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1 Marca bollo 14,62 AL COMUNE DI FARNESE SPORTELLO ATTIVITA PRODUTTIVE C.SO VITTORIO EMANUELE III N FARNESE (VT) Oggetto: APERTURA TEMPORANEA DI UN ESERCIZIO PER LA SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE IN OCCASIONE DI FIERE, FESTE, PUBBLICHE MANIFESTAZIONI O ALTRE RIUNIONI STRAORDINARIE DI PERSONE. (ART.12 L.R. 21/2006) Il / La sottoscritto/a nato/ a. Il nazionalità. Sesso M F C.F.:. residente in.. via / piazza. n.. tel. N../.. e- in qualità di: Impresa individuale Legale rappresentante della Società. C.F.:. con sede legale in. Via / piazza.. n.. iscritta al n del Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. di CHIEDE ai sensi e per gli effetti dell art. 12 della legge regionale n. 21/2006 di effettuare la somministrazione temporanea al pubblico di alimenti e/o bevande, in occasione della manifestazione denominata che si svolgerà dal giorno al giorno..dalle ore.alle ore nei locali/nell area siti/a in.via/p.zza.n.. Che hanno una superficie totale di mq.. di cui si ha la disponibilità a titolo di proprietà affitto altro.

2 Ai fini di cui sopra il sottoscritto nella predetta qualità, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R n 445, Di non somministrare bevande superalcooliche nelle suddette aree/locali. di essere in possesso di uno dei seguenti requisiti professionali previsti dall art. 8 della L.R. n. 21 del 29/11/2006: di essere iscritto/a al R.E.C. per la somministrazione di alimenti e bevande presso la C.C.I.A.A di. al n. in data..; di essere iscritto nel Registro Imprese Turistiche presso la CCIAA di al n.in data.; di aver frequentato con esito positivo il corso professionale per la somministrazione di alimenti e bevande riconosciuto dalla Regione Lazio. o da altra Regione o dalle Provincie autonome di Trento e Bolzano presso l Istituto.con sede in..oggetto del corso..anno di conclusione ; di essere in possesso di diploma di scuola alberghiera o titolo equipollente conseguito presso l Istituto.con sede in...; di aver esercitato in proprio per almeno due anni nell ultimo quinquennio, l attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande: dal.al n di iscrizione Registro Imprese..CCIAA di. n REA..; di aver prestato la propria opera, per almeno due anni nell ultimo quinquennio, presso imprese esercenti l attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande: denominazione dell impresa..sede denominazione dell impresa..sede denominazione dell impresa..sede quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all INPS, dal..al... quale collaboratore familiare (coniuge, parente o affine entro il terzo grado dell imprenditore), regolarmente iscritto all INPS, dal.al. quale socio di società a responsabilità limitata con prestazione d opera in ambito aziendale con carattere di abitualità e prevalenza.

3 DI NOMINARE IN QUALITA DI DELEGATO ALL ESERCIZIO DELL ATTIVITA : (Solo nel caso di società in cui il legale rappresentante non sia in possesso dei requisiti professionali) Il/La Sig./ra.nato/a a il.residente in che accetta l incarico, come risulta da dichiarazione di cui all Allegato-Accettazione della Nomina del Delegato. INOLTRE Ai sensi dell art. 12 comma 3 della legge regionale n. 21/2006 e dell art. 6 del Regolamento Regionale n. 1/2009: che i locali/l area rispettano le condizioni in materia di sicurezza e le norme igienicosanitarie. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art. 5, comma 2, 3 e 4 del D.Lgs. n. 114/98 N.B. non possono esercitare l attività commerciale, salvo che abbiano ottenuto la riabilitazione: a) coloro che siano stati dichiarati falliti; b) coloro che hanno riportato condanna, con sentenza passata in giudicato, per delitto non colposo per il quale è prevista una pena detentiva non inferiore al minimo di tre anni, sempre che sia stata applicata in concreto una pena superiore al minimo edittale; c) coloro che hanno riportato una condanna a pena detentiva accertata, con sentenza passata in giudicato, per uno dei delitti di cui al titolo II e VIII del libro II del codice penale, ovvero di ricettazione, riciclaggio, insolvenza fraudolenta, bancarotta fraudolenta, usura, sequestro di persona a scopo di estorsione, rapina; d) coloro che hanno riportato due o più condanne a pena detentiva o a pena pecuniaria, nel quinquennio precedente all inizio dell esercizio dell attività, accertate con sentenza passata in giudicato, per uno dei delitti previsti dagli artt. 442, 444,513, 513 bis, 515, 516 e 517 del codice penale, o per i delitti di frode nella preparazione o nel commercio degli alimenti, previsti dalle leggi speciali; e) coloro che sono sottoposti ad una delle misure di prevenzione di cui alla legge , n. 1423, o nei cui confronti sia stata applicata una delle misure previste dalla legge , n. 575, ovvero siano stati dichiarati delinquenti abituali, professionali o per tendenza. Il divieto di esercizio dell attività commerciale, permane per la durata di cinque anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata o si sia in altro modo estinta, ovvero, qualora sia stata concessa la sospensione condizionale della pena, dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza. di essere esente da una qualsiasi causa ostativa prevista negli artt. 11 e 92 (4) del T.U.L.P.S. approvato con R.D. 18/06/1931 n. 773, e cioè: di non avere riportato condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore ai tre anni per delitto non colposo e di non aver ottenuto la riabilitazione; di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misure di sicurezza personale o di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza; di non aver riportato condanne per delitti contro la personalità dello Stato o contro l ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina o estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all autorità, o a chi non può provare la sua buona condotta; di non essere stato condannato per reati contro la moralità pubblica e il buon costume, o contro la sanità pubblica o per giochi d azzardo, o per delitti commessi in stato di ubriachezza o per

4 contravvenzioni concernenti la prevenzione dell alcolismo, o per infrazioni alla legge sul lotto, o per abuso di sostanze stupefacenti; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575 (antimafia) (In caso di società compilare anche l allegato A Dichiarazione di altre persone (amministratori, soci) indicate all art. 2 del D.P.R. 252/1998 (per S.n.c.: tutti i soci; per S.a.s.: soci accomandatari, per S.p.a. e S.r.l.: l amministratore unico oppure il presidente ed i vari consiglieri). INOLTRE DI ESSERE A CONOSCENZA CHE L ATTIVITÀ TEMPORANEA DI SOMMINISTRAZIONE NON PUÒ AVERE UNA DURATA SUPERIORE A QUELLA DELLA MANIFESTAZIONE (ART. 12 L.R. N. 21 DEL 29/11/2006). Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 (L) D.P.R n DOCUMENTI ALLEGATI: Relazione tecnica redatta da un tecnico abilitato descrittiva dei locali, degli impianti e certificante il rispetto delle condizioni di sicurezza e gli accorgimenti adottati in relazione al presumibile numero degli utenti nonché delle norme igienico-sanitarie, corredata da pianta planimetrica del locale con indicazione della distribuzione e destinazione interna (cucina, servizi igienici, sala somministrazione etc.); certificato di idoneità statica del locale firmato da tecnico abilitato; dichiarazione di conformità degli impianti elettrico, idrico-sanitario e dell impianto del gas ai sensi della legge n.46/1990; Relazione descrittiva degli eventuali impianti audio utilizzati; Certificazione relativa alla ignifugabilità arredi e tendaggi eventualmente installati; Attestazione sull osservanza delle disposizioni tecniche antincendio. Copia completa del proprio documento di riconoscimento, in corso di validità, qualora la sottoscrizione non sia apposta in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dell istanza. Farnese, lì F I R M A Informativa ai sensi dell art. 13 del D. Lgs n. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

5 ZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI, CONSIGLIERI) INDICATE ALL ART. 2 D.P.R. 252/1998 ALLEGATO A Cognome Nome C.F. Data di Nascita / / Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza Provincia Comune Via, Piazza ecc. n. C.A.P. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt.11 e 92 del R.D. 18/6/1931 n. 773 e dall art. 5 commi 2, 3 e 4 del D. Lgs n. 114/98; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31 maggio 1965, n Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 (L) D.P.R N Allega in applicazione del D.P.R n. 445 art. 38 (L R), copia completa del proprio documento di riconoscimento, in corso di validità, qualora la sottoscrizione non sia apposta in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dell istanza. Farnese lì Firma Cognome Nome C.F. Data di Nascita / / Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza Provincia Comune Via, Piazza ecc. n. C.A.P. di essere in possesso dei requisiti morali previsti dagli artt.11 e 92 del R.D. 18/6/1931 n. 773 e dall art. 5 commi 2, 3 e 4 del D. Lgs n. 114/98; che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della legge 31 maggio 1965, n Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l uso di atti falsi comportano l applicazione delle sanzioni penali previste dall art. 76 (L) D.P.R N Allega in applicazione del D.P.R n. 445 art. 38 (L R), copia completa del proprio documento di riconoscimento, in corso di validità, qualora la sottoscrizione non sia apposta in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dell istanza. Farnese, lì Firma Informativa ai sensi dell art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

6 ALLEGATO - ACCETTAZIONE della NOMINA di DELEGATO Io sottoscritt, nat a,prov., il / / residente in prov. via/piazza n. Tel. Fax codice fiscale : cittadinanza DICHIARO Di accettare la nomina che mi è stata conferita dal Sig. al fine di rappresentarlo nell esercizio dell attività di somministrazione di alimenti e bevande nel locale denominato sito in via/piazza n..ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R n. 445 e consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall art, 76 del D.P.R. suddetto. DICHIARO che non sussistono nei miei confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione, di cui all art. 10 della Legge n. 575; di essere in possesso dei seguenti requisiti morali previsti dall art. 5, commi 2, 3 e 4 del D.Lgs. n. 114/98 e dagli artt. 11 e 92 del R.D. 18/6/1931 n. 773; di essere in possesso di uno dei requisiti professionali (di cui all art. 8 L.R. n. 21/2006): essere iscritto nel Registro Esercenti il Commercio (REC) per attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande presso la CCIAA di con il n.... in data...; essere iscritto nel Registro Imprese Turistiche presso la CCIAA di con il n..... in data...; aver frequentato con esito positivo il corso professionale per la somministrazione di alimenti e bevande riconosciuto dalla Regione Lazio o da altra Regione o dalle Province autonome di Trento e Bolzano nome dell Istituto... sede oggetto del corso anno di conclusione......; di essere in possesso di diploma di scuola alberghiera o titolo equipollente - nome dell Istituto......sede ; di aver esercitato in proprio, per almeno due anni nell ultimo quinquennio, l attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande dal al... n. iscrizione Registro Imprese..... CCIAA di... n. REA...; di aver prestato la propria opera, per almeno due anni nell ultimo quinquennio, presso imprese esercenti l attività di somministrazione al pubblico di alimenti e bevande: nome impresa... sede impresa... nome impresa... sede impresa... quale dipendente qualificato, regolarmente iscritto all INPS, dal... al... quale collaboratore familiare (coniuge, parente affine entro il 3 grado dell imprenditore), regolarmente iscritto all INPS, dal...al... quale socio di società a responsabilità con opera in ambito aziendale con carattere di abitualità e prevalenza. Data / / Firma Informativa ai sensi dell art. 13 del D.lgs 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

7 ZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ PER ANTIMAFIA E REQUISITI PER LO SVOLGIMENTO DEL'ATTIVITA' sottoscritta da maggiorenne con capacità di agire Il sottoscritt nat a il / / residente in via/piazza n O Ditta individuale O Socio O Legale rappresentante O Componente dell organo di amministrazione della società O Presidente pro-tempore O Delegato del circolo ricreativo O Delegato alla somministrazione presso la Soc. Richiedente l autorizzazione di nei locali posti in richiedente l autorizzazione di nei locali posti in Perfettamente conscio delle responsabilità conseguenti alle dichiarazioni mendaci ai sensi dell art. 76 del D.P.R. n. 445/ che nei confronti dello scrivente non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate dall art.10 della Legge n 575 in riferimento agli artt. 2 -comma 1-, 3 comma 1- e 4 -commi 4 e 6 nonché dell art. 3 del D. Lgs n di non essere a conoscenza dell esistenza di tali cause nei confronti dei propri conviventi di seguito elencati: 2 nat a il / / 3 nat a il / / 4 nat a il / / 5 nat a il / / 6 nat a il / / di non aver riportato condanne penali né di essere in stato di fallimento, né in qualsiasi altra situazione che impedisca ai sensi della normativa vigente l esercizio dell attività (artt. 11 e 92 TULPS R.D. 18/6/1931, n 773 e art. 8 commi 7 e 8 della L.R. Lazio n 21 del 29/11/2006) Farnese, lì IL NTE In caso di Società il presente modulo dovrà essere compilato anche da ogni singolo socio ALLEGARE COPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA IN CORSO DI VALIDITA

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