Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione Modulo 3 Diagnosi, terapia e Total Quality Management in PMA

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1 Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2013 Modulo 3 Diagnosi, terapia e Total Quality Management in PMA Dr.ssa Alice Mangiarini, Biologa, Fondazione Ca Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, U.O. Sterilità di coppia, Milano Sanitanova è accreditato dalla Commissione Nazionale ECM (accreditamento n. 12 del 7/2/2013) a fornire programmi di formazione continua per tutte le professioni. Sanitanova si assume la responsabilità per i contenuti, la qualità e la correttezza etica di questa attività ECM. Data inizio svolgimento: 10/03/2013; ID evento: Obiettivi formativi Al termine del modulo didattico, il discente dovrebbe essere in grado di: comprendere razionale, principi e vantaggi del Total Quality Management in PMA; conoscere la normativa di riferimento per un centro PMA; valutare come migliorare l organizzazione e la gestione dei centri per il trattamento dell infertilità, in ottemperanza alla legge 191. Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2013 Modulo 3 1

2 Introduzione Qualità e sicurezza sono due aspetti fondamentali dell organizzazione di un Centro di Procreazione Medicalmente Assistita (CPMA), che devono caratterizzare oltre che la professionalità di tutti gli operatori coinvolti anche l elevato livello delle procedure offerte al cliente/paziente. Tuttavia è essenziale per la realizzazione di un Sistema di Gestione della Qualità e Sicurezza (SGQS) fondato su principi di buona pratica clinica, che l elevato standard di routine si traduca in un adeguato sistema di documentazione costituito da moduli, procedure, protocolli, registrazioni, manuali e linee guida che esprimano la natura dinamica di un percorso di qualità orientato al miglioramento continuo. L implementazione di un buon Sistema di Gestione Qualità e Sicurezza (SGQS) non ha l obiettivo di dimostrare di lavorare in un ambiente in cui tutto sia sempre perfetto e totalmente esente da errori, ma piuttosto di poter dare evidenza di averne il controllo in ogni momento. Il controllo stringente riguardo gli standard di qualità necessari per la gestione di un CPMA nasce, oltre che dallo sviluppo esponenziale delle tecniche di riproduzione assistita avvenuto negli ultimi vent anni, dall obbligo di conformarsi alla complessa legislazione italiana ed europea, anch essa in continua evoluzione. L ambito della Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) è regolamentato infatti da numerose direttive, leggi e linee guida che fanno della medicina della riproduzione una iper - specializzazione rispetto agli altri settori della medicina e della biologia. La normativa vigente L emanazione della Direttiva Europea 2004/23/CE implica che l attività di PMA sia regolata oltre che dalla Legge 40/2004, promulgata dallo Stato Italiano, dalla stessa legislazione che disciplina i trapianti di cellule, tessuti e organi. Infatti, sebbene la PMA non sia tecnicamente un trapianto, definito come intervento chirurgico che prevede la sostituzione di una componente di un organismo vivente, in quanto malfunzionante, con l omologa, funzionante, espiantata da un altro organismo, esistono alcuni rischi che possono essere riconducibili a entrambe le discipline: scambio di gameti o embrioni provenienti da coppie diverse; deterioramento di campioni (gameti o embrioni) per inappropriate condizioni ambientali (ph, temperatura, umidità, ecc.); perdita di gameti o embrioni; contaminazione dei campioni con agenti microbiologici o chimico-fisici; contaminazione degli operatori dovuta alla manipolazione di campioni infetti; rischi derivanti dall utilizzo di azoto liquido; mancata identificazione del campione; cross-contaminazione tra diversi campioni. La teorica possibilità del verificarsi di uno degli eventi sopraelencati ha determinato l inclusione delle tecniche di PMA sotto il controllo della Direttiva 2004/23/CE. Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2013 Modulo 3 2

3 La Direttiva Europea 2004/23/CE è stata recepita in Italia dal Decreto Legislativo 6 Novembre 2007, n 191 Attuazione della direttiva 2004/23/CE sulla definizione delle norme di qualità e sicurezza per la donazione, l approvvigionamento, il controllo, la lavorazione, la conservazione, lo stoccaggio e la distribuzione di tessuti e cellule umani. In aggiunta alla Direttiva 2004/23/CE, l Europa ha emanato altre due direttive, la Direttiva 2006/17/CE e la Direttiva 2006/86/CE, con l obiettivo di esplicitare le modalità tecniche con cui le nuove norme dovranno essere applicate. Queste due direttive vengono entrambe recepite in Italia con il Decreto Legislativo del 25 Gennaio 2010, n 16 Attuazione delle direttive 2006/17/CE e 2006/86/CE che attuano la direttiva 2004/23/CE per quanto riguarda le prescrizioni tecniche per la donazione, l approvvigionamento e il controllo di tessuti e cellule umani, nonché per quanto riguarda le prescrizioni in tema di rintracciabilità, la notifica di reazioni ed eventi avversi gravi e determinate prescrizioni tecniche per la codifica, la lavorazione, la conservazione, lo stoccaggio e la distribuzione di tessuti e cellule umani. Infine, grazie al lavoro dell Osservatorio sull applicazione del Decreto Legislativo 191/2007 alla PMA formato da una task force di esperti del settore e da rappresentanti delle Autorità Regionali, dell Istituto Superiore di Sanità (ISS) e del Centro Nazionale Trapianti (CNT), il 15 Marzo 2012 viene ratificato l Accordo Stato-Regioni che sancisce le linee guida per l applicazione dei decreti legislativi 191/2007 e 16/2010. All assetto normativo europeo e italiano fin qui descritto si aggiungono linee guida e standard di qualità per la buona pratica clinica, il cui utilizzo e riferimento è condiviso da tutti gli operatori della PMA (vedi Tabella 1). Tabella 1: Assetto normativo vigente e linee guida di riferimento per la PMA Direttive europee Direttiva 2004/23/CE Direttiva 2006/17/CE Direttiva 2006/86 CE Legislazione italiana Legge 19 Febbraio 2004, n 40 Norme in materia di procreazione medicalmente assistita (modificata dalla sentenza n 151 del 2009 dalla Corte Costituzionale) Decreto Legislativo 6 Novembre 2007, n 191 Definizione di norme di qualità e sicurezza per donazione, approvvigionamento, controllo, lavorazione e conservazione di tessuti e cellule umani Decreto Legislativo 25 Gennaio 2010, n 16 Prescrizioni tecniche per donazione, approvvigionamento, controllo, lavorazione e conservazione di tessuti e cellule umani Accordo Stato Regioni 15 Marzo 2012, Requisiti minimi organizzativi, strutturali e tecnologici delle strutture sanitarie autorizzate di cui alla legge del 19 Febbraio 2004, n 40 (Centri Procreazione Medicalmente Assistita), riferiti agli standard di qualità e sicurezza per la donazione, l approvvigionamento, il controllo, la lavorazione, la conservazione, lo stoccaggio e la distribuzione di cellule umane Decreto Legislativo 30 Maggio 2012, n 85 Procedura di gestione e segnalazione al CNT di reazioni e eventi avversi gravi nella procreazione medicalmente assistita Decreto Legislativo 30 Giugno 2003, n 196 Codice in materia di protezione dei dati personali Decreto Legislativo 9 Aprile 2008, n 81 Testo unico sulla sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavoro (ex 626/94) Linee guida Good Manufacturing Practice (GMP) allegato 1 ESHRE guidelines for good practice in IVF laboratories, revised 2008 ESHRE guidelines 2011: The Istanbul consensus workshop of embryo assessment CNT: Centro Nazionale Trapianti Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2013 Modulo 3 3

4 È importante chiarire che, sebbene conseguentemente all applicazione della legislazione vigente i rappresentanti del CNT, adeguatamente formati da operatori esperti nel campo della riproduzione assistita, coadiuvino le Autorità Regionali nelle attività di autorizzazione, ispezione e accreditamento dei CPMA, l autorità decisionale ultima resta sempre prerogativa regionale. Certificazione ISO (International Organization for Standardization) L organizzazione ISO racchiude in sé e rappresenta lo sforzo di individuare, gestire e controllare i fattori per creare un SGQS sostenibile, con l obiettivo di migliorare in modo continuo l efficacia e l efficienza dei processi e dei servizi offerti, incrementando così la soddisfazione del cliente/paziente. La certificazione ISO non è obbligatoria per l accreditamento di un CPMA poiché il Decreto Legislativo 191/2007 non prevede alcuna certificazione in quanto il decreto stesso stabilisce le caratteristiche di conformità necessarie e sufficienti. È tuttavia innegabile come l implementazione di un sistema ISO si confaccia favorevolmente alla soddisfazione dei requisiti richiesti dalle norme legislative e sia un ottimo supporto per i responsabili di un CPMA, proprio per le caratteristiche intrinseche che definiscono gli ISO: un sistema virtuoso basato sul concetto del miglioramento continuo. La serie ISO 9000 La serie ISO 9000 (ISO 9000:2000, ISO 9001:2000, ISO 9004:2000) nasce per garantire uniformità, ripetibilità e rintracciabilità e identifica una serie di norme e linee guida che propongono un SGQS pensato per monitorare i processi, indipendentemente dal loro settore di attività. ISO 9000 è quindi diventato il linguaggio internazionale della qualità. Fino al 2000 la serie ISO 9000 conteneva oltre una ventina di norme e relativi allegati. La proliferazione di norme afferenti al sistema qualità (SQ) è stata preoccupante per utenti e clienti, così, in risposta a tale preoccupazione, la commissione ISO concordò che nel 2000 la serie ISO sarebbe stata sostituita da tre standard principali: ISO 9000:2000 Sistemi di gestione della qualità: fondamenti e terminologia ISO 9001:2000 Sistemi di gestione della qualità: requisiti relativi alla documentazione ISO 9004:2000 Sistemi di gestione per la qualità: linee guida per il miglioramento delle prestazioni UNI EN ISO 9001:2008 Nel 2008 è stata pubblicata la nuova edizione ISO 9001:2008 senza modifiche sostanziali, ma con ulteriori specifiche dei requisiti preesistenti. Il nome completo della norma recepita in Italia è UNI EN ISO 9001:2008, rispecchiando il coinvolgimento dell Ente Nazionale Italiano di Unificazione e del Comitato Europeo di Normazione in Europa nella pubblicazione e diffusione della stessa. Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2013 Modulo 3 4

5 ISO 9001:2008 si sviluppa sulla base di una semplice struttura di processo pianificare attuare verificare agire organizzata in 8 articoli: Introduzione e scopo Riferimenti normativi e definizioni Termini e definizioni Sistema di gestione della qualità Responsabilità della direzione (leadership) Gestione delle risorse (persone, strutture e attrezzature) Realizzazione del prodotto (identificazione e gestione del processo) Misurazioni, analisi e miglioramento (miglioramento della soddisfazione del cliente/paziente) Sistema di gestione della qualità La struttura deve definire con estrema chiarezza le caratteristiche e i requisiti dei servizi che intende erogare e offrire e può essere valutata sia qualitativamente sia quantitativamente in base, ad esempio, alla planimetria, al numero delle persone impiegate nel servizio, alla qualità dei materiali utilizzati, ai tempi di attesa per l erogazione del servizio, alla sicurezza, all affidabilità, all accessibilità, al comfort, alla gradevolezza dell ambiente, alla fiducia, all aggiornamento, alla credibilità e all efficacia della comunicazione. Elementi irrinunciabili di un Sistema Documentale di Gestione della Qualità (SDGQ) sono: la redazione di un manuale della qualità i cui contenuti minimi sono: indice, introduzione, dichiarazione della politica della qualità, scheda revisioni/variazioni, dati relativi alla struttura, beni prodotti, servizi forniti, personale in organico e sede; verbale di riesame, i cui obiettivi principali sono il rapporto sullo stato della qualità e gli esiti del riesame (vedi Tabella 2); procedure gestionali (documento che fornisce le istruzioni riguardo alcuni aspetti della gestione e dell organizzazione della struttura); procedure operative (documento che illustra le modalità di esecuzione dei processi); documenti (informazioni e dati rilevanti); registrazioni (documento che illustra i risultati raggiunti). Tabella 2: Obiettivi principali del verbale di riesame Valutazione dello stato della qualità Raggiungimento/scostamento dagli obiettivi stabiliti Aderenza alla politica della qualità e alle procedure stabilite Programmazione e efficacia delle attività di audit Gestione degli eventuali reclami da clienti/pazienti Esito del riesame Definizione di nuovi obiettivi e disponibilità di risorse per conseguirli Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2013 Modulo 3 5

6 Programmazione investimenti Le responsabilità e la struttura gerarchica vanno chiaramente definite, documentate e rese note al personale attraverso la redazione di un organigramma funzionale, reso accessibile per chiunque voglia prenderne visione (compresi pazienti/clienti). I responsabili devono definire una politica della qualità, chiarendo scopi e obiettivi. Nel caso di un laboratorio, la politica per la qualità può coincidere con quella della struttura madre, ma gli obiettivi devono essere specifici per il laboratorio e complementari a quelli dell organizzazione di riferimento. Il SDGQ deve prevedere la stesura di procedure di diverso tipo che definiscano: l intero sistema specificandone e descrivendone la funzione; le sequenze di processo e i soggetti chiamati a collaborare per arrivare a soddisfare le aspettative del cliente; le istruzioni operative dettagliate. Alcuni esempi di procedure inderogabilmente predisposte, documentate, messe in atto e tenute aggiornate possono essere: controllo dei documenti; controllo delle registrazioni; verifiche ispettive interne; controllo dei prodotti non conformi; registro delle non conformità; azioni preventive. È necessario identificare i documenti che s intende tenere sotto controllo e dare evidenza della loro approvazione, revisione, aggiornamento, modifica e distribuzione. Al fine di tenere sotto controllo la documentazione deve essere definito un Responsabile per la Qualità che sia incaricato di: identificare ogni procedura e documento in modo univoco; mantenere il requisito di rintracciabilità e distribuzione di procedure e documenti; riesaminare e modificare periodicamente procedure e documenti, eliminando quelli obsoleti; garantire il solo utilizzo della versione aggiornata dell intero sistema documentale. Le attività svolte sono identificate dalle registrazioni che dimostrano che i bisogni sono stati soddisfatti, indicano la tracciabilità dei prodotti e dei servizi erogati e facilitano la messa in atto di azioni preventive e correttive. Per il controllo delle registrazioni, la struttura è obbligata a stabilire modalità e procedure per garantire identificazione, rintracciabilità e archiviazione delle suddette, senza trascurare l importanza della riservatezza delle informazioni in esse contenute. Il sistema di audit interno, ovvero un processo sistematico, documentato e indipendente che stabilisca con obiettività in quale misura si è adempiuto ai criteri di base del SGQS per ottemperare ai requisiti di conformità richiesti dalle norme, si basa su cinque principi: Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2013 Modulo 3 6

7 comportamento etico; imparzialità; professionalità (vanno definiti criteri d idoneità dei soggetti verificatori); indipendenza; approccio basato sull evidenza. La struttura deve predisporre un programma di audit interni, eseguirli effettivamente, registrare gli esiti di tali verifiche con rapporti scritti, mettendo in atto e documentando eventuali azioni correttive e verificando l efficacia di tali azioni. In aggiunta agli audit interni, presso la struttura saranno organizzate anche verifiche ispettive esterne da parte delle autorità competenti e di organismi accreditati per la concessione delle certificazioni e per la loro sorveglianza. Un SGQS viene implementato anche perché esiste la possibilità che si verifichino degli eventi non conformi alla norma (non conformità: attività non coerente con le prescrizioni del SQGS che può verificarsi in ogni fase del processo) che devono essere individuati, gestiti, monitorati e risolti tempestivamente. Conseguentemente al verificarsi di una non conformità la struttura deve monitorare il processo coinvolto, riesaminandolo e mettendo in atto eventuali azioni correttive, valutandone l efficacia. Responsabilità della direzione La direzione definisce unitariamente obiettivi, modalità di gestione e caratteristiche dell ambiente interno, ed è suo compito creare un ambiente in cui i singoli vengano coinvolti appieno nelle attività volte a perseguire gli obiettivi prefigurati dalla struttura. L impegno dei dirigenti deve palesarsi nel fornire evidenza degli sforzi messi in atto per lo sviluppo e nella gestione attiva del sistema qualità e nel miglioramento continuo della sua efficienza, ottemperando ai requisiti necessari per la soddisfazione del cliente, stabilendo la politica per la qualità e definendone gli obiettivi, effettuando riesami e verifiche e assicurando la disponibilità di risorse adeguate. Affinché i bisogni del cliente siano effettivamente esauditi, la direzione deve garantire che il personale possieda le competenze e l esperienza necessarie e che la struttura presenti caratteristiche idonee rispetto alla tipologia dei servizi offerti. La direzione deve inoltre assicurare che la politica per la qualità sia comunicata e compresa da tutti i soggetti all interno della struttura, risulti appropriata agli scopi dell organizzazione, comprenda e metta efficacemente in atto il concetto di miglioramento continuo e possa essere riesaminata sia per obiettivi sia per idoneità. Infine, i dirigenti responsabili hanno il compito di pianificare l evoluzione degli obiettivi perseguiti e si assumono la piena autorità e responsabilità della struttura. Gestione delle risorse Le competenze e la formazione di tutto il personale che opera all interno di una struttura hanno grande rilevanza rispetto alla qualità e al successo del trattamento dei pazienti o dei servizi offerti ai clienti; ciò vale naturalmente per tutte le figure professionali coinvolte a ogni livello, che devono possedere il maggior grado di specializzazione possibile. Il responsabile preposto deve quindi archiviare documenti relativi a Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2013 Modulo 3 7

8 formazione, qualifiche, addestramento, aggiornamento, responsabilità e mansionari di tutte le figure professionali operanti nella struttura. La corretta manutenzione (preventiva, ordinaria e straordinaria) delle attrezzature di lavoro e la loro taratura è fondamentale in un buon sistema di gestione della qualità quanto il monitoraggio delle idonee condizioni degli ambienti di lavoro e delle infrastrutture. Realizzazione del prodotto In questo paragrafo si esplicita la pianificazione del dettaglio volta a identificare e definire il come, il quando e il dove un servizio viene erogato. Il concetto chiave su cui si basa l affidabilità della struttura è la capacità di dimostrare di avere il controllo della produzione ed erogazione dei servizi (anche qualora la struttura intenda affidare la gestione di un determinato servizio a enti terzi esterni) e del monitoraggio consapevole di tali attività, in modo da poter correggere eventuali scostamenti dallo standard o gestire tempestivamente eventi avversi. La norma ISO prevede che la struttura debba documentare la procedura adottata per le attività di approvvigionamento, verificando i prodotti acquistati, e debba valutare e selezionare i propri fornitori, controllando sempre che le forniture corrispondano agli ordini effettuati. Per una gestione consapevole delle forniture è buona prassi compilare e aggiornare periodicamente una Lista Fornitori Approvati che soddisfino i requisiti dei prodotti desiderati e le modalità per l esecuzione dell iter della fornitura in base alle esigenze stabilite dalla struttura. Inoltre è necessario definire criteri per il collaudo e l accettazione di prodotti prima di introdurli nella routine clinico-biologica e procedure per lo stoccaggio, la conservazione e l esito delle forniture. Identificazione e rintracciabilità sono due punti cardinali del controllo. Infatti, oltre alla gestione consapevole della produzione e dell erogazione dei servizi, la struttura deve essere sempre in grado di reperire dati relativi ai suoi pazienti/clienti, alle informazioni correlate a essi, alla corrispondenza con qualsiasi tipologia di materiale impiegato. In aggiunta è necessario identificare con precisione i singoli pazienti/clienti allo scopo di garantire una tracciabilità puntuale ed efficace, così come richiesta dalla norma, ad esempio con un codice univoco numerico o alfanumerico o un codice a barre (non esistono regole stringenti in merito). La tracciabilità e i controlli si applicano anche all utilizzo e conservazione dei prodotti, prestando particolare attenzione a non avvalersi di prodotti scaduti. Scelta e identificazione di dispositivi e attrezzature devono essere effettuati in modo che questi risultino idonei allo scopo per cui saranno utilizzati. Le normative internazionali richiedono che taratura e calibrazione degli strumenti vengano eseguiti con strumenti certificati. Misurazioni, analisi e miglioramento L obiettivo della struttura e dell impiego di un SGQS efficace ed efficiente è la soddisfazione dei bisogni del cliente/paziente, che può essere realizzato mettendo in atto un attività di riesame periodico dei servizi offerti, svolgendo indagini finalizzate a monitorare la soddisfazione e le aspettative del cliente/paziente e mantenendo un buon livello di comunicazione, informazione e professionalità. Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2013 Modulo 3 8

9 È fondamentale predisporre una procedura per la gestione dei reclami che possono provenire dai clienti/pazienti in relazione alle attività svolte, contenente i seguenti punti: motivazioni del reclamo; accertamento delle cause; azioni correttive; valutazione dell efficacia delle azioni correttive messe in atto; risposta del cliente. L obiettivo finale di un processo gestito secondo i principi della norma ISO è comparare esiti, eccezioni, contingenze e varianze per costituire la base del miglioramento continuo del servizio offerto. Per questo è necessario effettuare monitoraggi e misurazioni dei processi e dei prodotti e tenere sotto controllo la gestione delle non conformità, programmare verifiche ispettive interne (previste espressamente dalla norma) e raccogliere informazioni e dati per gestirli funzionalmente, analizzandoli per renderli maggiormente aderenti rispetto alle strategie e alle finalità precedentemente definite dalla struttura. Il sistema di gestione dei dati deve pertanto essere aggiornato e tenuto sotto controllo costante allo scopo di verificarne l idoneità a supportare e soddisfare le esigenze operative della struttura ma anche quelle esterne, ad esempio l obbligo di relazionare in proposito a enti governativi o di certificazione. Linee guida per l applicazione del decreto legislativo 191/2007 e del decreto legislativo 16/2010 (Accordo Stato Regioni 15 Marzo 2012) Nell allegato del documento redatto dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le province autonome di Trento e Bolzano vengono definiti i requisiti minimi organizzativi, strutturali e tecnologici dei CPMA (strutture sanitarie autorizzate ai sensi della legge 19 Febbraio 2004, n 40). Questi requisiti integrano quelli già definiti dalle Regioni ai sensi dell articolo 10 della suddetta legge esplicitando: standard di qualità e sicurezza per la donazione, l approvvigionamento, il controllo, la lavorazione, la conservazione, lo stoccaggio e la distribuzione di tessuti e cellule umane; prescrizioni tecniche per la donazione, l approvvigionamento e il controllo di tessuti e cellule umani, nonché per quanto riguarda le prescrizioni in tema di rintracciabilità, notifica di reazioni ed eventi avversi gravi e determinate prescrizioni tecniche per la codifica, la lavorazione, la conservazione, lo stoccaggio e la distribuzione di tessuti e cellule umani. Tale documento si applica ai gameti (ovuli e spermatozoi), zigoti, embrioni e tessuti gonadici destinati ad applicazioni sull uomo e si riferisce alla qualità e sicurezza delle cellule durante il prelievo dei gameti, degli zigoti e degli embrioni durante la manipolazione, la conservazione, lo stoccaggio e la distribuzione al centro sanitario in cui verranno applicate. Requisiti organizzativi I requisiti organizzativi sono rappresentati dalle risorse umane del CPMA (personale e figure ausiliarie) e dalla loro gestione e ripartizione. Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2013 Modulo 3 9

10 Organizzazione del CPMA Lo scopo di un CPMA deve essere chiaramente stabilito e documentato, mediante la redazione del Verbale di Riesame (VDR). Inoltre deve essere individuata la figura del Responsabile necessariamente in possesso del diploma di Laurea in Medicina e Chirurgia e Specializzazione in ginecologia, con esperienza pratica almeno biennale nel settore della riproduzione assistita, garante e avente responsabilità ultima di tutte le procedure e degli eventi avversi gravi. Requisito imprescindibile per i centri di II e III livello è l affiancamento del Responsabile del centro da parte di un biologo/biotecnologo con esperienza almeno biennale nel settore che sia responsabile di tutti gli aspetti di specifica competenza di laboratorio. È doveroso definire mansioni e responsabilità dei singoli componenti del team tra cui devono figurare: responsabile di sezione; responsabile della qualità (di norma diverso dal responsabile di laboratorio); responsabile della ricerca; referente della biobanca (se presente); referente della qualità strumentale; referente degli approvvigionamenti. L organigramma funzionale e nominale che definisce chiaramente i ruoli e le responsabilità del personale deve essere ben definito, compreso dagli operatori e accessibile agli utenti/pazienti. Figura 1: Esempio di organigramma funzionale RUO: Responsabile di Unità Operativa; RSC: Responsabile Sezione Clinica; RSB: Responsabile Sezione Biologia; RIUO. Responsabile Infermieristico di Unità Operativa; OSS: Operatore Socio Sanitario; ATA: Assistente Tecnico Amministrativo Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2013 Modulo 3 10

11 Non esiste una formula fissa riguardo il numero adeguato di operatori in un CPMA, poiché esso dipende da molteplici fattori: numero di cicli annuali; complessità delle tecniche; realizzazione di controlli di qualità esterni e interni; tipo di funzione (routine/ricerca). È bene considerare che un numero proporzionato di risorse umane può contribuire a: evitare possibili errori dovuti a stanchezza e perdita di concentrazione; compensare sovraccarico di lavoro; permettere di espletare obblighi burocratici; lavorare in sintonia. Per adempiere appieno ai requisiti minimi organizzativi, esiste un assetto minimo delle figure professionali che per i centri di I livello comprende: ginecologo; andrologo o urologo (in organico o in consulenza); biologo/biotecnologo (con esperienza in seminologia); consulenza psicologica, genetica ed endocrinologica. Ai centri di II livello, che offrono una più vasta gamma di servizi, bisogna aggiungere i seguenti profili: personale infermieristico e ostetrico; biologo/biotecnologo con documentata esperienza di fecondazione in vitro (IVF) ed embriologia; disponibilità di un anestesista. I centri di III livello contemplano essenzialmente le stesse figure professionali dei centri di II livello con, in aggiunta, quanto previsto per un presidio operatorio per la Day Surgery (vedi Tabella 3). Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2013 Modulo 3 11

12 Tabella 3: Tipologia dei livelli di accreditamento dei CPMA I LIVELLO: bassa complessità organizzativa e tecnico professionale Inseminazione sopracervicale in ciclo naturale eseguita utilizzando tecniche di preparazione del liquido seminale Induzione dell ovulazione multipla associata a inseminazione sopracervicale eseguita utilizzando tecniche di preparazione del liquido seminale Eventuale crioconservazione dei gameti maschili II LIVELLO: media complessità organizzativa e tecnico professionale (oltre al I livello) (procedure eseguibili in anestesia locale e/o sedazione profonda) Fecondazione in vitro (IVF) e trasferimento dell embrione (ET) Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI) Prelievo testicolare dei gameti Eventuale crioconservazione dei gameti maschili e femminili ed embrioni Trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili (GIFT), zigoti (ZIFT) o embrioni (TET) per via transvaginale o guidata o isteroscopica III LIVELLO: alta complessità organizzativa e tecnico professionale (oltre al II livello) (procedure che necessitano di anestesia generale con intubazione) Prelievo microchirurgico di gameti dal testicolo Prelievo degli ovociti per via laparoscopica Trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili (GIFT), zigoti (ZIFT) o embrioni (TET) per via laparoscopica Attività tutoriale formativa di Educazione Continua In Medicina (ECM) quale struttura di riferimento per soggetti terzi Addestramento e mantenimento della competenza del personale Gli operatori preposti devono possedere un curriculum vitae (CV) adatto alla mansione che saranno chiamati a ricoprire. Deve essere messo in atto un adeguato sistema di addestramento del personale neoassunto, periodicamente aggiornato. Le competenze di ciascuno devono essere valutate secondo indicatori precisi prestabiliti, all inizio e a intervalli periodici, e i risultati della valutazione registrati in appositi moduli. Tutto il personale è tenuto a un aggiornamento continuo sia del progresso tecnico scientifico, sia delle procedure e della normativa di riferimento. Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2013 Modulo 3 12

13 Gestione della qualità L esito dei programmi di IVF dipende da un valido utilizzo delle procedure cliniche e di laboratorio. Il CPMA deve applicare e mantenere un SGQS che deve comprendere: sommario: tabellare; manuale operativo (MO): descrizione dei processi (vedi Tabella 4); verbale di riesame (VDR): audit interno documentato periodico del SQS annuale/biennale (vedi Tabella 5); logbook: schede per la gestione/controllo della strumentazione/attrezzature; procedure operative standard (POS) e linee guida: procedure che descrivano le attività; allegati eventuali: accordi terzi, documenti di delega, planimetrie, mappe, ecc.; documenti, moduli, schede e registrazioni. Tabella 4: Sommario esemplificativo di un manuale operativo (MO) Missione Politica della qualità Organigramma Funzionigramma Definizione di responsabilità e qualifiche nella struttura Processi e sub processi eventuali Elenco dei documenti cartacei Disciplinare tecnico del sistema informativo Prassi di sicurezza Tabella 5: Sommario esemplificativo di un verbale di riesame (VDR) Dati e analisi indicatori di processo e di prestazione/esito Analisi non conformità Analisi obiettivi pianificati Azioni intraprese a seguito degli audit interni Azioni intraprese a seguito degli audit dell ente di certificazione Informazioni di ritorno della clientela (reclami e moduli di riscontro) Monitoraggio soddisfazione Rapporto e risultati dello sviluppo competenze Rapporto di adeguatezza delle risorse Valutazione e proposte di miglioramento continuo Nuovi obiettivi e investimenti Relazione delle azioni correttive e preventive (se intraprese) Piano di sviluppo (almeno biennale) Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2013 Modulo 3 13

14 La complessità del sistema documentale di gestione della qualità (SDGQ) dipende ovviamente dal livello di accreditamento del CPMA. Il responsabile della gestione della qualità, di norma diverso dal responsabile di laboratorio, deve assicurarsi che documenti e procedure: siano periodicamente verificate e aggiornate; qualunque modifica sia verificata, datata e approvata; siano distribuite in modo controllato e venga utilizzata solo la versione in corso; siano disponibili per tutto il personale e per tutti coloro eventualmente preposti a ispezionare il centro. Un SGQS correttamente implementato è essenziale per garantire la standardizzazione delle attività svolte e la rintracciabilità in tutte le sue fasi, dal prelievo alla distribuzione, e riflette documentatamente la natura dinamica e virtuosa della Qualità espressa dal Ciclo di Deming (Plan Do Check Act) (vedi Figura 2): Figura 2: Ciclo di Deming Plan: stabilire gli indicatori e i processi necessari per il raggiungimento degli obiettivi, in accordo con le politiche dell organizzazione; Do: attuare i processi pianificati; Check: monitorare e valutare quanto pianificato; Act: adottare azioni per il miglioramento continuo. In aggiunta alla tracciabilità obbligatoria per tutti i processi svolti all interno del CPMA, deve essere redatta e approvata dalle autorità competenti una procedura da seguire in caso di chiusura permanente del CPMA per qualsiasi ragione. Tracciabilità e rintracciabilità Una sigla o un codice identificativo univoco devono permettere di mettere in relazione i gameti, gli zigoti e gli embrioni con il singolo individuo o la coppia da cui sono stati ottenuti e con materiali, persone, luoghi e attività in cui sono stati coinvolti, in modo da poter ricostruire tutte queste informazioni anche in tempi successivi. In merito alla tipologia di codifica non esistono regole stringenti, contrariamente al periodo di conservazione delle registrazioni critiche; infatti, i requisiti minimi impongono che i dati necessari per la tracciabilità siano conservati per almeno 30 anni dopo l utilizzo clinico o lo smaltimento del campione. Documentazione e registrazioni La documentazione deve essere riservata, accurata e completa, redatta in modo leggibile e indelebile. Le registrazioni esprimono il monitoraggio formalizzato di tutti i punti critici di controllo delle procedure, di cui un esempio è riportato nella tabella sottostante (vedi Tabella 6). Le registrazioni critiche per la sicurezza Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2013 Modulo 3 14

15 e la qualità dei prodotti devono essere conservate per almeno 10 anni dopo l uso clinico o lo smaltimento del campione. Tabella 6: Esempio di registrazioni tecniche maggiori di una scheda di laboratorio Generalità di entrambi i partner Codice univoco associato alla coppia Caratteristiche del liquido seminale prima e dopo la preparazione, nonché il metodo di preparazione del campione Numero degli ovociti prelevato e loro grado di maturità Destino degli ovociti (congelati, inseminati, eliminati, donati per ricerca) Numero di ovociti inseminati Numero di ovociti fertilizzati e loro destino (coltura, congelamento, eliminazione per sviluppo anomalo o degenerazione) Numero di embrioni prodotti e loro descrizione morfologica Destino degli embrioni (trasferiti, congelati, eliminati per sviluppo anomalo o degenerati) Lotto del mezzo utilizzato per la coltura Tempo intercorso fra pick up ovocitario e transfer Tempo intercorso tra inseminazione ovocitaria e transfer Numero di embrioni e loro stadio di sviluppo al momento del transfer Tipo di catetere utilizzato durante il transfer Operatori specificati per ogni fase del trattamento Il CPMA è garante della sicurezza e riservatezza dei dati archiviati nel sistema informatico e deve quindi provvedere a: salvaguardare l integrità di software e hardware; utilizzare software autorizzati, validati e testati per virus; prevenire accessi non autorizzati mediante l utilizzo di password personali; prevenire perdite o manomissioni, anche accidentali, dei dati archiviati (ad esempio eseguendo periodicamente copie di back up). Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2013 Modulo 3 15

16 Procedure per identificazione, prelievo, raccolta e lavorazione di gameti per PMA o crioconservazione I componenti delle coppie che afferiscono a un CPMA per sottoporsi a qualsiasi tipo di procedura sono obbligati ad eseguire, prima dell inizio del trattamento, i test per ricerca di: anticorpi anti HIV; antigene epatite B (HBsAg); anticorpi anti core epatite B (HBcAb); anticorpi anti epatite C. I campioni di sangue vanno prelevati non oltre novanta giorni prima dell inizio del trattamento e ripetuti ogni sei mesi durante il trattamento. Nel caso di crioconservazione del liquido seminale non è necessaria la ripetizione dei test ogni sei mesi. In determinate circostanze, possono rendersi necessari ulteriori esami, in base ai viaggi e all esposizione del donatore a fattori di rischio e alle caratteristiche dei tessuti o delle cellule (per esempio malaria, Treponema cruzi). Esistono regole e obblighi precisi anche per il prelievo e la raccolta di gameti destinati all utilizzo per PMA o crioconservazione. Devono essere definite procedure operative per accertare l identità del donatore, i documenti concernenti il consenso informato e la valutazione degli esami di laboratorio richiesti. È essenziale che tutti i contenitori riportino i dati identificativi del soggetto coinvolto (nome, cognome, data di nascita e/o codice identificativo) prima che il campione sia prodotto o gli ovociti prelevati. I campioni di liquido seminale devono sempre essere accompagnati da autocertificazione compilata dal paziente, nella quale siano indicati l orario e la sede della raccolta del campione. Il modulo di autocertificazione alla raccolta del liquido seminale deve essere controfirmato dal personale preposto all accettazione del campione. Nel caso in cui il campione di liquido seminale venga prodotto fuori dal CPMA, i dati identificativi devono essere apposti sul contenitore dal soggetto interessato, il quale deve dichiarare per iscritto di aver effettuato la raccolta del campione in una sede esterna al centro. Le cellule provenienti da ciascun paziente/coppia devono essere lavorate e conservate singolarmente, in modo da evitare contatti o contaminazioni con cellule di altri pazienti. Ogni CPMA deve validare procedure operative standard per garantire che i rischi siano minimizzati. A questo proposito è importante identificare e sottoporre a verifica, in doppio e documentata, di due operatori tutti i passaggi critici dei processi effettuati. Strumenti sterili, procedure asettiche e condizioni adeguate a evitare la contaminazione e la crescita di microorganismi batterici devono essere utilizzate e validate, per dare evidenza di aver garantito le condizioni ottimali per il mantenimento della vitalità cellulare e di non aver compromesso l efficacia dei processi cellulari o aver reso il campione nocivo per il paziente. La validazione delle procedure messe in atto può basarsi su linee guida o studi pubblicati, su studi eseguiti dal CPMA stesso o sulla valutazione retrospettiva dei risultati clinici relativi alle cellule forniti dal Centro. Ciascuna modifica apportata alla lavorazione dei campioni comporta la successiva e conseguente rivalidazione dell intero processo, che va documentato e approvato dal responsabile del Centro. Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2013 Modulo 3 16

17 Verifica interna della qualità In aggiunta alle ispezioni previste da parte delle Autorità competenti (Regioni e CNT), il CPMA deve mettere in atto un sistema di verifica periodica proprio (audit interno), almeno biennale, svolto da persone qualificate e adeguatamente formate. Il Decreto Legislativo 191/2007 non obbliga i CPMA a definire indicatori di competenza precisi, ma sottolinea la necessità di svolgere verifiche volte a valutare scostamenti rispetto allo standard qualitativo e di sicurezza, per poter attivare eventuali interventi correttivi e preventivi, anch essi documentati. Alcuni esempi di indicatori utili per CPMA di II e III livello sono elencati in tabella 7. Tabella 7: Esempi di indicatori di riferimento per CPMA di II e III livello Tasso ovociti recuperati (ovociti recuperati / ovociti previsti) Tasso ovociti MII (ovociti MII / ovociti recuperati) Tasso fertilizzazione (ovociti fertilizzati / ovociti inseminati) Tasso di fertilizzazioni anomale Tasso di ovociti degenerati dopo inseminazione Tasso di clivaggio Tasso di frammentazione in terza giornata Tasso embrioni ottimali ottenuti in terza giornata Tasso di sopravvivenza allo scongelamento Tasso transfer (n trasferimenti /n pick-up) Tasso di gravidanza (gravidanze cliniche e nati vivi) Requisiti strutturali I requisiti strutturali definiscono le caratteristiche dei locali per la processazione di gameti, zigoti e embrioni di un CPMA. Questi requisiti sono imprescindibili rispetto all accreditamento per le attività medicali. Locali per la processazione Per tutti i livelli di accreditamento, il CPMA deve predisporre procedure scritte per l accesso, la pulizia, la manutenzione e lo smaltimento dei rifiuti. Una struttura di I livello deve comprendere: Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2013 Modulo 3 17

18 un locale per la preparazione del liquido seminale (il quale può essere utilizzato anche per la crioconservazione del liquido seminale), distinto e separato dai locali preposti per le altre attività ambulatoriali; un locale per la raccolta del liquido seminale. Strutture di II e III livello devono inoltre possedere: un locale riservato alla sosta di pazienti post intervento (pick up e transfer) sala operatoria o ambulatorio chirurgico per il prelievo degli ovociti e transfer; locale dedicato alla crioconservazione di gameti e embrioni; laboratorio di embriologia. Nel laboratorio di embriologia devono essere assicurati (art. 10 Legge 40/2004): temperatura interna compresa tra i C; umidità relativa tra 40-60%; ricambi d aria di almeno 6 volumi/ora; filtraggio dell aria al 99,9%; sovrapressione rispetto ai locali contigui; collegamento con gruppo elettrogeno o gruppo di continuità. Qualità dell aria La qualità dell aria è un fattore determinante per ottenere e mantenere l integrità dei processi, quindi nel laboratorio deve essere mantenuto uno specifico grado di qualità e pulizia dell aria per minimizzare il rischio di contaminazione, comprese le cross contaminazioni tra le diverse donazioni di gameti, zigoti ed embrioni. Per le tecniche di I livello è sufficiente che la lavorazione dei gameti avvenga sotto cappa, in ambiente dedicato pulito e monitorato, mentre per le tecniche di II e III livello è imperativo che la lavorazione dei gameti e degli embrioni avvenga ove possibile sotto cappa a flusso laminare di grado A, con ambiente di fondo di grado D. La purezza dell aria è classificata in base al numero e alle dimensioni delle particelle in un campione d aria. Il livello di purezza è misurato in base al numero massimo consentito di particelle per metro cubo d aria (vedi tabella 8), definito dall allegato 1 delle linee guida europee per le buone pratiche di fabbricazione (GMP Good Manufacturing Practice). Tabella 8: Limiti di accettabilità per la qualità dell aria definiti dalle linee guida GMP CLASSE GMP Controllo contaminazione particellare Controllo contaminazione microbica 0.5 µm 5 µm Piastre SAS Piastre SED Piastre CON A particelle/mᶟ 20 particelle/mᶟ <1 UFC/mᶟ <1 UFC/piastra <1 UFC/piastra Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2013 Modulo 3 18

19 D particelle/mᶟ particelle/mᶟ 200 UFC/mᶟ 100 UFC/piastra 50 UFC/piastra UFC: Unità formanti Colonie Un ambiente di grado D si può ottenere grazie alla presenza di: adeguato sistema di filtraggio costituito da prefiltri e filtri assoluti HEPA (High Efficiency Particulate Air); apporto dell aria esterna pari al 100%, cioè assenza di ricircolo; pressioni differenziali tra laboratorio e ambienti esterni (pressione positiva verso l esterno con una differenza tra ambienti contigui di 1,5 Pascal); filtri VOC (Volatile Organic Contaminant), in grado di trattenere particelle non trattenute da filtri HEPA. I filtri HEPA catturano contaminanti biologici e particolati aerodispersi, impedendone la diffusione, mentre i VOC trattengono i composti organici volatili e possono essere classificati in due diverse categorie: antropogenici (per benzene, toluene, metano, etc.) biogenici (per alcoli, aldeidi, chetoni, terpene, isoprene) Tabella 9: Classificazione filtri TIPO FILTRO PREFILTRI EN 779 ARRESTANZA (%) EUROVENT 4/5 G EU1 G EU2 G EU3 G EU4 FILTRI INTERMEDI Effic. color. (%) F EU5 F EU6 F EU7 F EU8 F9 > 95 EU9 FILTRI ASSOLUTI HEPA E ULPA EN 1822 Effic. su part. da 0,3 m(%) Eurovent 4/4 H10 >95 EU10 Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2013 Modulo 3 19

20 H11 >98 EU11 H12 >99,99 EU12 H13 >99,997 EU13 H14 >99,999 EU14 Effic. su part. da 0,12 m (%) U15 >99,9995 U16 >99,99995 U17 >99, Ovviamente al fine di limitare possibili contaminazioni dall esterno all interno del laboratorio di embriologia, l ingresso ai locali deve essere rigorosamente limitato al personale addetto, ad esempio mediante l utilizzo di porte dotate di apertura mediante badge elettronico personale, e occorre prevedere una vestizione e un comportamento rigoroso. Biobanca La biobanca è un unità di servizio, senza scopo di lucro diretto, finalizzata alla raccolta e alla conservazione di materiale biologico umano utilizzato per diagnosi, per studi sulla biodiversità e per la ricerca (linee guida per la certificazione delle biobanche 2006). La crioconservazione di gameti, zigoti ed embrioni in azoto liquido (- 196 C) consente di utilizzare il materiale biologico in modo dilazionato nel tempo. CPMA di I livello possono crioconservare solo gameti maschili, mentre CPMA di II e III livello sono autorizzati a crioconservare gameti maschili, gameti femminili, embrioni e tessuto gonadico. Strutturalmente la biobanca deve essere ubicata in un area dedicata, di dimensioni appropriate alla mole di lavoro del CPMA e dotata di strumenti per il controllo della temperatura e condizionamento degli ambienti (la temperatura deve mantenersi tra C). Gli impianti di sicurezza devono prevedere: presenza di un sensore di ossigeno; sistema di monitoraggio del livello di azoto liquido e della temperatura dei contenitori criogenici, collegato a centralina elettronica munita di allarme; presa d aria esterna del locale. L allarme, sia acustico sia visivo, deve poter essere percepito anche dall esterno della biobanca. Requisiti tecnologici I requisiti tecnologici definiscono l obbligo di identificare, validare e manutenere periodicamente attrezzature e materiali utilizzati direttamente coinvolti nei processi di donazione, approvvigionamento, Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2013 Modulo 3 20

21 controllo, lavorazione, conservazione, stoccaggio e distribuzione di cellule umane, affinché risulti possibile in ogni momento e in ogni processo risalire dal dispositivo al donatore e viceversa. In Tabella 10 sono riassunti i requisiti minimi tecnologici per complessità di CPMA. Tabella 10: Requisiti tecnologici minimi definiti secondo il livello di accreditamento dei CPMA Primo livello Ecografo con sonda vaginale Cappa a flusso laminare Bagnomaria con termostato di precisione o incubatore a secco o termostato Microscopio ottico a contrasto di fase Centrifuga Pipettatore Contenitore criogenico (in caso di crioconservazione di spermatozoi) Frigorifero Apparecchiatura per dosaggi ormonali rapidi o collegamento funzionale con un laboratorio di analisi cliniche per dosaggi ormonali rapidi Secondo livello Ecografo con sonda vaginale con ecoguida Pompa per aspirazione dei follicoli Thermo block, piastre termostatate, piano riscaldato (per mantenere il fluido follicolare prelevato alla temperatura di 37 C) Cappa a flusso laminare verticale Due incubatori ad anidride carbonica Microscopio invertito e stereomicroscopio Micromanipolatore applicato al microscopio invertito (in caso di ICSI) Strumentazione per la crioconservazione e il mantenimento di gameti e embrioni Terzo livello Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2013 Modulo 3 21

22 Attrezzatura completa per laparoscopia Attrezzatura per laparotomia Attrezzatura per microchirurgia Le attrezzature preposte alla misurazione di parametri critici devono essere tarate con strumenti certificati dal Sistema di Taratura Italiano (SIT) e la certificazione esibita in caso di richiesta in sede di ispezione. Gli strumenti nuovi o riparati devono essere verificati al momento dell installazione e convalidati prima di essere introdotti nella routine clinico-biologica. È necessario calendarizzare operazioni di manutenzione, disinfezione e pulizia delle attrezzature e darne evidenza mediante registrazioni. I parametri critici per lavorazione o stoccaggio del materiale biologico (ad esempio, temperatura, umidità e anidride carbonica) devono essere monitorati per garantirne la conformità entro limiti accettabili, dandone chiara evidenza e riportando i valori rilevati in appositi moduli per le registrazioni (vedi Tabella 11). Tabella 11: Esempi di monitoraggio dei parametri critici delle attrezzature utilizzate nel laboratorio di embriologia Strumento Misurazione Frequenza di misurazione Incubatore Anidride carbonica - Temperatura Giornaliera Superfici riscaldate Temperatura Giornaliera Thermo - block Temperatura Giornaliera Miscoscopio Immagine Giornaliera Frigorifero Temperatura Giornaliera Banco cappa riscaldato Temperatura Giornaliera Un requisito fondamentale resta la tracciabilità, sia per terreni di coltura e reagenti sia per dispositivi medico-diagnostici che vengano in diretto contatto con gameti, zigoti ed embrioni: deve essere sempre possibile risalire al lotto di terreni di coltura, reagenti e materiali utilizzati per gameti e embrioni di ciascun paziente. Tutti i terreni di coltura e i reagenti per uso umano devono essere corredati dalla documentazione relativa all esecuzione dei controlli di qualità e sterilità eseguiti dall azienda produttrice e, ove possibile, è raccomandato l utilizzo di dispositivi e supporti marcati CE. Alcuni dei test indispensabili di cui le aziende produttrici di dispositivi devono dare evidenza e fornire certificazione sono: MEA test e HSSA test (embrio-citotossicità) LAL test (endotossine batteriche) Sanitanova Srl Fertilità a 360? Spunti e nuove riflessioni sulla PMA Edizione 2013 Modulo 3 22