RICHIESTA RILASCIO DI AUTORIZZAZIONE PER LO SVOLGIMENTO DI MANIFESTAZIONI E SPETTACOLI IN LUOGO PUBBLICO O APERTO AL PUBBLICO

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1 Bollo (esente se Ente pubblico) AL COMUNE DI CAVENAGO DI BRIANZA UFFICIO POLIZIA LOCALE Protocollo RICHIESTA RILASCIO DI AUTORIZZAZIONE PER LO SVOLGIMENTO DI MANIFESTAZIONI E SPETTACOLI IN LUOGO PUBBLICO O APERTO AL PUBBLICO Il sottoscritto.. nato a.. (Prov. ) il... residente in.. (Prov...) via/piazza. n... C.F/P.I... telefono: fax: in nome e per conto dell'impresa Individuale/ Società/ Ente/ Associazione con sede legale in.. (Prov. ) Via/Piazza...n. P.I.. telefono:. fax:. il rilascio dell autorizzazione per lo svolgimento di: CHIEDE MANIFESTAZIONE TEMPORANEA SPETTACOLO in luogo pubblico o aperto al pubblico; La manifestazione è denominata:. L autorizzazione di cui si richiede il rilascio, è soggetta alla verifica di agibilità di cui all art. 80 del T.U.L.P.S. A tal fine si dichiara: che gli allestimenti sono temporanei e che si ripetono periodicamente con le medesime caratteristiche; pertanto rimane valido il parere favorevole rilasciato dalla Commissione Comunale/Provinciale di Vigilanza in data (entro il biennio precedente); che la capienza complessiva dei luoghi e delle strutture adibite alla manifestazione è pari o inferiore a 200 posti per cui si allega (in duplice copia) relazione tecnica redatta da professionista abilitato iscritto all albo degli ingegneri/architetti o dei geometri. si chiede il sopralluogo della Commissione Comunale di Vigilanza ai fini del rilascio del parere di agibilità propedeutico al rilascio dell autorizzazione di pubblica sicurezza (sia per spettacoli viaggianti, per allestimenti temporanei ecc) (vedere allegato A); si chiede il sopralluogo della Commissione Provinciale di Vigilanza ai fini del rilascio del parere di agibilità propedeutico al rilascio della licenza di pubblica sicurezza (vedere allegato A). 1

2 Consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace e di falsità in atti, così come stabilito dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall'art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000 DICHIARA CHE La manifestazione denominata si svolgerà per il periodo dal al....dalle ore.alle ore. nel luogo denominato...sito a in Via/Piazza..n. normalmente utilizzato per manifestazioni analoghe; non verranno superati i limiti di accettabilità di livelli sonori previsti dalla normativa vigente in materia; CHIEDE: (barrare se interessa) Deroga ai limiti di accettabilità di livelli sonori previsti dalle norme vigenti in materia, per il periodo dal al.dalle ore alle ore.., indicando gli strumenti e/o attrezzature utilizzate e il loro posizionamento. L interdizione al traffico veicolare ovvero la chiusura di Via/Piazza.... il dalle ore.. alle ore... Altro da specificare.. Consapevole delle sanzioni penali previste per il caso di dichiarazione mendace e di falsità in atti, così come stabilito dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché di quanto previsto dall'art. 75 del medesimo D.P.R. 445/2000 DICHIARA INOLTRE (barrare le sotto riportate dichiarazioni) Di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall art.11 del Testo Unico della Legge di Pubblica Sicurezza, approvato con R.D. n.773/1931; Di non aver riportato condanne ai sensi dell art.92 del Testo Unico della Legge di Pubblica Sicurezza, approvato con R.D. n.773/1931 (dichiarazione richiesta per le attività di cui all art.86 del T.U.L.P.S.); Che non sussistono nei propri confronti cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art.10 della L.31/05/1965, n.575 (antimafia). (in caso di società la dichiarazione deve essere resa da tutte le persone di cui al DPR 252/1998 art.2, compilando l allegato 1); Che l attività verrà esercitata nel rispetto del Regolamento del canone per l occupazione di spazi ed aree pubbliche (TOSAP), della normativa in vigore, compresa quella urbanistica, igienico-sanitaria, di sicurezza e prevenzione incendi; 2

3 Che l area è di proprietà comunale; Di avere la disponibilità dell area come: Di non realizzare nessun impianto elettrico aggiuntivo (rispetto a quelli fissi già dotati delle idonee certificazioni di legge); Di realizzare i sotto elencati impianti elettrici aggiuntivi (rispetto a quelli fissi già dotati delle idonee certificazioni di legge) come da progetto specifico (redatto da tecnico abilitato) allegato alla presente richiesta: Di non realizzare nessun impianto idrotermosanitari aggiuntivo (rispetto a quelli fissi già dotati delle idonee certificazioni di legge); Di realizzare i sotto elencati impianti idrotermosanitari aggiuntivi (rispetto a quelli fissi già dotati delle idonee certificazioni di legge) come da progetto specifico (redatto da tecnico abilitato) allegato alla presente richiesta: Di non realizzare/installare alcuna struttura (palchi, tribune, pensiline, etc) Di realizzare/installare le sotto elencate strutture (palchi, tribune, pensiline, tensostrutture etc) come da progetto specifico e/o certificazione (redatto da tecnico abilitato) allegato alla presente richiesta: Che durante la manifestazione si procederà a preparare i sotto elencati alimenti e bevande, previo presentazione della relativa Dichiarazione Inizio Attivita Produttiva (MOD. A e scheda 1 e 2): Che durante la manifestazione si procederà a somministrare i sotto elencati alimenti e bevande, previo presentazione della relativa Denuncia Inizio Attivita (MOD. A e scheda 1 e 2): Che durante la manifestazione si procederà a preparare e somministrare i sotto elencati alimenti e bevande, previo presentazione della relativa Denuncia Inizio Attivita (MOD. A e scheda 1 e 2): Di adempiere a alle prescrizioni che verranno riportate nel provvedimento di autorizzazione allo svolgimento del pubblico spettacolo/trattenimento; Di consegnare, prima del ritiro dell autorizzazione allo svolgimento della manifestazione, i sotto elencati documenti: 3

4 per impianti elettrici aggiuntivi: - Dichiarazione di conformità degli impianti elettrici, rilasciata dall impresa installatrice, attestante il rispetto delle norme UNI e CEI ed il progetto depositato; per impianti idrotermosanitari aggiuntivi: - Dichiarazione di conformità degli impianti a gas, rilasciata dall impresa installatrice, attestante il rispetto delle norme UNI CIG ed il progetto depositato; per strutture aggiuntive: - Verbali di collaudo statico di eventuali palchi, tribune, pensiline, etc. installati e/o certificati di corretto montaggio come da rispettivi libretti. In caso di somministrazione di alimenti e bevande: - Autorizzazione relativa rilasciata dall ufficio comunale preposto o DIAP modello A scheda 1 e 2. Documenti allegati: Copia fotostatica di un documento d identità quando la sottoscrizione non è apposta in presenza del dipendente comunale incaricato al ricevimento dell istanza; Copia permesso di soggiorno (per gli stranieri); Dichiarazione antimafia del richiedente l autorizzazione; Relazione descrittiva o programma della manifestazione; Planimetria generale in scala adeguata riportante le strutture installate e le vie d esodo; Relazioni tecniche e collaudi statici relativi agli allestimenti previsti; Certificati di omologazione e reazione al fuoco riferiti alla copertura del palco nonché alla struttura modulare; Nulla osta SIAE; Richiesta alla Croce Rossa Italiana-Busnago Soccorso-Protezione civile per intervento sanitario di pronto soccorso; Elenco squadra antincendio; Copia DIAP (modello A scheda 1 e 2) perla somministrazione temporanea di alimenti e bevande; Dichiarazione di rispetto delle prescrizioni di sicurezza. Documenti da allegare nei casi specifici: 1. Copia dell incarico da parte dell Amministrazione Comunale in cui è prevista anche l esenzione del TOSAP (tassa per l occupazione di spazi ed aree pubbliche) per l occupazione di suolo pubblico delle strutture relative alla manifestazione richiesta; 2. Copia del nulla osta del proprietario dell area all occupazione per lo svolgimento della manifestazione (da produrre in caso si tratti di area/locale di proprietà privata o di altro Ente diverso dal Comune); 3. Autorizzazione Sanitaria; 4. Documentazione di cui al successivo allegato A (nei casi in cui sia necessario l'intervento della Commissione di Vigilanza ); 5. Denuncia Inizio Attività per la preparazione e somministrazione di alimenti e bevande di cui al modello A scheda 1 e 2; 6. Altro da allegare (specificare) Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del D.Lgs 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali", che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Luogo e data Firma. 4

5 ALLEGATO A SPETTACOLI E MANIFESTAZIONI CHE RICHIEDONO L INTERVENTO DELLA COMMISSIONE DI VIGILANZA COMPETENTE (DA PRODURRE IN 2 COPIE) Schema dell impianto elettrico : luce, forza motrice e illuminazione di sicurezza; Certificazione di collaudo, a firma di tecnico abilitato a norma di legge, iscritto all Albo professionale (quando necessario in base all art.4, DPR 447/91), attestante la conformità degli impianti elettrici, alle norme CEI, con particolare riferimento a: - corretto montaggio; - corretto dimensionamento, in relazione ai carichi reali; - idoneità, in relazione alle condizioni di posa; - idoneità della resistenza di isolamento; - idoneità delle protezioni contro le sovracorrenti ed i cortocircuiti; - idoneità delle protezioni contro i contatti diretti ed indiretti e contro i fulmini; - efficienza dell impianto di illuminazione di sicurezza, con particolare riguardo a: tipo di funzionamento, ubicazione dei punti luce, suddivisione dei circuiti, protezione delle lampade, ubicazione della sorgente ausiliaria indipendente, autonomia, livello illuminamento; Dichiarazione di conformità degli impianti elettrici, rilasciata dall impresa installatrice, attestante il rispetto delle norme UNI e CEI; Copia del verbale di primo impianto ed eventuali verifiche periodiche, rilasciati dagli organi competenti (ex ANCC, ISPESL, USSL), relativamente agli impianti di riscaldamento rientranti nel DM ; Verbali di collaudo statico di eventuali palchi, tribune, pensiline, etc; Verbali di collaudo della rete di distribuzione di eventuali impianti di gas; Relazione tecnica, che deve: - fornire ogni utile informazione relativa al tipo di attività di spettacolo o di intrattenimento; - illustrare il contesto ambientale e le situazioni al contorno (indicazione del tipo di attività degli edifici o dei locali a confine o direttamente adiacenti, la disponibilità di accessi per i mezzi di soccorso, le caratteristiche e le dimensioni degli spazi aperti per l esodo del pubblico); - per le vie di esodo: la capienza prevista, le caratteristiche geometriche dei collegamenti orizzontali, la larghezza di esse nelle sezioni di minor ampiezza; - per le strutture: le caratteristiche della copertura, delle strutture verticali ed orizzontali; - per i materiali di arredo: le caratteristiche dei materiali per arredi, scene, sipari, tendaggi, schemi, poltrone, rivestimenti di pareti e pavimenti, controsoffitti, le modalità di posa in opera e la classe di reazione al fuoco in ottemperanza al DM 6/7/83; Dichiarazione corretto montaggio e collocazione palco effettuata da tecnico abilitato. 5