Manifestazioni Reumatologiche in corso di Celiachia

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1 Manifestazioni Reumatologiche in corso di Celiachia

2 The Medical Journal of Australia Clinical Update Coeliac Disease: the great imitator John M Duggan

3 MALATTIA CELIACA Intolleranza alimentare Prevalenza 1% nella popolazione generale esordio in tutte le età della vita Criteri diagnostici: sierologia e atrofia dei villi intestinali

4 La Celiachia in Italia nel 2011 Trend diagnostico in aumento Ma ancora l iceberg delle diagnosi è sommerso perché si pensa poco a questa patologia 30 Scarsa conoscenza di una patologia che può insorgere ad ogni età (al di là dei 5 ritardi diagnostici) > diagnosi diagnosi raddoppiate negli ultimi 7 anni su oltre attese prevalenza 1:100 > 20% dopo i 50 anni 1-14aa 15-40aa 41-50aa 51-60aa 61-70aa >70aa M+F F M F/M 1.5-2

5 Patogenesi della Malattia Celiaca Gliadina trigger estrinseco Fattori precipitanti: stress, gravidanza HLA-DQ2 o DQ8 stretto legame genetico Altri fattori ambientali (infezioni batteriche e virali) Solo Rotavirus? Transglutaminasi Tissutale principale autoantigene

6 Celiachia: una sindrome più che un unica malattia sintomatica sintomi atipici classica ed extraintestinali silente potenziale latente La presentazione clinica è ingannevole dal momento che i sintomi variano spesso da paziente a paziente

7 Caratteristiche cliniche della celiachia Sesso (F/M) 2:1 Età di esordio: qualsiasi epoca della vita, ma con un picco di insorgenza nella prima infanzia e decade di vita Sintomi: generali (astenia, perdita di peso, malessere) gastrointestinali (diarrea, vomito, nausea, dolori addominali, meteorismo, stipsi, anoressia) metabolici (anemia sideropenica, emorragie, edemi, crampi, tetania, ipoplasia dello smalto dentario) muscolo-scheletrici scheletrici (osteoporosi, dolori ossei, fratture, miopatia) neuropsichiatrici (depressione, ansia, parestesie) riproduttivi (alterazioni mestruali, aborti ricorrenti, parti prematuri, oligospermia)

8 SINTOMI GASTROINTESTINALI ALLA DIAGNOSI: 3182 CASI ISS diarrea stipsi dolore add. dispepsia vomito alvo alterno ISS: Istituto Superiore Sanità

9 SINTOMI EXTRAINTESTINALI ALLA DIAGNOSI: 3182 CASI ISS anemia iposomia osteoporosi aftosi orale 8 10 ipertransaminasemia ipoplasia smalto aborti ricorr. artralgie/mialgie ISS: Istituto Superiore Sanità

10 Patologie associate: possibile spia di celiachia Autoimmuni Dermatite erpetiforme Diabete mellito tipo 1 Tiroidite autoimmune e morbo di Graves Morbo di Addison Deficit selettivo di IgA Alopecia areata Morbo di Addison Connettiviti Patologia epatica IBD Idiopatiche Cardiomiopatia dilatativa Patologia neurologica: -epilessia -atassia -neuropatia periferica Cromosomiche Sindrome di Down Sindrome di Turner Sindrome di Williams

11 LE 4 PRINCIPALI PATOLOGIE AUTOIMMUNI DELLA CELIACHIA TIROIDITE DI HASHIMOTO DIABETE MELLITO TIPO 1 SINDROME DI SJOGREN CIRROSI BILIARE PRIMITIVA

12 Manifestazioni Cliniche della Malattia Celiaca articolazioni/muscoli sistema nervoso cute e cavità orale cuore osso pancreas Organo bersaglio Intestino Tenue sistema riproduttivo femminile e maschile fegato tiroide sistema emopoietico occhi e ghiandole salivari

13 Evidenza di una correlazione fra celiachia e malattie reumatologiche Le malattie del connettivo quali l artrite reumatoide ed il LES mostrano con elevata frequenza un aumento dei linfociti intraepiteliali a livello della mucosa intestinale L interessamento muscolare ed articolare è frequentemente presente nei pazienti con celiachia così come alcune connettivi sono considerate patologie associate alla celiachia Brown J, Arch Pathol Lab Med 2006

14 Fibromialgia nella malattia celiaca Una percentuale elevata di pazienti celiaci lamenta artro- mialgie che non si risolvono con la dieta aglutinata Nei celiaci è possibile riscontrare la presenza di sindrome fibromialgica sulla base della contemporanea presenza di dolore spontaneo diffuso (presente in entrambi i lati del corpo, sopra e sotto il polso ed allo scheletro assiale) e di dolore provocato alla palpazione digitale in almeno 11 dei 18 tender points La prevalenza di fibromialgia in una casistica di oltre 1000 celiaci è stata stimata essere del 9% Zipser RD, Dig Dis Sci 2003

15 Screening anticorpale per celiachia in pazienti con sindrome fibromialgica Anti-tTG EmA Sindrome fibromialgica 1/47 (2.1%)* 0/47 3/47 *(6.4%) con positività border-line per anti-ttg In corso follow-up nei 4 pazienti con positività (anche border-line agli anti-ttg) (non eseguita biopsia duodenale alla luce della negatività degli EmA)

16 Connettiviti La più frequente associazione è con la Sindrome di Sjogren (secchezza oculare e salivare, artralgie), in cui la celiachia è presente fino al 14% dei casi (Itanen( S, 1999) La prevalenza di S. Sjogren nella celiachia è 1.5-3%. Diagnosi: test per secchezza oculare, biopsia ghiandole salivari minori, ENA SSA/SSB

17 Elevata prevalenza della Malattia Celiaca (MC( MC) ) in Pz con Sindrome di Sjogren In cinque (14.7%) dei 34 pz con Sindrome di Sjogren è stata trovata anche la celiachia Tutti e cinque i pz avevano una atrofia totale dei villi intestinale (lesione tipo 3c), e sierologia positiva (EmA( e/o AGA) e genetica HLA-DQ2 Nessuno di questi cinque aveva una storia clinica di malassorbimento, 3 mostravano disturbi addominali, 1 aveva anemia sideropenica e 1 deficit di acido folico senza anemia Tali sintomi regredivano dopo dieta aglutinata,, ma la dieta non aveva effetto sui sintomi soggettivi di secchezza del Sjogren Iltanen S, AJG 1999

18 Alta prevalenza della malattia celiaca (MC( MC) ) in pz con artrite cronica giovanile (ACG) Quattro (3.4%) dei 119 casi di ACG erano positivi per gli EmA Tre casi (2.5%) mostravano una mucosa piatta segno di celiachia, mentre il rimanente aveva una biopsia normale Nessuno dei 3 casi di MC con ACG accusava sintomi gastrointestinali Lepore L, J Pediatr 1996

19 5/50 paz con sclerodermia anti-ttg positivi ed in 4 su 5 la biopsia duodenale confermava la celiachia (CD) Prevalenza di CD nella sclerodermia era l 8% Rosato E, Picarelli A, J. Rheumatol 2009

20 Associazioni rare Rara associazione della celiachia con: - Lupus Eritematoso Sistemico - Artrite Reumatoide - Dermatomiosite - Spondilite Anchilosante

21 Malattie del tessuto connettivo in 355 pz con MC e controlli abbinati per età/sesso MC Controlli p Sindrome di 11 (3.3%) 1 (0.3%) P Sjogren Artrite 6 (1.8%) 7 (2.1) P = ns reumatoide Sclerodermia 2 (0.6%) 0 P = ns LES 1 (0.3%) 0 P = ns Spondilite anchilosante 1 (0.3% 1 (0.3%) P = ns Collin P, Gut 1994

22 Mancanza di associazione fra Malattia Celiaca (MC( MC) ) ed Artrite Reumatoide (AR) 160 pz con AR sieropositiva hanno effettuato gli EmA Solo un paziente è risultato positivo per gli EmA con diagnosi di celiachia confermata dalla biopsia La prevalenza totale della MC risulta essere lo 0.63% che non è significativamente differente da quello della popolazione generale (1%) Francis J, Eur J Gastroenterol Hepatol

23 Malattia Celiaca (MC( MC) ) e Lupus Eritematoso Sistemico(LES) In letteratura ci sono solo alcuni casi riportati che descrivono tale associazione E più frequente trovare presenza di marcatori sierologici di LES come gli anticorpi anti-dna (fino ad un titolo di 1:1280) senza un quadro clinico che portano ad una diagnosi errata di LES Hadjivassiliou M, Ann Rheum Dis 2004

24 Marcatori sierologici e patologie autoimmuni nella MC ANA pattern Diffuso 1.5% LES 0.05% Centromero 1% CREST 0.15% Speckled 2.5% Non correlazioni specifiche Anti-DNA 0.25% SLE 0.05% Volta U, Personal data

25 Malattie reumatologiche diagnosticate in 283 pazienti consecutivi con MC ( ) 2009) Centro per la Diagnosi di Celiachia Resp.. U. Volta N casi(%) Sindrome Sjogren 5 (1.8%) Malattia di Behcet 1 (0.35%) Sclerodermia 4 (1.4%) Artrite cronica giovanile 1 (0.35%) Fibromialgia 2 (0.7%) Totale malattie reumatologiche 13 (4.6%)

26 Conclusioni (1) L esteso spettro delle manifestazioni extraintestinali della malattia celiaca (MC) coinvolge anche articolazioni e muscoli Fra le patologie reumatologiche la MC è significativamente correlata con la Sindrome di Sjogren.. E E stata dimostrata una associazione con la sclerodermia e l artrite cronica giovanile. La MC può coesistere con tutte le malattie del tessuto connettivo. Il riconoscimento di questa associazione è a volte difficile poiché la MC può mimare una condizione di tipo reumatologico.

27 Conclusioni (2) Molti pazienti celiaci accusano artromialgie.. In alcuni di questi è stata fatta diagnosi di fibromialgia. La migrazione dei linfociti T dall intestino alla sinovia potrebbe parzialmente spiegare il quadro clinico di coinvolgimento delle articolazioni e dei muscoli che si trova nella MC. Maggiori ricerche sono necessarie per chiarire se le artromialgie che si riscontrano nella MC siano espressione di un coinvolgimento sistemico della malattia celiaca o un segno di un associata patologia reumatologica.