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1 Pratica N Logo SUAP RICHIESTA DI PROVVEDIMENTO AUTORIZZATIVO UNICO EX DPR N 447 e smei al Comune di SUAP Protocollo Generale il/la sottoscritto/a(*) nato a il residente a (*) CF CAP(*) Indirizzo(*) e- mail le sezioni seguenti sono da compilare nel caso agisca per conto di altra persona fisica o giuridica da compilare in caso di RAPPRESENTANTE DI SOCIETA': motivazione della rappresentanza(*) dell'impresa(*) [ ] Amministratore unico [ ] Legale rappresentante [ ] Titolare ditta individuale [ ] Curatore fallimentare [ ] Liquidatore [ ] Procuratore [ ] Institore [ ] Amministratore delegato [ ] Erede [ ] Legale rappresentante preposto [ ] Legale rappresentante della comunione ereditaria con sede legale in(*) (Prov: ) CAP(*) Indirizzo(*) CF PIVA iscritta al tribunale di n iscritta alla CCIAA di n da compilare in caso di RAPPRESENTANTE LEGALE DI PRIVATO: motivazione della rappresentanza(*) [ ] Legale rappresentante di minore [ ] Legale rappresentante di adulto interdetto del Signor(*) nato a(*) (Prov: ) il(*) CF(*) 1/7

2 residente a(*) (Prov: ) CAP(*) da compilare in caso di RAPPRESENTANTE DI ENTE/ASSOCIAZIONE: motivazione della rappresentanza(*) dell'impresa(*) [ ] Delegato [ ] Dipendente con rappresentanza [ ] altro con sede legale in(*) (Prov: ) CAP(*) CF(*) PIVA(*) informazioni relative all''iscrizione al Registro delle Persone Giuridiche: regione numero da compilare in caso di PROFESSIONISTA/ALTRO SOGGETO MUNITO DI PROCURA: descrizione qualifica(*) [ ] Architetto [ ] Ingegnere [ ] Avvocato [ ] Dottore commercialista [ ] Geometra [ ] Soggetto non professionista [ ] Perito industriale dati iscrizione all''albo(*) [ ] Ordine dei Farmacisti [ ] Ordine degli architetti [ ] Collegio dei geometri [ ] Ordine dei giornalisti [ ] Ordine degli infermieri (di prossima attuazione) [ ] Ordine dei geologi [ ] Ordine dei consulenti del lavoro [ ] Consiglio nazionale dei Periti Industriali [ ] Collegio dei Periti Industriali [ ] Albo dei dottori agronomi e dottori forestali [ ] Albo unico dei promotori finanziari [ ] Ordine dei medici [ ] Ordine degli psicologi [ ] Ordine dei dottori commercialisti [ ] Ordine degli avvocati [ ] Ordine dei notai [ ] Ordine degli ingegneri [ ] Iscrizione all'albo non richiesta nalbo(*) provincia iscrizione(*) Data iscrizione(*) ai sensi del DPR 445/2000 dichiaro di essere stato incaricato da parte del titolare alla presentazione della presente [ ] Dichiarazione [ ] Istanza [ ] Comunicazione tramite(*) [ ] Procura speciale [ ] Mandato 2/7

3 sottoscritta il(*) profilo del titolare del servizio: e custodita in originale presso(*) da compilare nel caso il titolare sia PERSONA FISICA: nome e cognome(*) nato a(*) il(*) CF(*) residente a(*) (Prov: ) CAP(*) da compilare nel caso il titolare sia PERSONA GIURIDICA: denominazione(*) con sede legale in(*) (Prov: ) CAP(*) CF(*) PIVA(*) iscritta al tribunale di n iscritta alla CCIAA di n dati rappresentante legale: nome e cognome CF ai sensi delle specifiche norme di riferimento: C O M U N I C A Istanza/comunicazione Denuncia di temporanea somministrazione per pubblico spettacolo all'aperto oggetto aprire l'attività per la somministrazione temporanea di alimenti e bevande in occasione di pubbliche manifestazioni o altre riunioni straordinarie di persone a carattere NON religioso, benefico, solidaristico, sociale o politico consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera D I C H I A R A Comune dichiarazione dell'obbligo di notifica ai fini della registrazione Det Reg Emilia Romagna n 9223 del ha presentato notifica sanitaria all'ausl in data: AUSL: si impegna a presentare notifica sanitaria all'ausl che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art 10 della legge 31 maggio 1965 n 575" (antimafia) 3/7

4 dichiarazione del titolo di disponibilità dei locali/aree proprietario affittuario concessionario d'area pubblica altro PG: specificare: del: di essere esente da una qualsiasi causa ostativa prevista nell'art 11 del TULPS approvato con RD 18/06/1931 n 773, e cioè: "- di non avere riportate condanne a pene restrittive della libertà personale superiore ai tre anni per delitto non colposo ovvero, nel caso, di aver ottenuto la riabilitazione; - di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misure di sicurezza personale o di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; - di non aver riportato condanne per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina o estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità, o a chi non può provare la sua buona condotta" dichiarazione denuncia inizio dell'attività temporanea di somministrazione alimenti e/o bevande denominazione manifestazione: dichiarazione periodo di svolgimento della manifestazione data inizio manifestazione: ora inizio: località: via/viale/piazza: data fine manifestazione: ora fine: n civico: di essere a conoscenza che l'attività temporanea di somministrazione non può avere una durata superiore a trenta giorni consecutivi (art 10 c4 LR n 14 del 26/07/2003) che i locali e le aree adibiti alla somministrazione sono rispondenti a quanto disposto dal DM n 564 e successive modificazioni, circa i criteri di sorvegliabilità di essere esente da una qualsiasi causa ostativa prevista nell'art 92 del TULPS approvato con RD 18/06/1931 n773 e cioè: "- di non avere riportato condanne per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, o contro la sanità pubblica o per giochi d'azzardo, o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell'alcolismo, o per infrazioni alla legge sul lotto o per abuso di sostanze stupefacenti" che sussistono i presupposti e i requisiti prescritti dalla legge per l'esercizio dell'attività e che l'attività sarà esercitata nel rispetto delle vigenti norme, prescrizioni e autorizzazioni in materia igienico sanitaria dichiarazione di possesso dei requisiti professionali (somministrazione e commercio) in capo al rappresentante legale(dlgs 59/2010): di essere stato iscritto nel Registro Esercenti il Commercio (REC) e di non essere stato cancellato presso la CCIAA di: per l'attività di somministrazione alimenti e bevande per l'attività di commercio relativa al settore alimentare per il commercio delle tabelle merceologiche (I-II-V-VI-VII- VIII) salva la cancellazione del medesimo: con n : aver frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalla Regione Emilia-Romagna o da un'altra regione o dalle province autonome di Trento e Bolzano nome dell'istituto: sede: 4/7

5 oggetto del corso: anno di conclusione: aver esercitato in proprio, per almeno due anni nell'ultimo quinquennio l'attività di (precisare se somministrazione di alimenti e bevande o commercio di prodotti del settore alimentare): dal: ditta individuale iscritta al registro imprese presso CCIAA di: aver prestato la propria opera, per almeno due anni nell'ultimo quinquennio, presso imprese esercenti l'attività nel settore alimentare nome impresa in qualità di: regolarmente registrato all'inps dal sede impresa al essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, nel cui corso di studi sono previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla somministrazione degli alimenti nome dell'istituto: diploma di istituto secondario/universitario: sede: con n : al: dichiarazione relativa al possesso dei requisiti morali validi per commercio ed esercizi pubblici di somministrazione: per la sola vendita: di non essere in una della condizioni di esclusione previste dal comma 1 dell'art 71 del Dlgs 59/2010 per somministrazione ed eventuale vendita: di non essere in una della condizioni di esclusione previste dai commi 1 e 2 dell'art 71 del Dlgs 59/2010 1) non possono esercitare l'attività commerciale di vendita e di somministrazione: a) coloro che sono stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione; b) coloro che hanno riportato una condanna, con sentenza passata in giudicato, per delitto non colposo, per il quale è prevista una pena detentiva non inferiore nel minimo a tre anni, sempre che sia stata applicata una pena superiore al minimo edittale; c) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna a pena detentiva per uno dei delitti di cui al libro II, Titolo VIII, capo II del codice penale, ovvero per ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, rapina, delitti contro la persona commessi con violenza, estorsione; d) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro l'igiene e la sanità pubblica, compresi i delitti di cui al libro II, Titolo VI, capo II del codice penale; e) coloro che hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, due o più condanne, nel quinquennio precedente all'inizio dell'esercizio dell'attività, per delitti di frode nella preparazione e nel commercio degli alimenti previsti da leggi speciali; f) coloro che sono sottoposti a una delle misure di prevenzione di cui alla legge 27 dicembre 1956, n 1423, o nei cui 5/7

6 confronti sia stata applicata una delle misure previste dalla legge 31 maggio 1965, n 575, ovvero a misure di sicurezza non detentive; e dichiaro la presa visione delle cause di divieto di esercizio dell'attività commerciale NB art 71, comma 3, 4, 5 del DLgs n 59/2010: 2) Non possono esercitare l'attività di somministrazione di alimenti e bevande coloro che si trovano nelle condizioni di cui al comma 1, o hanno riportato, con sentenza passata in giudicato, una condanna per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, per delitti commessi in stato di ubriachezza o in stato di intossicazione da stupefacenti; per reati concernenti la prevenzione dell'alcolismo, le sostanze stupefacenti o psicotrope, il gioco d'azzardo, le scommesse clandestine, per infrazioni alle norme sui giochi 3) Il divieto di esercizio dell'attività, ai sensi del comma 1, lettere b), c), d), e) e f) permane per la durata di cinque anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata Qualora la pena si sia estinta in altro modo, il termine di cinque anni decorre dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza, salvo riabilitazione; 4) Il divieto di esercizio dell'attività non si applica qualora, con sentenza passata in giudicato sia stata concessa la sospensione condizionale della pena sempre che non intervengano circostanze idonee a incidere sulla revoca della sospensione; 5) In caso di società, associazioni od organismi collettivi i requisiti di cui al comma 1 devono essere posseduti dal legale rappresentante, da altra persona preposta all'attività commerciale e da tutti i soggetti individuati dall'art 2, comma 3, del decreto del Presidente della Repubblica 3 giugno 1998, n 252 dichiarazione relativa al referente della pratica denominazione: codice sportello: codice di controllo: Data presentazione: 07/03/11 Firma del richiedente I dati di cui al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy, di cui al D lgs 30 giugno 2003, n Codice in materia di protezione dei dati personali (pubblicato nella Gazz Uff 29 luglio 2003, n 174, SO) I dati vengono archiviati e trattati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle misure minime di sicurezza 6/7

7 Ente Comune Copie Documento ALLEGA Oggetto 1 scheda di sorvegliabilità dei locali adibiti a pubblici esercizi aprire l'attività per la somministrazione temporanea di alimenti e bevande in occasione di pubbliche manifestazioni o altre riunioni straordinarie di persone a carattere NON religioso, benefico, solidaristico, sociale o politico 1 fotocopia del documento di identità per tutti i soggetti diversi dal richiedente Il sottoscritto allega la documentazione prevista per i singoli endoprocedimenti di cui si richiede l'attivazione e si impegna a presentare eventuale altra documentazione o a fornire qualsiasi informazione che gli uffici competenti dovessero richiedere per la conclusione del provvedimento Si allega copia di documento di identità (solo nel caso in cui la presente non sia firmata in presenza dell'incaricato addetto all'ufficio ricevente) Data presentazione: 07/03/11 Firma del richiedente I dati di cui al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy, di cui al D lgs 30 giugno 2003, n Codice in materia di protezione dei dati personali (pubblicato nella Gazz Uff 29 luglio 2003, n 174, SO) I dati vengono archiviati e trattati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle misure minime di sicurezza 7/7

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