AL MINISTERO P.T. Ufficio Circoscrizionale (regione di appartenenza) SERVIZI RADIOELETTRICI

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1 MODULO DI DENUNCIA DI INIZIO ATTIVITA' RADIOELETTRICA - USO DI APPARATI CB. RACCOMANDATA A.R. AL MINISTERO P.T. Ufficio Circoscrizionale (regione di appartenenza) SERVIZI RADIOELETTRICI Il/La Sottoscritto/a Nato il Residente a in via/piazza nr. Cittadino Italiano, ai sensi dell'art. 2 Punto 10 L: Nr. 537, DENUNCIA L'inizio dell'attività Radioelettrica con l'uso del/dei seguent_ Apparat_ Ricetrasmittenti di Debole Potenza ( indicare Marca, Modello ed estremi di omologazione dell'apparato. Max cinque Apparati) per gli scopi di cui al Punto ( dell'art. 334 del Codice P.T., secondo le condizioni tecniche indicate nella tabella annessa al D.M NOTA: Indicare TUTTI gli Apparati per cui si richiede l'autorizzazione, in caso di Apparati uguali indicarne la quantità, in caso di più apparati l'importo del versamento deve corrispondere al Canone moltiplicato il numero degli Apparati. e di estendere l'uso ai seguenti Familiari: Nome e Cognome - Grado di parentela ALLEGA l'attestazione di versamento del Canone annuo di 12,00 per Apparato con Bollettino di C.C. Postale nr. intestato : TESORERIA PROV.LE dello STATO di Canoni Servizi Radioelettrici. App.Debole Potenza e di utilizzare il seguente pseudonimo/nominativo Data, Firma da autenticare Art. 20 L.15 dei

2 RACCOMANDATA A.R. Al Ministero delle Comunicazioni Roma DICHIARAZIONE ABILITANTE IL LIBERO USO DI APPARATI CB ED ASSIMILABILI (Decreto Legislativo 1 agosto 2003, numero 259, articoli 105 e 145) Il sottoscritto nato a prov. ( ) il / / residente e domiciliato a Provincia ( ) CAP in via di cittadinanza codice fiscale VISTO Il Decreto Legislativo 1 agosto 2003 numero 259 ed in particolare l articolo 105, comma 1 lettera P; Intendendo svolgere attività relativa alle comunicazioni in banda cittadina- CB DATO ATTO Di esser a conoscenza di quanto previsto dal citato Decreto legislativo ed in particolare dagli articoli 105 e 145 DICHIARA ED AUTOCERTIFICA Ai sensi del 3 comma dell articolo 145 del Decreto Legislativo 259/2003 quanto segue: 1. Di chiamarsi Nome Cognome Luogo di nascita Data di nascita Residenza/domicilio 2. Sede dell impianto (se fisso) 3. Di Detenere: apparecchi mobili SI NO / portatili SI NO 4. Di essere esente da condizioni ostative di cui al secondo comma dell art. 145 del Codice, e cioè di non aver riportato condanne per delitti non colposi a pena restrittiva superiore a due anni ovvero di essere sottoposto a misure di sicurezza e prevenzione per le quali non è intervenuta sentenza di riabilitazione; 5. Di essere maggiorenne o minorenne emancipato. 6. Di allegare, in quanto minorenne, ma di età superiore ai 14 anni, dichiarazione di consenso rilasciata dal signor che esercita la patria potestà o tutela (barrare se non ricorre) 7. Ai sensi dell'art. 215 del Codice delle Comunicazioni Elettroniche, dichiara di utilizzare il seguente proprio soprannome (in assenza il nome di battesimo) ed i seguenti soprannomi dei propri familiari di età superiore ai 14 anni: 1- Nome Cognome 2- Nome Cognome 3- Nome Cognome (data) Allegati obbligatori Fotocopia Carta d Identità in termini di validità Ricevuta del versamento della quota di uro 12,00 (firma leggibile)..

3 Isernia Camper Club DOMANDA D ISCRIZIONE Il Sottoscritto/a Nato a Prov. il Residente in CAP alla via nr. Professione Tel. Cell. e titolare della Presa Visione dello statuto sociale e dei regolamenti interni ed accettandoli in ogni loro parte, autorizzando fin d ora l Isernia Camper Club a trattare i dati personali e quelli del suo nucleo familiare, presenti su questa scheda, in osservanza della Legge 675/96 del 31/12/96 (Privacy) registrandoli in un apposita banca dati, CHIEDE di essere ammesso in qualità di Socio, unitamente al suo nucleo familiare composto da: Nome Cognome Data di nascita Grado di parentela e si impegna a: 1) Rispettare gli art. del Codice della Strada e le eventuali ordinanze comunali; 2) Servirsi delle strutture esistenti per lo scarico delle acque chiare o reflue o, in loro assenza, di scaricare nei posti e nei luoghi dove più consono (fa fede la civiltà di ognuno di noi); 3) Parcheggiare all interno degli spazi riservati alle autocaravan o nel rispetto dell art. 185 del C.d.S. e lasciare il luogo di sosta o parcheggio nelle stesse condizioni in cui è stato trovato; 4) non stendere panni ad asciugare, non aprire tende o verande, non tirare fuori tavoli e sedie per il pranzo nelle aree di parcheggio o nelle piazze; 5) Al di fuori dei campeggi o aree adeguatamente attrezzate, non poggiare sul suolo con piedini di stazionamento o cavalletti vari, non ostruire, con l ingombro del proprio mezzo, strade, garage o marciapiedi, non lasciare rifiuti fuori dagli appositi contenitori, non turbare la quiete pubblica. ed inoltre di Comunicare sempre nei tempi richiesti la tua adesione (o assenza) alle varie attività che il Club organizza; Dimostrare con il proprio comportamento civile e corretto che il plein air ha la stessa valenza di altre forme di turismo, che è il meno dannoso per l ambiente e porta ricchezza alle località che lo accolgono. E autorizza fin d ora i Probi-Viri a prendere gli opportuni provvedimenti per il mancato rispetto dei punti: 2 Firma del Socio presentatore Firma del richiedente Isernia lì Richiesta accettata nella seduta del Consiglio Direttivo del

4 Scheda di adesione Io sottoscritto, Cognome Nome Via nr. C.A.P. Città Prov. Tel. ab. Tel. uff. Tel. Cell. Componenti Equipaggio Grado di parentela Nome Età Moglie 1. Autorizzo fin d ora l Isernia Camper Club a trattare i dati personali e quelli del mio nucleo familiare, presenti su questa scheda, in osservanza della Legge 675/96 del 31/12/96 (Privacy) registrandoli in un apposita banca dati. 2. Sollevo l organizzazione da ogni responsabilità per ogni imprevisto e/o danno che dovesse verificarsi a persone e cose durante il raduno che si terrà in data. Club di appartenenza (solo se in possesso di tessera) Data Firma lì

5 ISERNIA CAMPER CLUB (da esporre sul parabrezza del camper) RADUNO CAMPERISTI de l ITINERANTE EQUIPAGGIO N. Sig. nr. componenti equipaggio Club

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