DOMANDA DI RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA (articoli 24 e 25 del D.P.R. n. 380 del 2001e s.m.i.)

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1 Marca da Bollo Al Comune di Monterotondo Servizio Edilizia Privata Piazza G.Marconi, Monterotondo RM DOMANDA DI RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA (articoli 24 e 25 del D.P.R. n. 380 del 2001e s.m.i.) _l_ sottoscritt_ nat_ a il - - residente in via/piazza n. codice fiscale tel. / fax per conto: proprio proprio e de_ soggett_ elencat_ nell allegata tabella B della ditta cod. fisc. con sede in via/piazza n. che rappresenta in qualità di avente titolo ai sensi dell articolo 24, comma 3, del d.p.r. n. 380 del 2001 in quanto: proprietario esclusivo comproprietario con i_ soggett_ elencat_ nell allegata tabella B) Altro: (a tale scopo autorizzato da_ proprietari_ elencat_ nell allegata tabella B) dato atto che: CHIEDE IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA - i lavori in oggetto sono stati iniziati in data comunicati con prot. del ed ultimati in data, comunicati con prot. del ; - sono state acquisite tutte le attestazioni, dichiarazione e certificazioni, inerenti la regolare esecuzione dei lavori ed il rispetto della vigente normativa in materia; - Che è stato adempiuto al disposto dell art. 67 DPR 380/01 (ex L. 64/74) e della L.R. 36/85 mediante il deposito del progetto in data, comunicazione di inizio lavori strutturali in data e deposito della redazione di fine lavori effettuato in data ed stato ritirato (qualora il fine strutture sia a controllo) l art. 62 del DPR 380/01 in data.; - Che è stata depositata la documentazione di cui all art. 122 e seguenti DPR 380/01 (ex L.10/91) in data ; con riferimento alle opere di: nuova costruzione: costruzione di manufatti edilizi fuori terra ampliamento di manufatti edilizi esistenti all esterno della sagoma interrati pertinenze con esecuzione di un volume superiore al 20% di quello dell edificio principale trasformazione permanente del suolo depositi di merci inedificato mediante: impianti per attività produttive all aperto (altro) ristrutturazione edilizia manutenzione straordinaria Altro: con destinazione urbanistica: Residenziale Direzionale Commerciale Turistico/ricettiva e destinazione specifica: Relativo a: compilare la Tabella A. Industriale; Artigianale Agricola (altra)

2 Ai sensi dell art. 47, D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 DICHIARA La conformità dell opera al progetto approvato, nonché l avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti, così come disposto dall art. 25, comma 1, lettera b) D.P.R. 380/2001 A TAL FINE ALLEGA DOCUMENTAZIONE OBBLIGATORIA, ai sensi dell art. 25 comma 1 del D.P.R. 380/0, nonché copia dell avvenuto pagamento dei diritti di segreteria di 50, 00 ad unità immobiliare, come previsto dalla Delibera di Giunta Comunale n. 114 del , pena sospensione del procedimento ai sensi della L. 241/90 e s.m.i.: 1. documentazione catastale SI NO Annotazioni d ufficio 1.1 Copia della dichiarazione presentata per l iscrizione in Catasto con timbro di ricevuta dell Agenzia del Territorio o richiesta di accatastamento,completa delle relative planimetrie catastali, con timbro di un tecnico abilitato attestante la conformità a quelle depositate presso N.C.E.U.. 2. documentazione relativa agli impianti (in originale o copia conforme) SI NO Annotazioni d ufficio 2.1 Dichiarazione di conformità ai sensi dell art. 7 D.M. 22/01/2008 n. 37, redatto secondo le modalità previste dallo stesso, completa degli allegati obbligatori, ai sensi degli artt. 5 e 7 del D.M. sopra citato quali relazione dei materiali e schema dell impianto, da parte dell Impresa installatrice e copia riconoscimento dei requisiti tecnico professionali o copia certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A. dal quale si evinca il tipo di attività esercitata relativamente all esecuzione dei seguenti impianti eventualmente installati: a. Elettrico; b. Radiotelevisivi, antenne, e impianti elettronici in genere; c. Riscaldamento(qualora il locale sia sprovvisto di tale impianto dovrà essere presentata dichiarazione di un tecnico abilitato che attesti la non esistenza degli stessi), di climatizzazione, di condizionamento, di refrigerazione, comprese le opere di evacuazione di prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali; d. Idrici e sanitari; e. Distribuzione e utilizzazione di gas comprese le opere di evacuazione di prodotti della combustione e di ventilazione ed aerazione dei locali; f. Ascensori, montacarichi, scale mobili; g. Antincendio; h. Altro. 3. documentazione relativa alla conformità dell opera SI NO Annotazioni d ufficio Dichiarazione sottoscritta dallo stesso richiedente il certificato di agibilità di 3.1 conformità dell'opera rispetto al progetto approvato, nonché in ordine alla avvenuta prosciugatura dei muri e alla salubrità degli ambienti. (art. 25 comma 1 lettera b del D.P.R n 380 ) DOCUMENTAZIONE OBBLIGATORIA, ai sensi dell art. 25 comma 3 del D.P.R. 380/01: 4. documentazione relativa all isolamento termico SI NO Annotazioni d ufficio 4.1 Dichiarazione del Direttore Lavori che certifichi, sotto la propria responsabilità, la rispondenza dei lavori eseguiti alle norme ed alla documentazione progettuale per il risparmio energetico art. 122 e seguenti DPR 380/01; 4.2 Dichiarazione sottoscritta da un tecnico abilitato la non obbligatorietà all osservanza delle disposizioni in materia di contenimento energetico; 4.3 Attestato di Qualificazione Energetica ai sensi del Dlgs n. 192/05 integrato con il Dlgs n. 311/06; 4.4 Attestato di Certificazione energetica ai ai sensi del Dlgs n. 192/05 integrato con il Dlgs n. 311/06 e del DM 26 giugno Documentazione prevista dall art. 7 delle Norme per la Sostenibilità ambientale approvato con D.C.C. n. 93 del ; 5. documentazione relativa al collaudo statico opere in cemento armato SI NO Annotazioni d ufficio Certificato di collaudo delle opere in cemento armato o delle strutture metalliche, ai 5.1 sensi dell art. 67 del DPR 380/01, con dichiarazione di conformità prevista dall art. 10 della L.R. n. 4 del ; oppure relazione finale redatta dal Direttore dei Lavori

3 in caso di opere non in C.A. o struttura metallica ai sensi degli artt. 10 e 11 della L.R. n. 4 del ; 5.2 Attestazione dell avvenuto deposito della relazione di fine strutture rilasciato dal Settore Regionale Decentrato Opere e Lavori Pubblici previsto dall art. 11 della L.R. n. 4 del ; 5.3 Certificato del competente ufficio tecnico della Regione Lazio, di cui all art. 62, attestante la conformità delle opere eseguite nelle zone sismiche alle disposizioni di cui al capo IV della parte II del D.P.R. 380/01; 5.4 Relazione finale redatta dal Direttore dei Lavori in caso di opere non in C.A. o struttura metallica ai sensi degli artt. 10 e 11 della L.R. n. 4 del ; 5.5 Dichiarazione sottoscritta da un tecnico abilitato la non obbligatorietà all osservanza delle disposizioni in materia di collaudo statico delle opere in cemento armato. 6. documentazione relativa al superamento delle barriere architettoniche 6.1 Dichiarazione del Direttore Lavori che certifichi, sotto la propria responsabilità, la rispondenza dei lavori eseguiti alle norme ed alla documentazione progettuale per l eliminazione delle barriere architettoniche art. 77 e seguenti DPR 380/01; 6.2 Dichiarazione sottoscritta da un tecnico abilitato che certifichi, sotto la propria responsabilità l adattabilità per l eliminazione delle barriere architettoniche art. 77 e seguenti DPR 380/01. SI NO Annotazioni d ufficio 7. documentazione relativa al Parere ASL SI NO Annotazioni d ufficio 7.1 certificazione asseverata ai sensi dell art. 20 DPR 380/01 e smi, di conformità alle norme igienico sanitarie, per assenza di valutazioni tecnico-discrezionali 7.3 Parere ASL già acquisito con prot. del. DOCUMENTAZIONE OBBLIGATORIA, per la verificare della sussistenza dei requisiti igienico-sanitari e di sicurezza imposti dal D.P.R. n. 380/01: 8. documentazione al rispetto delle norme prevenzione incendi SI NO Annotazioni d ufficio 8.1 Dichiarazione del Direttore Lavori che attesti per impianti di riscaldamento centralizzati e/o autonomi che gli stessi sono inferiori a 35 kw; ( Kcal./h; (inviare solo in caso di esistenza impianto termico) 8.2 Certificato Prevenzione Incendi rilasciato Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco D.M. 28 aprile 2005 art. 1 impianti di riscaldamento centralizzati superiori a 116 kw; 8.3 Certificato Prevenzione Incendi rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco; 8.4 DIA Dichiarazione di Inizio Attività depositata presso il Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco; 9. evacuazione delle acque reflue SI NO Annotazioni d ufficio 9.1 Attestazione di imbocco alla pubblica rete fognaria di ACEA ATO2 spa; 9.2 Autorizzazione allo scarico e progetto di smaltimento D.Lgs n. 152/06; 9.3 Autorizzazione allo scarico Provinciale esito fosso ; 9.4 Presa atto collaudo impianto e fine lavori dell impianto di evapotraspirazione / subirrigazione o altro; 9.5 Certificato di allaccio alle pubblica rete fognaria rilasciato dal Servizio OO.LL. 9.6 Vista l Ordinanza Sindacale prot. n del autorizzazioni in via provvisoria di impianti autonomi di depurazione dei reflui civili, si richiede polizza fidejussoria a garanzia dei costi necessari allo smantellamento degli impianti provvisionali installati, per il ripristino dello stato dei luoghi e dell allaccio alla pubblica fognatura. 10. zona esondabile Piano di Bacino 1 stralcio Funzionale SI NO Annotazioni d ufficio 10.1 Copia del parere di ammissibilità n. del rilasciato Autorità di Bacino ARDIS; 10.2 Dichiarazione del Direttore Lavori che certifichi la conformità delle opere realizzate rispetto al progetto approvato nonchè alla normativa tecnica di cui al Piano di Bacino - 1 Stralcio Funzionale (Aree soggette ad esondazione del Tevere comprese tra Orte e Castel Giubileo -Piano Stralcio approvato con DPCM del 03/09/98), come da Nulla Osta Idraulico rilasciato dall ARDIS; 10.3 Copia della comunicazione di Fine Lavori inviata all ARDIS relativo al Nulla Osta Idraulico;

4 10.4 Atto Notorio, ai sensi degli artt. 21 e 47 del DPR 445/2000, con il quale il richiedente prende atto della natura esondabile delle aree e che lo stesso intende utilizzare ugualmente l immobile oggetto di richiesta di Agibilità. (in caso di concessioni rilasciate prima del ) 11. sicurezza ascensori SI NO Annotazioni d ufficio 11.1 Autorizzazione messa in esercizio ascensore ai sensi del D.P.R. 30/04/99, n Piani Attuativi e in caso di realizzazione opere di urbanizzazione primaria SI NO Annotazioni d ufficio 12.1 Compilare modello C. 13. Altro SI NO Annotazioni d ufficio 13.1 Certificato di attribuzione del numero civico; 13.2 Titolo di proprietà; 13.3 Richiesta ai sensi della Delibera di Giunta Municipale n. 178 del Le richieste presentate, dovranno essere compilate in ogni sua parte (comprensive dei modelli allegati); qualora risultino incomplete della documentazione obbligatoria prevista dalla normativa vigente in materia, (dal punto 1 al punto 3), le stesse saranno considerate improcedibili e conseguentemente archiviate. Monterotondo, lì. IL RICHIEDENTE.. Ai sensi dell art. 25 comma 4 del DPR n. 380/01, qualora l istanza risulti completa della documentazione obbligatoria, l agibilità si intende attesta trascorsi 30 (trenta) giorni nel caso in cui sia stato rilasciato il PARERE ASL; in caso di AUTOCERTIFICAZIONE il termine per la formazione del silenzio assenso è di 60 (sessanta) giorni.

5 Tabella A : Il certificato viene richiesto per: tutti gli spazi edificati e delle opere parte degli spazi edificati in via/piazza n. ricadenti ne_ foglio particella sub oggetto dei seguenti provvedimenti di natura edilizia (in ordine cronologico): 1 Permesso di costruire n. in data (P.E. n. ) 2 Denuncia inizio attività n. in data (P.E. n. ) 3 Concessione Edilizia n. in data (P.E. n. ) 4 Variante, presentata in corso d opera n. in data (P.E. n. ) 5 Variante, presentata in corso d opera n. in data (P.E. n. ) 6 Permesso di costruire in sanatoria art. 36 n. in data (P.E. n. ) 7 Concessione in Sanatora ai sensi della L. n. in data (P.E. n. ) 8 Accertamento di conformità art. 37 n. in data (P.E. n. ) 9 Altro: n. in data (P.E. n. ) 10 n. in data (P.E. n. ) 11 n. in data (P.E. n. ) Descrizione degli spazi dei quali è richiesta l agibilità* destinazioni Interrati seminterrati terra primo secondo terzo R appartamenti n. E superfici utili abitabili mq S superfici non residenz. mq I vani abitabili n. D vani accessori n. E servizi igienici n. N accessori esterni n. Z autorimesse n. A altro n. Commerciale n. Superficie netta (utile) mq Superficie accessoria mq A Uffici n. L Superficie netta (utile) mq T Superficie accessoria mq R Attività industriale n. E Superficie netta (utile) mq Superficie accessoria mq Attività artigianale n. Superficie netta (utile) mq Superficie accessoria mq Autorimesse pubbliche n. mansarda sottotetto Totale * Consistenza: Compilare la consistenza, specificando il piano e il numero degli appartamenti ed il numero dei vani da cui sono composti, distinguendo il numero de vani utili e dei vani accessori, il corridoio dovrà essere conteggiato tra i vani accessori. Esempio: appartamento composto da 2 camere, 1 cucina, 1 bagno, 1 ripostiglio e 2 disimpegni = 3 vani utili, 3 vani accessori, 1 servizio igienico

6 Tabella B *Altri soggetti aventi titolo alla richiesta del certificato di agibilità La presente domanda del certificato di agibilità è sottoscritta in solido dai seguenti soggetti aventi titolo: * allegare documento di identità.

7 Modello C DICHIARAZIONE ASSEVERATA COSTITUISCE PARTE INTEGRANTE DELL ISTANZA DI AGIBILITA Il sottoscritto nato a ( ), C.F., residente in via n. civico, Iscritto all Albo con il n. dal In qualità di: Direttore dei lavori dei lavori Tecnico incaricato ed abilitato in considerazione dell impossibilità di affidare l incarico al Direttore Al fine del rilascio del certificato di Agibilità DICHIARA E CERTIFICA Che l edificio/unità immobiliare sito/a in: via n. località, Titoli Autorizzati Accordo di Programma pubblicato sul Burl n. del ; Convenzione urbanistica stipulata il repertorio n. fascicolo n. ; Lottizzazione Edilizia autorizzata con pubblicazione sul Burl n. del ; permesso di costruire autorizzato con cessione di aree n. del ; permesso di costruire n. del ; 1) che i lavori sono iniziati il come da comunicazione prot. in data ; (elencare per ogni titolo abilitativo di cui sopra) 2) che i lavori sono ultimati il come da comunicazione prot. in data ; (elencare per ogni titolo abilitativo di cui sopra) 3) che le opere eseguite e gli spazi ricavati sono conformi a_ progett_ : approvat_ con i_ permess_ di costruire elencat_ nella presente richiesta; Presentat_ unitamente all_ denunci_ di inizio attività elencat_ nella presente richiesta; 4) che il collaudo finale delle opere eseguite, di cui all articolo 23, comma 7, del D.P.R. n. 380 del 2001: è stato presentato con riferimento al prot. n. in data ; 5) che le opere eseguite, gli spazi ricavati, gli impianti e quant'altro realizzato, sono conformi alle norme legislative e regolamentari vigenti; 6) che i muri sono perfettamente prosciugati e che i locali non presentano cause di insalubrità (allegare dichiarazione richiedente); 7) che per gli spazi in oggetto in sede di istruttoria prima della loro esecuzione: è stato acquisito il parere igienico sanitario dell A.S.L., ai sensi dell articolo 5, comma 3, lettera a), del d.p.r. n. 380 del 2001, al prot. n. in data ; è stata presentata autocertificazione circa la conformità sotto il profilo igienico-sanitario, ai sensi dell articolo 20, comma 1, del d.p.r. n. 380 del 2001, al Prot. N. in data ;

8 8) che in materia di prevenzione incendi ai sensi della legge n. 818 del 1984: non sono previste attività soggette a certificato di prevenzione incendi di cui al D.M. 16 febbraio 1982; sono previste attività soggette a certificato di prevenzione incendi indicate dal D.M. 16 febbraio 1982 ai numeri e, a tale scopo: è stato rilasciato il certificato di prevenzione incendi da parte del Comando Provinciale di Vigili del Fuoco di al numero in data ; è stata presentata domanda di rilascio del certificato di prevenzione incendi al Comando Provinciale di Vigili del Fuoco di come da ricevuta di avvenuta presentazione numero in data, che costituisce autorizzazione provvisoria ai soli fini antincendio, ai sensi dell articolo 3, comma 5, del d.p.r. n. 37 del 1998; è stata presentata Domanda Inizio Attività (DIA) al Comando Provinciale di Vigili del Fuoco di come da ricevuta di avvenuta presentazione numero in data ; 9) che, ai sensi degli articoli 25, comma 3, lettera a), e 67, del d.p.r. n. 380 del 2001 in materia di strutture: non sono state realizzate strutture in cemento armato o metallo; che il collaudo statico delle strutture: è stato effettuato in data ed è allegato, per il deposito, alla presente richiesta; è stato depositato presso il Servizio Pubblico e Informatica al prot. in data ; 10) che, ai sensi degli articoli 25, comma 3, lettera b), 62, e da 83 a 106, in materia di opere in zona sismica, il collaudo delle opere: è stato effettuato in data ed è allegato, per il deposito, alla presente richiesta; è stato depositato presso il Servizio Pubblico e Informatica al prot. in data ; è assorbito dal collaudo di cui al precedente punto 9); 11) che, ai sensi dell art. 62 del D.P.R. 380/01 e smi l Ufficio Tecnico della Regione Lazio ha rilasciato in data il certificato attestante la conformità dell opera eseguita in zona sismica alla normativa vigente in materia. 12) che in materia di impianti di cui al D.M. n. 37 del : non sono state eseguite opere relative a impianti di cui all art. 107 del d.p.r. n. 380 del 2001; si allegano n. dichiarazioni degli installatori degli impianti; si allegano n. certificazioni di collaudo degli impianti; 13) che per il contenimento dei consumi energetici di cui agli articoli da 122 a 135 del d.p.r. n. 380 del 2001: non sono state previste né eseguite opere che influiscono sui consumi energetici; si allega dichiarazione congiunta circa la conformità delle opere per il contenimento dei consumi energetici; si allega certificato di collaudo delle opere per il contenimento dei consumi energetici; 14) che, ai sensi dell art. 25, comma 3, lettera d), d.p.r. n. 380 del 2001, le opere realizzate sono conformi alla normativa in materia di superamento delle barriere architettoniche di cui agli articoli 77 e 82 del citato D.P.R.; 15) che, ai sensi dell articolo 25, comma 1, lettera a), e dell articolo 23, comma 7, del d.p.r. n. 380 del 2001: le opere realizzate non hanno comportato modificazioni del classamento; la richiesta di accatastamento, con tutti gli elaborati, è allegata alla presente richiesta per la presentazione all Agenzia del territorio, in relazione agli spazi di cui alla allegata tabella B); la richiesta di accatastamento, con tutti gli elaborati, è stata presentata all Agenzia del territorio, come da ricevuta n. in data ; 16) In ordine agli adempimenti di cui agli artt del D.P.R. 380/01 Rateizzazione Oneri di Urbanizzazione sblocco polizza fidejussoria prot. N. del ; (allegare sblocco polizza fidejussoria) Pagamento degli Oneri di Urbanizzazione contestualmente al rilascio del titolo abilitativo con la quietanza n. del ; (allegare quietanza di pagamento) Scomputo degli Oneri di Urbanizzazione totale/parziale previsto dall art. 2 comma 2 Legge n. 179/92 come da Permesso/concessione n. del ; (allegare collaudo totale dell opera da realizzata a scomputo) Che gli oneri di Urbanizzazione non sono dovuti in quanto ;

9 Rateizzazione Costo di Costruzione sblocco polizza fidejussoria prot. N. del ; (allegare sblocco polizza fidejussoria) Pagamento Costo di Costruzione contestualmente al rilascio del titolo abilitativo con la quietanza n. del ; (allegare quietanza di pagamento) Che il Costo di Costruzione non è dovuto in quanto ; 17) che l edificio/unità immobiliare NON RICADE in zona convenzionata; 18) che l edificio/unità immobiliare RICADE in zona convenzionata e per il quale: si è ottemperato a tutte le norme previste dalla convenzione stipulata in data, ed è stato eseguito il collaudo delle opere di urbanizzazione primaria e secondaria approvato in data prot. N. ; si è ottemperato a parzialmente alle norme previste dalla convenzione stipulata in data, ed è stato eseguito il collaudo parziale delle opere di urbanizzazione primaria e secondaria approvato in data prot. N. ; Altro 19) Atto d obbligo: Che sono stati rispettati gli impegni assunti con atto d obbligo stipulato in data dal Notaio Con riferimento al rilascio della Concessione edilizia/permesso di Costruire n. del ; (allegare es: atto di cessione aree, collaudo impianto di depurazione ecc) Che non sono stati stipulati atti d obbligo per il rilascio della Concessione Edilizia/Permesso di Costruire n. del ; 20) Imbocco in Fogna: Che per l edificio è stato rilasciato Nulla Osta per apertura dei cavi dalla ACEA ATO2 con prot. N. del ; Che con riferimento al Nulla Osta di cui sopra ACEA ATO2 ha rilasciato la certificazione di imbocco in fogna con esito al depuratore prot. N. del ; Che l impianto fognante è stato realizzato ai sensi della Legge 319/76 come da prot. N. del ; Che l impianto di depurazione ai sensi della Legge 152/99 è conforme al progetto depositato con prot. N. del ; Che l impianto di depurazione à stato realizzato conforme al progetto depositato con prot. N. del ; 21) Zona esondabile Piano di Bcino 1 Stralcio Funzionale: Che l edificio non ricade in zona Esondabile Piano di Bacino 1 Stralcio Funzionale; Che l edificio ricade in zona Esondabile Piano di Bacino 1 Stralcio Funzionale; Che per l edificio è stato richiesto Nulla-Osta ARDIS con prot. N. del ; Che le opere eseguite sono conformi al progetto approvato ARDIS con Prot. N. del ; Che per le opere eseguite è stato presentato fine lavoro ARDIS con prot. N. del ; 22) Ai sensi della Delibera di Consiglio Comunale n. 133 del : È stato effettuato il collaudo degli impianti di bioedilizia dal tecnico in data ; È stata effettuata perizia giurata, dal tecnico in data, comprensiva di asseverazione sulla sussistenza degli impianti e la loro idoneità ad assicurare il previsto risparmio energetico; 23) Norme per la Sostenibilità Ambientale approvate con D.C.C. n. 93 del : Di aver garantito l adeguatezza al contesto ambientale e climatico del sito in cui si è intervenuto; Di aver realizzato l opera secondo i criteri e le tecniche costruttive della sostenibilità ambientale; Di aver verificato i risultati e la loro durevolezza nel tempo;., lì IL RICHIEDENTE. IL TECNICO.