Riabilitazione: le luci delle certezze, le ombre delle controversie Case report: non sempre è come sembra.

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1 Riabilitazione: le luci delle certezze, le ombre delle controversie Case report: non sempre è come sembra. INNOVAZIONI IN AMBITO DELLA RIABILITAZIONE REUMATOLOGICA Casi clinici controversi in riabilitazione reumatologica Annamaria Iagnocco, Caterina Vavala, Angelica Gattamelata, Chiara Rizzo Dipartimento Medicina Interna e Specialità Mediche: Reumatologia Sapienza Università di Roma

2 CASO CLINICO 1 Uomo, 40 aa, operaio Novembre 2012: artrite ginocchio dx, astenia, dolore diffuso rachide e spalle con rigidità

3 ANAMNESI FAMILIARE Madre affetta da Sclerosi Sistemica No familiarità per psoriasi nè altre patologie degne di nota

4 ANAMNESI FISIOLOGICA Età: 40 aa Fumo? No Alcool? No Lavoro? Operaio Allergia a farmaci o altre sostanze? No

5 ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA (1) Melanoma piede destro nel 2010 (exeresi chirurgica) Nel 2000: dolore lombare ed artrite ginocchio sin Artrocentesi ginocchio ed infiltrazioni con CCS con beneficio

6 ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA (2) Nel 2006: dolore rachide ed artrite ginocchia + caviglie Ricovero presso reparto di Medicina Interna: Artrocentesi: liquido sinoviale di tipo infiammatorio Dimissione: diagnosi di artrite dndd Terapia: FANS con beneficio

7 ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA Novembre 2012: 1. artrite ginocchio dx 1. artrite ginocchio dx 2. astenia marcata 3. dolore diffuso rachide espalle, continuo, prevalentementenotturno; rigidità mattutina 2 ore circa; lombalgia (sciatica mozza) 4. FKT (ginnastica posturale con peggioramentodella sintomatologia rachidea)

8 ESAMI DI LABORATORIO in visione VES 43 mm/h PCR 18 mg/l Emocromo, funzionalità renale ed epatica nella norma Esame urine nella norma

9 VISITA REUMATOLOGICA E.O.: tumefazione ginocchio dx dolorabilitàalle sacro-iliache bilaterale, ginocchio dx e spalla sin limitazione dei movimenti diflesso-estensione e di lateralità del rachide cervicale e dorso-lombare Shober test positivo (3 cm) Test della freccia di Forestierpositivo Distanza indice-suolo positivo

10 Semeiotica Distanza indice-suolo

11 Ecografia muscolo-scheletrica eseguita a completamento della visita Ginocchia: bilateralmente, ma prevalentemente a dx, versamento ed ipertrofia sinoviale (sinovite) + entesopatia t. quadricipite Spalle: tenosinovite CLB a dx (versamento+ipertrofia Spalle: tenosinovite CLB a dx (versamento+ipertrofia sinoviale)

12 SOSPETTO DIAGNOSTICO: Spondiloartrite Si richiedeva per il successivo controllo: Indici di flogosi Tipizzazione HLA I classe RX colonna e bacino per sacro-iliache Si prescriveva Diclofenac

13 Visita Reumatologica di controllo Febbraio 2013 Persistenza di dolore diffuso al rachide e associata rigidità, scarso beneficio dalla terapia con FANS ESAMI LAB.: VES 45 mm/h ; PCR 16 mg/l; FR negativo TIPIZZAZIONE HLA I CLASSE: positivo per B27 RX COLONNA: spondilouncoartrosidiffusae sindesmofiti cervicali e lombari; verticalizzazione tratto cervicale RX BACINO: sclerosie irregolaritàdelle superfici articolari delle sacro-iliache bilateralmente

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16 Esame obiettivo Persistenza limitazione dei movimenti di flesso-estensione e di lateralità del rachide cervicale e dorso-lombare; tumefazione e dolorabilità ginocchio dx Febbraio 2013

17 VISITA REUMATOLOGICA BASDAI BASFI

18 BASDAI: Indice autosomministrato per la valutazione dell attività di malattia costituito da sei quesiti che indagano faticabilità, dolore e rigidità mattutina. Le risposte, riportate su scale numeriche a 11 livelli, generano un punteggio compreso tra 0 (attività assente) e 10 (massima attività). (Activity of Disease) Score > 4 = controllo sub-ottimale di malattia

19 BASFI: Questionario composto da 10 quesiti che esplora il grado di difficoltà riscontrato nello svolgimento di specifiche attività della vita quotidiana. Ogni quesito prevede uno scala a 11 livelli tra 0 (facile) e 10 (impossibile). Lo score finale è dato dalla media dei punteggi delle 10 domande ed è compreso in un range0-10, corrispondenti rispettivamente al migliore ed al peggiore stato funzionale (Functional Impairment) Score > 4 = incapacità funzionale

20 VISITA REUMATOLOGICA BASDAI : 6 BASFI : 5

21 Artrocentesi (80 ml; caratteristiche macroscopiche di LS infiammatorio) Infiltrazione ginocchio dx con CCS (Metilprednisolone acetato) Sospetto diagnostico: Spondilite Anchilosante

22 CRITERI DI CLASSIFICAZIONE ESSG (GRUPPO EUROPEO PER LE SPONDILOARTRITI ) - Dolore flogistico rachideo (durata > 3 mesi e insorto in età < 45 anni) oppure - Sinovite (asimmetrica o prevalente agli arti inferiori) e presenza di uno dei seguenti caratteri: - familiarità della malattia (SA; AP; uveite, artrite reattiva, IBD) - psoriasi (presente o pregressa) - malattia infiammatoria cronica intestinale(pregressa o presente; confermata con Rx o endoscopia) - dolore alternante in sede glutea - uretrite o cervicite (non-gonococcica) o diarrea acuta (entro un mese dall insorgenza dell artrite) - entesite(passata o presente a livello del tendine d Achille o dell aponeurosi plantare) - sacroileite radiologica (grado 2 bilaterale o > 3 monolaterale)

23 ASAS Classification Criteria for Spondyloarthritis (SpA) In patients with 3 months back pain and age at onset <45 years In patients with peripheral symptoms ONLY Sacroiliitis on imaging plus 1 SpA feature OR HLA-B27 plus 2 other SpA features Arthritis or enthesitis or dactylitis plus SpA features inflammatory back pain (IBP) arthritis enthesitis (heel) uveitis dactylitis psoriasis Crohn s/colitis good response to NSAIDs family history for SpA HLA-B27 elevated CRP Sensitivity: 79.5%, Specificity: 83.3%; n=975 Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2011;70: SpA feature uveitis psoriasis Crohn s/colitis preceding infection HLA-B27 sacroiliitis on imaging OR 2 other SpA features arthritis enthesitis dactylitis IBP ever family history for SpA

24 Modified New York Criteria for Ankylosing Spondylitis (1984) 1. Clinical criteria: a. Low back pain and stiffness for more than 3 months which improves with exercise, but is not relieved by rest. b. Limitation of motion of the lumbar spine in both the sagittal and frontal planes. c. Limitation of chest expansion relative to normal values correlated for age and sex. 2. Radiological criterion: Sacroiliitis grade > 2 bilaterally or grade 3-4 unilaterally Definite ankylosing spondylitis if the radiological criterion is associated with at least 1 clinical criterion. van der Linden S et al. Arthritis Rheum 1984;27:361

25 Diagnosi: Spondilite Anchilosante Terapia: Salazopirina (500 mg 4 cp/die) + FANS (Indometacina)

26 Visita di controllo successiva Regressione dell impegno articolare periferico Aprile 2013 Miglioramento del dolore ma persistenza della rigidità del rachide Esame LS (febbraio 2013): colore giallo carico; aspetto opaco; viscosità ridotta; cellule (70%PMN) Riduzione degli indici di flogosi (VES 25 mm/h; PCR 8 mg/l)

27 Scarso beneficio su rigidità rachide con terapia farmacologica FKT Mobilizzazione attiva e passiva rachide Ultrasuonoterapia rachide in toto Ginnastica respiratoria

28 Visita di controllo Giugno 2013 sensibile riduzione della rigidità e del dolore a carico del rachide

29 Conclusioni Diagnosi di Spondilite Anchilosante Terapia farmacologica assenza di benefici su rigidità rachide FKT(mobilizzazione attiva e passiva del rachide + ginnastica respiratoria + ultrasuonoterapia rachide) ultrasuonoterapia rachide) SENSIBILE MIGLIORAMENTO DEL QUADRO CLINICO (rigidità del rachide)

30 CASO CLINICO 2, Uomo 30 anni circa 9mesi fa, comparsa di doloreintenso a carico della colonna dorsale e lombare, prevalentemente notturno, progressiva limitazionenei nei movimenti di flessione ed estensione del rachide MMG prescrive: FANS e ginnastica posturale Rx colonna dorsale e lombare

31 Visita di controllo MMG Rxrachide: ndr Non giovamento dalla terapia MMG prescrive : esami laboratorio, RMN bacino, Videat reumatologico

32 VISITA REUMATOLOGICA Anamnesi familiare: madre affetta da psoriasi Anamnesi reumatologica remota: 1 aa prima tumefazione III dito mano destra regredita spontaneamente Anamnesi reumatologica prossima: persistente dolorealla colonna; recente comparsa di dolore a livello di caviglia destra, mano destra (continuo, prevalentemente notturno); rigidità mattutina prolungata (>3h)

33 VISITA REUMATOLOGICA Obiettività: dolorabilitàdiffusa a carico della colonna dorsale e lombare chepeggiora con i movimenti di flesso-estensione e di rotazione del rachide dorsale; rigidità diffusa del rachide; dolorabilità e tumefazione caviglia destra, tallone destro e mano destra (>III e V dito) Shober test: positivo Distanza occipite muro: 2 cm

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35 Ecografia muscolo-scheletrica scheletrica eseguita a completamento della visita: Caviglia destra: lieve versamento articolarea carico della tibio-astragalica + marcata ipervascolarizzazione intra-tendinea a carico del terzo distale del tendine d Achille, evidente anche a livello della regione inserzionale calcaneare e della borsa retrocalcaneareche appare distesa per versamento ed ipertrofia sinoviale locale; concomitanti fenomeni osteoproduttivilocali (entesofiti); quadro da riferire ad entesopatiainfiammatoria di grado severo

36 Ecografia muscolo-scheletrica scheletrica eseguita a completamento della visita: Mano destra: Tenosinovite tendini flessori III e V dito ed edema diffuso locale Sinovite della III e V metacarpofalangea Sinovite attiva della V metacarpofalangea

37 VISITA REUMATOLOGICA BASDAI BASFI

38 BASDAI: Activity of BASDAI: Activity of Disease

39 BASFI: Functional BASFI: Functional Impairment

40 BASDAI: 7 BASFI: 7 Esami ematochimici: VES 34 mm/h, PCR 11,7 mg/l, Fattore Reumatoide negativo RMN bacino: RMN bacino: a livello del versante iliaco posteriore del III medio-inferiore dell articolazione sacro-iliaca destra, circoscritte aree di iperintensitàdi segnale nelle sequenze T2 e STIR a sede corticosottocorticale, riferibili ad edema osseo

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42 Criteri CASPAR

43 ARTRITE PSORIASICA VARIANTI CLINICHE OLIGOARTRITE ASIMMETRICA: 60-70% CLASSICA (impegno IFD): 5-10% MUTILANTE: 1-2% POLIARTRITE SIMMETRICA (simil AR): 15-20% SPONDILITE: 5-10%

44 Diagnosi: Artrite psoriasica Terapia: FANS e steroidi + MTX

45 Visita reumatologica di controllo dopo 3 mesi Miglioramento della sintomatologia algica ma persistenza della rigidità del rachide BASDAI: 3 BASFI: 4 Terapia riabilitativa: Ginnastica respiratoria Idroterapia Kinesiterapia attiva e passiva rachide

46 ...dopo 3 mesi Miglioramento della rigidità e della qualità di vita

47 Grazie