Fase post-acuta nella cardiopatia ischemica: verso una reale inte(g)razione ospedale-territorio

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1 CONVENTION CARDIOLOGIA LOMBARDA 2016 Grand Hotel Gardone Riviera, BS 15 e 16 aprile 2016 Fase post-acuta nella cardiopatia ischemica: verso una reale inte(g)razione ospedale-territorio Corrado Lettieri S.C. di Cardiologia, ASST Carlo Poma Mantova

2 GISE TOLOVE 2015 SURVEY su 97 Laboratori di Emodinamica (Toscana, Lombardia, Veneto, Emilia-Romagna) Con quale frequenza prescrivete un test provocativo nel primo anno dopo PCI nel paziente asintomatico? Nessun test provocativo di routine ma guidato dalla clinica 44,4% Un test provocativo entro 12 mesi 34,6% Un test provocativo a 6, 12 mesi 18,5% Un test provocativo a 3, 6, 12 mesi 2,5%

3 Procedure di Interventistica Coronarica in Lombardia (dati GISE anno 2015) totale pazienti totale PCI PPCI PCI multivasali

4 % stress tests Test provocativi nel primo anno dopo PCI Observed Incidence of Stress Tests by Hospital Quartile Overall population: 247,052 patients in 164 U.S. Hospitals ,9 24,7 8,6 Q1 Q2 Q3 Q4 Lower stress test incidence Higher stress test incidence Shah B. J Am Coll Cardiol 2013;62:439 46

5 Incidenza di test provocativi dopo PCI e prognosi Observed 12-Month Median Outcomes per 100 Person-Years by Hospital Quartile Overall population: 247,052 patients Death MI Revasc (PCI) Revasc (CABG) Shah B. J Am Coll Cardiol 2013;62:439 46

6 Follow-up strumentale dopo PCI nei pazienti asintomatici: Le Linee Guida 2011 ACCF/AHA/SCAI Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention 2014 ESC Guidelines on Myocardial Revascularization

7 Attuale follow up dei pazienti sottoposti a PCI LIMITI Assenza di linee guida specifiche per tipologia di pazienti assenza di protocolli gestionali standardizzati: variabilita e disomogeneita delle prestazioni: Prestazioni inappropriate con impatto sul singolo - comunita - costi

8 KEY POINTS 1. Condivisione della gestione clinica del paziente (specialista-mmg) 2. Pianificazione del percorso di follow-up 3. Razionalizzazione delle prestazioni specialistiche di follow-up (creazione di ambulatori dedicati con accorpamento prestazioni) 4. Facilitazione comunicazione specialista MMG

9 1. Condivisione della gestione clinica del paziente (specialista-mmg) Documento di Consenso Italiano sul follow-up post-pci SICI-GISE, ANMCO, GIRC-IACPR, SIMG Catheterization Cardiovascular Intervention 2015; 85:E129 E139

10 Documento di Consenso Italiano sul follow-up post-pci SICI-GISE, ANMCO, GIRC-IACPR, SIMG Chi fa cosa? Specialista Pianificazione del FU Stratificazione del rischio (valutazione clinica + ev test provocativi) MMG Valutazione clinica Controllo dei fattori di rischio Aderenza alla terapia Adattata da Rossini R, el al. CCI 2015; 85:E129 E139

11 2. Pianificazione del percorso di follow-up alla dimissione Algoritmo del protocollo SICI-GISE, ANMCO, GIRC-IACPR, SIMMG Rossini R, el al. CCI 2014; 85:E129 E139 Adattata da Rossini R, el al. CCI 2015; 85:E129 E139

12 Percorso C (basso rischio) dimissione 1 mese 3 mesi 6 mesi 9 mesi 12 mesi entro 24 mesi MMG X X FU presso MMG esami ematici X X Cardiologo + ECG X Ecocardio Test funzionali * *non indicati nei primi 2 anni Adattata da Rossini R, et al. CCI 2015

13 ACS Multivessel CAD Left main disease Proximal LAD Suboptimal/ Incomplete revasc. Diabetes Percorso B (rischio intermedio) dimissione 1 mese 3 mesi 6 mesi 9 mesi 12 mesi entro 24 mesi MMG X X X esami ematici X X Cardiologo + ECG Ecocardio Test funzionali X X* X *da eseguirsi (3 o 6 mesi) in caso di rivascolarizzazione incompleta o subottimale, successivamente a cadenza biennale Adattata da Rossini R, et al. CCI 2015

14 Percorso A (alto rischio) dimissione 1 mese 3 mesi 6 mesi 9 mesi 12 mesi entro 24 mesi MMG X X X X esami ematici X X X Cardiologo + ECG X X X* Ecocardio X X** Test funzionali * annuale in caso di persistenza di disfunzione ventricolare sinistra ** successivamente biennale, in caso di rimodellamento ventricolare sinistro *** in base al percorso B o C *** Adattata da Rossini R, et al. CCI 2015

15 3. Razionalizzazione delle prestazioni specialistiche ambulatoriali di follow-up Prestazioni di follow-up post-pci nella pratica clinica ed impatto potenziale dell applicazione del Documento di Consenso sul numero di prestazioni cardiologiche G Ital Cardiol 2015;16(10):

16 a) Impatto potenziale dell applicazione del Documento di Consenso sul numero di prestazioni specialistiche di follow-up Differenziale prestazioni cardiologiche di routine nei 2 anni post-pci (780 pazienti con PCI seguiti per almeno 24 mesi) Prestazioni erogate vs previste Lettieri C, et al. G Ital Cardiol 2015;16(10):

17 b) Accorpamento prestazioni cliniche e strumentali (Ambulatori dedicati) Tempistiche prestazioni non accorpate minuti Tempistiche prestazioni accorpate minuti Visita cardiologica 20 ecocardiogramma 20 Visita cardiologica + ecocardiogramma Visita cardiologica + test funzionale Test funzionale (test da sforzo ecostres, scintigrafia) 30 20% / 25% tempi erogazione rispetto alle prestazioni non accorpate Lettieri C, et al. G Ital Cardiol 2015;16(10):

18 Potenziale impatto sulle liste di attesa derivante dall applicazione del Documento di Consenso e dall accorpamento delle prestazioni di FU Riduzione prestazioni per paziente/anno (780 pazienti con PCI seguiti per almeno 24 mesi) Lettieri C, et al. G Ital Cardiol 2015;16(10):

19 Potenziale impatto sulle liste di attesa derivante dall applicazione del Documento di Consenso e dall accorpamento delle prestazioni di FU 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 4,4 prestazioni eseguite 39% 2,66 prestazioni previste (PDT + accorpamento) Lettieri C, et al. G Ital Cardiol 2015;16(10):

20 4. Facilitazione comunicazione specialista - MMG Frequent challenges faced by general practitioners caring for patients after an acute coronary syndrome Not enough information from the hospital The patient is taking dual antiplatelet therapy and needs surgery The post-acs patient with atrial fibrillation The patient complains of persistent lethargy after ACS The patient has not reached the target level with statin therapy The patient wants to stop statin therapy Vickery A et al, Med J Aust 2014; 201 (10): S110-S114.

21 a) Lettera di Dimissione Motivo del ricovero Diagnosi alla dimissione Fattori di rischio cardiovascolare Comorbilità Intolleranze farmacologiche ed allergie Anamnesi cardiologica e raccordo anamnestico Decorso clinico durante la degenza Principali esami e/o procedure eseguiti durante il ricovero Le condizioni del paziente al momento della dimissione sono.. Conclusioni Terapia consigliata Modalità e tempistiche di Follow-up Cartella elettronica condivisa? Adattata da Rossini R, et al. CCI 2015

22 b) Teleconsulto Numero telefonico dedicato Mail dedicata MMG CASE MANAGER SPECIALISTA 1 SPECIALISTA 2

23 Strumenti per favorire l aderenza al PDTA/PAI e la creazione di un cruscotto di indicatori Indicazione sulla SDO (e sulla lettera di dimissione) del codice percorso di follow-up suggerito (es: A,B,C). Incontri con i MMG per pianificazione e verifica della metodologia di follow-up proposta (presenza di rappresentante MMG alle riunioni DPT) Identificazione di figure referenti infermieristiche (Case-Manager) che facilitino il teleconsulto Dati amministrativi (CF, SDO, codice procedure, codice percorso) per creazione cruscotto di indicatori di appropiatezza prescrittiva ed aderenza al follow-up