Riabilitazione e vita. Introduzione ambulatorio reumatologico 3 Psoriasi e artrite psoriasica epidemiologia 4. Artrite psoriasica 5

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1 U.O. C. M E D I C I N A I N T E R N A 2 Riabilitazione e vita Opuscolo 8 Anno 2013 Azienda USL Rieti Artrite Psoriasica Prevenire la degenerazione articolare Sommario: Introduzione ambulatorio reumatologico 3 Psoriasi e artrite psoriasica epidemiologia 4 Artrite psoriasica 5 Classificazione clinica dell artrite psoriasica 8 Evoluzione e diagnosi 11 Terapia dell artrite psoriasica 13 Ambulatorio Reumatologico Artrite psoriasica Diagnosi e terapia Vivere con la psoriasi Esenzione Esenzione e Riabilitazione 15 Trattamento non farmacologico 16 Vivere con l artropatia psoriasica 17

2 a cura: U.O.C. Medicina Interna 2 Direzione Servizio Aziendale Professioni Sanitarie realizzazione grafica: cinziacarletti Associazioni ONLUS di riferimento per la reumatologia: ALMAR ONLUS (Associazione Laziale Malati Reumatici) ALMAR ONLUS sezione di Rieti RI A BILIT AZI ONE E VIT A

3 Benvenuta, benvenuto Gentile Signora, gentile Signore, questa guida è stata pensata e realizzata con l intenzione di fornire alle persone affette da artrite psoriasica informazioni utili al fine di migliorarne la conoscenza, la gestione e di conseguenza la qualità della vita. Sicuramente gli operatori sanitari che avrà incontrato come il Medico di Medicina Generale, gli Specialisti del settore e gli Infermieri durante il suo percorso per il mantenimento della salute avranno già discusso con lei di tali condizioni, ma ulteriori informazioni appaiono fondamentali. Spesso, la possibilità di poterle rileggere, in un momento di tranquillità o quando sorge un dubbio, può aiutare a sentirsi maggiormente rassicurati. indicazioni riguardo i comportamenti più idonei da adottare nelle diverse fasi del percorso curativo/ riabilitativo Ambulatorio Reumatologico L Ambulatorio Reumatologico è sorto in seno all U.O. di Medicina Interna 2. Le visite reumatologiche vengono effettuate il Lunedì, il Martedì e il Giovedì dalle ore alle ore OPUSCOLO 8 L Ambulatorio è situato al terzo piano, blocco A- rea Medica, in contiguità con il settore Day Hospital della Medicina 2, il recapito telefonico è lo Altri locali utilizzati sono posti presso la sede centralizzata dell attività ambulatoristica ubicata al piano terra nel settore Poliambulatori, telefono All interno dell ambulatorio vengono effettuate visite specialistiche e procedure diagnosticoterapeutiche di tipo mini-invasivo come l infiltrazione eco guidata dell anca il giovedì pomeriggio. Le attività dell Ambulatorio Reumatologico sono erogate anche nel Presidio Territoriale di Continuità di Amatrice il Mercoledì dalle ore 8.30 alle Pagina 3

4 Psoriasi e artrite psoriasica- definizione e epidemiologia L artrite psoriasica, come dice il nome, è una malattia infiammatoria cronica delle articolazioni caratterizzata da dolore, gonfiore e rigidità articolare, di solito associate alla presenza di psoriasi. La psoriasi è una malattia della pelle a carattere infiammatorio a decorso cronico recidivante caratterizzata da lesioni di tipo eritemato-squamose, soprattutto a livello di gomiti, ginocchia, caviglie, mani e piedi, ma può colpire anche il cuoio capelluto o la piega tra i glutei. Possono essere coinvolte anche le unghie delle mani e dei piedi che appaiono inspessite, giallastre e di consistenza friabile, con irregolarità della superficie (fig. 1). Sebbene l artrite psoriasica si possa manifestare ad ogni età il picco di massima incidenza è tra i 30 e 50 anni. e donne in uguale misura. La prevalenza dell artrite, tra le persone affette da psoriasi è dato controverso: si parte dal 5-8% della letteratura classica per arrivare al 30% circa rilevato da studi clinici recentissimi. Nella maggioranza dei casi (75%) la psoriasi precede anche di anni la comparsa di artrite; rara è l insorgenza contemporanea del coinvolgimento articolare e cutaneo (15%) mentre ancora più raramente l artrite precede la psoriasi (10%). Non è stata dimostrata alcuna correlazione tra gravità ed estensione delle lesioni cutanee e coinvolgimento articolare che è piuttosto frequente sia nei pazienti con psoriasi lieve sia in quelli affetti da forme severe. CENNI STORICI Si ritiene che il termine "lebbra", citato tanto di frequente nella Bibbia, Figura 1 coinvolgimenti a carico delle mani indicasse molte malattie della pelle, compresa la psoriasi. L'AP non è una malattia nuova. Secondo alcuni reperti del V secolo, le persone affette da Artrite Psoriasica venivano considerate malate di " lebbra biblica " e inviate ai monasteri. La prima associazione fra psoriasi e artriti fu descritta da Alibert nel 1850; tuttavia fino alla prima metà del XX secolo l'a.p. veniva considerata una variante della A r t r i te Re u matoide. Soltanto nel 1964 venne descritta come entità distinta ed inclusa come tale fra le malattie reumatiche. Negli anni '70 l'ap è stata Pagina 4 RI A BILIT AZI ONE E VIT A

5 Artrite psoriasica Figura 2 Rappresentazione schematica dell articolazione del ginocchio in condizioni di normalità classificata fra le Spondiloartriti Sieronegative. COME SI MANIFE- STA L AP? Generalmente l'inizio della AP è lento e insidioso ma in 1/3 circa dei pazienti può essere acuto. Nella AP in fase acuta le articolazioni interessate si presentano appunto con artrite, cioè infiammate (calde, rosse, gonfie con dolore e limitazione funzionale). IN COSA CONSISTE L'ARTRITE? Un'articolazione normale (fig.2) è formata dalle estremità ossee rivestite, nelle parti a contatto, da cartilagine. Una capsula articolare racchiude l'intera articolazione; si tratta di una capsula fibrosa rivestita al suo interno da una membrana vascolarizzata (la membrana sinoviale) in grado di produrre un liquido (liquido sinoviale) che si deposita nella cavità articolare e ne permette la nutrizione e la lubrificazione delle strutture articolari, facilitando lo scorrimento delle estremità ossee fra loro. Altre importanti strutture sono i Figura 3 e 4 Interessamento dell inserzione tendinea tendini, e i punti in cui questi si inseriscono sull osso, [le entesi (fig. 3 e 4)]; come si può vedere nell'ap si innesca un meccanismo per cui il sistema immunitario che normalmente difende l'organismo dall'aggressione di agenti estranei come batteri, virus ecc., si rivolge contro le strutture articolari dell'individuo. In seguito al contatto con alcune sostanze estranee, in presenza di una predisposizione genetica, nella AP accade che vengano messe in causa particolari cellule, i linfociti T e i macrofagi; queste cellule infiltrano le membrane sinoviali liberando agenti chimici chiamati citochine che determinano l'infiammazione. OPUSCOLO 8 Pagina 5

6 ...Artrite Psoriasica Pagina 6 Figura 5 Attività dello scambio a livello dei capillari Una particolarità dell'infiammazione psoriasica è la produzione di nuovi capillari (fig.5) che, insieme alla proliferazione dei linfociti T e dei macrofagi determina la formazione dell infiltrato flogistico: si tratta di un tessuto, a volte simile a quello dell'artrite Reumatoide, in grado di causare erosioni cartilaginee e ossee e quindi di compromettere l'integrità e la funzionalità delle articolazioni colpite. Negli stadi avanzati possono realizzarsi importanti erosioni ossee accompagnate, in maniera caratteristica, dalla tendenza a produrre una reazione riparativa intesa come una neoapposizione ossea, specie a livello delle inserzioni dei tendini e della capsula. CHE CARATTERI- STICHE HA L AP? Generalmente l'artrite psoriasica che comporta quindi l'infiammazione dell'articolazione, colpisce le piccole articolazioni delle mani e dei piedi o grandi articolazioni (gomiti, ginocchia e caviglie) con una caratteristica asimmetria: ad e- sempio contemporanea tumefazione e dolore a carico di un ginocchio e della caviglia controlaterale. Più raramente l'inizio può essere di tipo simmetrico con un'artrite di piccole articolazioni di entrambe le mani e/o i piedi. Una caratteristica della AP è la frequente infiammazione delle borse sierose (borsiti) e dei tendini (tendiniti). Una storia di tendiniti recidivanti del tendine di achille con una tumefazione dolorosa che rende difficile la deambulazione può essere l'esordio clinico di una AP. Altri pazienti possono presentare una storia di lombalgia con una infiammazione delle articolazioni sacro-iliache, quelle posteriori del bacino, responsabile di una sciatica mozza (dolore avvertito nella natica e nella parte posteriore della coscia fino alla zona die- RI A BILIT AZI ONE E VIT A

7 ...Artrite Psoriasica tro il ginocchio) da non confondere con la classica sciatica (dolore avvertito lungo tutto l'arto inferiore, dalla natica fino al piede). CHI VIENE COLPI- TO? Studi epidemiologici e clinici hanno evidenziato una AP in una percentuale variabile dal 7 al 47 % dei pazienti psoriasici osservati. I dati più recenti permettono di parlare di u- na frequenza intorno al 30 % dei casi. Si tratta quindi di una malattia di frequente riscontro in ambito reumatologico. Quasi tutti i pazienti con AP presentano la psoriasi; solo in una minoranza dei casi (10-15% dei casi) può essere presente una artrite prima dello sviluppo di una psoriasi; una insorgenza contemporanea si presenta ancora nel 10-15%. Generalmente l'artrite insorge dai 10 ai 20 anni dopo l'inizio della psoriasi ma non esiste a tutt'oggi una regola così come in genere non c'è alcuna relazione tra gravità e diffusione delle lesioni psoriasiche e gravità dell'artrite. Gli uomini e le donne sono colpiti in egual misura e l'età di insorgenza è dai 20 ai 40 anni con un picco tra i 30 e 35 anni. E' UNA MALATTIA EREDITARIA? Figura 6 Meccanismo di ereditarietà Esiste tuttavia una piccola percentuale di casi in cui l'inizio di un'ap può verificarsi prima dei 16 anni. Piuttosto che di e- reditarietà (fig.6) è più preciso parlare di familiarità: più del 40% delle persone affette da artrite psoriasica hanno una storia familiare di psoriasi o di artrite psoriasica nei parenti più stretti. E come già osservato per la psoriasi esistono molte osservazioni a favore di una possibile associazione tra alcuni antigeni HLA e AP. Su una predisposizione genetica di questo tipo, vari agenti come i traumi fisici e psichici, le infezioni e l'assunzione di farmaci possono scatenare l'insorgenza non solo della psoriasi ma anche della stessa AP. OPUSCOLO 8 Pagina 7

8 Classificazione Clinica dell Artrite Psoriasica L'AP viene classificata nel gruppo delle spondiloartriti sieronegative. Tali malattie comprendono essenzialmente, oltre l'ap, la spondilite anchilosante, le artriti enteropatiche (in corso di malattie intestinali), le artriti reattive e le spondiloartriti indifferenziate, quest'ultime sono patologie caratterizzate dalla presenza di disturbi che consentono di inquadrarle fra le Spondiloartriti Sieronegative ma non di etichettarle in una specifica malattia. Le Spondiloartriti Sieronegative sono patologie che presentano caratteristiche comuni come la negatività del fattore reumatoide, la frequente presenza di tendiniti e entesiti, la predisposizione genetica. Poiché l AP può presentarsi in modo variabile tanto da simulare l'artrite Reumatoide in alcuni casi e la Spondilite Anchilosante in altri, è stata messa a punto una classificazione delle sue forme. La classificazione internazionalmente accettata è quella di Moll e Wright del 1973 secondo cui sono 5 le varietà cliniche, descritte nella tabella 1 e rappresenta tata iconograficamente nella figura 7 di pagina 9. 1) Forma classica o a prevalente interessamento delle articolazioni IFD (interfalangee distali). Tale varietà è stata definita classica perché colpisce le articolazioni interfalangee distali (cioè la prima articolazione che si trova nel dito risalendo dalla punta verso la mano), raramente infiammate in altre artriti. In realtà il coinvolgimento delle IFD è tipico dell' AP, ma non costituisce un sottogruppo a sé stante, rappresentando solo una forma d'esordio destinata ad un'evoluzione clinica in u- no degli altri sottogruppi. 2) Forma "mutilante" La forma "mutilante", oggi raramente riscontrabile, è da considerare una rara e temibile complicanza delle Classificazione delle A.P. secondo Moll e Wright Tab. 1 1) Forma classica con coinvolgimento delle piccole articolazioni inter-falangee distali 2) Artrite mutilante 3) Artrite simil-reumatoide (poliartrite simmetrica) 4) Oligoartrite asimmetrica (grandi e piccole articolazioni coinvolte) con dattilite 5) Spondilite anchilosante con o senza coinvolgimento periferico forme più aggressive, non adeguatamente trattate. Si tratta di forme caratterizzate da un osteolisi, ossia distruzione delle strutture ossee, delle falangi distali Pagina 8 RI A BILIT AZI ONE E VIT A

9 Classificazione Clinica 3) Forma reumatoido simile Si tratta di un'artrite che colpisce in maniera simmetrica le piccole articolazioni delle mani e anche dei piedi con una gravità dell'infiammazione tale da simulare l'artrite Reumatoide. Nella maggioranza dei casi tale tipo di AP é caratterizzata da un numero inferiore di articolazioni infiammate Figura 7 Manifestazioni delle cinque varietà cliniche di AP rispetto alla AR, da un frequente interessamento delle articolazioni interfalangee distali (rara nella AR) e dall'assenza del Fattore Reumatoide (Ratest negativo). 4) Oligoartrite asimmetrica E la forma più frequente. Generalmente l'artrite colpisce le piccole articolazioni delle mani e dei piedi o grandi articolazioni (gomiti, ginocchia e caviglie) con una caratteristica asimmetria: ad e- sempio contemporanea tumefazione e dolore a carico di un ginocchio e della caviglia controlaterale. L'artrite è caratterizzata da dolore, limitazione ai movimenti, gonfiore e rigidità. Quando sono colpite le articolazioni delle mani è caratteristico il riscontro del dito a "salsicciotto": una dattilite secondaria all'edema infiammatorio delle guaine tendinee. Quest'ultima è una caratteristica dell artrite psoriasica a volte localizzata anche ai piedi con limitazione della deambulazione. Sempre a carico dei piedi è frequente una storia di talalgie (dolori ai talloni) e di tendiniti achillee: si tratta più propriamente di entesiti vale a dire infiammazioni del punto di inserzione ossea dei tendini e di borsiti ovvero infiammazione delle borse sierose retro-achillee. 5) Forma pelvispondilitica Un'infiammazione delle articolazioni sacroiliache e della colonna vertebrale è di possibile riscontro in qualunque tipo di AP, ma quando si ha una prevalenza delle infiammazioni tendinee, dette entesopatie della colonna e spe- OPUSCOLO 8 Pagina 9

10 Classificazione Clinica dell Artrite Psoriasica cialmente un'infiammazione delle articolazioni sacro-iliache che procurano una sacro ileite, si può parlare di forme a prevalente impegno pelvispondilitico. Frequente è la presenza dell'antigene di istocompatibilità HLA B 27. La variante spondilitica Figura 8 Onicopatia psoriasica di una AP deve essere tempestivamente distinta dalla spondilite anchilosante per poter iniziare un'adeguata terapia. In realtà nella pratica Figura 9 Dattilite clinica tale classificazione non sempre è di agevole applicazione, non Pagina 10 Figura 10 inserzione tendinea del Tendine di Achille essendo i sintomi presenti riunibili in un quadro clinico ben preciso. L 'AP è quasi sempre accompagnata da manifestazioni della psoriasi a carico delle unghie delle mani e dei piedi definita onicopatia psoriasica (fig.8). Manifestazioni più caratteristiche di questa malattia rispetto ad altre forme reumatiche, come ad e- sempio l artrite reumatoide sono: dattilite (il cosidetto dito a salsicciotto ) che si manifesta con tumefazione (fig.9) omogenea di un dito della mano o del piede dovuta ad infiammazione dei tendini e delle arti colazioni del dito inte- Figura 11 Aspetto bombato dell inserzione del Tendine di Achille piede destro ressato; entesite o infiammazione del punto di inserzione dei tendini e dei legamenti sull osso, la cui localizzazione più frequente risulta essere a carico dell inserzione del tendine di Achille (fig.10) che assume un aspetto bombato (fig.11). Figura 12 Cheratocongiuntivite Un altro dato clinico da sottolineare è il coinvolgimento oculare rappresentato da congiuntiviti, cheratocongiuntiviti dove l aspetto infiammatorio coinvolge anche la cornea, o le iridocicliti che riguardano anche l iride e il corpo ciliare. RI A BILIT AZI ONE E VIT A

11 Evoluzione e diagnosi dell Artrite Psoriasica Le artriti psoriasiche, pur presentando periodi di riacutizzazione e periodi di benessere, non hanno in genere una prognosi sfavorevole con l'eccezione di alcune forme similreumatoidi. In tali varianti, studi clinici e radiologici hanno documentato la presenza di erosioni articolari e una Fattori condizionanti una prognosi sfavorevole Tab. 2 Presenza di alterazioni radiologiche Numero elevato di articolazioni tumefatte Risposta inadeguata a una precedente terapia Estensione particolarmente diffusa delle lesioni cutanee psoriasiche Giovane età di esordio Presenza di alcuni antigeni di istocompatibilità (HL-A) compromissione funzionale dei movimenti. I fattori che possono condizionare una prognosi sfavorevole sono elencati in tabella 2. COME SI FA DIA- GNOSI ATRITE DI PSORIASICA? Figura 13 Analisi di laboratorio Non ci sono esami specifici e la diagnosi si pone essenzialmente in base al quadro clinico (segni di infiammazione a carico delle articolazioni e dei tendini, presenza di psoriasi cutanea, psoriasi delle unghie) e la storia clinica (storia di psoriasi nei familiari di primo grado). È importante comunicare al proprio medico l eventuale presenza di psoriasi cutanea. Gli esami di laboratorio (fig.13) non sono specifici, al massimo possono evidenziare una positività degli indici di flogosi, come un aumento della VES, della PCR ma anche qui non mancano certo le eccezioni: è non rara infatti l'osservazione di casi clinici di AP con normalità degli indici di flogosi. Una caratteristica è l'assenza del fattore reumatoide (Negatività del Ratest) e il frequente aum e n t o d e l l ' u r icemia (acidi urici nel sangue); quest'ultimo dato è quasi Figura 14 Radiografia con alterazione alle interfalangee sempre secondario all'attività delle lesioni cutanee di cui è espressione biochimica. A questo proposito ci sembra utile sottolineare che spesso i pazienti psoriasici riferiscono, nella loro storia OPUSCOLO 8 Pagina 11

12 Evoluzione e diagnosi dell Artrite Psoriasica Figura 15 Entesite Plantare (come indicato dalla freccia) Figura 16 associazione di fenomeni erosivi e proliferativi clinica, una diagnosi pregressa di "Gotta": si tratta di una diagnosi errata, basata solo sul riscontro di un'artrite (magari localizzata all'alluce) e di un'iperuricemia. L'esame radiografico delle articolazioni non consente di porre una diagnosi precoce, perché le alterazioni tipiche della malattia compaiono dopo mesi o anni dall'insorgenza dei sintomi. Caratteristiche radiologiche sono l'associazione di fenomeni erosivi e proliferativi ovvero con neoproduzione ossea (fig.15 e 16), l'infiammazione delle articolazioni interfalangee distali delle mani e l'asimmetria dell'artrite. L'ecografia articolare è un esame utile sia nelle prime fasi che successivamente, in quanto consente di evidenziare l'infiammazione della membrana sinoviale, la presenza di un aumento del liquido sinoviale, microerosioni ed aumento della vascolarizzazione (fig.17), tutti indici di Figura 17 Ecografia articolare che mette in evidenza la vascolarizzazione attività della malattia, nonché l'infiammazione delle guaine tendinee, dei tendini e delle borse. La risonanza magnetica nucleare può essere utile, come l ecografia per rilevare in modo dettagliato segni di infiammazione nelle diverse strutture articolari e tendinee. La diagnosi di AP può non essere semplice nelle fasi precoci perché i sintomi possono essere molto simili ad altri tipidi artrite e perché gli stessi sintomi possono essere sfumati. E' determinante quindi nelle prime fasi, la visita di uno specialista reumatologo che grazie alla raccolta della storia clinica del paziente e ad un accurato esame obbiettivo di tutte le articolazioni è in grado di porre u- na diagnosi precoce. Pagina 12 RI A BILIT AZI ONE E VIT A

13 Terapia dell Artrite Psoriasica QUALI CURE? L'AP compromette la qualità di vita di chi ne è affetto. L'entità del dolore, le limitazioni ai movimenti e il coinvolgimento psicologico sono infatti molto importanti tanto che, come risulta da numerosi studi, la qualità di vita dei pazienti con AP non si discosta da quella dei pazienti affetti da Artrite Reumatoide. Ma mentre in questi ultimi la gravità della malattia é dovuta soprattutto ai danni articolari, nei pazienti con AP gioca un ruolo importante anche e soprattutto l'interessamento cutaneo, causa di problemi psicologici. La terapia per l AP si basa su diversi farmaci, a volte prescritti in associazione fra loro. Tuttavia esiste la necessità anche di una terapia non farmacologica. La diagnosi precoce di artrite psoriasica può aiutare a prevenire e/o limitare il danno articolare. Gli obiettivi della terapia sono quelli di alleviare il dolore, ridurre il gonfiore e prevenire il danno articolare. I FANS devono essere sempre prescritti dal medico, sia perché possono esserci interazioni con altri farmaci sia per i possibili effetti collaterali (ipertensione arteriosa, disturbi digestivi, bruciore di stomaco, dolori addominali, nausea, vomito, diarrea, ulcera gastro-duodenale). L'uso contemporaneo di diversi antinfiammatori non-steroidei è sempre da evitare. Una nuova classe di FANS viene definita COXIBs (AntiCOX-2). Si tratta di farmaci che mostrano meno effetti gastrointestinali rispetto agli antinfiammatori classici e una buona efficacia. Tali farmaci andrebbero quindi prescritti ai soggetti che soffrono o hanno sofferto di gastrite o ulcera g a s t r o - d u o d e n a l e (specie in seguito all'assunzione di farmaci antinfiammatori); tali nuovi farmaci sono sconsigliati per le persone affette da malattie cardiache (soprattutto la cardiopatia ischemica) e cerebrovascolari (pregresse ischemie cerebrali, ictus); tutti i farmaci antinfiammatori devono essere assunti OPUSCOLO 8 Pagina 13

14 Terapia dell Artrite Psoriasica con cautela in caso di i- pertensione arteriosa e di insufficienza renale. I CORTISONICI Sono utilizzati nelle forme aggressive sia per via intra-articolare, ossia iniettando il farmaco dentro l articolazione infiammata, che sistemica (per bocca o endovena). Nella nostra esperienza è sempre preferibile un'infiltrazione di un cortisonico (in una AP che interessa poche articolazioni) piuttosto che una terapia cronica per via orale poiché e- sistono i cosiddetti effetti "rebound" (delle vere e proprie riacutizzazioni della malattia) a carico della cute e delle articolazioni, dopo la sospensione della terapia. FARMACI DI FONDO Vengono anche definiti con acronimo anglosassone DMARDs (Disease Modyfing Anti Rheumatic Drugs), ossia farmaci antireumatici in grado di modificare il decorso della malattia. I farmaci di fondo tradizionali più usati di questo gruppo sono la Salazopirina, il Metotressato, la Ciclospirina e la Leflunomide. I DMARDs possono essere usati anche in associazione tra di loro. Essendo dei farmaci immunosoppressori, con possibili effetti collaterali sulle cellule del sangue, fegato e rene, è necessario effettuare periodicamente dei prelievi ematici per verificare eventuali alterazioni della funzione di questi organi. FARMACI BIOLOGICI Un ultimo gruppo di farmaci, di recente introduzione, sono i farmaci Biologici dove il termine biologico si riferisce alla modalità con cui sono prodotti: essi sono potenti immunosoppressori e vengono utilizzati nei pazienti che non hanno tratto beneficio dalle terapie precedentemente elencate. Un loro uso tempestivo, tuttavia, sembrerebbe bloccare l evoluzione della malattia limitando i danni articolari. Prima di iniziare il trattamento con i suddetti farmaci è importante escludere la presenza di malattie infettive latenti o pregresse come la tubercolosi o le infezioni da virus dell epatite; questi farmaci agiscono efficacemente sia sull impegno articolare periferico che su quello assiale. Presentano efficacia anche nel trattamento delle manifestazioni cutanee della psoriasi. La terapia va personalizzata a seconda del tipo di manifestazione clinica e della sua gravità. Esistono delle precise Linee Guida per l utilizzo dei farmaci biologici nell artrite psoriasica. Tali farmaci per i loro rischi di effetti collaterali e per il loro alto costo, vanno usati sostanzialmente se le altre terapie tradizionali falliscono. Per quanto riguarda l artrite psoriasica (con impegno articolare periferico) tali farmaci possono esse- Pagina 14 RI A BILIT AZI ONE E VIT A

15 ...Terapia AP usati se non c è risposta (o intolleranza o controindicazioni) ad una terapia con almeno due farmaci antinfiammatori u- sati a dosi piene per tre mesi, ad almeno due infiltrazioni con steroide in caso di interessamento articolare singolo e ad almeno due farmaci di fondo efficaci nell artrite psoriasica (DMARDs ). La mancata risposta viene valutata da un attività di malattia giudicata elevata da un esperto reumatologo secondo parametri clinici e scale di attività. Per quanto riguarda l artite psoriasica con interessamento entesitico deve esserci mancata risposta a due FANS a dosi piene per almeno tre mesi, ad almeno due farmaci di fondo tradizionali e ad almeno due infiltrazioni locali. Infine per quanto concerne l artrite psoriasica ad interessamento spondilitico valgono le raccomandazioni già proposte per la spondilite anchilosante. Il controllo della terapia deve essere effettuato a cadenza trimestrale, affidato a reumatologi di centri autorizzati nel trattamento con questi farmaci, secondo scale di valutazione definite per il tipo di impegno. ESENZIONE S.S.N. Il codice di esenzione per l artrite psoriasica è il n Grande importanza è farsi riconoscere il certifcato di esenzione per patologia cronica. Farsi riconoscere l e- senzione per patologia perché? L esenzione offre l opportunità di poter usufruire di tutta una serie di prestazioni sanitarie che sono previste per la specifica patologia. L esenzione rappresenta un diritto della persona che permette ed aiuta l intero sistema sanitario a prevedere costi e applicare strategie di intervento per il futuro. Attraverso l esenzione si riesce con assoluta certezza ad avere la fotografia dell impatto sociale che le malattie reumatiche comportano sul territorio e la conseguente possibilità di sensibilizzare le autorità sociosanitarie sull argomento. Per verificare la vostra tabella di esenzione per patologia e cosa essa prevede potete visitare il sito web del Ministero della salute: h t t p : / / w w w. s a l u t e. g o v. i t / p o r t a l e / t e m i / ricercanomeesenzioni.jsp?cercaicd9=&flag=1-75k RIABILITAZIONE Altri trattamenti da utilizzare, nella terapia dell artrite psoriasica comprendono UVB PUVA, riabilitazione con terapia fisica (per migliorare e mantenere la funzionalità articolare e muscolare), terapia occupazionale (per migliorare l esecuzione delle comuni attività quotidiane), cura delle manifestazioni cutanee, valutazione ortopedica (per e- ventuali interventi di correzione). OPUSCOLO 8 Pagina 15

16 Trattamento non farmacologico ATTIVITA FISICA Nei periodi in cui la malattia non è attiva l attività fisica è utile per mantenere la mobilità articolare e il tono muscolare. TERAPIA CHIRURGI- CA È riservata ai pazienti con importanti danni e/o deformità a carico delle articolazioni cui consegue un'importante limitazione funzionale cioè impossibilità ad eseguire determinati movimenti. TERAPIA RIABILITA- TIVA La terapia riabilitativa mira a conservare una postura fisiologica ed è consigliata soprattutto ai pazienti con prevalente interessamento della colonna con forme dette pelvispondilitiche. ECONOMIA ARTICO- LARE L'AP ha spesso, come abbiamo visto, la caratteristica di compromettere la funzionalità delle articolazioni impedendo, specialmente nelle fasi di riacutizzazione, lo svolgimento delle normali attività della vita quotidiana. Il sovraffaticamento articolare è un fattore di comparsa e di aggravamento delle deformazioni articolari, anche in occasione di gesti semplici, quotidiani e spesso ripetitivi. L' Economia Articolare è una tecnica che mette a disposizione del malato una serie di mezzi con il fine di ridurre i movimenti obbligati, rallentando così e talvolta prevenendo i danni articolari. Tale disciplina può avvalersi talora di strumenti tecnici definiti ausili (fig.18), che hanno la funzione di facilitare alcuni movimenti resi difficoltosi dalla patologia, e di altri definiti ortesi,(fig.19) atti a proteggere e stabilizzare le articolazioni sia in fase di riposo quando sono statiche che nel movimento quando sono dinamiche. L'Economia Articolare è Figura 18 Ausili: Porta penna ad anello rivolta a tutti i malati reumatici, poiché il suo scopo non è solamente quello di consentire a pazienti con gravi alterazioni articolari Figura 19 Ortesi dinamica della mano il compimento delle normali attività quotidiane, ma è soprattutto quello di impartire una vera e propria educazione gestuale, al fine di usare correttamente le articolazioni e prevenire l insorgenza o il peggioramento di un e- ventuale danno articolare. Ai pazienti deve essere in- Pagina 16 RI A BILIT AZI ONE E VIT A

17 Vivere con l artropatia psoriasica segnato come proteggere le proprie articolazioni e soprattutto come non disperdere inutilmente e- nergie durante la giornata: sia il movimento, sia le varie posture scorrette Figura 15 Ausili: Porta penna ad anello devono necessariamente essere controllate perché possono diventare elementi nocivi per le articolazioni sane e soprattutto per quelle malate. Ne consegue che l' Economia Articolare è importantissima in tutte le fasi di malattia e va sempre preceduta da un attento e accurato bilancio delle attività quotidiane. Tutto ciò significa dover sempre tenere in considerazione la vita del paziente, la sua realtà quotidiana, in maniera tale da poter stimare in maniera realistica e univoca a quali disturbi funzionali esso possa andare incontro; soltanto così è possibile indirizzare il processo di educazione, con allenamento, e la scelta di ortesi ed ausili adatti al paziente stesso. In Gravidanza L artropatia psoriasica non ha effetti sul proseguimento della gravidanza, tuttavia è consigliabile che il paziente sia in fase di remissione o che la malattia sia sotto controllo durante il concepimento. E fondamentale inoltre programmare la gravidanza perché alcuni farmaci antireumatici presentano una potenziale tossicità per la madre e per il feto; ed è necessario quindi modificare la terapia farmacologica in preparazione al concepimento stesso. I figli di genitori con la psoriasi hanno un rischio maggiore di soffrire a loro volta di psoriasi. Una storia di psoriasi in uno dei genitori aumenta di 8 volte il rischio di sviluppare psoriasi nei figli; per quanto riguarda l allattamento, è consigliato, di solito, solo per un breve periodo per consentire la ripresa della terapia farmacologica evitando così zazioni della malattia. Nei casi in cui l assunzione della terapia non sia procrastinabile, è sconsigliato allattare per evitare possibili effetti nocivi al bambino. E comunque preferibile privilegiare le condizioni di salute della madre affinchè possa accudire serenamente al neonato. I cambiamenti fisiologici che avvengono durante la gravidanza inducono una remissione della malattia infiammatoria (sia cutanea che articolare) nella maggior parte dei casi. Le pazienti con miglioramenti nel corso della prima gravidanza hanno presentato una risposta simile nelle gravidanze successive. OPUSCOLO 8 Pagina 17

18 ...vivere con l artropatia psoriasica L artrite psoriasica essendo una patologia cronica che vede accompagnare il dolore a possibili effetti estetici dovuti alla psoriasi può comportare un colpo alla stima e fiducia in sè stessi. Fortunatamente, molte persone che hanno avuto una diagnosi di AP vedranno che, con una cura appropriata, esercizio fisico e buone abitudini di vita, la loro condizione può essere adeguatamente controllata. Anche se l interessamento articolare non è diffuso la presenza di manifestazioni cutanee su aree normalmente scoperte come viso, mani, unghie, cuoio capelluto può esercitare importanti conseguenze sulla percezione dell immagine corporea, sulle relazioni sociali e sulla qualità di vita del paziente. E importante affrontare serenamente questi inconvenienti e non tendere a deprimersi né ad auto isolarsi. Pagina 18 Decalogo per la gestione manifestazioni cutanee della psoriasi Tab. 3 1 Scegliete qualsiasi cosa sentiate comoda e in cui vi sentite a vostro agio: indossate preferibilmente indumenti leggeri ed evitate la pressione della stoffa che sfrega contro la vostra pelle 2 Aumentate l uso di creme idratanti e di unguenti durante l inverno, applicandone degli strati consistenti 3 Spalmate creme idratanti quando la vostra pelle è secca o arrossata 4 Riducete al minimo alcool e fumo, ponendo un attenzione particolare ll alimentazione 5 Non grattate le lesioni, alleviando il prurito mediante l applicazione di creme ed olii idonei 6 Non vergognatevi e non sentitevi in colpa 7 Evitate qualsiasi cosa possa danneggiare la vostra pelle 8 Per asciugarvi tamponate con un asciugamano senza strofinare 9 Usate saponi e articoli da toletta adeguati, che non favoriscano l insorgenza della psoriasi 10 Diffidate delle cure miracolose proposte da anonimi guaritori che promettono la guarigione Per gestire le eventuali manifestazioni cutanee della psoriasi si propone un utile decalogo (tab.3) sviluppato dall Associazione a difesa degli Psoriasici. Anche se l interessamento articolare non è diffuso la presenza di manifestazioni cutanee su aree normalmente scoperte come viso, mani, unghie, cuoio capelluto può esercitare importanti conseguenze sulla percezione dell immagine corporea, sulle relazioni sociali e sulla qualità di vita del paziente. È importante affrontare serenamente questi inconvenienti e non tendere alla depressione e all auto isolamento. L Igiene Personale La cute va ben pulita ed idratata con creme emollienti per evitare la secchezza, il prurito ed eventuali ferite. L Abbigliamento Le lesioni psoriasiche tendono a formarsi più spesso nelle aree di attrito e sfregamento con gli abiti. A contatto diretto con la pelle preferite sempre indumenti di cotone e possibilmente di colore bianco. Le Abitudini Alimentari L'alimentazione è rilevante sia per la psoriasi che per l'artrite. Seguire un regime alimentare e- quilibrato. Limitare consumo di alcool e tabacco. RI A BILIT AZI ONE E VIT A

19 ...vivere con l artropatia psoriasica OPUSCOLO 8 Pagina 19

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