L ARTRITE PSORIASICA. Associazione Malati Reumatici del Veneto ONLUS

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1 Ilaria Tinazzi Antonio Marchetta U.O.S. di Reumatologia, Ospedale Sacro Cuore di Negrar (VR) L ARTRITE PSORIASICA A.Ma.R.V. Associazione Malati Reumatici del Veneto ONLUS

2 A.Ma.R.V. - Onlus Associazione Malati Reumatici del Veneto P.le S.L.Giustiniani, Mestre (Ve) Tel C.F con il contributo incondizionato di: Stampa: G.B. Graf Tel Edizione novembre ottobre 2013

3 Dr.ssa Ilaria Tinazzi Dott. Antonio Marchetta U.O.S. di Reumatologia, Ospedale Sacro Cuore di Negrar (VR) Ospedale Sacro Cuore Don Calabria L ARTRITE PSORIASICA: COS È, QUANDO E COME SI MANIFESTA, COME SI CURA (notizie utili al paziente affetto da artrite psoriasica) 3

4 Che cos è l artrite psoriasica? L artrite psoriasica è una malattia infiammatoria articolare cronica che si associa ad una manifestazione cutanea chiamata psoriasi. La psoriasi è una dermatite infiammatoria a decorso cronico-recidivante che interessa di norma la cute, più raramente le mucose ed ha una espressione clinica polimorfa, abitualmente caratterizzata da lesioni eritemato-squamose. La psoriasi è una malattia cutanea particolarmente frequente. La sua prevalenza nella popolazione generale è stimata intorno al 3-4 per cento; può insorgere a qualunque età e colpisce in egual misura i due sessi. Talora la psoriasi può interessare solo le unghie (onicopatia psoriasica) oppure il cuoio capelluto 4

5 La psoriasi può esser presente anche solo nei familiari 5

6 L artrite psoriasica è una malattia che viene classificata tra le spondiloartriti sieronegative, un gruppo di malattie comprendenti anche la spondilite anchilosante, le artriti legate a malattie infiammatorie intestinali (Crohn e colite ulcerosa), le artriti che insorgono dopo una infezione delle vie genito-urinarie o intestinali e le forme indifferenziate (che non rientrano cioè nelle precedenti). Queste malattie hanno in comune aspetti genetici, clinici e radiologici che le distinguono nettamente da altre malattie infiammatorie in particolare dall artrite reumatoide. Le caratteristiche in comune sono rappresentate dall impegno della colonna con la presenza di lombalgia infiammatoria, dall impegno infiammatorio delle entesi (entesiti), che sono i punti in cui i legamenti e le capsule si attaccano all osso, dalla presenza di infiammazione delle sacroiliache (sacroileite), dalla presenza di artrite specie periferica con caratteristiche di asimmetria (o da un lato o dall altro) e di pauciarticolarità (massimo 4 articolazioni colpite). In corso di spondiloartriti sieronegative è possibile che compaiano anche manifestazioni extra-articolari quali le infiammazioni oculari, cutanee, infiammazioni intestinali, impegno polmonare e cardiaco. Queste malattie, in particolare la spondilite anchilosante, hanno inoltre una forte associazione con un marcatore genetico che è l HLA B27. Il termine artriti sieronegative sta a significare che in queste malattie non è presente il fattore reumatoide che è invece un riscontro di laboratorio che caratterizza in particolare l artrite reumatoide. 6

7 Quando si manifesta l artrite psoriasica? L artrite psoriasica può manifestarsi ad ogni età. Il picco di incidenza massimo è tra i 20 e i 40 anni. La prevalenza, fra i pazienti psoriasici, è del %. I dati di prevalenza dell artrite psoriasica nella popolazione generale oscillano tra 0.5 e 1%. Maschi e femmine sono colpiti in eguale misura (nei maschi è più frequente il coinvolgimento vertebrale). Il riscontro dell antigene HLA B 27 è più frequente nella varietà con spondilite. Come si manifesta? Generalmente l inizio dell artrite psoriasica è lento e insidioso, ma in un terzo dei pazienti può essere acuto. In fase acuta le articolazioni interessate si presentano infiammate (calde, rosse, gonfie con dolore e limitazione funzionale). L artrite psoriasica ha una espressività clinica eterogenea: può interessare solo il rachide, il rachide e le articolazioni periferiche, le sole articolazioni periferiche, le sole entesi o tutte le strutture. L impegno articolare periferico coinvolge in genere poche articolazioni (anche una sola o meno di 4), spesso in modo asimmetrico e con preferenza per gli arti inferiori, ma può coinvolgere anche numerose articolazioni; in quest ultimo caso l impegno articolare è più spesso simmetrico (forma simil-reumatoide). Talune articolazioni, come le interfalangee distali, sono tipicamente compromesse; similmente la dattilite (aspetto a salsicciotto del dito, dovuto ad una tenosinovite dei tendini flessori) è tipica. La sacroileite è spesso asimmetrica contrariamente a quanto succede nella spondilite anchilosante in cui è simmetrica. 7

8 Non c è corrispondenza stretta tra gravità ed estensione della psoriasi ed artrite. Molto spesso la severità della psoriasi è minore nei pazienti con artrite rispetto ai pazienti che non hanno artrite. Sulla base di queste diverse espressività cliniche nel 1973 Moll e Wright hanno suddiviso l artrite psoriasica in 5 forme: 1) Forma classica con coinvolgimento delle piccole articolazioni interfalangee distali In realtà il coinvolgimento delle interfalangee distali è tipico dell artrite psoriasica e rappresenta più una forma di esordio destinata ad un evoluzione clinica in uno degli altri sottogruppi. 8

9 La diagnosi differenziale dell impegno delle articolazioni interfalangee distali va fatta con l osteoartrosi erosiva. I pazienti che hanno un coinvolgimento delle articolazioni interfalangee distali presentano spesso coinvolgimento delle unghie. 2) Artrite mutilante (1%) Oggi è una forma raramente riscontrabile caratterizzata da un osteolisi (distruzione delle strutture ossee) delle falangi distali con deformazioni e anchilosi invalidanti. 3) Artrite simil-reumatoide (poliartrite simmetrica) Si tratta di un artrite che colpisce in maniera simmetrica le piccole articolazioni delle mani (e dei piedi) con frequente interessamento anche delle articolazioni interfalangee distali. 9

10 4) Oligoartrite asimmetrica (grandi e piccole articolazioni coinvolte) con dattilite E la forma più frequente e generalmente colpisce le piccole articolazioni delle mani e dei piedi o grandi articolazioni (gomiti, ginocchia e caviglie) con una caratteristica asimmetria (ad esempio contemporanea tumefazione e dolore a carico di un ginocchio e della caviglia contro laterale). Spesso si associa alle entesiti. Le entesi che maggiormente vengono colpite nella AP sono quelle attraverso le quali il tendine d Achille si attacca al calcagno e le entesi della fascia plantare anch essa attaccata al calcagno. Possono essere interessate anche l infiammazione di una od entrambe, queste entesiti determinano il dolore al tallone (talalgia) o alla pianta del piede (fascite) che spesso caratterizzano il paziente con artrite psoriasica. 10

11 5) Spondilite anchilosante con o senza coinvolgimento periferico E una forma di infiammazione delle articolazioni sacro-iliache e della colonna vertebrale frequentemente associata all antigene di istocompatibilità HLA B27. 11

12 Le entesiti sono il substrato anatomico del dolore pubico, del dolore a livello dei grandi trocanteri, del dolore a livello delle creste iliache, della tuberosità ischiatica, dell epicondilo (gomito del tennista), del torace, della spalla, della colonna. La dattilite, altra espressione clinica caratteristica, è l infiammazione di tutto un dito e si manifesta con dito gonfio, arrossato e dolente. Questa manifestazione clinica non è legata ad una fl ogosi articolare, ma all infiammazione dei tendini fl essori del dito interessato. Un altro aspetto caratteristico dell AP è il coinvolgimento delle articolazioni sacro-iliache, che sono interessate in 1/3 dei malati e si manifesta con dolore lombo-sacrale che si irradia agli arti inferiori a dx o a sx fin sopra il ginocchio (sciatica mozza alterna). Le caratteristiche della lombalgia infiammatoria, presente se c è spondilite e sacroileite, sono l esordio in giovane età (prima dei 40 anni), la sua persistenza e ricorrenza, la risposta pronta agli anti infiammatori. Il dolore è più accentuato di notte e con il riposo e migliora con il movimento. Queste caratteristiche differenziano nettamente la lombalgia infiammatoria da quella meccanica (tipica della sciatica e dei problemi degenerativi della colonna). 12

13 Come si cura? Una diagnosi precoce ed un trattamento altrettanto precoce dell artrite psoriasica possono aiutare a prevenire o limitare il danno articolare che compare negli stadi avanzati della malattia. La terapia è consigliata dal medico in base alla storia clinica del paziente, alla severità del coinvolgimento articolare e alla tollerabilità ai diversi tipi di farmaci. Obiettivi della terapia sono quelli di alleviare il dolore, ridurre il gonfiore, prevenire il danno articolare. In prima istanza si utilizzano i farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) e i COXIB (inibitori della ciclo-ossigenasi) al bisogno o per brevi cicli. Essi non curano la malattia, ma sono efficaci nel controllare il dolore e la rigidità articolare; agiscono rapidamente ed il loro effetto si esaurisce dopo alcune ore o comunque nell arco della giornata, per cui il paziente dovrebbe assumerli in maniera continuativa. I FANS e i COXIB devono essere prescritti dal medico che valuterà sia l eventuale interazione con altri farmaci assunti dal paziente, sia possibili effetti collaterali (ipertensione arteriosa, disturbi gastroenterici, riduzione della diuresi). 13

14 Qualora i FANS e i COXIB perdano di efficacia, non sono tollerati o la malattia mostra tendenza alla progressione è necessario iniziare l uso dei farmaci di fondo, così chiamati perché agiscono anche sul gonfiore e sul danno articolare modificando il decorso della malattia (in inglese sono definiti con l acronimo DMARDs). Tali farmaci, a differenza dei FANS e dei COXIB, non agiscono rapidamente e prima che si manifesti il loro effetto occorrono diverse settimane. Quelli più comunemente usati sono: gli antimalarici (clorochina, idrossiclorochina) e la sulfasalazina (somministrati con cautela per il possibile peggioramento della psoriasi cutanea); più utilizzati oggi sono il metotrexate e la ciclosporina, efficaci sia sull artrite che sulla psoriasi cutanea. Negli ultimi anni è stata introdotta anche la leflunomide, farmaco comunemente usato per trattare l artrite reumatoide. I DMARDs possono essere usati anche in associazione tra di loro. Essendo dei farmaci immunosoppressori, con possibili effetti collaterali sulle cellule del sangue, fegato e reni, è necessario effettuare periodicamente dei prelievi di sangue per controllare eventuali alterazioni della funzione di questi organi. L uso dei corticosteroidi è limitato nelle forme aggressive, in primo luogo per via intra-articolare (iniettando il farmaco all interno dell articolazione infiammata) che per via sistemica (per bocca, intra-muscolo o endovena). 14

15 Da una quindicina di anni viene utilizzata un altra categoria di farmaci chiamati farmaci biologici dove il termine biologico non vuol dire naturale, ma si riferisce alla modalità con cui sono prodotti e cioè da bioingegneria molecolare. Sono potenti immunosoppressori e vengono utilizzati nei pazienti che non hanno avuto beneficio dalle terapie con i farmaci precedentemente elencati. Un loro uso tempestivo, tuttavia, sembrerebbe bloccare l evoluzione della malattia limitando i danni alle articolazioni. Prima di iniziare il trattamento con i farmaci biologici è importante escludere la presenza di malattie infettive latenti o pregresse, come la tubercolosi o le infezioni da virus dell epatite. Sono quindi farmaci molto efficaci, ma che richiedono esperienza nel loro uso e un monitoraggio molto attento. Tali farmaci, come abbiamo detto, possono essere usati anche per la terapia della psoriasi grave. 15

16 Altri trattamenti possono essere: UVB PUVA immobilizzazione con ortesi attività fisica, riabilitazione terapia fisica (per migliorare e mantenere la funzionalità articolare e muscolare) terapia occupazionale (per migliorare l abilità ad eseguire le comuni attività quotidiane) gestione dermatologica della psoriasi cutanea, se presente valutazione chirurgica (per riparare o sostituire le articolazioni danneggiate; se giustificato, questo solitamente avviene anni dopo la diagnosi). 16

17 Domande frequenti È una malattia ereditaria? Piuttosto che di ereditarietà è più preciso parlare di familiarità: circa il 40% delle persone affette da artrite psoriasica hanno una storia familiare di psoriasi o di artrite psoriasica nei parenti più stretti. Su una predisposizione genetica vari fattori come traumi fisici e psichici, le infezioni e l assunzione di alcuni farmaci possono scatenare l insorgenza non solo della psoriasi, ma anche dell artrite psoriasica. È una malattia pericolosa in gravidanza? I cambiamenti fisiologici che avvengono durante la gravidanza inducono una remissione della malattia infiammatoria (sia cutanea che articolare) nella maggior parte dei casi. Bisogna tuttavia prestare molta attenzione ai farmaci in uso per curare la psoriasi e l artrite poiché possono creare problemi al feto. Devo evitare qualche alimento? L alimentazione è molto importante sia per la psoriasi che per l artrite. 17

18 Va consigliato un regime alimentare equilibrato evitando i dolci, i grassi e prediligendo la pasta e pane integrale, il riso, il pesce e le verdure. Utile integrare con acidi grassi Omega-3 e antiossidanti. L alcol e le sigarette sono invece da evitare sia per la psoriasi che per l artrite. 18

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20 A.Ma.R.V. Associazione Malati Reumatici del Veneto ONLUS Progettazione e Coordinamento: A.Ma.R.V. - Onlus Produzione e divulgazione: A.Ma.R.V. - Onlus su autorizzazione dell autore Proprietà riservata. Senza l autorizzazione dell A.Ma.R.V. è vietata la riproduzione anche parziale del testo nonché l uso di esso sotto qualsiasi forma rappresentativa, divulgativa, commerciale, lucrativa.