Ruolo dell ecografia. Ermanno La Torre Direttore Radiologia Ospedale di Oderzo

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Clementina Casali
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1 Ruolo dell ecografia Ermanno La Torre Direttore Radiologia Ospedale di Oderzo

Secondo le linee guida AACE-ACE-AME 2016, la gestione dei noduli TIR 3 deve essere pianificata in base a SOTTO-CLASSIFICAZIONE

2 La gestione dei noduli TIR 3 è un problema non ancora risolto. Si è alla ricerca di strumenti utili a individuare i noduli TIR 3 per i quali l intervento è necessario. Secondo le linee guida AACE-ACE-AME 2016, la gestione dei noduli TIR 3 deve essere pianificata in base a SOTTO-CLASSIFICAZIONE CITOLOGICA, dei DATI CLINICI e dei DATI ECOGRAFICI 1 2 Caratteristiche ecografiche del nodulo (orientamento clinico) Scoring systems (per la stratificazione del rischio di malignità) 3 Impiego e utilità delle nuove tecnologie

3 1 Caratteristiche ecografiche del nodulo (orientamento clinico) TALLER THAN WIDE OR: ( ) MARGINI IRREGOLARI OR: 6.12 ( ) MICROCALCIFICAZIONI OR: 6.76 ( ) IPOECOGENICITA OR: 5.07 ( ) STRUTTURA SOLIDA OR: 4.69 ( ) INTRANODALE OR: 3.76 ( ) 2014

4 Profilo ovalare o appiattito Isoecogeno Identikit del nodulo benigno Margini regolari Vascolarizzazione periferica Nodulo indeterminato Ipoecogenicità marcata Irregolarità dei margini Identikit del nodulo maligno Microcalcificazioni Profilo taller than wide

2 Scoring systems (per la stratificazione del rischio) Low

Very low suspicion Low suspicion Intermediate suspicion High

Malignant 2: Benigne 3: Probably benigne 4: Suspicious 5:

5 2 Scoring systems (per la stratificazione del rischio) Low risk lesion Intermediate risk lesion High risk lesion Benigne Very low suspicion Low suspicion Intermediate suspicion High suspicion U2: Benigne U3: Indeterminate U4: Suspicious U5: Malignant 2: Benigne 3: Probably benigne 4: Suspicious 5: Probably malignant 2: Benigne 3: Low-risk 4: Intermediate-risk 5: High risk

2018 AACE/ACE/AME, American Association of Clinical Endocrinologists/American

CLASSIFICATION with the various classification systems endorsed by scientific

Association; EU-TIRADS, European Thyroid Imaging Reporting and Data Systems;

6 2018 AACE/ACE/AME, American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology/Associazione Medici Endocrinologi; IA on NODULE CLASSIFICATION with the various classification systems endorsed by scientific societies: ACR, American College of Radiologists; ATA, American Thyroid Association; EU-TIRADS, European Thyroid Imaging Reporting and Data Systems; K-TIRADS, K Thyroid Imaging Reporting and Data Systems. IA on INDICATIONS FOR FNAC according to the various guidelines:

Utilità dei sistemi di scoring del nodulo tiroideo nel nodulo TIR 3 La stratificazione del rischio di malignità di un nodulo tiroideo formulata sulla

7 Utilità dei sistemi di scoring del nodulo tiroideo nel nodulo TIR 3 La stratificazione del rischio di malignità di un nodulo tiroideo formulata sulla base delle caratteristiche ecografiche correla con le percentuali di malignità rilevate all esame istologico anche nei noduli a citologia indeterminata!!

8 Utilizzo degli scoring system in Italia 63,8%: referti ecografici descrittivi delle caratteristiche dei noduli. 9%: nessuna descrizione delle caratteristiche dei noduli. 27,2%: referti ecografici con classificazione dei noduli secondo sistemi di stratificazione del rischio.

9 Limiti dell ecografia nel nodulo TIR 3 BTA U4 TI-RADS 4A EU-TIRADS 4 BTA U4 TI-RADS 4A EU-TIRADS 4 CITOLOGIA: TIR 3B ISTOLOGIA POST-OP. IPERPLASIA FOLLICOLARE CITOLOGIA: TIR 3A ISTOLOGIA POST-OP. CARCINOMA FOLLICOLARE

Strain Ratio SEMIQUANTITATIVE ASSESSMENT Rapporto tra le percentuali di deformabilità di due aree di parenchima tiroideo disposte alla stessa profondità.

10 Strain Ratio SEMIQUANTITATIVE ASSESSMENT Rapporto tra le percentuali di deformabilità di due aree di parenchima tiroideo disposte alla stessa profondità. [A: nodulo; B: parenchima sano; Strain Ratio: A/B] Nodulo benigno: iperplasia follicolare Nodulo maligno: carcinoma papillare Cut-off value benigno/maligno? 3,6 (sensibilità 100%; specificità 65%) Dighe M. European Journal of Radiology ,2 (sensibilità 66%; specificità 58%) Chong Y. Clinical Radiology 2013

11 3 Impiego ed utilità delle nuove tecnologie Elastosonografia STRAIN ELASTOSONOGRAPHY SHEAR WAVE ELASTOSONOGRAPHY Qualitativa - compressione manuale - o fisiologica (arteria carotide) Semiquantitativa - Strain Ratio Puntuale - quantitativa: shear wave velocity (m/s) e modulo di Young (kpa) 2D 3D - quantitativa + parametrica

J Clin Endocrinol Metab 2007;92:2917-2922

12 Strain RTE QUALITATIVE ASSESSMENT Strain elastography scores by Rago Rago T. J Clin Endocrinol Metab 2007;92: Strain elastography scores by Asteria Asteria C. Thyroid 2008;18:

13 Elastosonografia e noduli TIR [1] Thyroid 2012;22: [2] Ultrasound Med Biol 2012;38: [3] Clin Endocrinol Metab 2010;95: [4] J Clin Endocrinol Metab 2011;96:E1826 E1830 [5] Endocrine 2015;49: [6] PLoS One 2012;7:e507 e525

Cantisani V. et al. 2015 356 noduli con diagnosi citologica TIR 3.

L analisi delle curve ROC ha evidenziato un AUC di 0.

14 Cantisani V. et al noduli con diagnosi citologica TIR 3. Esaminati con ecografia standard e con elastosonografia (calcolo del Strain Ratio). Confronto con esame istologico dopo tiroidectomia. L analisi delle curve ROC ha evidenziato un AUC di (95 % CI), con uno strain ratio di 2.09 come miglior valore cut-off (sensibilità del % e specificità del 93.4 %) Noduli Thy 3 Benigni Maligni

QUANTITATIVE ASSESSMENT SWE ARFI VTIQ Un cut-off value di 22,3 kpa ha dimostrato una

91 %, nel distinguere noduli TIR 3 benigni e maligni, in uno studio su 31 pazienti.

Radiology 2015;7:1416 I parametri SWE sono risultati simili in uno studio su 131

15 QUANTITATIVE ASSESSMENT SWE ARFI VTIQ Un cut-off value di 22,3 kpa ha dimostrato una sensibilità, una specificità, un PPV e un NPV rispettivamente del 82 %, 88 %, 75 %, e 91 %, nel distinguere noduli TIR 3 benigni e maligni, in uno studio su 31 pazienti. Samir AE. Radiology 2015;7:1416 I parametri SWE sono risultati simili in uno studio su 131 noduli TIR 3 tra noduli poi rivelatisi benigni e noduli poi rivelatisi maligni: meanei (20.2 vs kpa), maxei (34.3 vs kpa) Bardet S. Thyroid 2017;27(11):1141

Il pattern di enhacement costituisce un reperto semplicemente descrittivo.

16 CEUS 4 pattern di enhancement: 1) OMOGENEO; 2) DISOMOGENEO; 3) RING-ENHANCEMENT; 4) NO ENHANCEMENT. Zhang B. Thyroid 2010;20:51. Il pattern di enhacement costituisce un reperto semplicemente descrittivo. Il ring enhancement è più frequentemente associato a noduli benigni. Il pattern disomogeneo è più frequentemente associato a noduli maligni.

17 Xuelei M. et al. Contrast-Enhanced Sonography for the Identification of Benign and Malignant Thyroid Nodules: Systematic Review and Meta-Analysis. J Clinical Ultrasound 2016;44:

18 Quantitative-CEUS time to peak time from peak to one-half ascend slope descend slope peak intensity In uno studio su 164 pazienti Xiaohui et al. hanno rilevato la capacità di distinguere tra noduli indeterminati benigni e maligni basandosi sul parametro peak intensity. Xiaohui Z. doi: /jum J UltrasoundMed 2017 Svantaggi: necessita di un software dedicato; non vi sono studi di conferma.

Superb Microvascular Imaging (SMI) Nuova tecnologia che deriva dall eco- Doppler, che è stata sviluppata da Toshiba attualmente implementata su Aplio 500.

19 Superb Microvascular Imaging (SMI) Nuova tecnologia che deriva dall eco- Doppler, che è stata sviluppata da Toshiba attualmente implementata su Aplio 500. Utlizza una tecnica di soppressione del segnale Doppler dei grossi vasi a favore di quello dei piccoli vasi ad alto frame rate. Parrebbe più vantaggiosa della CEUS nello studio del microcircolo dei noduli tiroidei. Hye SA et al. hanno riscontrato un aumento di accuratezza dell imaging nel distinguere tra lesioni indeterminate maligne e benigne con elevato VPN, se utilizzato in combinazione con strain elastosonografia. Hye SA. La radiologia medica (2017) Svantaggi: disponibile su un solo dispositivo in commercio e orfana di studi corposi.

20 Conclusioni: noduli TIR 3 Un corretto inquadramento delle caratteristiche ecografiche del nodulo tiroideo rimane un elemento fondamentale nel determinare la gestione clinica del paziente. L utilizzo di sistemi di classificazione ecografica del nodulo tiroideo dovrebbe essere incrementata in quanto gli score di rischio correlano con le percentuali di malignità. Tecniche ecografiche supplementari, come l elastosonografia semiquantitativa (strain ratio) hanno dimostrato di essere utili nella quantificazione dei rischio di malignità. Anche lo studio del microcircolo con SMI sembra promettente come indice di sospetto, specie se correlato con il dato strain ratio.

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