IMAGING FUNZIONALE. Chieti, febbraio 2017
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- Benedetto Sorrentino
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1 APPROPRIATEZZA DELL IMAGING NELLA STADIAZIONE E VALUTAZIONE DELLA RISPOSTA DOPO TRATTAMENTO CHEMIO-RADIOTERAPICO NEOADIUVANTE NEI TUMORI ESOFAGEI LOCALMENTE AVANZATI Chieti, febbraio 2017 Rocco Mazza UOC Medicina Nucleare Policlinico Universitario SS. Annunziata Chieti
2 PET-TC NEI TUMORI ü Stadiazione ü Pianificazione del trattamento RT ü Valutazione risposta al trattamento CRT ü Ristadiazione
3 PET-TC NEI TUMORI ü Stadiazione ü Pianificazione del trattamento RT ü Valutazione risposta al trattamento CRT ü Ristadiazione
4 STADIAZIONE Scelta del tipo di trattamento dei pz con tumore esofageo (chirurgia CRT neoadiuvante + chirurgia CT palliativa) è strettamente legato allo stadio di malattia Per impostare il trattamento più adeguato e migliorare la prognosi è pertanto fondamentale un accurata stadiazione, che richiede un approccio multidisciplinare
5 STADIAZIONE Positron Emission Tomography
6 STADIAZIONE Positron Emission Tracers
7 STADIAZIONE Positron Emission Tracers 18F-FDG 18F/11C-COLINA 18F-DOPA 18F-MISO 68Ga-DOTANOC 68Ga-DOTATOC 68Ga-DOTATATE
8 STADIAZIONE Positron Emission Tracers 18F-FDG 18F/11C-COLINA 18F-DOPA 18F-MISO 68Ga-DOTANOC 68Ga-DOTATOC 68Ga-DOTATATE
9 STADIAZIONE Positron Emission Tracers 18F-FDG Nella pratica clinica: per elevata attività metabolica di entrambi gli istotipi (ADC e Squamoso)
10 STADIAZIONE q Decisions on the initial treatment approach are taken on the basis of clinical staging, which should be done with the highest degree of accuracy possible q FDG-PET is particularly helpful to identify otherwise undetected distant metastases
11 STADIAZIONE RACCOMANDATA PER STADIAZIONE DI PZ CON IMAGING CONVENZIONALE NEGATIVO PER
12 STADIAZIONE
13 STADIAZIONE RACCOMANDATA PER STADIAZIONE DI PZ CON IMAGING CONVENZIONALE NEGATIVO PER MTS
14 STADIAZIONE T: FDG PET non accurata nel definire estensione del T (in particolare T1 e T2) ridotta risoluzione spaziale
15 STADIAZIONE N: Ø Valori di accuratezza nelle varie casistiche oscillano tra 45 e 84%
16 STADIAZIONE N: Ø Valori di accuratezza nelle varie casistiche oscillano tra 45 e 84% Ø Bassa accuratezza per LFN locoregionali vicini al T (la cui captazione può essere mascherata da quella del T) può non distinguere N0 da N1
17 STADIAZIONE N: Ø Valori di accuratezza nelle varie casistiche oscillano tra 45 e 84% Ø Bassa accuratezza per LFN locoregionali vicini al T (la cui captazione può essere mascherata da quella del T) può non distinguere N0 da N1 Ø Elevata accuratezza per LFN distanti dal T (che possono
18 STADIAZIONE M: Ø Fondamentale per escludere mts a distanza ed evitare chirurgia non necessaria (valori di accuratezza più elevati rispetto CT - sensibilità 80% specificità 90%)
19 STADIAZIONE M: Ø Fondamentale per escludere mts a distanza ed evitare chirurgia non necessaria (valori di accuratezza più elevati rispetto CT - sensibilità 80% specificità 90%) Ø Permette di identificare mts a distanza inaspettate nel 5-30% pz, con conseguente cambiamento di stadio, trattamento e prognosi
20 STADIAZIONE Permette di identificare tumori primitivi sincroni (stomaco, colon-retto, testa-collo, polmone) nel 2-6% pz
21 CASO 1 STADIAZIONE
22 CASO 1 STADIAZIONE mts LFN paraesofageo
23 CASO 1 STADIAZIONE Tumore di Warthin
24 CASO 2 STADIAZIONE
25 CASO 2 STADIAZIONE mts LFN
26 CASO 2 STADIAZIONE mts LFN celiaci
27 CASO 2 STADIAZIONE
28 CASO 3 STADIAZIONE ADC sigma
29 CASO 3 STADIAZIONE
30 CASO 3 STADIAZIONE Ca Ipofaringe
31 CASO 3 STADIAZIONE mts LFN LC dx
32 CASO 4 STADIAZIONE
33 CASO 4 STADIAZIONE LFN locoregionali piccoli non captanti FDG
34 APPROPRIATEZZA DELL IMAGING NEI TUMORI CASO 5 STADIAZIONE Neoformazione con mts LFN
35 CASO 5 STADIAZIONE mts LFN celiaci
36 CASO 5 STADIAZIONE mts ossea
37 VALUTAZIONE RISPOSTA CRT Ø Fondamentale identificare precocemente i responders al trattamento CRT neoadiuvante Ø Limitate e controverse evidenze sul ruolo FDG PET nel predire la risposta al trattamento
38 VALUTAZIONE RISPOSTA CRT Variabilità risultati presenti in letteratura legata a diversi fattori: Ø la maggior parte degli studi sono retrospettivi Ø coinvolgono un numero limitato di casi Ø comprendono entrambi gli istotipi (ADC e Squamoso) Ø variabilità nella definizione di risposta patologica (TRG 1 vs / TRG 1-2 vs 3-4-5) Ø ampia variabilità dell intervallo di tempo tra le 2 FDG PET (seconda eseguita in corso o al termine del trattamento)
39 VALUTAZIONE RISPOSTA CRT Ampia variabilità nella definizione della risposta FDG PET Ø Valutazione Qualitativa (CR vs ncr) Ø Criteri PERCIST 1.0 Ø SUV max / medio Ø MTV (metabolic tumor volume) Ø TLG (total lesion glycolysis: MTV x SUVmean)
40 VALUTAZIONE RISPOSTA CRT Ampia variabilità nella definizione della risposta FDG PET Ø Valutazione Qualitativa (CR vs ncr) Ø Criteri PERCIST 1.0 Ø SUV max / medio Ø MTV (metabolic tumor volume) Ø TLG (total lesion glycolysis: MTV x SUVmean) Parametri Funzionali utilizzati per calcolare INDICE DI RISPOSTA (RI): variazione parametro tra PET pre-post
41 VALUTAZIONE RISPOSTA CRT Ampia variabilità nella definizione della risposta FDG PET Ø Valutazione Qualitativa (CR vs ncr) Ø Criteri PERCIST 1.0 Ø SUV max / medio Ø MTV (metabolic tumor volume) Ø TLG (total lesion glycolysis: MTV x SUVmean) Parametri Funzionali utilizzati per calcolare INDICE DI RISPOSTA (RI): riduzione tra PET pre-post
42 VALUTAZIONE RISPOSTA CRT Limiti legati al SUV: Ø Ø Ø Ø Ø Attività somministrata Peso del Pz Tempo intercorso tra iniezione e acquisizione Glicemia Caratteristiche del tomografo PET
43 VALUTAZIONE RISPOSTA CRT 2 SUV realmente confrontabili se: Ø Stessa attività FDG somministrata al pz Ø Stesso peso del pz tra prima e seconda acquisizione Ø Stesso tempo di attesa iniezione/acquisizione Ø Stessa glicemia prima delle due somministrazioni FDG Ø Stesso tomografo PET
44 VALUTAZIONE RISPOSTA CRT Ø La maggior parte degli studi dimostra correlazione tra risposta metabolica e risposta patologica Ø FDG PET sembra utile nel predire risposta al trattamento CRT neoadiuvante e distinguere responders da non responders, sia precocemente (in corso di trattamento CRT valutazione early a 2 settimane dall inizio) sia al termine
45 VALUTAZIONE RISPOSTA CRT Al momento no evidenze per modificare management terapeutico in base ai risultati della FDG PET. In particolare no evidenze per evitare chirurgia nei pz con risposta metabolica completa.
46 VALUTAZIONE RISPOSTA CRT
47 VALUTAZIONE RISPOSTA CRT
48 VALUTAZIONE RISPOSTA CRT Combined PET-CT scans are emerging and seem to be useful for restaging patients and monitoring response to primary therapy
49 VALUTAZIONE RISPOSTA CRT
50 CASO 1 VALUTAZIONE RISPOSTA CRT RISPOSTA METABOLICA COMPLETA FDG PET pre CRT FDG PET post CRT
51 CASO 1 VALUTAZIONE RISPOSTA CRT RISPOSTA METABOLICA COMPLETA FDG PET pre CRT FDG PET post CRT
52 CASO 1 VALUTAZIONE RISPOSTA CRT Esiti Attinici
53 CASO 1 VALUTAZIONE RISPOSTA CRT RISPOSTA METABOLICA COMPLETA FDG PET pre CRT FDG PET post CRT
54 CASO 2 VALUTAZIONE RISPOSTA CRT FDG PET di Stadiazione pre CRT
55 CASO 2 VALUTAZIONE RISPOSTA CRT FDG PET pre CRT FDG PET post CRT (SUVmax 10) (SUVmax 6)
56 CASO 2 VALUTAZIONE RISPOSTA CRT RISPOSTA METABOLICA PARZIALE FDG PET pre CRT FDG PET post CRT (SUVmax 10) (SUVmax 6)
57 CASO 2 VALUTAZIONE RISPOSTA CRT q Eseguita esofagectomia distale q FDG PET di ristadiazione
58 CASO 2 VALUTAZIONE RISPOSTA CRT Sospetta mts LFN sovraclaveare dx Conferma mediante EI
59 CASO 2 VALUTAZIONE RISPOSTA CRT q Eseguita ChT q FDG PET di ristadiazione
60 CASO 2 VALUTAZIONE RISPOSTA CRT mts LFN sovraclaveari a dx
61 CASO 2 VALUTAZIONE RISPOSTA CRT mts LFN ascellari a dx
62 CASO 3 VALUTAZIONE RISPOSTA CRT
63 CASO 3 VALUTAZIONE RISPOSTA CRT mts LFN celiaci e piccola curvatura
64 CASO 3 VALUTAZIONE RISPOSTA CRT q Esegue CRT neoadiuvante q FDG PET di ristadiazione
65 CASO 3 VALUTAZIONE RISPOSTA CRT FDG PET pre CRT FDG PET post CRT (SUVmax 33) (SUVmax 4) RISPOSTA METABOLICA PARZIALE
66 CASO 3 VALUTAZIONE RISPOSTA CRT FDG PET pre CRT FDG PET post CRT (SUVmax 33) (SUVmax 4) RISPOSTA METABOLICA PARZIALE T
67 CASO 3 VALUTAZIONE RISPOSTA CRT FDG PET pre CRT FDG PET post CRT RISPOSTA METABOLICA COMPLETA LNF
68 CASO 3 VALUTAZIONE RISPOSTA CRT q Eseguita esofagectomia distale q FDG PET di ristadiazione
69 CASO 3 VALUTAZIONE RISPOSTA CRT q Eseguita esofagectomia distale q FDG PET di ristadiazione
70 CASO 3 VALUTAZIONE RISPOSTA CRT mts polmonari
71 CONCLUSIONI (1) Ø Il ruolo della FDG PET nella stadiazione è limitato alla selezione dei pz candidati a chirurgia per escludere malattia metastatica. Ø Non è accurata nel definire l estensione del T. Ø Può non caratterizzare LNF loco-regionali vicini al T. Ø Consente di individuare tumori primitivi sincroni.
72 CONCLUSIONI (2) Ø FDG PET può essere utile nel predire risposta al trattamento CRT neoadiuvante, in particolare per individuare i pz non responders. Ø Al momento non vi sono evidenze per modificare il management terapeutico in base ai risultati della FDG PET. In particolare non vi sono evidenze per evitare la chirurgia nei pz con risposta metabolica completa.
73 CONCLUSIONI (2) Ø FDG PET può essere utile nel predire risposta al trattamento CRT neoadiuvante, in particolare per individuare i pz non responders. Ø Al momento non vi sono evidenze per modificare il management terapeutico in base ai risultati della FDG PET. In particolare non vi sono evidenze per evitare la chirurgia nei pz con risposta metabolica completa.
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