Dottore ho il mal di schiena!!! Approccio alla lombalgia infiammatoria cronica

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1 GIORNATE MEDICHE FIORENTINE 2-3/12/2011 Dottore ho il mal di schiena!!! Approccio alla lombalgia infiammatoria cronica Dr. Bandinelli Francesca Dipartimento di Medicina Interna, Divisione di Reumatologia, Università di Firenze

2 Spondilite Anchilosante La più frequente malattia infiammatoria della colonna 1,2 ~600,000 Europei 2 Prevalenza 0.2% 1.2% 3 ~350,000 Americani 2 Prevalenza 0.1% 0.12% 3 Colpisce 2-3 volte di più gli uomini delle donne 4 Età all esordio: tra 2 e3 decade 5 Elevata mortalità (SMR=1.5) 6,7 1 Braun J, et al. Current Opin Rheumatol.1996;8: ; 2 Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2003;62: ; 3 Sieper J, et al. Best Pract Res Clin Rheum. 2006;20: ; 4 Sieper J, et al. Ann Rheum Dis. 2002;61(suppl III):iii8-iii18; 5 Feldtkeller E, et al. Rheumatol Int. 2003;23:61-66; 6 Braun J, et al. Clin Exp Rheumatol. 2002;20:S16-S22; 7 Peters MJ, et al. Semin Arthritis Rheum. 2004;34:

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4 Ritardo diagnostico in AS ha importanti conseguenze in termini di: severità di malattia riduzione della qualità di vita perdita del lavoro costi diretti e indiretti Braun J, Sieper J. Lancet 2007 E correla con danno radiologico (grado di sacroileite e bamboo spine) Bandinelli F, Salvadorini G, Delle Sedie A et al Clin Exp Rheum 2011

5 Nei primi 10 aa di malattia: 81% dei pazienti presenta già una severa restrizione del rachide Carette et al. Arthritis & Rheumatism 1983; 26(2): 189 maggiori cambiamenti radiologici spinali ('bamboo spine ) e periferici Gran JT, Skomsvoll JF et al. Br J Rheumatol1997 Jul;36(7): Solo la diagnosi e il trattamento precoce (antitnf) in questa finestra temporale possono modificare il corso naturale della malattia Rudwaleit M et al Ann Rheum Dis 2004

6 Lombalgia cronica solo il 5%: SpA La lombalgia cronica infiammatoria (IBP) aumenta la probabilità del 14% di SpA; anche se nel 20-25% delle lombalgia meccanica, caratteristiche infiammatorie, in particolar modo le ernie discali (importante indagare se il dolore insorge in stazione eretta, con la tosse e al ponzamento)

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8 Modified New York Criteria 1984 Criteri Clinici lombalgia infiammatoria >3 mesi (*) ridotta flessione anteriore (Shober < 3 cm) ridotta escursione toracica Criteri radiologici sacroileite di II grado bilaterale, di III grado monolaterale Van der Linden et al. A & R 1984 (*) criteri di Calin del 1977; almeno 4/5: -esordio <40 aa -insidioso -miglioramento all esercizio -non miglioramento al riposo -dolore durante la notte (con miglioramento al risveglio)

9 Stadiazione radiologica della sacroileite Criteri di New York Stadio 0 Stadio 1 Stadio 2 Stadio 3 Stadio 4 0 Nessuna alterazione 1. Aspetto leggermente sfumato dei bordi articolari, pseudoallargamento o restringimento della rima, lieve sclerosi subcondrale 2. Irregolarità dei margini articolari con immagini di erosioni, restringimento della rima, sclerosi sub-condrale ben evidente 3. Erosioni articolari e sclerosi sub-condrale bene evidenti con iniziali ponti sinostotici 4. Completa anchilosi dell articolazione sacro-iliaca Proiezione antero-posteriore

10 Diagnosi precoce Rudwaleit, Arthritis Rheum % dei pazienti presenta sacroileite radiologica a 5-10 aa dell inizio della malattia L infiammazione alla RMN è un continuum dallo stadio pre-radiologico a quello radiologico Stadio pre-radiografico (SpA assiale indifferenziata) Stadio Radiografico (Spondilite anchilosante) Lombalgia (MRI: sacroileite attiva) Lombalgia (sacroileite radiografica) Lombalgia (sindesmofiti)

11 RMN in diagnosi precoce Edema osseo (osteite*), sinovite, capsulite, entesite, sclerosi e erosioni * * * *

12 Nuovi criteri per lombalgia infiammatoria cronico (>3 mesi) (CRITERI DI BERLINO) Rigidità mattutina di almeno 30 minuti Miglioramento del dolore alla schiena con l esercizio, ma non con il riposo Risveglio per lombalgia nella seconda metà della notte Glutalgia alternante La presenza di almeno 2 (criterio classificativo) delle 4 caratteristiche ha un sensibilità del 70%, una specificità del 81%, e un tasso di probabilità positivo di 3,7. Almeno ¾: criterio diagnostico Rudwaleit M, et al. Athritis Rheum 2006; 54:569-78

13 ASAS criteria 2009 Lombalgia cronica > 3 mesi, <45 aa Imaging (MRI, x-rays)+ 1 criterio clinico HLA B criteri clinici Criteri clinici: lombalgia infiammatoria, artrite, entesite (calcagno), uveite, dattilite, psoriasi, MICI, buona risposta ai FANS, HLA B27, PCR elevata, familiarità per SpA

14 Diagnosi precoce: RX e RMN In 1/3 dei casi di IBP, l imaging aiuta nella diagnosi precoce 1. La RX individua i cambiamenti strutturali nelle SI con più alta sensibilità della RMN (utile per escludere altre condizioni, nel follow up e nelle forme tardive) 2. La RMN dimostra l infiammazione anche in presenza di Rx negative La RX seguita dalla RMN dà la migliore valutazione d insieme delle SI nella diagnosi precoce Heuft-DorenboschL et al. Ann RheumDis Jun;65(6): Epub2005 Oct11.

15 Caso clinico 2009 Uomo, 45 anni, Razza caucasica, artigiano Non fattori di rischio cv né reumatologici Diagnosi di RCU rettosigma e digerente distale nel 1990, in remissione attuale (Truelove score) e in terapia con mesalazina Terapie pregresse slz e mtx Dolore lombare pregresso nel 2005 della durata di più di tre mesi cronico misto, responsivo a FANS. Non presente attualmente. Non dolori entesitici e periferici

16 Esami e esame obiettivo VES 38, PCR1,39 mg/dl (0,5) HLA B39 positivo BASMI, sacroiliache, MASES, indici articolari negativi BASFI 0; BASDAI: astenia 4/10 e rigidità mattutina di 10 minuti Dubbie lesioni cutanee su glutei e nuca

17 Esami ulteriori Radiografia del bacino: sacroileite di primo grado a destra Ecografia degli arti inferiori: entesopatia cronica (ispessimento tendine quadricipitale e rotuleo bilaterale) RMN: erosioni ed edema delle sacroiliache prevalente a destra

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19 Dopo 4 mesi dalla prima visita Peggioramento della componente intestinale: attività moderata-severa al Truelove e attività alla colonscopia Indici articolari, assiali e periferici negativi, BASFI e BASDAI negativi, indici di flogosi negativi Introduzione humira per comorbilità in accordo reuma-gastro (solo reuma indicazione)

20 Dopo 12 mesi Quadro clinico reuma-gastro negativo, indici di flogosi negativi Ecografia: sinovite attiva al PD moderata della II MCF bilaterale, entesite attiva al PD del tendine rotuleo bilaterale, entesopatia cronica RMN: edema osseo sacroiliache ridotto ma tuttora presente Si continua humira

21 Dopo 24 mesi Quadro clinico reuma-gastro negativo, indici di flogosi negativi Ecografia: negativa per attività al PD RMN: scomparsa completa dell edema Si continua humira con riduzione di posologia, in previsione di rivalutazione tra un anno per eventuale sospensione

22 Valutazione retrospettica di una coorte di 135 pazienti italiani affetti da AS con esordio della malattia tra il 1950 e il 2010 provenienti dai centri per la Spa di Firenze e Pisa Il ritardo diagnostico è 9±8 aa (range 1-47) con età media alla diagnosi 36,5 ± 10,2 aa e all esordio dei sintomi 28,3 ± 10,2 aa (dato simile a coorte tedesca e spagnola, rispettivamente: Feldtkeller E et al Rheumatol Int 2008; 28: , E. Collantes et al Rheumatology 2007;46: )

23 Modalità di esordio prevalente assiale % % 5% 4% ASSIALE PERIFERICO ENTESITICO UVEITE Istogram. 3D HLA B27 : positivo 112 (87%), negativo 33 (13,1%) Familiarità per AS 11 (8,1%), psoriasi 11 (8,1%), PsA 3 (2,2%), IBD 1 (0,7%) Età all esordio: <16 aa 17 (12,5%), >45 aa 9 (6,6%) Sesso: 90 M (66,6%)/ 45 F (33,3%) Livello di istruzione (I/II/III): 28 (20,7%), 88 (65,1%), 19 (14%) Lavoro manuale: 29 (21,4%)

24 Fattori predisponenti Ritardo diagnostico 1 Ritardo diagnostico 2 P value (Mann Whitney non parametric test) SESSO Maschi: ± Femmine: ± ESORDIO < 16 AA No: ± Yes: ± ESORDIO > 45 AA No: ± Yes: ± LIVELLO ISTRUZIONE Base: ± Superiori: ± , Laurea: ± LAVORO MANUALE No: ± Yes: ± Familiarità PSORIASI No: ± Yes: ± Familiarità PsA No: ± Yes: ± Familiarità AS No: ± Yes: ± Familiarità MICI No: ± Yes: ± Familiarità IMID No: ± Yes: ± ESORDIO ASSIALE No: ± Yes: ± ESORDIO PERIFERICO No: ± Yes: ± ESORDIO ENTESI No: ± Yes: ± ESORDIO UVEITE No: ± Yes: ± HLA B27 No: ± Yes: ±

25 Conclusioni Il ritardo diagnostico nella nostra casistica italiana presenta delle tipicità dissimili ad altre realtà europee ed internazionali che probabilmente sono da attribuirsi a un diverso approccio culturale inter-specialistico HLA B27 negativo e il sesso non sono considerate delle discriminanti per la diagnosi Una migliore conoscenza delle red flags per la lombalgia infiammatoria e in particolare il ricorso alla RMN per la diagnosi precoce (Bandinelli F, Salvadorini G, Delle Sedie A et al Clin Exp Rheum 2011) miglioreranno in futuro il ritardo diagnostico nella nostra realtà

26 Dip Medicina Interna SOD Reumatologia AOUC, Università di Firenze Dirett. Prof.M. Matucci Cerinic Dr. F.Bandinelli Dr. G.Salvadorini Dr. F. Peruzzi St.f. F. Scazziariello Prof.M. Matucci Cerinic Centro di Riferimento Regionale per lo studio e la cura della spondilite

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29 HLA B27 La presenza o l assenza non è sufficiente a confermare o ad escludere la diagnosi di SpA HLA B27 presente nel 90-95% dei pazienti con SA Test non specifico: solo 1-2% dei soggetti positivi svilupperà una SA Utile in pazienti con lombalgia infiammatoria

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