Proposta della Fimmg E.R. per la gestione della cronicità nella Regione Emilia Romagna

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Jacopo Pini
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1 Proposta della Fimmg E.R. per la gestione della cronicità nella Regione Emilia Romagna

2 Proposta per la gestione della cronicità in Emilia Romagna Il Piano Nazionale della Cronicità identifica le cure primarie quale ambito privilegiato per valutare i bisogni della popolazione e presidiare i percorsi dei pazienti cronici, orienta verso un offerta proattiva e personalizzata di servizi sanitari e sociali. Indica la gestione integrata quale strumento fondamentale per perseguire e raggiungere risultati soddisfacenti in termini di efficacia degli interventi, di efficienza delle cure, di salute e di qualità di vita dei pazienti con patologie di lunga durata.

3 Proposta per la gestione della cronicità in Emilia Romagna Nella Regione Emilia Romagna, pur in presenza di interessanti ma varie e differenti sperimentazioni provinciali e/o Aziendali, derivanti da intese locali, le risposte complessive fino ad ora date alla cronicità NON sono probabilmente sufficienti nè nel presente nè in senso prospettico.

4 Proposta per la gestione della cronicità in Emilia Romagna Occorre la volontà di riorganizzare il sistema in maniera condivisa.

5 Condizioni necessarie ed indispensabili (scelte politiche) : Organizzazione e gestione affidate alle risorse umane, professionali e strutturali del SSR territoriale interconnesse in rete e collegate funzionalmente a quelle Ospedaliere Organizzazione e gestione NON affidate alle strutture Ospedaliere Organizzazione e gestione NON delegate alla sanità privata e/o alle Assicurazioni

6 Non più trattamento assistenziale per singola patologia ma evoluzione verso un passaggio alla presa in carico, basata sul profilo di rischio e sulla complessità del singolo paziente

7 Diabete tipo 2 Scompenso Cardiaco BPCO Ictus/TIA Ipertensione PAZIENTI DIABETE TIPO 2 PAZIENTI COMPLESSI PAZIENTI SCOMPENSO CARDIACO PAZIENTI RISCHIO CV BPCO.

8 Assistiti a più alto rischio di ricoveri ripetuti ed accessi al Pronto Soccorso per condizioni croniche suscettibili di cure Obiettivo : migliorare gli esiti di salute, l esperienza di cura dei pazienti e la sostenibilità del sistema PAZIENTI COMPLESSI I pazienti complessi sono preliminarmente identificati sulla base dei dati correnti del Sistema Informativo Sanitario Regionale, integrati e corretti dalle conoscenze del rispettivo Medico di Medicina Generale, al fine di selezionare un elenco omogeneo e su basi oggettive, immediatamente fruibile dai professionisti coinvolti sull intero territorio regionale Costituiscono circa il 3% della popolazione di cui circa 1/3 non autosufficienti

9 POPOLAZIONE EMILIA ROMAGNA (2017) persone (216 NCP) PAZIENTI COMPLESSI 3% : = persone (620 / NCP) NON AUTOSUFFICIENTI : persone (206/NCP) Costituiscono circa il 3% della popolazione di cui circa 1/3 non autosufficienti

10 DALLA CURA DELLA SINGOLA PATOLOGIA ALLA PRESA IN CARICO DELLA PERSONA NELLA SUA COMPLESSITA La presa in carico proattiva avviene per mezzo di team multiprofessionali e multidisciplinari, secondo i principi del Care e Case Management, attraverso la definizione di Piani Assistenziali Individuali (PAI)

11 DALLA CURA DELLA SINGOLA PATOLOGIA ALLA PRESA IN CARICO DELLA PERSONA NELLA SUA COMPLESSITA Il medico di medicina generale è il responsabile clinico del paziente (clinical manager). I medici specialisti di riferimento forniscono un supporto alle decisioni del medico di medicina generale. L infermiere della sanità d iniziativa facilita l adesione al PAI attraverso un tutoraggio dell assistito (care manager). Il medico di organizzazione facilita l attuazione del PAI all interno del Distretto

12 PANORAMICA DELL ESISTENTE NELLA REGIONE RISORSE UMANE MEDICI DI MEDICINA GENERALE CONTINUITA ASSISTENZIALE ED EMERGENZA MEDICI SPECIALISTI AMBULATORIALI MEDICI DI ORGANIZZAZIONE TERRITORIALI INFERMIERI OSTETRICHE ED OSS TECNICI DELLA RIABILITAZIONE ASSISTENTI SOCIALI PERSONALE AMMINISTRATIVO.

13 PANORAMICA DELL ESISTENTE NELLA REGIONE RISORSE ORGANIZZATIVE MEDICI DI MEDICINA GENERALE : SINGOLI, IN RETE, IN GRUPPO, CARATTERIZZATI DALLA AUTONOMIA ORGANIZZATIVA NELLA GESTIONE DELLE RISORSE A DISPOSIZIONE (ACN, AIR, AIL, ALTRO).

14 PANORAMICA DELL ESISTENTE NELLA REGIONE RISORSE ORGANIZZATIVE : IL NUCLEO DI CURE PRIMARIE

15 PANORAMICA DELL ESISTENTE NELLA REGIONE RISORSE ORGANIZZATIVE : MEDICI SPECIALISTI TERRITORIALI

16 PANORAMICA DELL ESISTENTE NELLA REGIONE RISORSE ORGANIZZATIVE : INFERMIERI DOMICILIARI E NON

17 PANORAMICA DELL ESISTENTE NELLA REGIONE RISORSE ORGANIZZATIVE STRUTTURATE: CASETTE, CASE, CASONE DELLA SALUTE

18 DALLA CURA DELLA SINGOLA PATOLOGIA ALLA PRESA IN CARICO DELLA PERSONA NELLA SUA COMPLESSITA IL PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALE Il Piano Assistenziale Individuale (PAI) riassume tanto l'inquadramento clinicoassistenziale del singolo caso quanto gli interventi previsti, secondo linee guida concordate e le integrazioni necessarie alla realizzazione del progetto di presa in carico.

DALLA CURA DELLA SINGOLA PATOLOGIA ALLA PRESA IN CARICO DELLA PERSONA NELLA SUA COMPLESSITA IL PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALE Il Medico di Medicina Generale, scelto dal cittadino, e garantito e

19 DALLA CURA DELLA SINGOLA PATOLOGIA ALLA PRESA IN CARICO DELLA PERSONA NELLA SUA COMPLESSITA IL PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALE Il Medico di Medicina Generale, scelto dal cittadino, e garantito e supportato nella sua autonomia organizzativa, è, oltre che l'arruolatore anche e soprattutto il responsabile clinico terapeutico del singolo caso preso in carico. Anche quando la complessità del caso stesso preveda interventi medici multi professionali (specialisti di riferimento), competenze infermieristiche,operatrici SOCIO ASSISTENZIALI, OSS, personale amministrativo..

20 IL PIANO ASSISTENZIALE INDIVIDUALE Per una ottimale presa in carico di questi pazienti non è sufficiente il riferimento alle Linee Guida e ai PDTA presenti per le varie patologie da cui sono affetti, il team assistenziale multiprofessionale e multidisciplinare redige, per ogni singolo paziente, un Piano Assistenziale Individuale (PAI) condiviso che faccia riferimento ad alcune regole fondamentali: semplificazione diagnostica e terapeutica: esami diagnostici e terapia farmacologica devono essere coordinati e realizzabili nella quotidianità del paziente, che è conosciuta a fondo solo dal team delle Cure Primarie. elementi fondamentali di cure palliative (intese soprattutto come informazione completa del paziente e dei familiari sulla situazione) nell ambito della Simultaneous Care

21 DALLA CURA DELLA SINGOLA PATOLOGIA ALLA PRESA IN CARICO DELLA PERSONA NELLA SUA COMPLESSITA LA ORGANIZZAZIONE Il modello si sviluppa sulla realtà organizzata dei NCP, unità modulari di primo livello del sistema cure primarie. Il progetto deve prevedere un individuazione delle risorse a disposizione della suddetta organizzazione (personale sanitario e non, informatiche, formazione professionale, strutture...) che renda possibile la previsione dei costi complessivi.

22 DALLA CURA DELLA SINGOLA PATOLOGIA ALLA PRESA IN CARICO DELLA PERSONA NELLA SUA COMPLESSITA LA ORGANIZZAZIONE Tutte le figure professionali coinvolte nel progetto, siano sanitarie, sociali, organizzative o amministrative, perseguono gli stessi obiettivi e ne condividono risultati di processo e di esito.

23 DALLA CURA DELLA SINGOLA PATOLOGIA ALLA PRESA IN CARICO DELLA PERSONA NELLA SUA COMPLESSITA STRUMENTI ORGANIZZATIVI PER I NCP Team, NCP, GRUPPO e in caso di territori sparsi RETI Il Progetto deve prevedere la presenza dedicata di Collaboratori sia a carattere amministrativo che infermieristico sia di educazione sanitaria e terapeutica che trovino spazi professionali nell area del territorio Medici di Medicina Generale (a rapporto sia orario che fiduciario) con compiti di assistenza di reperibilità di filtro per le patologie acute a gestione ambulatoriale. Compiti di coordinamento per aree territoriali per progetti di area con gestione di strutture ( HOSPICE OSCO RSA CRA)

24 DALLA CURA DELLA SINGOLA PATOLOGIA ALLA PRESA IN CARICO DELLA PERSONA NELLA SUA COMPLESSITA LA CONSULENZA SPECIALISTICA Il Medico Specialista non può che essere di riferimento territoriale Contribuisce alla stesura del PAI,ed alle eventuali proposte di modifica, nell ambito delle sue competenze Ha agende ed ore dedicate nell ambito del PAI e delle attività professionali ad esso collegate

25 DALLA CURA DELLA SINGOLA PATOLOGIA ALLA PRESA IN CARICO DELLA PERSONA NELLA SUA COMPLESSITA PRESTAZIONI COLLEGATE AL PAI La prenotazione delle prestazioni previste e programmate nel PAI, la verifica della loro effettuazione, il richiamo degli eventuali non responders, sono compito del personale amministrativo dedicato al progetto stesso.

26 DALLA CURA DELLA SINGOLA PATOLOGIA ALLA PRESA IN CARICO DELLA PERSONA NELLA SUA COMPLESSITA ORGANIZZAZIONE ED ICT La esigenza di conciliare la necessità della presenza di prossimità dei professionisti della salute con la centralizzazione del coordinamento organizzativo e la multiprofessionalità, impone uno sviluppo adeguato della ICT dedicata. Le diverse realtà territoriali, orografiche, di densità abitativa, di presenza di presidi sanitari e strutture, impongono anche una standardizzazione degli output di comunicazione e rendicontazione indipendenti dalle diversità aziendali o provinciali. La Regione Emilia Romagna dispone, specialmente nel territorio, di una piattaforma informatica (S.O.L.E.) che può e deve implementare le funzioni indispensabili al funzionamento del progetto.

27 DALLA CURA DELLA SINGOLA PATOLOGIA ALLA PRESA IN CARICO DELLA PERSONA NELLA SUA COMPLESSITA ORGANIZZAZIONE E FORMAZIONE La multiprofessionalità implicita in questo progetto assistenziale, e la collaborazione continuativa di servizi e strutture diverse, impongono anche momenti formativi nuovi e spesso comuni. La finalità della formazione dovrebbe essere quella del concetto di rete identificata come una modalità organizzativa che premia e valorizza le professionalità, le intuizioni, la storia delle Istituzioni, la storia delle persone e le loro autonomie nell ambito delle relative competenze, per però raggiungere e realizzare obiettivi comuni.

28 Proposta per la gestione della cronicità in Emilia Romagna

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