Il ruolo dell assistenza primaria nella gestione della fragilità

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1 Il ruolo dell assistenza primaria nella gestione della fragilità Interventi a favore delle persone fragili Esperienze in Emilia-Romagna Antonio Brambilla Servizio Assistenza Distrettuale Regione Emilia-Romagna Bologna 30 novembre2010

2 Il contesto % Pop anni % Pop. >=75aa % Pop. >= 65aa Indice di vecchiaia Emilia-Romagna 10,9 11,5 22,4 170 Italia 10,3 9,8 20,1 144 Francia 16,4 112 Germania 20,2 66 Inghilterra 16,0 87 Spagna 16,6 110 Indice di vecchiaia: rapporto tra residenti di età > 64 anni e residenti di età < 14 anni Fonte: ISTAT, 2010; OECD Health Data (2009) 2

3 L anziano fragile: caratteristiche o Stato di salute psico-fisica instabile o Ospedalizzazioni frequenti e ripetute o Aumentato rischio di cadute e fratture o Aumentato rischio di rapido peggioramento delle condizioni generali e delle capacità funzionali in corso di eventi acuti, anche di modesta entità o Aumentato rischio di subire danni psicofisici da una assistenza inadeguata o Guarigione dopo un evento acuto tardiva e spesso incompleta o Necessità di lunghi periodi di tempo per il raggiungimento della stabilizzazione clinica ed, ancor più, per un soddisfacente recupero funzionale o Aumentato rischio di perdita dell'autosufficienza e di istituzionalizzazione 3

4 Fonte: Senin,

5 Dalla fragilità alla non autosufficienza Area della fragilità Area della non autosufficienza Fragilità sociale Disabili Cronici Anziani Disabili Anziani Terminali 5

6 Dalla fragilità alla non autosufficienza Area della fragilità Disabili Fragilità Anziani sociale Cronici Percorsi Care-giver Area della non autosufficienza Disabili Terminali Anziani Case-management o Percorsi di presa in carico: o Patologie croniche o Assistenza protesica o Valutazione TO per ACSC o Progetti di valutazione del rischio di ricovero o Cure Domiciliari o Assistenza protesica o Rete Cure Palliative o Assistenza residenziale e semiresidenziale 6

7 Principi di intervento o Graduazione degli interventi o Integrazione: Professionale Istituzionale Organizzativa o Gestione a rete (hub and spoke) o Sviluppo strumenti informatici per l integrazione (SOLE, SISS) 7

8 L offerta delle cure primarie Anziani Disabili Gravi disabilità acquisite Pazienti terminali Cure domiciliari Assistenza protesica Percorsi presa in carico patologie croniche Strutture diurne Strutture residenziali 8

9 Percorsi di presa in carico o Presa in carico di pazienti con patologie croniche gestibili a livello ambulatoriale Diabete TAO Scompenso cardiaco BPCO Altre.. 9

10 Percorsi di presa in carico 2009 Ortopedico IRC BPCO Scompenso Demenze Oncologico Cure Palliative TAO Bambino cronico Neonato sano Leggieri Diabete Aziende USL 10

11 Distribuzione % dei pazienti nei percorsi di presa in carico Ortopedia BPCO Cure palliative IRC Scompenso Oncologico Demenze Leggieri Neonato sano TAO Bambino Cronico Diabete

12 Costi Percorsi presa in carico Nel 2009, spesa pari al 2,6% della spesa totale per i MMG 2,5 2,5 3,0 2,5 8 1,9 2,0 Milioni di euro 6 1,6 1,5 Euro 4 1,0 2 0, Costo totale Costo per assistito (dx) 0,0 Fonte: Servizio Assistenza Distrettuale,

13 Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC) o Identificazione di patologie per le quali una appropriata gestione ambulatoriale consente di: Potenzialmente evitare il rischio di ricovero Ridurre il rischio di complicanze e aggravamento o Patologie individuate secondo criteri condivisi dalla letteratura internazionale o Agency for Healthcare Quality and Research Patologie, da tempo validate anche dalla letteratura scientifica, per le quali un appropriata e tempestiva assistenza primaria può ridurre il rischio di ospedalizzazione mediante la prevenzione della condizione morbosa, il controllo degli episodi acuti e la gestione della malattia cronica; rappresentano attualmente il miglior strumento di valutazione degli esiti assistenziali delle cure primarie mediante l analisi delle schede di dimissione ospedaliera. 13

14 Patologie gestibili ambulatorialmente ricoveri per popolazione di età > 18 aa anno 2007 Patologia N T.O. per ab. % ricoveri ripetuti Scompenso cardiaco congestizio ,53 16,86 Polmonite batterica ,40 6,05 Angina pectoris ,69 12,71 BPCO ,55 12,81 Infezioni delle vie urinarie ,72 3,99 Complicanze a lungo termine del diabete ,32 15,48 Ipertensione ,40 1,54 Diabete scompensato ,90 3,76 Disidratazione ,32 2,41 Complicanze a breve termine del diabete ,13 3,38 Asma ,77 5,65 Amputazione arti inferiori per pz. Diabetici ,02 13,22 TOTALE ,75 11,93 14

15 ACSC T.O. standardizzato per AZIENDA Complicanze a breve termine del diabete Complicanze a lungo termine del diabete BPCO Ipertensio ne Scompenso cardiaco Disidratazio ne Piacenza 13,80 99,79 173,11 36,34 355,45 16,05 Parma 20,14 38,27 122,51 26,66 456,68 14,45 Reggio Emilia 22,64 57,62 105,27 23,94 409,12 24,21 Modena 17,80 51,69 158,73 34,66 519,32 19,30 Bologna 21,63 55,01 200,86 38,28 439,96 19,20 Imola 27,75 18,56 160,79 10,66 331,53 22,83 Ferrara 11,21 30,78 124,02 20,92 281,72 46,75 Ravenna 13 54,08 195,31 45,49 545,29 36,47 Forlì 8,96 97,64 159,91 26,25 447,25 35,76 Cesena 12,96 56,67 215,43 43,78 579,75 29,47 Rimini 9,82 47,34 214,18 17,35 149,12 13,11 RER 18 57,06 175,90 33,22 451,64 25,64 15

16 ACSC T.O. standardizzato per (II) AZIENDA Polmonite batterica Infezioni delle vie urinarie Angina senza procedura chirurgica Diabete scompensat o Asma Amputazione arti inferiori in pazienti diabetici Piacenza 195,60 80,67 191,45 37,14 5,26 12,72 Parma 170,21 60,77 125,75 28,44 24,89 16,71 Reggio Emilia 170,78 67,98 246,48 28,30 12,87 17,19 Modena 203,11 95,14 276,12 29,81 11,72 18,82 Bologna 301,61 94,15 188,65 27,18 11,75 17,91 Imola 363,33 102,90 185,90 26,75 11,75 12,91 Ferrara 260,05 59,61 168,83 25,14 14,04 15,43 Ravenna 276,80 103,90 160,55 46,05 23,65 12,87 Forlì 266,88 53,20 140,21 13,71 11,01 12,34 Cesena 361,18 59,57 207,56 26,41 10,41 19,06 Rimini 269,88 14,09 154,16 34,25 13,65 17,73 RER 262,32 80,84 203,91 31,53 14,57 17,36 16

17 Valutazione del rischio di ricovero o ASSR Jefferson Medical College (Philadelphia) o Stima del rischio di ricovero per per problemi potenzialmente evitabili in pazienti (età > 18 anni) con patologie o problematiche affrontabili attraverso programmi specifici di gestione delle patologie o Quali i parametri considerati? Caratteristiche demografiche: età, sesso Indicatori di morbilità: o presenza di più patologie croniche o presenza di patologie nei principali apparati (i.e. problematiche cardiovascolari o respiratorie) Indicatori di qualità: o prevenzione delle patologie/promozione della salute o gestione della patologia cronica o prescrizioni di farmaci potenzialmente inappropriati per gli anziani 17

18 Valutazione del rischio di ricovero o Fornire informazioni utili ad Aziende sanitarie Distretti sanitari Nuclei di cure primarie o per individuare i soggetti a rischio di ospedalizzazione che potrebbero trarre beneficio dall essere inserite in programmi di case management o disease management 18

19 Rischio di ospedalizzazione (distribuzione % della popolazione residente in RER) Rischio elevato 4,9% Rischio moderato 14,6% Rischio basso 80,5% Fonte: Servizio Programmazione Economico-Finanziaria,Regione Emilia-Romagna,

20 Esempio di report 20

21 L accesso: Punto Unico di Accesso (P.U.A.) alle cure territoriali o Porta di accesso privilegiata alle cure territoriali o Luogo di governo complessivo della rete dei servizi o Luogo di incontro e mediazione tra domanda e offerta dei servizi socio sanitari o Inizialmente cure domiciliari in corso di estensione per la restante parte territoriale Responsività, aderenza ai percorsi, integrazione professionale 21

22 Punto Unico di Accesso o Operatori PUA Equipe infermieristica dedicata e adeguatamente formata all accoglienza Assistente sociale dedicata all accoglienza Addetto di segreteria o E il presupposto fondamentale per la presa in carico del paziente o Deve essere considerato il vero punto caldo dell integrazione tra ospedale e territorio 22

23 Paziente in regime di ricovero Paziente al domicilio PUA Dimissione protetta - Accoglimento richiesta - Attivazione MMG - Valutazione del caso - Scelta del setting assistenziale PAI Piano Assistenziale Individuale ADI ADI Terminale Hospice RSA/CP/CD Rete delle cure palliative 23

24 Cure domiciliari: Pazienti presi in carico e accessi (incremento percentuale) ,3% della popolazione di età ,1% della popolazione di età infermieri MMG Pazienti + 33,6% Accessi + 29,0% Fonte: Servizio Sistema informativo sanità e politiche sociali, Regione Emilia-Romagna,

25 Regione Emilia-Romagna Antonio Brambilla Assessorato Politiche per la Salute Tel