CARDIOPATIA ISCHEMICA ACUTA La coronaro-angio-tc

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1 CARDIOPATIA ISCHEMICA ACUTA La coronaro-angio-tc PATRIZIA NOUSSAN Servizio di Cardiologia e UTIC GIACOMO PAOLO VAUDANO Servizio di Neuroradiologia-Radiologia d Urgenza OSP. SAN GIOVANNI BOSCO ASL TORINO 2

2 Caso clinico PS - sabato pomeriggio Uomo di 50 aa. Non storia cardiologica. FRC: fumo, sovrappeso Accesso in PS per dolore toracico anteriore e dorsale di 20 minuti con dispnea. EO negativo. PA 150/90 all ingresso: non nota ipertensione Ecg all ingresso con onde T piatte in V5-V6 V6 invariato i ai controlli seriati i, hs TnT T negativa basale e a 3 ore. ID : SCA? Patologia non coronarica?

3 Cosa fare? Caso clinico Osservazione in PS e test ergometrico pre- dimissione? Dimissione e indicazione a successivo test di ischemia (PES - Ecostress - SPECT)? Coronaro-angioTCangioTC se disponibile in PS? Ricovero e coronarografia?

4 Utilizzo della TAC in Pronto Soccorso Triage del dolore toracico

5 Dolore toracico acuto in PS 5-7% degli accessi in PS 20-40% ricovero Cruciale una diagnosi tempestiva nelle situazioni a rischio : Sindrome aortica, Embolia polmonare, SCA Soltanto t il 50% dei pazienti si presenta con una sintomatologia tipica ed ha una diagnosi certa all atto dell osservazione, la restante t parte necessita di un ulteriore valutazione

6 TAC e Triple Rule out AngioTC in un tempo unico con analisi dei vasi principali p : Aorta Arterie e polmonari o Coronarie

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10 Accuratezza diagnostica della coronaro-angiotcangiotc vs angiografia coronarica stenosi >50% e >70% Sensibilità 95% 94% Specificità 83% 83% VPP 64% 48% VPN 99% 99%

11 Probabilità di SCA

12 Indicazioni per l uso appropriato della Coronaro-angio angio TC

13 Outcome 1ario : SAFETY Assenza di IMA /Morte cardiaca a 30 giorni nei pazienti con CCTA negativa

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16 The CT-STAT (Coronary Computed Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to Treatment) Trial Study Outcomes: Efficiency( time to diagnosis), Cost, and Safety (freedom from MACE in pts with normal test ). Follow up : 6 months

17 I risultati dello studio CT-STAT non si applicano a pazienti: con CAD nota, meglio stratificati tifi ti da test t funzionali (MPI ecostress) con insufficienza renale con allergia a mezzo di contrasto con controindicazioni a beta bloccanti con irregolarità del ritmo ovvero il 40% dei pazienti sottoposti a screening ma non eligibili per lo studio

18 Il punto di vista del cardiologo La coronaro-angiotc in pazienti con probabilità intermedia - bassa di SCA ed idonei all esame, può essere considerata strumento utile nel triage del dolore toracico in PS. Permette di escludere con certezza e rapidità la malattia coronarica e consente una dimissione precoce e sicura.

19 Le criticità La disponibilità di apparecchiature e l expertise del radiologo nell esecuzione ed interpretazione dell esame esame Il problema della radioesposizione

20 Lo sviluppo della tecnologia TC con l introduzione delle apparecchiature multidetettore ha reso possibile, unitamente all utilizzo del gating cardiaco, lo studio non invasivo dell albero arterioso coronarico Radiology 2000;217: Eur J Radiol 2000;36: Lancet 2001;357: Circulation 2000;102: Circulation 2002;106:

21 INDICAZIONI Valutazione anomalie coronariche Discriminazione fra soggetti a rischio basso e intermedio che devono o non devono eseguire la coronarografia Studio degli stents t Studio dei by-pass Studio aortico per misurazioni Studio della morfologia dell atrio di sn e delle vene polmonari pre-intervento

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23 123 donne 279 uomini Sensibilità 99% 100% Valore predittivo negativo 98% 100% Accuratezza diagnostica 88% 96% Valore predittivo positivo 81% 95% Specificità ità 75% Am J Cardiol Nov 15;10: %

24 CARDIOPATIA ISCHEMICA ACUTA La coronaro-angio-tc ha un ruolo???

25 AJR 2009; 193: Radiology: Volume 252: Number 2 August 2009 Journal of Nuclear Cardiology

26 Q U A N D O? Coronaro-angio-TC con gating cardiaco

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31 64 DCT Tutto bello MA NON NEL SOGGETTO ACUTO!!!

32 Esposizione a radiazioni ionizzanti CORONAROGRAFIA 5-6 msv MTCS 4-16 H 5-6 msv MTCS 64 H msv MTCS 64 H con gt. prospettico (2-5 msv) SPECT 10 msv PET 6 msv 10 msv soglia per neoplasia 1/2000 Circulation 2003;107:

33 Vantaggi Esecuzione di un unica indagine panoramica Eur Radiol (2008) 18: Rapida esclusione/conferma della patologia, con metodica non invasiva Radiology 2007; 243: Impostazione terapeutica mirata Radiology: Volume 252: Number 2 August 2009

34 Problemi Apparecchiatura TC adeguata nelle sedi di DEA Frequenza e stabilità del battito Necessità di trattamento farmacologico Gestione difficile per il servizio di Radiologia Gestione difficile per il servizio di Radiologia che deve occuparsi di tutte le urgenze.

35 DOLORE TORACICO ACUTO NON CARDIACO POSSIBILE SCA TIPICO PER SCA EP DISS.AORTICA VER. PERICARDICO ECG NON DIAGNOSTICO ST NON ELEVATO ST ELEVATO MODIFICHE ST MARKERS + ANGIO-TC ASSENZA DI ATEROSCLEROSI CORONARICA OSSERVAZIONE (12 h) FOLLOW-UP FOLLOW-UP ECG & MARKERS NEGATIVO VALUTAZIONE DELLA OCCLUSIONE CORONARICA E TERAPIA TEST ( NON) INVASIVI PERFUSIONE APPROPRIATA MIOCARDICA Savino: Radiology 2006 Radiology 2007; 243: modificato

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