Con il contributio educazionale incondizionato di Pfizer Italia. Copyright. Lungotevere Michelangelo, Roma

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4 Con il contributio educazionale incondizionato di Pfizer Italia Copyright Lungotevere Michelangelo, Roma Tutti i diritti riservati.

5 Autori Iris-Melanie Noebauer-Huhmann, MD Department of Radiology Division of Osteoradiology Medical University Vienna Vienna General Hospital (AKH) Vienna, Austria Benjamin Halpern, MD Department of Radiology Division of Osteoradiology Medical University Vienna Vienna General Hospital (AKH) Vienna, Austria Michael Matzner, MD Department of Radiology Division of Osteoradiology Medical University Vienna Vienna General Hospital (AKH) Vienna, Austria Herwig Imhof Professor of Department of Radiology Division of Osteoradiology Medical University Vienna Vienna General Hospital (AKH) Vienna, Austria V

6 Indice Iris-Melanie Noebauer-Huhmann, Benjamin Halpern, Michael Matzner, Herwig Imhof Degenerazione discale Patologia degenerativa discale Modic I Patologia degenerativa discale Modic II Spondilosi deformante Modic III Ernia discale Bulging, protrusione, estrusione, sequestro Calcificazione discale e vacuum phenomenon Degenerazione delle faccette articolari Osteoartrosi uncovertebrale Cisti sinoviale Ipertrofia dei legamenti gialli Malattia di Baastrup Spondilolistesi e pseudospondilolistesi Stenosi degenerativa spinale Iperostosi scheletrica idiopatica diffusa VI

7 Abbreviazioni ACE ADEM AFP A-P AVF c-anca CSF CT DD DEXA DISH DSA Enzima convertente l angiotensina Encefalomielite acuta disseminata Alfa-fetoproteina Antero-posteriore Fistola artero-venosa Anticorpi anticitoplasma dei polinucleati neutrofili Liquido cerebrospinale Tomografia computerizzata Diagnosi differenziale Dual-energy x-ray absorption Iperostosi scheletrica idiopatica diffusa Angiografia digitale con sottrazione d immagine DWI Immagine pesata in diffusione FDG-PET Fluoro-18-Desossiglucosiotomografia ad emissione di positroni HIV MRI NSAID P-A PCR PD PET PNET Q-CT SPECT STIR TNF-α TSE Virus dell immunodeficienza umana Risonanza magnetica Farmaco antinfiammatorio non steroideo Postero-anteriore Polymerase chain reaction Densità protonica Tomografia ad emissione di positroni Tumore primitivo neuroectodermico TC quantitativa Tomografia computerizzata ad emissione di fotone singolo Short time inversion recovery Tumor necrosis factor α Turbo spin echo VII

8 Degenerazione discale Definizione Eziologia, fisiopatologia, patogenesi È l usura derivante dall età e/o dall eccessivo uso e da altre cause non note Associata a malattia di Scheuermann C è disidratazione con conseguente perdita della funzione delle strutture discali (soprattutto rottura parziale delle fibre radiali dell anulus fibroso che portano ad un bulging o ad una protrusione discale ad ampia base) Perdita dell altezza e deformazione del disco Dislocazione di parti del nucleo polposo all interno del disco (iperintensità in T2). Il cronico uso eccessivo e lo stress anomalo determinano un usura e alterano l apporto delle sostanze nutrienti al disco (perdita di acqua e proteoglicani). Questo meccanismo porta ad una perdita dell integrità e della funzione del tessuto (rottura delle fibre concentriche e/o trasversali nell anello fibroso) ed infine alla deformazione del disco. Nodulo di Schmorl: Difetto circoscritto della limitante somatica superiore o inferiore che conduce ad una erniazione discale. Eziologia: probabile osteonecrosi con frattura da insufficienza. Nucleo polposo: Materiale gelatinoso con alto contenuto di acqua, localizzato al centro del disco intervertebrale. Anulus fibroso: È costituito principalmente da materiale fibrocartilagineo e fibre collagene disposte in modo concentrico. Aspetti radiologici Indagini di scelta RM (sagittale, T1 e T2) Riduzione d altezza Perdita di segnale nelle sequenze water-sensitive. Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Riduzione d altezza dell interspazio discale Noduli di Schmorl: Difetto con sclerosi del corpo vertebrale (vicino al disco). Aspetti caratteristici in TC Riduzione d altezza Deformazione Noduli di Schmorl: Margine sclerotico, normale struttura trabecolare. Aspetti caratteristici in RM Disidratazione (ipointensità in T2) Riduzione d altezza Dislocazione di parti del nucleo polposo (Iperintensità in T2) nell anulus fibroso (ipointensità in T2) Deformazione (ampio bulging discale intralegamentoso; l anulus fibroso è integro) Noduli di Schmorl: Acuti: Alone di edema. Cronici: Alone sclerotico con incremento della quota adiposa nel midollo. 1

9 Degenerazione discale Fig. 1 Radiografia convenzionale (campione anatomico). Nodulo di Schmorl della limitante somatica inferiore con fini margini sclerotici (= nodulo di Schmorl cronico). Fig. 2 RM della giunzione toracolombare (T2 STIR, sagittale). La riduzione d altezza del disco è indicativa di degenerazione. Impronte circoscritte sulle limitanti somatiche superiori ed inferiori di L1 ed L2 con protrusione discale (nodulo di Schmorl). Aspetti clinici 2 Presentazione tipica Di solito asintomatica (nel 75% dei casi) Dolore dorsale non specifico Perdita della funzionalità con limitazione dei movimenti della colonna Malattia degenerativa discale. Opzioni terapeutiche Dolore dorsale acuto: Analgesia Terapia fisica, specifici esercizi per la colonna Correzione della postura Rafforzamento della muscolatura locale.

10 Degenerazione discale Fig. 3 a, b RM del tratto distale del rachide dorsale e del rachide lombare (sagittale, T2, T1). T1 e T2 mostrano un impronta discale sulla metà posteriore della limitante somatica superiore circondata da midollo adiposo (= nodulo di Schmorl subacuto). Diagnosi differenziale Dolore dorsale non discogenico Protrusione, estrusione, sequestro Discite, spondilodiscite Nodulo di Schmorl Residui notocordali Collasso vertebrale osteoporotico o patologico Sono localizzati nella porzione dorsale. Non altre modificazioni degenerative! Riferimenti bibliografici principali Bohndorf K, Imhof H. Radiologische Diagnostik der Knochen und Gelenke, 2nd ed. Stuttgart: Thieme 2006 Modic MT Degenerative disc disease and back pain. Magn Reson Imaging Clin N Am 1999; 7: Morgan S. MRI of the lumbar intervertebral disc. Clin Radiol. 1999: 54: Schmorl G. Über Knorpelknötchen an den Wirbelbandscheiben. Fortschr Rontgenstr 1929; 38: 265 Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates, 3rd ed. Stuttgart: Thieme

11 Patologia degenerativa discale Modic I Definizione Eziologia, fisiopatologia, patogenesi Stadio iniziale della malattia degenerativa discale Edema delle porzioni sottocorticali adiacenti dei corpi vertebrali, nella degenerazione discale, con riduzione del contenuto fluido e perdita dell altezza del disco; si verifica, di solito, nel tratto distale della colonna cervicale e della colonna lombare Pseudoinfiammatoria Si tratterebbe, più probabilmente, di una modificazione reattiva ad uno stress anomalo Microangiopatia Iperemia Danno endoteliale Infiltrazione fluida, reazione infiammatoria o pseudoinfiammatoria, formazione di tessuto fibrovascolare Diffuso aspetto edematoso. Aspetti radiologici Indagini di scelta Radiografia convenzionale in proiezione A-P e laterale. RM (sagittale, STIR, T1 e assiale per escludere ernie discali). Aspetti caratteristici in radiologia ronvenzionale Perdita dell altezza discale Alterazioni posturali. Aspetti caratteristici in RM Il tessuto osseo spugnoso, adiacente alle limitanti somatiche superiore ed inferiore, del segmento affetto risulta ipointenso nelle immagini pesate in T1 ed iperintenso nelle sequenze pesate in T2. Ciò è dovuto all edema vasogenico del midollo osseo Il disco mostra una notevole riduzione di segnale nelle immagini pesate in T2 e STIR. E questo si riferisce alla perdita di sostanza fluida del disco. Aspetti clinici Presentazione tipica Lombalgia Cervicalgia Edema doloroso Spesso, multiple regioni spinali possono essere sintomatiche, con sintomi di degenerazione delle faccette articolari. Cosa interessa al clinico? Escludere l esistenza di stenosi spinali o stenosi dei forami di coniugazione Escludere l esistenza di una spondilodiscite Escludere l esistenza di neoformazioni maligne. Opzioni terapeutiche Trattamento conservativo con terapia fisica Analgesia, se indicata. Prognosi Progressione verso la degenerazione tipo Modic II (in genere entro 7-9 mesi). 4

12 Patologia degenerativa discale Modic I Fig. 4 RM del rachide lombare (STIR, sagittale). A livello L5-S1 si rileva una iperintensità di segnale della porzione del soma adiacente al disco (edema). Il disco appare ipointenso con altezza ridotta. Ernia posteriore con legamento longitudinale posteriore intatto. Fig. 5 Malattia degenerativa del disco tipo Modic I. RM del rachide lombare (T2, sagittale). L altezza del disco è ridotta. Ernia discale posteriore. Ipointensità sottocorticale con sottile alone iperintenso (edema ed iniziale conversione del midollo osseo in adiposo rappresentano un'incipiente trasformazione tipo MODIC II). 5

13 Patologia degenerativa discale Modic I Diagnosi differenziale La diagnosi è ovvia nella maggior parte dei casi Spondilite, spondilodiscite Emangioma atipico Status dopo una recente frattura vertebrale Anamnesi. Il disco appare iperintenso e può essere aumentato di volume. Irregolarmente delimitata dal disco. Somministrazione di mezzo di contrasto. Si confonde raramente. Localizzazione più centrale. Tende ad essere rotondo ed è limitato alla vertebra interessata. Può sembrare un area di edema. Alla radiografia ed alla TC presenta un incremento delle trabecole longitudinali. Anamnesi. Può essere difficile da differenziare dopo una recente frattura. Riduzione d altezza del soma vertebrale limitata alla vertebra affetta. Sequenza pesata in diffusione. Elevato segnale nelle sequenze T2-pesate. Riferimenti bibliografici principali Modic MT. Degenerative disc disease and back pain. MRI Clin N Am 1999: 7: 481 Modic MT. Steinberg PM, Ross JS, Masaryk TJ, Carter JR. Degenerative disc disease: assessment of changes in vertebral bone marrow with MR Imaging. Radiology 1988; 166: 193 Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates, 3rd ed. Stuttgart: Thieme

14 Patologia degenerativa discale Modic II Definizione Eziologia, fisiopatologia, patogenesi Malattia degenerativa del disco con degenerazione adiposa del tessuto osseo spongioso adiacente alle limitanti somatiche (conversione nel midollo adiposo stress-indotta) C è una progressiva degenerazione adiposa dell area pseudoinfiammatoria della vertebra (Modic I) Si riscontra, spesso, nel tratto lombare distale e cervicale distale Vedi Modic I. Aspetti radiologici Indagini di scelta Radiografia convenzionale RM: sagittale (T1, STIR) ed assiale (T1). Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Riduzione dell altezza discale Deformità posturale Gli osteofiti possono essere causa di limitata mobilità rilevata nei radiogrammi dinamici. Aspetti caratteristici in RM È presente un area iperintensa nel corpo vertebrale adiacente al disco sia nelle immagini pesate in T1 che in quelle pesate in T2 ed appare ipointensa nelle sequenze con soppressione del segnale derivante dal tessuto adiposo Riduzione dell altezza e perdita di liquidi del disco, che risulta ipointenso nelle sequenze pesate in T2 e STIR Associata spesso ad osteofiti che, a volte, mascherano un bulging del disco degenerato. Aspetti clinici Presentazione tipica Il dolore diminuisce con la riduzione dell edema del Modic I Questo aspetto è patognomonico. Opzioni terapeutiche Fisioterapia per rafforzare la muscolatura vertebrale e rendere più stabile la colonna. Opzioni chirurgiche: Fusione spinale o protesi discale. 7

15 Patologia degenerativa discale Modic II Fig. 6 RM della regione lombo-sacrale (T2, sagittale). Banda sottocorticale marcatamente iperintensa dovuta alla conversione in midollo adiposo. Fig. 7 RM della regione lombosacrale (STIR, sagittale). Iperintensità sottocorticale adiacente al disco dovuta alla conversione in midollo adiposo. Anche il disco appare iperintenso. Le limitanti somatiche superiore ed inferiore hanno un aspetto irregolare con fini noduli di Schmorl. 8

16 Patologia degenerativa discale Modic II Diagnosi differenziale Frattura vertebrale posttraumatica Emangioma Liposarcoma Una pregressa frattura può mostrare degenerazione adiposa ma non sclerosi. Limitata alla vertebra interessata. Anamnesi. L emangioma tipico può anche mostrare un segnale simile a quello del tessuto adiposo. Tende ad essere rotondo e limitato alla vertebra interessata. Sono visibili le trabecole alla TC ed, occasionalmente, anche alla RM. Molto raro. Riferimenti bibliografici principali Modic MT. Degenerative disc disease and back pain. MRI Clin N Am 1999; 7: 481 Modic MT, Steinberg PM, Ross JS, Masaryk TJ, Carter JR. Degenerative disc disease: assessment of changes in vertebral bone marrow with MR Imaging. Radiology 1988; 166: 193 Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates, 3rd ed. Stuttgart: Thieme

17 Spondilosi deformante Modic III Definizione Epidemiologia Rigidità reattiva associata ad anomala mobilità che si verifica con l avanzare dell età (40-60 anni) nello sviluppo della degenerazione spinale Più comune negli uomini rispetto alle donne Più comune nei peduncoli corti Più pronunciato sul lato concavo di una scoliosi o di una asimmetria, più spesso sul lato destro rispetto al lato sinistro (ciò è, probabilmente, dovuto all aorta) Predilezione per il tratto lombare distale, cervicale medio e distale e per la giunzione toraco-lombare. Eziologia, fisiopatologia, patogenesi Osteofiti multisegmentari (orizzontali, a forma di becco, etc.) Modic III: trasformazione della degenerazione adiposa del Modic II nella sclerosi sottocorticale Proliferazione osteofitaria reattiva che si verifica nello sviluppo della degenerazione spinale (tensione e compressione, metabolica) e dà origine a vertebre funzionalmente fuse Le conseguenze si verificano al di sotto delle limitanti somatiche, specialmente all inserzione del legamento longitudinale anteriore Massima gravità: osteofitosi a ponte. Importanza: Specialmente se posteriore: restringimento del canale midollare. Orientamento laterale e postero-laterale: restringimento dei forami di coniugazione. Con grossolani osteofiti anteriori: ruolo nello sviluppo di aneurismi. 10 Aspetti radiologici Indagini di scelta Radiografia convenzionale in proiezione A-P e laterale e studio dinamico quando necessario. Nei casi in cui i reperti di imaging siano equivoci e discordanti con gli aspetti clinici: RM supplementare. Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Incremento della sclerosi subcondrale Osteofitosi marginosomatica Configurazioni bizzarre di osteofiti proliferativi ed a ponte. Aspetti caratteristici in TC Simili a quelli radiografici Il restringimento del canale midollare e quello dei forami di coniugazione sono meglio visualizzabili. Aspetti caratteristici in RM Banda subcondrale di bassa intensità di segnale (= sclerosi subcondrale) Le immagini sagittali mostrano osteofiti spinali multisegmentari con obliterazione dello spazio subaracnoideo e del tessuto adiposo perineurale L elevato contrasto dei tessuti molli è positivo per valutare la situazione generale, così come la migliore visualizzazione delle strutture neurali aiuta ad identificare una mielopatia o una radicolopatia secondaria Di solito, sono

18 Spondilosi deformante Modic III Fig. 8 a, b Radiografia convenzionale del tratto di passaggio dorso-lombare (A-P a e laterale b). Numerosi osteofiti anteriori e laterali, alcuni dei quali crescono a forma di becco o di tornante. Fig. 9 Radiografia convenzionale del rachide cervicale in proiezione laterale. Marcata spondilosi deformante a ponte associata a patologia degenerativa discale con riduzione dell altezza discale ed osteofiti. Modic III con ridotta altezza discale e sclerosi sottocorticale. presenti altri segni di degenerazione spinale Il significato del restringimento del canale midollare e dei forami di coniugazione è spesso sovrastimato Per selezionati valori normali di ampiezza del canale spinale, vedi Protrusione discale, pag

19 Spondilosi deformante Modic III T1 T2 Modic I Modic II Modic III Fig. 10 Modificazioni degenerative subcondrali: Modic I = edema, Modic II = conversione nel midollo adiposo, Modic III = sclerosi. Fig. 11 Radiografia convenzionale di L3-L4 in proiezione laterale. Spondilosi con severa patologia degenerativa discale. Aspetti clinici 12 Presentazione tipica Varia da asintomatica ad una sintomatologia dolorosa severa; si correla raramente ai reperti radiografici Altre patologie sono, di solito, escluse sulla base dei reperti radiografici In particolare, questi includono la stenosi del canale midollare e dei forami di coniugazione, oltre a patologie degene-

20 Spondilosi deformante Modic III rative spinali come la spondiloartrosi, le cisti sinoviali, l osteoartrosi uncovertebrale del rachide cervicale, la dislocazione discale, l alterata mobilità con pseudospondilolistesi e l ispessimento dei legamenti gialli Il restringimento dei forami di coniugazione possono anche determinare sintomi segmentari. Opzioni terapeutiche La lombalgia è trattata con analgesici e infiltrazione di farmaci che contrastano il dolore Fisioterapia per rafforzare la muscolatura posteriore, etc. Sintomi neurologici come la paraplegia o la paralisi vescicale richiedono una decompressione chirurgica (foraminotomia, laminectomia, emilaminectomia, fusione). Diagnosi differenziale Sindesmofiti Parasindesmofiti Anamnesi. Con patologie infiammatorie progressive (specialmente spondilite anchilosante). La crescita è verticale e, di solito, sottile. Si riscontrano nei disordini infiammatori come la psoriasi e la sindrome di Reiter. Sono tipicamente asimmetrici, più spessi rispetto ai sindesmofiti e si estendono in un arco esterno alla vertebra. Collasso vertebrale con Struttura ossea osteopenica. dislocazione del margine Vertebra di pesce o a cuneo. anteriore o posteriore Calcificazioni dei legamenti OPLL (legamento longitudinale posteriore ossificato). DISH (iperostosi scheletrica idiopatica diffusa). Rare. Riferimenti bibliografici principali Bohndorf K, Imhof H. Radiologische Diagnostik der Knochen und Gelenke, 2nd ed. Stuttgart: Thieme 2006 Dihlmann W. Joints and vertebral connections. Stuttgart: Thieme 1985 Möller T, Reif E. CT und MRT Normalbefunde. Stuttgart: Thieme 1998 Resnick, D, Niwayama G (eds.). Diagnosis of Bone and Joint disorders, 3rd ed. Philadelphia: Saunders 1995 Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates, 3rd ed. Stuttgart: Thieme

21 Ernia discale Definizione (Società americana di Neuroradiologia) Bulging: > del 50% della circonferenza discale (non è un ernia). Ernia: estroflessione del materiale discale al di fuori dei margini dello spazio intervertebrale (< 50% della circonferenza discale). Protrusione: ampia comunicazione tra l ernia e il disco ( ad ampia base = 25-50%, focale = < 25%). Estrusione: sottile comunicazione (a clessidra) tra il disco e l ernia. Sequestro: materiale discale erniato separato dal disco centrale. Può migrare cranialmente o caudalmente. Attenzione: il termine prolasso non dovrebbe più essere utilizzato in quanto non esprime il concetto in modo coerentemente definito. Localizzazione dell ernia: Centrale Centrale omolaterale Sottoarticolare Foraminale Extraforaminale (nelle immagini assiali). A livello discale Infrapeduncolare Peduncolare Sovrapeduncolare (nelle proiezioni laterali). Nucleo polposo: Materiale gelatinoso con elevato contenuto di acqua localizzato nella porzione centrale del disco intervertebrale. Anulus fibroso: Composto principalmente da materiale fibrocartilagineo che consiste in fibre collagene disposte in modo concentrico. Il sovrautilizzo cronico e lo stress anomalo determinano l usura del disco con conseguente alterazione dell apporto di nutrienti al disco stesso (perdita di acqua e proteoglicani). Questo, a sua volta, conduce ad una perdita dell integrità (fissurazioni concentriche o trasversali delle fibre dell anello fibroso) e della funzione del tessuto ed, infine, alla deformazione discale Aumentato rischio di bulging o ernia. Aspetti radiologici 14 Indagini di scelta RM. Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Riduzione d altezza dello spazio intervertebrale. Aspetti caratteristici in TC Bulging circoscritto di materiale discale (isodenso rispetto ai tessuti molli) Materiale discale nel recesso laterale (disloca il tessuto adiposo) Ricostruzione sagittale (TC multislice) Fenomeni ex vacuo. Aspetti caratteristici in RM Deformazione discale circoscritta che si estende oltre il legamento longitudinale posteriore Dislocazione di parti del nucleo polposo all interno del disco (iperintesità in T2) Margine discale (in assiale e in sagittale) Rapporti con il sacco durale (dislocazione, deformazione, mielopatia), stenosi del canale midollare Rapporti con le radici nervose (tessuto adiposo perineurale, con-

22 Ernia discale Canale spinale Sottoarticolare Protrusione Estruzione Sovrapeduncolare Peduncolare Sottopeduncolare Discale Mediana (centrale) Foraminale Sovrapeduncolare Extraforaminale Peduncolare Infrapeduncolare Discale Fig. 12 a-d Ernia discale. Bulging asimmetrico (a), protrusione ed estrusione (b), posizione anatomica delle ernie discali sul piano assiale (c) e sagittale (d). Fig. 13 RM di D12 (T2, assiale). Marcata disidratazione del disco nel tratto di passaggio toraco-lombare con protrusione discale intralegamentosa ad ampia base nella regione laterale (< 50% della circonferenza). tatto, dislocazione) Neuropatia = ispessimento della radice nervosa e alterazione di segnale Stenosi foraminale Fenomeni ex vacuo (Ipointensità in T1 e in T2). 15

23 Ernia discale Aspetti clinici Presentazione tipica Solitamente asintomatica Dolore dorsale non discogenico, aspecifico Normalmente il dolore si riscontra a livello del disco e l intensità del dolore aumenta con la tosse e con la pressione Caratteristici deficit motori e sensitivi. Opzioni terapeutiche Dolore dorsale acuto: Analgesia Fisioterapia, esercizi specifici per la colonna Correzione della postura Rinforzo della muscolatura locale La chirurgia è indicata solo dopo molti tentativi infruttuosi di terapia conservativa (eccetto in presenza di deficit neurologici distali, paralisi vescicale o rettale). Diagnosi differenziale Bulging discale Stenosi spinale non discogenica o stenosi neurale foraminale Discite > 50% della circonferenza vertebrale = bulging discale e non ernia. Osteofiti. Degenerazione delle faccette articolari con marcata proliferazione osteofitaria e ipertrofia dei legamenti gialli. Iperintensità di segnale dell intero disco nelle immagini T2-pesate. Edema midollare associato. Componente molle associata. Incremento dei marcatori di flogosi (non costantemente). Riferimenti bibliografici principali Bohndorf K, Imhof H. Radiologische Diagnostik der Knochen und Gelenke, 2nd ed. Stuttgart: Thieme 2006 Greenspan A. Orthopedic Radiology, A Practical Approach. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins 2000 Luoma K: Low back pain in relation to lumbar disc degeneration. Spine 2000; 25: Milette PC. Differentiating lumbar disc protrusione, disc bulges, and discs with normal contour but abnormal signal intensity. Magnetic resonance imaging with discographic correlations. Spine 1999; 24: Moulopoulos LA. MR prediction of benign and malignant vertebral compression fractures. J Magn Reson Imaging 1996; 6: Pardon DF, Milette PC. Nomenclature and Classification of Lumbar Disc Pathology. Spine 2001; 26: E Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates, 3rd ed. Stuttgart: Thieme

24 Bulging, protrusione, estrusione, sequestro Definizione Epidemiologia È più spesso interessato il disco L5-S1 Nota: Più del 50% dei pazienti al di sopra di 50 anni possono avere protrusioni discali asintomatiche ed estrusioni che spesso si risolvono entro 9-12 mesi ( invecchiamento fisiologico del disco). Eziologia, fisiopatologia, patogenesi Rottura dell anulus fibroso con bulging transligamentoso circoscritto del materiale discale (principalmente parti del nucleo polposo, iperintense nelle immagini pesate in T1). Estrusione: Il materiale discale è dislocato soprattutto posteriormente Il diametro maggiore del materiale discale dislocato è più grande rispetto al suo diametro misurato alla base, attraverso cui esce nello spazio intervertebrale, creando, così, un colletto di materiale dislocato. Sequestro: Perdita della continuità del disco con dislocazione di parti del nucleo polposo che migrano attraverso il legamento e spingono contro la dura o entro il legamento lungo il margine posteriore della vertebra Il tessuto migrato non ha connessioni con il disco originario Separazione del materiale discale. Aspetti radiologici Indagini di scelta RM (sagittale e assiale). TC (nei casi in cui la RM non sia disponibile o controindicata). Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Non specifici (riduzione dell altezza degli spazi intersomatici) Calcificazione discale (nel 65% dei casi) Fenomeni ex vacuo. Aspetti caratteristici in TC Bulging di materiale discale (isodenso rispetto ai tessuti molli) Il materiale discale localizzato nel recesso laterale (che disloca il tessuto adiposo) o lungo il margine vertebrale posteriore, è suggestivo per sequestro (ricostruzione sagittale con TC multidetettore) Calcificazione Fenomeni ex vacuo. Aspetti caratteristici in RM Posizione rispetto al legamento longitudinale posteriore Discontinuità del disco Bulging sottoligamentoso o transligamentoso del materiale discale (isointenso rispetto ai tessuti molli) Posizione rispetto al sacco durale (dislocazione, deformazione, mielopatia), stenosi del canale midollare Posizione rispetto alle radici nervose (contatto o dislocazione del tessuto adiposo perineurale; la neuropatia si presenta come ispessimento ed alterazione di segnale della radice nervosa) Stenosi foraminale Materiale discale separato all interno della colonna (sequestro) Contrast enhancement marginale Fenomeni di vacuum concomitanti rappresentano una prova di manifestazioni degenerative. 17

25 Bulging, protrusione, estrusione, sequestro Fig. 14 Diagramma schematico (assiale). Protrusione ad ampia base del materiale discale. La parte più esterna dell anulus fibroso è fissurata così da consentire al nucleo polposo di protrudere. Intrappolamento del sacco durale con dislocazione delle fibre della cauda equina (protrusione). Fig. 15 RM della regione lombosacrale (T2, sagittale). Ernia discale posteriore transligamentosa con un colletto di tessuto discale dislocato (estrusione a livello del disco). 18

26 Bulging, protrusione, estrusione, sequestro Fig. 16 RM del rachide lombare (T2, sagittale). Materiale discale dislocato cranialmente (sequestro). Fig. 17 RM del rachide lombare (T1, assiale). Ernia discale transligamentosa destra circoscritta ad ampia base a livello di L5 con parte del nucleo polposo dislocato e a contatto con il sacco durale (protrusione discale). 19

27 Bulging, protrusione, estrusione, sequestro Fig. 18 RM di L3 (T2, assiale). Sequestro posteriore a partenza da L3. 20 Attenzione: Può verificarsi una perdita di segnale del CSF nel tratto adiacente ad una stenosi spinale, Questo vuoto di segnale dovuto al flusso turbolento può mimare un sequestro I reperti RM dovrebbero essere correlati ai rilievi clinici. Aspetti clinici Presentazione tipica Low back pain Dolore radicolare Attenzione: in presenza di deficit motori, paralisi vescicale e paralisi rettale dovrebbe essere consultato un neurochirurgo o un neurologo circa l opportunità di una terapia chirurgica. Opzioni terapeutiche Queste dipendono dalla sede del materiale discale estruso (localizzazione mediana, medio-laterale, foraminale o extraforaminale) Nella maggior parte dei casi (90%) i sintomi scompaiono entro 4-8 settimane Come la protrusione, l estrusione discale nei pazienti di età superiore a 50 anni è per lo più asintomatica (riflettendo il fisiologico invecchiamento del disco) I reperti di imaging dovrebbero essere correlati con i rilievi clinici. Sequestro: Dipende dagli aspetti clinici; il sequestro può risolversi spontaneamente Dolore dorsale acuto: Analgesia, FANS, corticosteroidi Riposo a letto (controverso) Terapia fisica, esercizi specifici per la colonna Correzione della postura Rinforzo della muscolatura locale Il dolore resistente a terapia conservativa e/o deficit neurologici è trattato mediante discectomia, chemonucleolisi o laminectomia.

28 Bulging, protrusione, estrusione, sequestro Diagnosi differenziale Stenosi spinale non discogenica o stenosi foraminale Fibrosi epidurale Schwannoma Osteofiti. Degenerazione delle faccette articolari con marcata proliferazione osteofitaria e ipertrofia dei legamenti gialli. Post-operatoria. Enhancement omogeneo. Riferimenti bibliografici principali Bohndorf K, Imhof H. Radiologische Diagnostik der Knochen und Gelenke, 2nd ed. Stuttgart: Thieme 2006 Greenspan A. Orthopedic Radiology. A Practical Approach. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins 2000 Möller, Reif. CT- und MRT-Normalbefunde. Stuttgart: Thieme Pardon DF, Milette PC. Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. Spine 2001: 26: E Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates, 3rd ed. Stuttgart: Thieme 2006 Yasuma T. The histology of lumbar intervertebral disc herniation. The significance of small blood vessels in the extruded tissue. Spine 1993; 18: Zollner J. Radiological assessment of loss of disk height in acute and chronic degenerative lumbar disk changes. Röfo 2001: 173:

29 Calcificazione discale e vacuum phenomenon Definizione Epidemiologia La dislocazione discale si riscontra nel 5-6% delle persone di età superiore a 50 anni Le calcificazioni discali sono più comuni nel rachide dorsale. Nei bambini, esse possono verificarsi nel rachide cervicale (più probabilmente per una condizione post-traumatica). Eziologia, fisiopatologia, patogenesi La degenerazione discale ha come risultato il rilascio di gas (azoto) da parte del materiale discale (vacuum phenomenon) Il vacuum phenomenon è patognomonico di degenerazione discale e si riscontra nel rachide cervicale e nel rachide lombare La degenerazione discale può anche esitare in depositi di calcio (idrossiapatite, calcio pirofosfato), di solito nell anulus fibroso, raramente nel nucleo polposo. Aspetti radiologici Indagini di scelta Radiologia convenzionale o TC. Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Proiezioni A-P e laterale Il vacuum phenomenon appare come una immagine aerea per lo più limitata al disco La calcificazione discale si presenta a forma di sperone o come una calcificazione omogeneamente densa all interno del disco (riguarda, di solito, l anello fibroso). Reperti TC Sono gli stessi rilevati in radiologia convenzionale. Aspetti caratteristici in RM Il gas è ipointenso sia nelle sequenze pesate in T1 che in quelle pesate in T2 Le calcificazioni sono tipicamente ipointense sia in T1 che in T2. Aspetti clinici Presentazione tipica Vedi pag. 1 Di solito asintomatica. Opzioni terapeutiche Vedi pag

30 Calcificazione discale e vacuum phenomenon b Fig. 19 a, b Radiografia convenzionale del rachide lombare in proiezione laterale. Riduzione dell altezza dei dischi compresi tra L2 ed S1 che presentano fenomeni ex vacuo. Altri reperti includono la sclerosi subcondrale (Modic III) e la pseudospondilolistesi L4-L5 (grado I sec. Meyerding) con osteofiti. Osteofiti posteriori a livello L2-L3. Diagnosi differenziale Calcificazione discale Vacuum Phenomenon Disordini metabolici (malattia cronica da deposizione di cristalli di calcio pirofosfato, idrossiapatite, gotta, diabete, iperparatiroidismo, etc.). Post-traumatica. Attenzione: può esserci la sovrapposizione dell intestino. Riferimenti bibliografici principali Bullough PC, Boachie Adjei O. Atlas of Spinal Diseases. Philadelphia: JB Lippincott

31 Calcificazione discale e vacuum phenomenon Fig. 20 Radiografia convenzionale del rachide lombare (campione anatomico) in proiezione laterale. Ridotta altezza del disco L3-L4. Sono presenti evidenti calcificazioni discali a livello L2-L3 ed L4-L5. Pseudospondilolistesi L3-L4. Fig. 21 Radiografia convenzionale di L1-L2 in proiezione laterale (dettaglio). Calcificazione discale. Noduli di Schmorl della limitante somatica superiore di L2. 24

32 Degenerazione delle faccette articolari Definizione (spondiloartrosi, osteoartrosi delle faccette articolari) Epidemiologia Si riscontra nello sviluppo della patologia degenerativa spinale con l avanzare dell età (quasi costantemente presente nelle persone di età superiore a 60 anni). Eziologia, fisiopatologia, patogenesi Degenerazione delle faccette articolari, osteoartrosi delle faccette articolari Nello sviluppo della patologia degenerativa spinale, la ridotta altezza discale, il conseguente spostamento rispetto all asse e la degenerazione discale portano ad una pseudospondilolistesi ed a stress anomali che, a loro volta, sono causa di fenomeni degenerativi a carico delle faccette articolari La scoliosi e l asimmetria influenzano e sono, a loro volta, influenzati dalla degenerazione delle faccette articolari. Aspetti radiologici Indagini di scelta Radiografie convenzionali in proiezioni A-P, laterale ed oblique La RM o la TC sono indicate nei casi in cui siano presenti sintomi radicolari. Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Si riievano i tipici segni di osteoartrosi di un articolazione sinoviale con riduzione dello spazio articolare, osteofiti marginali, sclerosi subcondrale e cisti, deformazione e cisti sinoviali Lo studio dinamico rileva vertebre funzionalmente fuse con incremento della mobilità nei segmenti adiacenti. Aspetti caratteristici in TC Si riievano i tipici segni di osteoartrosi di un articolazione sinoviale con riduzione dello spazio articolare, occasionale fenomeno ex vacuo, osteofiti marginali, sclerosi subcondrale, cisti subcondrali e deformazione. Aspetti caratteristici in RM Si riievano i tipici segni di osteoartrosi di un articolazione sinoviale con riduzione dello spazio articolare, danno cartilagineo, osteofiti marginali, sclerosi subcondrale e, occasionalmente, versamento (o cisti sinoviali), cisti subcondrali e deformazione Recesso laterale > 4-5 mm. Aspetti clinici Presentazione tipica Dolore e sintomi segmentari dove c è costrizione dei forami neurali (vedi Prolasso) Progressiva, come nell osteoartrosi. Opzioni terapeutiche La lombalgia è trattata con analgesici e, dove indicato, infiltrazione di farmaci antidolorifici Terapia fisica I sintomi radicolari possono richiedere una foraminotomia, distanziatori posteriori o fusione spinale. 25

33 Degenerazione delle faccette articolari Fig. 22 Radiografia convenzionale in proiezione obliqua del rachide lombare. Evidente spondiloartrosi con riduzione degli spazi articolari, sclerosi subcondrale ed osteofitosi marginale. 26

34 Degenerazione delle faccette articolari Fig. 23 a, b Radiografie convenzionali in proiezione A-P e laterale del rachide cervicale. Sclerosi e ipertrofia delle faccette articolari con riduzione dello spazio articolare. 27

35 Degenerazione delle faccette articolari Fig. 24 Radiografia convenzionale in proiezione obliqua del rachide cervicale. Evidente stenosi foraminale C3-C4 in un quadro di spondiloartrosi. Fig. 25 TC di L3 (assiale, finestra per osso). Marcata irregolarità delle faccette articolari con sclerosi subcondrale, riduzione dello spazio articolare ed osteofiti marginali coerenti con un quadro di spondiloartrosi. 28

36 Degenerazione delle faccette articolari Fig. 26 a-c RM del rachide lombare (dettaglio a; assiale b; sagittale c; T2). Versamento, sclerosi subcondrale, osteofiti e deformazione. Diagnosi differenziale Infiammazione Fratture Anamnesi. Erosione. Altre modificazioni tipiche dell infezione o dell infiammazione. Possibile sinovite. La TC riesce a valutarle meglio. Anamnesi. Riferimenti bibliografici principali Bohndorf K, Imhof H. Radiologische Diagnostik der Knochen und Gelenke, 2nd ed. Stuttgart: Thieme 2006 Resnick, D, Niwayama G (eds.). Diagnosis of Bone and Joint Disorders. 3rd ed. Philadelphia: Saunders 1995 Tournade A, Patay Z, Krupa P, Tajahmady T, Millon S, Braun M. A comparative study of the anatomical, radiological and therapeutic features of the lumbar facet joints. Neuroradiology 1992; 34:257 Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates, 3rd ed. Stuttgart: Thieme

37 Osteoartrosi uncovertrebrale Definizione Epidemiologia Si riscontra nella patologia degenerativa spinale con l avanzare dell età. Eziologia, fisiopatologia, patogenesi Proliferazione osteofitaria lungo i margini postero-laterali degli spazi intervertebrali del rachide cervicale Spondilosi uncovertebrale Post-traumatica Di solito non è presente materiale discale lungo i margini degli spazi intervertebrali del rachide cervicale La riduzione dell altezza discale porta ad una irritazione locale con fenomeni compressivi e di trazione Questi processi stimolano un rimodellamento osseo Conseguenti modificazioni osteoartrosiche anche influenzate da scoliosi e asimmetrie. Aspetti radiologici Indagini di scelta Radiografie convenzionali in proiezione A-P, laterale ed obliqua. La TC e/o la RM sono indicate nei casi in cui siano presenti sintomi radicolari. Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Nel rachide cervicale, i margini vertebrali postero-laterali appaiono irregolari con proliferazione osteofitaria e riduzione degli spazi articolari Sclerosi subcondrale Deformazione. Aspetti caratteristici in TC Segni di osteoartrosi in una pseudoartrosi con riduzione dello spazio articolare Osteofiti marginali Deformazione. Aspetti caratteristici in RM Modificazioni degenerative in una pseudoartrosi con osteofiti marginali Riduzione dello spazio articolare Modificazioni del midollo osseo Edema Degenerazione adiposa Sclerosi Deformazione. Aspetti clinici Presentazione tipica Dolore specialmente nei movimenti di rotazione Riduzione di calibro dei forami di coniugazione che può produrre sintomi segmentari. Opzioni terapeutiche Nella sindrome dolorosa cervicale può essere indicata la somministrazione di analgesici, corticosteroidi e/o infiltrazione di farmaci antidolorifici Terapia fisica Terapia manuale La chirurgia (foraminotomia) può essere indicata per il trattamento di sintomi radicolari. Diagnosi differenziale Deformità vertebrale congenita. 30 Riferimenti bibliografici principali Bohndorf K, Imhof H. Radiologische Diagnostik der Knochen und Gelenke, 2nd ed. Stuttgart: Thieme 2006 Dihlmann W. Joints and Vertebral Connections. Stuttgart: Thieme 1985

38 Osteoartrosi uncovertrebrale Fig. 27 Radiografia convenzionale in proiezione A-P. Si visualizzano le articolazioni uncovertebrali (è presente qualche vertebra ruotata dovuta ad un anomala mobilità degenerativa). I margini appaiono irregolari con riduzione dello spazio articolare ed incrementata sclerosi nel segmento superiore (freccia); l articolazione uncovertebrale del segmento inferiore (freccia) appare normale. Fig. 28 Radiografia convenzionale in proiezione obliqua. Grossi osteofiti nella regione uncovertebrale in un quadro di osteoartrosi articolare uncovertebrale. Fig. 29 TC (ricostruzione coronale). Le articolazioni uncovertebrali appaiono ispessite ed irregolari con riduzione degli spazi articolari e sclerosi subcondrale. 31

39 Cisti sinoviale Definizione Epidemiologia Si riscontra nella degenerazione delle faccette articolari con l avanzare dell età Tratto distale del rachide lombare Più comune negli uomini rispetto alle donne Picco d età anni. Eziologia, fisiopatologia, patogenesi Cisti sinoviale dell articolazione interapofisaria nella osteoartrosi (irritazione sinoviale con versamento articolare). Assenza di sintomi Cisti sinoviale degenerativa nello sviluppo della spondiloartrosi, irritazione sinoviale e sinovite. Aspetti radiologici Indagini di scelta RM: Sagittale, assiale (T2, STIR). Aspetti caratteristici in TC Difficile da rilevare a causa dello scarso contrasto rispetto ai tessuti molli È visualizzata l osteoartrosi delle faccette articolari, inoltre, l enhancement sinoviale si evidenzia dopo somministrazione di mezzo di contrasto Si mettono in evidenza calcificazioni e componenti emorragiche. Aspetti caratteristici in RM La cisti sinoviale (lesione epidurale postero-laterale) si riscontra accanto all articolazione interapofisaria degenerata L intensità di segnale varia in relazione al contenuto, se ha un intensità di segnale simile ai liquidi, se presenta un elevato contenuto proteico o se presenta un contenuto emorragico La sinovia può essere ispessita; l enhancement dopo somministrazione di m.d.c. è segno di sinovite. Aspetti clinici Presentazione tipica La spondiloartrosi è spesso sintomatica È presente lombalgia, così come sintomi segmentari in presenza di stenosi spinale o riduzione di calibro dei forami di coniugazione Sintomi di malattia degenerativa spinale. Opzioni terapeutiche Per la lombalgia può essere indicata l infiltrazione di farmaci antidolorifici I sintomi radicolari richiedono un trattamento chirurgico (asportazione della cisti con laminectomia o emilaminectomia). Decorso e prognosi Tipico decorso dell osteoartrosi Buona percentuale di successo. 32

40 Cisti sinoviale Fig. 30 a, b RM del rachide lombare (T1, STIR, sagittale). Cisti sinoviale isointensa rispetto al liquor, con evidente compressione del sacco durale. Diagnosi differenziale Cisti del canale radicolare Ernia discale Comunica con lo spazio subaracnoideo ed ha la stessa intensità di segnale del CSF. La radice decorre all interno della cisti. È in continuità con il disco e spesso è isointensa al disco stesso. Raramente postero-laterale. Non sempre identificabile. Riferimenti bibliografici principali Bohndorf K, Imhof H. Radiologische Diagnostik der Knochen und Gelenke, 2nd ed. Stuttgart: Thieme 2006 Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates, 3rd ed. Stuttgart: Thieme

41 Ipertrofia dei legamenti gialli Definizione L ispessimento dei legamenti gialli oltre i 6 millimetri si riscontra nello sviluppo della patologia degenerativa spinale Dovuta, spesso, ad insufficienza muscolare Patologia degenerativa discale o patologia degenerativa spinale iniziale Spostamento dall asse fisiologico con conseguente carico eccessivo sui legamenti La scoliosi e l asimmetria influenzano anche questa patologia Predilezione per il rachide lombare. Aspetti radiologici Indagini di scelta RM: T1, assiale. Aspetti caratteristici in RM Ispessimento dei legamenti gialli oltre i 6 mm. Aspetti clinici Presentazione tipica Asintomatica nella maggior parte dei casi, sebbene possa riscontrarsi una sintomatologia dolorosa Nel caso di stenosi spinale ci possono anche essere sintomi segmentari (vedi anche Stenosi spinale, pag. 40). Opzioni terapeutiche Vedi anche Stenosi spinale, pag. 40. Diagnosi differenziale Ossificazione dei legamenti Ossificazione dei legamenti gialli del tratto medio del rachide cervicale e del tratto toracico distale. Rara. Riferimenti bibliografici principali Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates, 3rd ed. Stuttgart: Thieme Fig. 31 RM del rachide lombare (T1, assiale). Stenosi spinale con marcato ispessimento dei legamenti gialli.

42 Malattia di Baastrup Definizione Pseudoartrosi interspinosa Kissing spine (o colonna che si bacia ) Nello sviluppo della iperlordosi, si verifica la formazione di osso e cartilagine reattiva tra i processi spinosi Questo, a sua volta, porta alla calcificazione dei legamenti interspinoso, sopraspinoso e, più raramente, alla calcificazione dei legamenti gialli L altezza dello spazio intervertebrale è, il più delle volte, ridotto Nello stadio finale della malattia si riscontra un ispessimento dei processi spinosi Si riscontra più frequentemente nel rachide lombare In rari casi può anche essere affetta la colonna cervicale. Aspetti radiologici Indagini di scelta Radiologia convenzionale con valutazioni dinamiche supplementari. Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Sufficiente in quasi tutti i casi Proiezioni A-P e laterale Possono essere necessarie valutazioni dinamiche in flessione ed estensione per confermare la diagnosi Anomalo contatto tra i processi spinosi adiacenti con incrementata sclerosi. Aspetti caratteristici in RM Calcificazione dei legamenti (ipointensità di segnale sia in T1 che in T2) Degenerazione cistica dei legamenti (iperintensa in T2). Aspetti clinici Presentazione tipica Pazienti di media età ed anziani che lamentano lombalgia cronica I sintomi sono esacerbati dall attività fisica e richiedono una prolungata sosta in posizione curva (flessione spinale) Le aree interessate presentano una iperestesia alla palpazione e risultano dolenti alla palpazione Molto raramente, il fastidio può anche interessare gli arti inferiori. Opzioni terapeutiche Terapia fisica con rafforzamento dei muscoli ed esercizi che rilassano la muscolatura Ipertermia Ergoterapia I sintomi acuti possono richiedere una breve cura di analgesici o di infiltrazioni locali di farmaci antidolorifici. 35

43 Malattia di Baastrup Fig. 32 a, b Malattia di Baastrup. Radiografia convenzionale di L2-L4 (dettaglio, A-P e laterale). Ispessimento dei processi spinosi con kissing spine. Diagnosi differenziale Scoliosi Importante deviazione dall asse principale. Picco di età dalla nascita ai 20 anni. Trauma La frattura dei processi spinosi è estremamente rara. Ponti ossei nella sede della frattura. Ossificazione dei tessuti molli circostanti. Spesso accompagnato da patologia degenerativa discale ed osteoartrosi nelle articolazioni adiacenti. Ernia discale Deficit sensoriali o perdita di forza negli arti. Malattia da deposizione di cristalli di calcio pirofosfato (CPPD) La sclerosi è presente soltanto nei legamenti gialli; i legamenti interspinosi non sono coinvolti. 36 Riferimenti bibliografici principali Josenhans G. Kreuzschmerzen bei Dornfortsatzveränderungen: Eine Studie zur Baastrupschen Krankheit. Z Rheumaforsch 1954; 13: 361 Resnick D. Degenerative diseases of the vertebral column. Radiology 1985; 156: 3

44 Spondilolistesi e pseudospondilolistesi Definizione Epidemiologia L4 o L5 sono coinvolti nel 90% dei casi La spondilolistesi è di solito diagnosticata durante l infanzia o l adolescenza La pseudospondilolistesi si riscontra, comunemente, dopo i 40 anni Fattori che predispongono alla spondilolistesi includono la sindrome di Marfan, l osteoporosi, l osteogenesi imperfetta, fattori ereditari ed alcuni sport come il wrestling, il sollevamento pesi ed il calcio. Eziologia, fisiopatologia, patogenesi Slittamento vertebrale reale o apparente Spondilolistesi. Spondilolistesi: Sublussazione anteriore di una vertebra con un difetto del peduncolo o della pars interarticularis. Ciò si verifica nello sviluppo della spondilolisi o della displasia della pars interarticularis (il processo spinoso si trova in posizione normale mentre il corpo vertebrale è dislocato anteriormente). Pseudospondilolistesi: Sublussazione anteriore di una vertebra con interruzione della continuità posteriore della colonna (ad es. l intera vertebra è dislocata anteriormente). Le cause includono modificazioni degenerative discali e/o delle faccette articolari. La classificazione di Meyerding presenta una suddivisione in quattro gradi: 1-4 (dislocazione < 25%, < 50%, < 75% e 100%). Aspetti radiologici Indagini di scelta Le radiografie convenzionali in proiezione obliqua e nelle proiezioni dinamiche in massima flessione e massima estensione sono sufficienti per fare diagnosi nella maggior parte dei casi La TC o la RM possono trovare indicazione nei casi in cui siano presenti sintomi clinici importanti (stenosi spinale). Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Dislocazione anteriore di una vertebra rispetto alla vertebra adiacente più caudale Nella spondilolisi, un tipico collare può essere osservato nella immagine del cagnolino visibile nelle proiezioni oblique. Proiezioni dinamiche: Valutazione della stabilità (grado della massima dislocazione anteriore e laterale), in flessione, estensione e piegamenti laterali. Aspetti caratteristici in TC Si utilizza per eseguire valutazioni dettagliate della spondilolisi, può essere ben visualizzata come un anello incompleto che segue una frattura o come una stenosi del canale spinale. Valutazione di modificazioni degenerative responsabili di una pseudospondilolistesi. Aspetti caratteristici in RM Nella spondilolistesi sia le immagini pesate in T1 che quelle pesate in T2 37

45 Spondilolistesi e pseudospondilolistesi Fig. 33 a, b Proiezione laterale del rachide lombare. Spondilolistesi con difetto (a), Pseudospondilolistesi senza difetto (b). Fig. 34 a, b Radiografia convenzionale in proiezione laterale (a) ed RM (T1, sagittale; b). Spondilolistesi L5-S1 con spostamento anteriore, spondilolisi dell arco vertebrale di L5. 38

46 Spondilolistesi e pseudospondilolistesi mostrano una ridotta intensità di segnale nella pars interarticularis Nella pseudospondilolistesi i reperti includono modificazioni degenerative (ridotta altezza discale, ipointensità discale, degenerazione di Modic ed osteoartrosi delle faccette articolari). Spondilolisi precoce: L arco vertebrale presenta edema ed interruzioni lineari. Spondilolistesi: Soltanto il corpo vertebrale è dislocato anteriormente (il processo spinoso permane nella sua normale posizione). Pseudospondilolistesi: L intera vertebra si disloca anteriormente (incluso il processo spinoso) Il canale midollare e/o i forami di coniugazione possono essere ridotti di calibro (stenosi midollare) Perdita del tessuto adiposo perineurale disposto attorno alla radice nervosa. Aspetti clinici Presentazione tipica Spesso, nei pazienti più giovani, non è presente alcun sintomo Dolore dorsale cronico che si esacerba con la fatica La spondilolistesi di grado più avanzato è spesso anche associata a sintomi radicolari, anomalie nell andatura, parestesie o segni di stenosi spinale con disfunzioni rettali o vescicali. Opzioni terapeutiche Gradi 1 e 2: Terapia conservativa con corsetto, limitazione dell attività fisica e terapia fisica. Gradi 3 e 4: (anche in ogni forma sintomatica): Fusione postero-laterale o immobilizzazione con gesso o con tutore Possono essere somministrati farmaci analgesici per brevi periodi di tempo, quando sono presenti sintomi acuti. Diagnosi differenziale Faccettectomia parziale o colletto sclerotico della pars interarticularis Possono mimare una spondilolisi. Trauma con frattura Dopo laminectomia Spondilite Riferimenti bibliografici principali Coughlin WF, McMurdo SK. CT diagnosis of spodylolysis of the axis vertebra. AJR 1989; 153:195 LeeJ H, Ehara S, Tamakawa Yet al. Spondylolysis of the upper lumbar spine: Radiological features. Clin Imag 1999; 23: 389 Shipley JA, Beukes CA. The nature of the spondylolytic defect: Demonstration of a communicating synovial pseudarthrosis in the pars interarticularis. J Bone and Joint Surg Br 1998; 80: