PREMESSA. Cancro Colorettale: al secondo posto per incidenza e mortalità neoplastica nella popolazione italiana.

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Lorenza Alessia Luciani
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1 PREVENZIONE, DIAGNOSI PRECOCE E TRATTAMENTI MININVASIVI NEI TUMORI DEL COLON ON RETTO Marco Maria Lirici, MD, PhD, FACS

2 PREMESSA Cancro Colorettale: al secondo posto per incidenza e mortalità neoplastica nella popolazione italiana. Nel 2007: Incidenza di nuovi casi, Mortalità di casi,tasso Grezzo di Incidenza per abitanti = 101,02 uomini e 67,89 donne, Prevalenza Globale = malati. Dati in continua crescita: da circa nuovi casi l anno nel 1990 ai nuovi casi del 2008, con malati e decessi. Sede Sesso Periodo Regioni Classi Popolazione Mortalità Mortalità Incidenza Incidenza Prevalenza a Prevalenza a d'età (n. decessi) (tasso grezzo) (n. casi) (tasso) (n. malati) (proporzione) Colon Donne Calabria retto Uomini Colonretto Donne+ Uomini 2010 Italia Fonte: Reparto Epidemiologia dei Tumori, Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute, Istituto Superiore di Sanità

612 nuovi casi del 2008, con 295.457 malati e 15.631 decessi. Sede Sesso Periodo Regioni Classi Popolazione Mortalità Mortalità Incidenza Incidenza Prevalenza a Prevalenza a d'età (n.

3 PREMESSA Importante è che attraverso uno screening di massa si possa arrivare a ad una diagnosi dag precoce. La chirurgia come trattamento cardine per la cura del cancro colorettale. La sopravvivenza è correlata allo stadio della malattia: nei tumori con linfonodi positivi si hanno risultati migliori con l associazione della chemioterapia post-operatoria. La linfadenectomia, la sua estensione e la analisi dei linfonodi sono essenziali sia per la corretta stadiazione del tumore che per selezionare i pazienti verso trattamenti adiuvanti.

La sopravvivenza è correlata allo stadio della malattia: nei tumori con linfonodi positivi si hanno risultati migliori con l

4 POLIPOSI DEL COLON Aumentata proliferazione cellulare Alterata differenziazione epiteliale Morfologia cellulare atipica Disordine architetturale tt Alterazioni i tipiche i dell adenoma d Variazioni in rapporto al grado di displasia lieve moderata severa

Disordine architetturale tt Alterazioni i tipiche i dell

5 Adenoma villoso

6 Sequenza adenoma-carcinoma

7 Dati a favore della sequenza Adenoma-Carcinoma STESSA DISTRIBUZIONE ANATOMICA PER ADENOMA E CCR ETA MEDIA DI INSORGENZA ADENOMI PRECEDE DI 10 ANNI QUELLA DEI CCR POLIPI > 1 CM RISCHIO AUMENTATO DI CCR MOLTI CCR INSORGONO SU POLIPI ADENOMATOSI DI COSPICUE DIMENSIONI PAZIENTI CON FAP HANNO UN RISCHIO ENORMEMENTE AUMENTATO DI SVILUPPARE CCR L ELIMINAZIONE DEI POLIPI ADENOMATOSI RIDUCE L INCIDENZA DI CCR LA PREVALENZA DI ADENOMI E CANCRO AUMENTA CON L ETA

SU POLIPI ADENOMATOSI DI COSPICUE DIMENSIONI PAZIENTI CON FAP HANNO UN RISCHIO ENORMEMENTE AUMENTATO DI

8 Percentuali di trasformazione maligna in atto per i diversii tipii di polipi i in funzione del tipo e delle dimensioni al momento del loro riscontro: Istotipo/dimensioni < 1 cm > 2 cm Villoso 9,5 % 52,9 % Tubulo-villoso 3,5 % 45,8 % Tubulare 1 % 34,7 %

momento del loro riscontro: Istotipo/dimensioni < 1 cm > 2 cm

9 Fattori di rischio Dieta (elevato consumo di carni rosse e di grassi saturi e basso consumo di fibre e di pesce.) Obesità e scarsa attività ità fisica i Fumo di sigaretta Storia familiare rischio da 2 a 4 volte 1 solo familiare da 4 a 6 volte 2 familiari

) Obesità e scarsa attività ità fisica i Fumo di sigaretta

10 Sintomatologia (poliposi) Asintomatica Sanguinamento (anemizzazione cronica) Diarrea mucosa (adenomi villosi del retto) Prolasso del polipo Coliche addominali (sub-occlusione intestinale, intussuscezione ) Tenesmo (localizzazione rettale) Disionia (molto rara)

retto) Prolasso del polipo Coliche addominali (sub-occlusione

11 Poliposi adenomatosa familiare Malattia genetica a trasmissione autosomica dominante ad alta penetranza 1/7000 nati Caratterizzata dallo sviluppo in giovane età (50% entro i 15 anni) di centinaia-migliaia di adenomi nell intestino crasso Questi pz. vanno incontro all insorgenza di ca. colorettale nella V decade di vita

giovane età (50% entro i 15 anni) di centinaia-migliaia di adenomi nell

12 Poliposi adenomatosa familiare Gene alterato: APC locus 5q21 (proteina che regola la migrazione e l adesione cellulare) La mutazione di questo gene rappresenta il 1 gradino nella progressione verso il Ca colorettale sec. il modello di Volgestein. Soprattutto Adenomi tubulari > colon sx

gene rappresenta il 1 gradino nella progressione verso il Ca

13 Lesioni pre-cancerose Sindrome di Gardner: poliposi intestinale osteomi multipli cisti epidermoidi Sindrome di Turcot: poliposi colo-rettale tumori cerebralieb Carcinoma colo-rettale ereditario non associato a poliposi (HNPCC) hmsh2 (Proteine per la geni alterati: riparazione cellulare) hmsh1 - Lynch I (solo t. del colon) - Lynch II (colon, endometrio, ovaio, stomaco, tratto epatobiliare)

ereditario non associato a poliposi (HNPCC) hmsh2 (Proteine per la geni alterati: riparazione

14 PREVENZIONE PRIMARIA ALIMENTAZIONE RICCA DI FRUTTA E VERDURE FIBRE NON ASSORBIBILI VITAMINE A - E C CALCIO

15 PREVENZIONE SECONDARIA SORVEGLIANZA PAZIENTI A RISCHIO ELIMINARE LESIONE PRECANCEROSE DIAGNOSI PRECOCE

16 EFFICACIA DELLO SCREENING IN TERMINI DI RIDUZIONE DELLA MORTALITA SANGUE OCCULTO = 15-18% 18% RETTOSIGMOIDOSCOPIA = 45% COLONSCOPIA = 76-90%

17 POLIPOSI Diagnosi Colonscopia (Prima scelta) + esplorazione di tutto il tratto gastroenterico (EGDS) Consente inoltre: - esecuzione di biopsie - asportazione del polipo (Polipectomia) -magnificazione delle immagini (cromoscopia) Clisma opaco a Clisma opaco a doppio contrasto

biopsie - asportazione del polipo (Polipectomia) -magnificazione

18 Diagnosi Colonscopia virtuale (Indagine TAC con peculiare interesse all intera cornice colo-rettale con ricostruzione tridimensionale) - elevato costo - poco diffusa POLIPOSI Screening familiare Endoscopie ripetute ogni anno tra i 12 e 25 aa ogni due anni fino ai 35 aa ogni tre anni fino ai 50 aa

costo - poco diffusa POLIPOSI Screening familiare Endoscopie ripetute ogni

19 Polipectomia endoscopica

20 Epidemiologia (CCR) In Italia si osservano annualmente circa 40 nuovi casi ogni abitanti Età più colpita V-VII VII decade di vita Lieve prevalenza sesso Maschile

21 CARCINOMA COLON RETTO ASPETTI MACROSCOPICI VEGETANTI ULCERATI INFILTRANTI ANULARI-STENOSANTI

22 Sintomatologia (CCR) DOLORE DIMAGRAMENTO SANGUINAMENTO ALTERAZIONI DELL ALVO MASSA ADDOMINALE PALPABILE ESPLORAZIONE RETTALE POSITIVA SITUAZIONI D EMERGENZA Occlusione intestinale (15%) Perforazione (2-3%)

23 COLON DESTRO lume ampio contenuto liquido ca vegetante-ulcerato Anemia sideropenica Sangue occulto nelle feci Alterazioni dell alvo (diarrea) Dolore addominale Massa palpabile

24 COLON SINISTRO lume ristretto contenuto solido ca anulare-infiltrante Enterorragia con sangue misto a feci Alterazioni dell alvo (stipsi/diarrea) Distensione addominale Massa palpabile

25 RETTO lume ampio apparato sfinteriale ca vegetante-ulcerato Rettorragia Mucorrea Dolore perianale (infiltraz. sfinteriale) i Tenesmo Esplorazione rettale +

26 Modalità di diffusione Localmente : continuità : nel viscere contiguità : nel grasso pericolico e strutture adiacenti disseminazione esfoliativa : carcinosi peritoneale A distanza: via linfatica : stazioni linfonodali loco-regionali via ematica : fegato, polmoni

27 Diagnosi ESPLORAZIONE RETTALE 30-40% dei tumori sono nel retto, ma non sempre raggiungibili alla esplorazione digitale CLISMA CON DOPPIO CONTRASTO sensibilità = 85% Definizione morfologica, maggiore compliance del paziente, facile esplorazione colon destro ed a monte di stenosi ESAME DI SCELTA : COLONSCOPIA sensibilità = 95% Invasiva, operatore-dipendente d t ma permette manovre bioptiche e polipectomie COLONSCOPIA VIRTUALE

28 Stadiazione del CCR Rx TORACE ECOGRAFIA ADDOMINALE ECOENDOSCOPIA TAC ADDOMINALE RMN LAPAROSCOPIA

29 PREVENZIONE DIAGNOSI PRECOCE E TRATTAMENTI MININVASIVI NEI TUMORI DEL COLON RETTO SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI STADIO I = 88% STADIO II = 73% STADIO III = 45% STADIO IV = 4%

30 TERAPIA CHIRURGIA MININVASIVA CHEMIOTERAPIA LAPAROSCOPIA TEM RADIOTERAPIA Neoadiuvante Adiuvante

31 APPROCCIO LAPAROSCOPICO CINQUE trial randomizzati di fase III * (Barcelona, COSTSG, COLOR, CLASICC, Hong Kong) Nessuna differenza in termini di estensione della linfadenectomia e numero di linfonodi raccolti in confronto alla chirurgia open * 4 cancro del colon, 1 cancro del colon e del retto

32 TECNICA CHIRURGICA La sezione dei vasi, anziché con suturatrici lineari, avviene tra clip riassorbibili per evitare il possibile squeezing di linfonodi Vena mesenterica inferiore Sezione sottoavventiziale arteria mesenterica inferiore all origine

33 TME - Escissione totale del mesoretto TECNICA CHIRURGICA Indispensabile per il conseguimento di una linfadenectomia adeguata Havenga K, et al. Improved survival and locall control after totalt mesorectal excision i or D3 lymphadenectomy in the treatment of primary rectal cancer: an international analysis of 1411 patients. European J Surgical Oncology 2003; 25: Leroy J, et al. Laparoscopic total mesorectal excision (TME) for rectal cancer surgery. Long-term outcomes. Surg Endosc 2004; 18: Bruch HP, et al. Actual standards and controversies on operative technique and lymphnode dissection in colorectal cancer. Langenbeck s Arch Surg. 1999; 384:167-75

34 TECNICA CHIRURGICA La sezione bassa del retto mediante impiego di suturatrice Contour, che permette contemporanea sutura e sezione del viscere

35 TRATTAMENTO DELLE NEOPLASIE DEL RETTO MEDIANTE TEM INDICAZIONI CLINICHE Adenomi sessili e polipi p di diametro >2 cm. Carcinomi in situ / low-risk T1: intervento curativo Carcinomi low-risk T2: minori probabilità di essere curativo Palliazione in carcinomi avanzati in soggetti ad alto rischio Carcinomi misconosciuti o non sospettati quali aree di degenerazione nel contesto di adenomi tubulo- villosi

36 TRATTAMENTO DELLE NEOPLASIE DEL RETTO MEDIANTE TEM RETTOSCOPIO OPERATORE DI BUESS E STORZ

37 TRATTAMENTO DELLE NEOPLASIE DEL RETTO MEDIANTE TEM TECNICA CHIRURGICA LIRICI CON RETTOSCOPIO STORZ

38 TRATTAMENTO DELLE NEOPLASIE DEL RETTO MEDIANTE TEM TECNICA CHIRURGICA ESAME MACROSCOPICO DEL PREPARATO (fissato su tavoletta di sughero per un preciso esame dei margini liberi da tumore)

39 TRATTAMENTO DELLE NEOPLASIE DEL RETTO MEDIANTE TEM ISTOLOGIA

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