Facoltà di Medicina Corso di Laurea Scienze Ostetriche Neonatologia e Pediatria Dott.ssa Maria Serenella Pignotti

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1 Facoltà di Medicina Corso di Laurea Scienze Ostetriche Neonatologia e Pediatria

2 IL NEONATO AD ALTO RISCHIO PRETERMINE PICCOLO PER LA DATA GRANDE PER LA DATA NEONATO MALFORMATO NEONATO CON ALTRA PATOLOGIA

3 Il neonato piccolo per l età gestazionale ci sono neonati piccoli, magrolini con una grande vivacità. I loro movimenti sono instancabili, i loro pianti sono forti, poiché i loro organi sono in grado di adempiere alle funzioni prefisse. Questi neonati vivranno, sebbene il loro peso sia inferiore la permanenza nel ventre materno è stata più lunga Pierre Budin 1907

4 Piccolo per l et l età gestazionale Small for gestational age/date neonato che si trova al di sotto del 10 centile per l accrescimento intrauterino diverso da ritardo di accrescimento intrauterino perché questo non necessariamente è uno SGA (salto di centile verso il basso può trattarsi di un neonato molto grosso, che non sarà mai di basso peso ma che arresta la sua curva di crescita) Problemi particolari: Morti perinatali Distress fetale Sindrome da aspirazione di meconio Ipoglicemia Policitemia o iperviscosità Ipotermia

5 Primo periodo: differenziazione e proliferazione cellulare, sotto il diretto controllo del DNA ritardo di crescita simmetrico peso, lunghezza e CC sono proporzionatamente piccole - Crescita fetale Secondo periodo: crescita cellulare e formazione di riserve, sotto il controllo di complessi fattori neuroendocrini e del flusso ematico ritardo di crescita asimmetrico il peso è molto indietro, la lunghezza un po meno, la CC anche normale -

6 Cause Estrinseche 1 Materne: malnutrizione, altitudini elevate, malassorbimento, abuso di alcool, fumo, droghe, età avanzata, farmaci mal. cardiovascolari, renali, respiratorie, collagenopatie, gestosi, diabete, ematologiche 2. Placentari: anomalie vascolari, infarti, inserzioni anomale, tumori, gestazioni multiple Intrinseche anomalie cromosomiche malformazioni gemellarità Infezioni (+++rosolia, CMV) farmaci radiazioni ritardo di crescita costituzionale

7 Principali problematiche - dipendono dall dipendono dall etiologia Maggiore suscettibilità allo stress da parto ipoglicemia/ipocalcemia distermia policitemia maggior frequenza di morte intrauterina encefalopatia ipossico-ischemica scompenso cardiaco IPP problemi renali NEC Ipertensione polmonare persistente aspirazione di meconio

8 Diagnosi prenatale Anamnesi monitoraggio attività cardiaca fetale Ecografie Doppler vasi placentari e cerebrali prelievo di sangue fetale

9 Prognosi Mortalità fino a 5 volte superiore a neonati di pari età gestazionale Incidenza di patologia alla nascita = al 40% maggior incidenza di disabilità minori ma se, oltre ad essere SGA sono anche pretermine, anche di handicap maggiori prognosi peggiore per gli SGA simmetrici

11 Grande per l etl età gestazionale Maggiori del 90 centile per l età gestazionale Fattori materni: Tipo costituzionale Diabete Fattori fetali: Fattori costituzionali Postmaturità Sindrome di Beckwith-Wiedemann Eritroblastosi fetale Trasposizione dei grossi vasi

12 Problematiche Aumentato rischio di tagli cesarei Danno da parto (lesione del plesso brachiale, fratture ) Ipoglicemia Policitemia Ritardo della maturità polmonare

13 Il neonato di madre diabetica A rischio di ipoglicemiaper il rebounddovuto all iperinsulinismo, una volta interrotto il flusso placentare È spesso macrosoma(iperinsulinismo) Può presentare: Distress respiratorio surfactant Cardiopatia congenita respiratorio(mmi) per interferenza con la produzione di Sia che la madre sia affetta da diabete gestazionale che tipo 1,sia che sia trattata che non trattata, il neonato deve essere sottoposto a controllo della glicemia a 1 ora dalla nascita Valori < 40sono patologici vanno trattati e ricontrollati

15 Malformazioni congenite Embriopatia da talidomide

16 Dismorfismo: deviazione dalla norma che comporta alterazione della morfologia di un organo senza danno alla funzione Malformazione: deviazione dalla norma che comporta alterazione della funzione di un organo

17 Disabile = Diversamente abile Handicap valenza sociale del disturbo quella malformazione o anomalia colui che presenta una minorazione fisica, psichica o sensoriale, stabilizzata o progressiva che è causa di difficoltà di apprendimento, di relazione o di integrazione lavorativa e tale da determinare un processo di svantaggio sociale e di emarginazione Legge 104/92 art.3

18 Sequenza ipotetica di reazioni dei genitori alla nascita di un bambino malformato: fase iniziale di shock incredulità e rifiuto tristezza e rabbia graduale adattamento verso l equilibrio riorganizzazione (aumento della soddisfazione e della capacità di prendersi cura del bambino Grande turbamento affettivo = sconvolgimento in una fase di equilibrio provocato da un evento pericoloso che comporta una minaccia, una perdita ed una sfida

19 La madre deve piangere il figlio che aveva immaginato Deve sviluppare un attaccamento per il figlio reale Il sentimento di depressione e di ansia si riduce quando i genitori diventano capaci di prendersi cura del figlio La maggior parte dei genitori vi riesce Le iniziali esperienze dei genitori sembrano evocare sentimenti positivi (come per gli altri neonati)

20 INTERVENTI POSSIBILI Lasciare il bambino il più possibile con la madre Appena possibile portare il bambino dai genitori (l idea che si fanno è molto più tragica) Lasciare che domandino o si informino

22 Patologia neonatale Di origine materna Di origine ostetrica Di origine feto-neonatale

23 Di origine materna Positività al tampone vaginale per lo streptococco B Piastrinopenia Diabete Stili di vita

24 Di origine ostetrica Placenta previa Distacco di placenta Trasfusione fetofetale, feto-materna TORCH Gestosi

25 Di origine feto-neonatale Asfissia neonatorum Danno neurologico Distress respiratorio Disturbi metabolici Insufficienza renale Disturbi della coagulazione

26 Malattia emolitica del neonato o Malattia da RH o Eritroblastosi fetale I globuli rossi fetali, Rh+ per eredità paterna, sensibilizzano la madre (Rh-) che alla successiva gravidanza bombarda il 2 feto con anticorpi anti- Rh Il feto diventa anemico fino a morire in utero o dopo la nascita per idrope fetale, Il neonato sviluppa grave ittero fino al kernicterus Prevenzione: Somministrazione di anticorpi Anti-Rh a tutte le donne Rh- dopo il parto, amniocentesi, Aborto entro 72 ore

27 Improving neonatal environment is important to improve neurodevelopmental outcome

28 Alcool e gravidanza

29 Sindrome feto-alcolica Fetal Alcohol Syndrome - FAS 1968 Prima descrizione in Francia - Lemoine 1973 Jones e Smith negli U.S.A. Da allora la FAS èstata segnalata in tutto il mondo

30 SINDROME FETO-ALCOLICA Serie di anomalie somatiche e neurologiche caratteristiche dei figli di donne alcoliste croniche Consumo di alcool nel 2 e 3 trimestre associato a precisi deficit cognitivi e comportamentali Consumo saltuario specie attorno all epoca del concepimento, associato a rischio maggiore

31 Dimensioni del Problema Sindrome feto-alcolica Effetti feto-alcolici 1,9 / 1000 nati vivi 1 / 300 nati vivi L alcool èil teratogeno chimico piùdiffuso nel mondo come causa di malformazioni e ritardo mentale nell uomo Smith, 1979

32 Dimensioni della SFA Nelle alcoliste croniche: 20-40% Nelle bevitrici moderate: ~ 10% Ogni anno 1200 nuovi nati con SFA

33 Sindrome Feto -alcolica Insieme di anomalie che si manifestano in bambini nati da madri alcoliste Caratteristiche più comuni ritardo di crescita pre e/o postnatale anomalie facciali caratteristiche disfunzioni del SNC ritardo mentale difetti del setto cardiaco (setto ventricolare) anomalie delle piccole articolazioni (clino-camptodattilia)

34 Sindrome Feto -alcolica Caratteristiche meno comuni anomalie oculo-retiniche disturbi dell udito e vestibolari anomalie delle vie urinarie anomalie epatiche anomalie scheletriche anomalie cutanee (dermatoglifi anomali, ipoplasia delle unghie)

35 Sindrome Feto -alcolica DISMORFISMI FACCIALI : fessure palpebrali corte epicanto ipoplasia del mascellare filtro appiattito labbro superiore sottile Ipolplasia della porzione media della faccia

36 Facial anomalies in FAS

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39 Sindrome feto-alcolica

40 Classificazione di Clarren

41 The Clarren Lip/Philtrum Guide

42 Development of the Face

43 Sindrome Feto -alcolica ASPETTI NEUROLOGICI ridotte dimensioni del cranio anomalie strutturali dell encefalo (agenesiaparziale o completa del corpo calloso, ipoplasia cerebellare) segni neurologici (ridotta abilità motoria fine, deficit uditivi neurosensoriali, deficit cognitivi e comportamentali)

44 L alcol èriconosciuto come teratogeno umano L alcool può esercitare il suo effetto dannoso: Sull embrione- organogenesi Sul feto-alterazioni istologiche dei tessuti, inibizione di crescita cellulare

45 CRITERI DIAGNOSTICI per FAS e FAE 1- FAS con conferma di esposizione materna all alcol sindrome conclamata FAS parziale 2-FAS senza conferma di esposizione materna all alcol 3- FAE Alcohol-related Effects alcool materno ARBD Alcohol Related Birth Defects ARND Alcohol Related Neurodevelopmental disorder

46 Stime di frequenza della FAS U.S.A : per 1000 nati (popolazione generale) fino a 120 per 1000 (in popolazioni selezionate) Sud Africa : 40 per 1000 (in ampie popolazioni selezionate)* May etal. Am J Publ.Health2000

47 FAS e FAE sono una delle principali cause di ritardo mentale nel Mondo Occidentale Sono del tutto prevenibili

48 Meccanismi Teratogenici dell alcool Tossicità diretta dell etanolo etanolo Tossicità dei prodotti del metabolismo (acetaldeide) Generazione di radicali liberi di ossigeno Inibizione delle Molecole di Adesione Cellulare L1 (L1 CAM) * * Bearer. Ped Clin N Am 2001

49 Patogenesi ALCOOL Disturbo proliferazione neuronale Disturbo migrazione neuronale Disturbo eventi organizzativi Conversione in acetaldeide Malnutrizione (qualitativa e quantitativa) materna Ipoglicemia e ipossia-ischemia fetale

50 Tossicodipendenza e gravidanza

51 Il neonato di madre tossicodipendente La sindrome da overdose La sindrome di astinenza La patologia correlata

52 Sindrome di Astinenza nel Neonato Serie di manifestazioni cliniche neonatali dovute alla privazione, conseguente al parto, di una sostanza capace di indurre dipendenza fisica, assunta dalla madre in gravidanza.

53 In relazione della sostanza implicata differiscono per tempo di insorgenza caratteristiche cliniche

54 Oppiacei Fattori determinati la sintomatologia Entitàdella ultima dose assunta dalla madre Tempo intercorso fra l ultima dose ed il parto Durata della dipendenza dalla droga della madre Età gestazionale del neonato

55 Tremori Irritabilità Iperattività Diarrea Vomito Febbre Convulsioni Alimentazione convulsa Ipertono Riduzione ore sonno Starnuti Pianto inconsolabile Sudorazione Suzione frenetica Oppioidi Segni clinici Punteggio di Finnegan Punteggio sulla base di vari criteri guida la terapia

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57 Esposizione perinatale a narcotici e cocaina e sostanze volatili Modificazione dei parametri vitali Alterazioni neurologiche comportamentali Manifestazioni vasomotorie Attraverso la placenta Attraverso il LM Sintomi generalmente dopo ore Ritardati a 4-5 ggper la cocaina Ritardati a 2-4 sett. Per il metadone La risoluzione dei sintomi varia enormemente (fino a qualche mese per metadone e cocaina)

58 Cocaina e anfetamine narcotici Tremolii Irritabilità Rigidità muscolare Minor comportamento interattivo Effetti simili tra tutti i narcotici Ma differenti esordio e risoluzione che riflette la loro emivita Per es. corta per l eroina, lunga per il metadone

59 Barbiturici Depressione Sindrome da astinenza Marijuana Associata a ritardo di crescita

60 Assistenza al neonato Assistenza normale Iniziare il punteggio di Finnegan alla nascita Poi ogni 2 ore per 3 gg Poi ogni 4 ore per 3 gg Individua il neonato: Asintomatico va a casa Lievi sintomi ricoverato senza terapia Sintomatico inizia terapia

61 Assistenza Paregorico (morfina, canfora, alcool) Sciroppo di morfina Fenobarbital Diazepam Ambiente neutro, senza stimolazioni Pasti piccoli e frequenti Controllare TORCH Ecografie Esami ematici Profilassi malattie infettive Vaccinazioni Valutazione assistenza sociale

62 Sindrome di di Astinenza da Oppiacei Forma subacuta Fino all 80% dei bambini che avevano presentato sindrome d astinenza neonatale Poco dopo la dimissione: - iperattività, agitazione - tremori in risposta a stimoli, specie sonori - periodi di sonno brevi - iperalimentazione, vomito - frequenti coliche Durata 3-6 mesi, scomparsa graduale, senza terapia

63 Sindrome da over-dose neonatale Nel neonato la cui madre si è sottoposta nell imminenza del parto a carico di oppiacei Il neonato nasce in over-dose: Arresto cardio-respiratorio respiratorio Dovuto all azione degli oppiacei sui recettori con blocco dei centri respiratori Terapia ventilazione assistita naloxone (narcan)

64 .anche stavolta è fatta.. Alla prossima..