LE SPONDILOARTRITI. Prof. Ennio Lubrano, Università degli Studi del Molise DEFINIZIONE

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1 LE SPONDILOARTRITI Prof. Ennio Lubrano, Università degli Studi del Molise DEFINIZIONE Le spondiloartriti (SpA) sono un gruppo di malattie infiammatorie croniche caratterizzate dalla presenza di infiammazione a carico delle strutture che compongono le articolazioni, quali le entesi, la sinovia, la capsula articolare e la cartilagine articolare. Accanto alle manifestazioni articolari, le SpA possono essere associate a patologie extra-articolari quali la psoriasi (una dermatite cronica), l uveite (un infiammazione a carico di alcune strutture dell occhio), o le malattie infiammatorie croniche intestinale, quali il morbo di Crohn o la rettocolite ulcerosa. Altra caratteristica di questo gruppo di patologie è la forte associazione con alcuni antigeni leucocitari umani di classe I, in particolare con l antigene HLA B27. Allo stato attuale, l esatto meccanismo patogenetico che porta allo sviluppo delle SpA non è ancora completamente definito, tuttavia, si tratta di patologie a patogenesi multifattoriale, nelle quali sono implicati fattori scatenanti di tipo ambientale (infezioni) e fattori predisponenti di tipo genetico e immunologico. L interazione fra questi fattori determina lo sviluppo della malattia. EPIDEMIOLOGIA In generale, la prevalenza delle SpA è stimata tra lo 0,01 e il 2,5 % della popolazione. Per la spondilite anchilosante, il rappresentante più ampiamente riconosciuto del gruppo SpA, il tasso di prevalenza è compreso tra lo 0,07 e l 1,7 % mentre la prevalenza dell artrite psoriasica è stimata tra lo 0,1 % e lo 0,4 %. Le Spondiloartriti tendono ad esordire in giovane età, con particolare predilizione per i soggetti di sesso maschile. CLASSIFICAZIONE Il termine spondiloartrite venne introdotto nel 1976 da due autori inglesi, Verna Wright e John Moll, e definisce un gruppo di malattie caratterizzate dal prevalente interessamento anatomico della colonna vertebrale (dal greco Spóndylos: vertebra ) e dalla assenza del fattore reumatoide nel siero dei pazienti, per la quale venne associato il termine sieronegative. Dal punto di vista prettamente storico, l introduzione di questo nuovo raggruppamento di malattie interrompeva quel lungo periodo di tempo in cui solo l artrite reumatoide veniva riconosciuta come un processo infiammatorio articolare, mentre tali malattie erano considerate solo delle varianti della stessa artrite reumatoide. La classificazione proposta da Wright e Moll nel 1976 comprendeva le seguenti patologie: - Spondilite Anchilosante - Artrite Psoriasica - Artriti reattive - Artriti associate alle malattie infiammatorie croniche intestinali.

2 I due medici anglosassoni, pertanto, identificarono per ciascuna di tali malattie alcune caratteristiche cliniche che ne caratterizzavano l identità nosologica. Infatti, per ciascuna patologia, vennero successivamente proposti e codificati criteri diagnostici e/o classificativi e identificati anche percorsi terapeutici differenti. Nel tempo, diversi criteri classificativi sono stati utilizzati per raggruppare patologie eterogenee ma con comuni caratteristiche. In particolare, i criteri dell European Spondyloarthropathy study group hanno rappresentato un primo tentativo di classificazione delle SpA e sono stati utilizzati in studi epidemiologici e trial clinici. Recentemente l Assessment of Spondyloarthritis International Society (ASAS) ha proposto una nuova classificazione, nell ambito della quale è prevista la suddivisione fra spondiloartriti assiali con impegno prevalente della colonna e delle articolazioni sacro-iliache e spondiloartriti periferiche. Le spondiloartiti assiali possono essere ulteriormente suddivise in spondiloartriti assiali non radiografiche (nr-axspa) e spondiloartriti assiali radiografiche. In particolare, la Spondilite Anchilosante è classificata tra le spondiloartriti assiali radiografiche, nelle quali il processo infiammatorio esita nella neo-apposizione ossea. Al contrario, la forma non radiografica può rappresentare una fase precoce, nella quale la patologia non ha ancora prodotto lesioni visibili alla radiografia convenzionale ma è possibile identificare le alterazioni infiammatorie attraverso tecniche quali la Risonanza Magnetica. Classificazione delle Spondiloartriti SpA prevalentemente Assiali (axspa) - Radiografiche (Spondilite Anchilosante) - Non-radiografiche (nr-axspa) SpA prevalentemente periferiche (pspa) - Artrite Psoriasica - Artriti reattive e Sindrome di Reiter - SpA associate a malattie infiammatorie intestinali - Spondiloartriti Indifferenziate - Spondiloartrite Giovanile CARATTERISTICHE CLINICHE La caratteristica clinica comune a tutte le artriti è il dolore, e l attenta valutazione di questo sintomo è di fondamentale importanza ai fini della corretta diagnosi. Il dolore nelle SpA è in genere localizzato alla colonna vertebrale, in particolare a livello lombare (back pain) ed è causato da un infiammazione a carico delle articolazioni sacroiliache e di alcune strutture del rachide. Ha un esordio insidioso, è presente a riposo o di notte, è associato a rigidità

3 mattutina e migliora con l esercizio fisico. Tali caratteristiche, insieme alla durata del dolore, di tipo cronico, e alla comprsa nei soggetti con età inferiore ai 40 anni, aiutano nella diagnosi differenziale con il dolore acuto a livello lombare e con la lombosciatalgia, associate a patologie quali la spondiloartrosi. Le SpA si caratterizzano anche per la presenza di un artrite asimmetrica che può colpire le grandi articolazioni (spalle, gomiti, anche, ginocchia e caviglie) o le piccole articolazioni delle mani e dei piedi. Il sintomo principale è il dolore, associato ai segni dell infiammazione quali il calore, il rossore, la tumefazione e l impotenza funzionale. Infine altre caratteristiche cliniche delle SpA sono l entesite, ovvero l infiammazione delle inserzioni di tendini, legamenti, fasce e capsule articolari sull osso, e la dattilite, ovvero un infiammazione uniforme di un o più dita delle mani e piedi con un aspetto a salsicciotto. Come accennato, la psoriasi, le malattie infiammatorie intestinali e l uveite si associano alle manifestazione articolari in una percentuale variabile di casi. La Spondilite Anchilosante rappresenta il prototipo delle SpA assiali ed è una forma di artrite in cui l elemento caratterizzante è la presenza di segni di infiammazione a livello della colonna vertebrale e/o a carico delle articolazione sacroiliache e di segni radiografici di neoapposizione ossea. Il processo infiammatorio cronico conduce infatti alla ossificazione delle inserzioni degli anelli fibrosi e delle inserzione di diversi legamenti a livello delle articolazioni interapofisarie, con la formazione dei classici sindesmofiti, definiti come ponti di tessuto osseo tra una vertebra e l altra. I cambiamenti anatomici a livello della colonna sono responsabili di una ridotta funzione con limitazione dei movimenti e diminuzione della qualità della vita. Altra caratteristica importante è l associazione con l HLA-B27 in più dell 80% dei casi. Le spondiloartriti assiali non radiografiche rappresentano, probabilmente, una fase di malattia che precede di anni la comparsa dell anchilosi (fusione della colonna vertebrale) propria della spondilite anchilosante. In altre parole, la spondiloartrite assiale non radiografica sembrerebbe essere una condizione patologica che avrebbe maggiori possibilità di buona risposta al trattamento. Infatti il riconoscimento precoce (diagnosi precoce) migliorerebbe le possibilità dell intervento terapeutico. Le Spondilartriti periferiche, invece, sono maggiormente caratterizzate dalla presenza di un artrite che colpisce le articolazioni periferiche, associata a altre manifestazioni articolari (entesite, dattilite) ed extra-articolari quali la psoriasi, l uveite e le malattie infiammatorie croniche intestinali. Prototipo delle spondiloartriti periferiche è l artrite psoriasica, caratterizzata dalla presenza di una artrite (spesso mono o oligoartrite) associata alla presenza o ad una familiarità per psoriasi. In questa patologia, la presenza di infiammazione articolare conduce nel tempo alla progressiva comparsa di erosioni e deformità articolari. L artrite reattiva, infine, si caratterizza per la presenza di infiammazione articolare in seguito ad una infezione delle vie uro-genitali o gastro-enterica, più spesso dovuta a batteri del genere Shigella, Yersinia, Salmonella, Chlamidia, Ureaplasma, Campilobacter. Sebbene alcune caratteristiche delle SpA siano tipiche di ogni singola entità, una netta distinzione tra le varie patologie che compongono questa nuova classificazione non è sempre possibile per il frequente riscontro di quadri di overlap. DIAGNOSI La diagnosi di SpA è clinica e si basa sul riscontro della presenza dei principali segni e sintomi, tra i quali il dolore lombare cronico, le alterazioni morfo-funzionali della colonna, l artrite periferica, l entesite, la dattilite e le manifestazioni extra-articolari, ed è corroborata da indagini di laboratorio

4 e radiologiche. In particolare, nella maggior parte dei pazienti affetti da SpA, i parametri infiammatori VES e Proteina c reattiva sono spesso elevati nelle fasi di attività di malattia. Inoltre, un utile strumento è la ricerca dell HLA-B27. Dal punto di vista radiologico, la risonanza magnetica è uno strumento indispensabile nell individuare la presenza di infiammazione a livello delle strutture sede del processo patologico (articolazioni sacroiliache, entesi, osso subcondrale) e l ecografia per confermare la presenza di versamento ed infiammazione articolare. Nonostante l assenza di criteri diagnostici codificati, negli anni sono stati proposti diversi criteri classificati, utili per l identificazione di gruppi di pazienti omogenei per facilitare la ricerca ed utilizzabili nella pratica clinica. Attualmente, i più recenti sono i criteri ASAS per le spondiloartriti assiali e periferiche ed i criteri CASPAR per l artrite psoriasica (tabelle 1, 2 e 3). TERAPIA La terapia delle SpA si avvale di un trattamento farmacologico e non farmacologico. Quest ultimo comprende la riabilitazione, l educazione del paziente, la terapia occupazionale. Per quel che riguarda il trattamento farmacologico, l evidenza scientifica ha dimostrato che per le SpA con prevalente interessamento della colonna vertebrale, i farmaci che hanno mostrato efficacia clinica sono gli anti-infiammatori non steroidei (FANS) ed i farmaci biologici. Questi ultimi, in particolare, si sono dimostrati efficaci nel controllo dei sintomi e dei segni articolari, nel miglioramento della funzionalità e della qualità della vita, e nel trattamento delle manifestazioni extra-articolari. Tuttavia vi sono ancora limitate evidenze sulla capacità di ridurre il danno anatomico. Per le forme di SpA con prevalente impegno periferico esiste una certa evidenza scientifica circa l efficacia di farmaci ad azione immunomodulante come il methotrexate, la leflunomide, la salazopirina e la ciclosporina, i quali hanno effetto sulla artrite periferica e su alcune manifestazioni extra-articolari (methotrexate e ciclosporina sulla psoriasi, salazopirina sulla rettocolite ulcerosa) ma non sull impegno assiale. I farmaci biologici hanno inoltre dimostrato di essere efficaci anche nel trattamento delle forme ad interessamento periferico con buon controllo della sintomatologia dolorosa e riduzione del danno erosivo a livello articolare. I farmaci biologici di cui abbiamo evidenza di efficacia nelle SpA, e disponibili attualmente sul mercato, appartengono alla classe degli inibitori del Tumor necrosis factor (TNF) e dell interleuchina (IL) 12/23, molecole chiave nella promozione dell infiammazione in queste patologie. Tuttavia lo scenario terapeutico sta cambiando progressivamente e nuove molecole sono in via di commercializzazione.

5 Riferimenti Bibliografici Zeidler H, Calin A, Amor B. A historical perspective of the spondyloarthritis. Curr Opin Rheumatol Jul;23(4): van den Berg R, van der Heijde DM. How should we diagnose spondyloarthritis according to the ASAS classification criteria: a guide for practicing physicians. Pol Arch Med Wewn Nov;120(11): PubMed PMID: Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, Listing J, Akkoc N, Brandt J, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis ( part II): Validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009;68: Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, Mielants H; CASPAR Study Group. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum. 2006; 54(8): Braun J, van den Berg R, Baraliakos X, et al update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2011;70(6):

6 Tabella 1. Criteri classificativi ASAS per le spondiloartriti assiali PAZIENTI < 45 Anni e dolore lombare da più di 3 mesi EVIDENZA DI SACROILEITE HLA-B27 positivo + ALL IMAGING* + 2 manifestazioni clinica delle SpA 1 manifestazione clinica delle SpA ** ** Manifestazioni di SpA Dolore lombare infiammatorio Artrite Entesite (tallone) Uveite Dattilite Psoriasi Malattia di Crohn/colite Buona risposta ai FANS Familiarità per SpA HLA-B27 Elevati livelli di PCR * Evidenza di sacroileite all imaging Infiammazione acuta attiva (EDEMA OSSEO) alla RM, fortemente indicativa di sacroileite associata a SpA Sacroileite definita radiograficamente secondo i criteri NY modificati

7 Tabella 2. Criteri classificativi ASAS per le spondiloartriti periferiche ARTRITE O ENTESITE O DATTILITE più 1 delle seguenti caratteristiche 2 delle seguenti caratteristiche Uveite Artrite Psoriasi Entesite Crohn / rettocolite ulcerosa Dattilite Presenza dell HLA-B27 Dolore infiammatorio lombare Sacroileite alla radiografia del bacino Storia familiare positiva per SpA Tabella 3. Criteri classificativi CASPAR per l artrite psoriasica In presenza di patologia infiammatoria articolare (artrite, spondilite, entesite) un punteggio 3 è sufficiente per classificare la patologia 1. Evidenza di psoriasi (2 punti se presente o passata, 1 punto se familiarità): a. Evidenza fisica di psoriasi giudicata da un reumatologo o da un dermatologo b. Storia personale di psoriasi in assenza di manifestazioni in atto c. Familiarità per psoriasi: presenza di uno o più casi di psoriasi tra i parenti di primo e secondo grado 2. Onicopatia psoriasica (1 punto) 3. Sieronegatività per il fattore reumatoide (1 punto) 4. Dattilite (1 punto) a. Presente: tumefazione di un intero dito b. Passata: storia di dattilite diagnosticata da un reumatologo 5. Evidenza radiologica di ossificazione iuxta-articolare (1 punto)

8 Tumefazione a livello dell inserzione del tendine d Achille destro (entesite) in un paziette affetto da Spondilite Anchilosante Artrite delle Interfalangee prossimali e distali in un soggetto affetto da artrite psoriasica Fusione dei corpi vertebrali per la presenza di sindesmofiti a ponte in un soggetto affetto da spondilite anchilosante.

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