PROPOSTA PER AUTOVETTURE Auto Rischi Diversi 1. THE PROPOSER/PROPONENTE ... (Città).. Occupation/Occupazione...
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1 PROPOSTA PER AUTOVETTURE Auto Rischi Diversi 1. THE PROPOSER/PROPONENTE Title/Titolo First Name/Nome Surname/Cognome.. Address/Indirizzo (via/num.) (cap).. (Città).. Occupation/Occupazione LOCATION OF INSURED VEHICLE/S/UBICAZIONE DEL VEICOLO DA ASSICURARE Come sopra Address/Indirizzo Is/are the insured vehicle/s kept in a building/il veicolo da Assicurare è ricoverato in un edificio: a. built of brick, stone or concrete and roofed with slate, tile asphalt, metal or concrete and in good condition and repair? costruito in mattoni, cemento, metallo, con tetto in lavagna ed è in buone condizioni di manutenzione? b. occupied solely by you? l edificio è occupato solo da Lei? If NO, give details /Se NO, dare dettagli PROTECTIONS OF THE BUILDING/PROTEZIONI DELL EDIFICIO Alarm System/L edificio è provvisto di allarme? If YES/se SI: a. is the alarm connected to a police and/or central station? è l allarme collegato con la Polizia/Carabinieri? YES/SI NO/NO b. does the alarm protect all areas containing the insured vehicle/s?l allarme protegge tutte le zone dove il veicolo è custodito? YES/SI NO/NO Security Guard/Guardie Giurate State details on other protections, if any/descrivere se ci sono altre protezioni..... State, if any/ Dare dettagli su i seguenti: a. fire extinguishers/estintori b. fire alarms/allarmi anti incendio c. smoke detectors/rivelatori di fumo d. Sprinklers/Sprinklers e. other fire protections/altre proteziono anti incendio 1
2 4. INSURED VEHICLE/S/VEICOLO ASSICURATO MARCA - MAKE MODELLO/ANNO - MODEL/YEAR VALORE - VALUE KM. Attuale - CURRENT KM.TRAGE KM. ANNUALE Approx. ANNUAL KM.TRAGE Continuare su pagine separate nell eventualità di ulteriori veicoli da assicurare. TOTAL Sum Insured/Valore de assicurare Protections/Protezioni del veicolo: a. Alarm system/allarme b. Immobiliser/Allarme immobilizzante c. Satellite tracking system/allarme satellitare (specificare Marca, Modello e Installatore).... d. other protections /altre protezioni. Has/have the insured vehicle/s/è il veicolo: a. A soft top or a cabriolet?/cabriolet o con soft top? b. Been altered iro the standard model?/stato alterato rispetto al modello base? Is/are the insured vehicle/s:/è il veicolo: a.. Leased or subject to a loan, rental or hire purchase agreement or other encumbrance?/soggetto a leasing, noleggio, o ogni altro possibile YES/SI NO/NO legame legale? b. Owned by any person other than you?/in comproprietà con altre persone? c. Registered in the name of any person other than you?intestato a terzi? 2
3 Have you owned a high value vehicle before?/in passato ha mai posseduto veicoli di alto valore? YES/SI NONO Non applicabile/not applicable If YES, give detail/se SI, dare dettagli.. 5. NAMED DRIVER/S/NOME DELLE PERSONE CHE DI SOLITO GUIDANO IL VEICOLO (Give the following information about any person, including yourself, who may drive the vehicle/s, giving the main user first) (Fornire dettagli sulle persone, compreso il contraente che potrebbero guidare il veicolo da assicurare, a partire dall utente che ne farà maggior uso) NAME/ NOME OCCUPATION/ OCCUPAZIONE 3 AGE/ ETÀ CLEAN LICENCE PATENTE SENZA INFRAZIONI SEGNATE If driving licence is not clean, please give details/nel caso che sulla patente siano segnate infrazioni, dare dettagli.... Has/have the named driver/s:/dichiarare se le persone che guidano il veicolo: a. Any physical disability, diabetes, epilepsy or cardiac condition? Soffrono di inabilità fisica, diabete, epilessia, problemi cardiaci? b. During the past 5 years been subject to a driving disqualification or been convicted during that period of any offence in connection with any vehicle, or is any prosecution pending? Negli ultimi 5 anni sono state soggette ad infrazioni o se le persone che guideranno il veicolo sono state denunciate o se hanno cause pendenti? c. During the past 10 years has been subject to a drink/drugs driving disqualification or conviction or is any prosecution pending? Negli Ultimi 10 anni ci sono state denunce o sospensioni di patente a Seguito d uso di droga o alcool o se ci sono cause pendenti collegate a quanto sopra? d. Ever been convicted of arson or of any offence involving dishonesty? Sono mai stati denunciati per piromania o altri crimini che includano un comportamento disonesto? If YES, give details/se SI, ad una delle donande di cui sopre si prega dare dettagli LOSS RECORD/SINISTRI PASSATI Has/have the proposer, or any of the named driver/s, during the past5 years had any accident, loss or damage involving a vehicle?/negli ultimi 5 anni, ha il proponente, e/o persone che potranno guidare il veicolo da assicurare, subito incidenti o altri danni a veicoli in loro possesso? If YES, give the following details regarding each loss/se SI, dare dettagli in rispetto ad ogni danno: a. Date/data.
4 b. Value/ammontare del danno c. other details/altri dettagli 7. PREVIOUS INSURANCE/ASSICURAZIONI IN PASSATO a. Name of previous insurers and brokers/nome del Broker e/o dell Assicuratore.. b. Expiry date of previous policy /Data di scadenza del contratto in corso e/o precedente.. c. Has any insurer declined to accept, cancelled, refused to continue or agreed to continue only on special terms any insurance for you or any other person, to whom this insurance would apply?/all Assicurato e/o alle persone che potranno guidare il veicolo da assicurare gli è mai stato rifutato una polizza assicurativa oppure cancellato un contratto in corso oppure il contratto è stato tenuto in forza solo a determinate condizioni e termini? If YES, give details/se SI, dare dettagli.. 4
5 DECLARATION I confirm that the information given in the above Proposal Form is true and that I did not omit to report any material fact which I know can influence the acceptance or the valuation of this Proposal Form by the Underwriters. I am aware that the information given in the above Proposal Form contains elements which the Underwriters will evaluate in order to decide whether and at which terms and conditions to accept the insurance. I am also aware that omitting or altering any fact concerning the vehicles to be insured may induce the Underwriters to cancel the insurance. Having filled this Proposal Form does not result into binding me or the Underwriters to the completion of an insurance contract. DICHIARAZIONE Per quanto è di mia conoscenza le informazioni contenute in questo documento sono vere e nessun fatto è stato tenuto nascosto. Sono consapevole che la mancata rivelazione o l errata descrizione di un fatto autorizza gli Assicuratori ad annullare la copertura. (Per fatto materiale si intende qualsiasi fatto che possa verosimilmente influenzare l accettazione o la diversa valutazione della proposta da parte dell Assicuratore). Sono altresi consapevole che l Assicuratore determinerà i termini e le condizioni sulla base delle informazioni contenute in questo questionario ma che la firma dello stesso non impegna me a sottoscrivere la copertura nè l Assicuratore ad accettarla. Signature, with date, of the Assured Firma, con data, della Persona da assicurare Signature, with date, of the Proposer Firma, con data, del Proponente. 5
6 PROPOSTA DA COMPILARE SOLO NEL CASO E RICHIESTA COPERATURA DELL AUTOPER MOSTRE/ESIBIZIONI/SALONI EXHIBITION INFORMATION/INFORMAZIONI SULL ESIBIZIONI 1. Exhibition location/ubicazione della Mostra Other locations iro exhibition/altre località da assicurare per esibizioni 2. Period of the exhibition/ Date dell esebizione 3. Name of the exhibition/ Denominazione della mostra 4. Alarm system exhibition premises/sistemi d allarme localita dell esibizione A L impianto aziona unicamente una sirena SI (Yes) NO (No) (Is it bells only) B L impianto e collegato con la polizia SI (Yes) NO (No) (Connected to the police?) C L impianto e collegato a un istituto di vigilanza SI (Yes) NO (No) (Central station?) D E protetta l intera area dei locali contenenti le cose assicurate SI (Yes) NO (No) (Does it protect all areas containing the insured items) 5. TRASPORTO DELLE COSE ASSICURATE E richiesta copertura per il trasporto dei beni in esposizione? Se si, prego indicare: (i) Dati del trasportatore,(ii) mezzi usati dal trasportatore Date transport start/data inizio del trasporto Date transport finishes/data fine del trasporto 6
d) Età e) Codice Fiscale Fiscal Code
PRIMA DI RISPONDERE A UNA QUALUNQUE DI QUESTE DOMANDE, LEGGETE ATTENTAMENTE LA DICHIARAZIONE IN CALCE ALLA PROPOSTA CHE SIETE TENUTI A FIRMARE. RISPONDERE IN MODO ESAURIENTE A TUTTE LE DOMANDE. BEFORE
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