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1 12 crediti ECM scadenza 31/12/2011 con il patrocinio di edizione di L a r i v i s t a p e r l a g g i o r n a m e n t o c o n t i n u o d e l f a r m a c i s t a In caso di mancato recapito inviare a CMP VERONA per restituzione mittente previo pagamento resi. GRAZIE A UN CONTRIBUTO EDUCAZIONALE Corso 3 - Modulo 1 Cosmesi: evidenze, aggiornamenti e consigli al consumatore Autore: Prof. Alessandra Vasselli, Docente del Corso di Cosmetologia applicata, Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma Revisore scientifico: Prof. Leonardo Celleno, Responsabile Dermatologia Complesso Integrato Columbus/ Corso di Laurea in Scienze e Tecnologie Cosmetologiche, Centro di Ricerche Cosmetologiche - Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma Introduzione sui prodotti cosmetici Con il passare del tempo l approccio al cosmetico si è incredibilmente modificato, quasi di pari passo all evoluzione della specie umana. Non potendo dedicare troppo spazio alla storia della cosmesi, va comunque specificato quanto l essere umano, sin dalla preistoria, abbia dedicato molto del suo tempo e del suo ingegno a migliorare non solo il Corso 3 - Modulo 2 Fitoterapia: aggiornamenti legislativi ed elementi essenziali per un corretto consiglio Autore: Prof. Maurizio Grandi, immunologo, oncologo clinico, bioetico. Direttore del poliambulatorio specialistico e scuola di formazione La Torre, Torino. Revisore scientifico: Dr. Ralf Zahn, medico omeopata e agopuntore, Centro di Medicina Integrata Anthropos, Bergamo Introduzione Il ricorso alle medicine non convenzionali (MNC), definite secondo la terminologia anglosassone medicine complementari e alternative (CAM, Complementary and Alternative Medicine), è un fenomeno in crescita. Secondo le statistiche ISTAT Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari, anno di riferimento 2005, circa 8 milioni di persone (il 14% della popolazione) segue a pag. 2 segue a pag. 17 Poste Italiane S.p.a. - Spedizione in abbonamento postale - 70% NE/VR Anita Potter - Fotolia.com Epidermide Derma Tessuto sottocutaneo Figura 1 - Struttura della cute Pelo/capello Strato corneo Strato granuloso Strato spinoso Strato basale Ghiandola sebacea Muscolo piloerettore Ghiandola sudoripara Nervo Follicolo pilifero Collagene e fibre di elastina Arteria Vena Tessuto adiposo ELenathewise - Fotolia.com C O M I T A T O S C I E N T I F I C O P r o f. G a e t a n o B i g n a r d i P r o f. U b a l d o C o n t e P r o f. P a o l o M a g n i ANNO 8 NUMERO 5 BIMESTRALE OTTOBRE/NOVEMBRE 2011

2 Fitoterapia: aggiornamenti legislativi ed elementi essenziali per un corretto consiglio segue da pag.1 OBIETTIVI: dopo aver letto la seguente monografia di aggiornamento il farmacista dovrebbe essere in grado di: descrivere il quadro normativo che regola la somministrazione di fitoterapici; conoscere i principi base che presiedono all azione dei fitoterapici; descrivere le caratteristiche delle preparazioni e gli aspetti distintivi della cura con fitoterapici; conoscere i problemi relativi al controllo di qualità dei fitoterapici; conoscere i fitoterapici i cui effetti sono stati comprovati scientificamente; riconoscere le principali reazioni avverse a fitoterapici e le principali interazioni con farmaci e alimenti. Executive summary Il 14% della popolazione italiana fa ricorso a terapie non convenzionali. In base alla Direttiva 2004/24/CE, per i medicinali vegetali tradizionali non sono richieste prove di efficacia bensì unicamente documentati riferimenti al loro uso tradizionale. Il mercato più ampio è rappresentato in Italia dai prodotti erboristici non medicinali che non ricadono attualmente sotto la regolamentazione farmaceutica, bensì sotto quella relativa ai prodotti alimentari. Le interazioni sono un fenomeno possibile e pericoloso anche nel caso di prodotti fitoterapici ed erboristici. Dati: ISTAT Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari, anno di riferimento 2005 Figura 1 - Ricorso alle terapie non convenzionali in Italia nei tre anni precedenti all indagine hanno fatto ricorso alle terapie non convenzionali negli anni precedenti alle indagini (vedi Figura 1). L Organizzazione Mondiale della Sanità sta suggerendo linee guida che stabiliscano standard per la ricerca e valutazione di efficacia, che in Italia sono carenti e disomogenei. L Università offre numerosi corsi di perfezionamento e Master in Fitoterapia con argomenti dedicati alla galenica clinica. Dal 1995 è stata istituta in varie Università italiane la Laurea in Tecniche Erboristiche della durata di tre anni. Diverse scuole private ampliano inoltre la gamma delle proposte. Il ruolo del farmacista, tra una domanda di dispensazione crescente e un programma accademico e legislativo che non approfondisce questi argomenti, riveste un importanza sempre maggiore, sia per ridurre il ricorso all automedicazione, sia per proporre prodotti di profilo più alto rispetto a quelli presenti nella grande distribuzione, sia per dar voce ai malati che non ne parlano con il medico per un concetto culturale di innocuità o per paura della reazione/relazione del curante. Purtroppo il controllo di qualità è spesso eccepibile perché le aziende, malgrado gli utili elevatissimi degli anni 80 90, hanno preferito investire in marketing più che in sicurezza e ricerca che avrebbero consentito un salto di qualità che non sempre c è stato. L obiettivo di questo corso è quello di passare in rassegna gli aspetti di maggior interesse per il farmacista relativamente a una delle medicine non convenzionali più utilizzate nel nostro paese: la fitoterapia. Definizione e origini Keywords Fitoterapia definizione, droghe, preparazioni fitoterapiche, pianta medicinale Key Point La fitoterapia è una branca della farmacologia basata sulla somministrazione in forme predosate di droghe o preparazioni vegetali, singole o in combinazione multipla La fitoterapia è una branca della farmacologia basata sulla somministrazione in forme predosate (capsule, compresse, soluzioni, bustine, ecc.) di droghe o preparazioni vegetali, singole o in combinazione multipla, dove: per droghe s intendono piante, funghi o licheni, in parte o interi, integri, tagliati, frantumati o spezzettati, freschi o essiccati; per preparazioni s intendono sostanze ottenute dalle droghe sottoposte a processi di estrazione con solventi, distillazione, spremitura, polverizzazione o altri sistemi di frazionamento. 15

3 L azione terapeutica della fitoterapia dipende da modificazioni esercitate da determinati costituenti su specifici processi biochimici o su equilibri chimici o fisici ambientali, di organi o apparati dell organismo. L efficacia e/o la sicurezza della fitoterapia dipende dalle dosi somministrate, dalla durata del trattamento, da particolari condizioni degli utenti (gravidanza, allattamento, presenza di determinate malattie), dalla somministrazione contemporanea di altre medicine (interazioni farmacologiche) o da particolari attività (guida di autoveicolo). Come pianta medicinale si intende ogni vegetale che contenga, in uno o più dei suoi organi, sostanze che possono essere utilizzate a fini terapeutici o preventivi, che sono precursori di emisintesi chemioterapiche (definizione dell OMS). I farmaci sono sostanze chimiche che hanno capacità di determinare una o più variazioni funzionali, se introdotte in un organismo vivente (definizione dell OMS) e molte contengono molecole dotate di attività funzionale, quindi le piante sono contenitori di farmaci. La fitoterapia ha attività farmacologica: farmacodinamica: agisce su specifici rettori; farmacocinetica: influenza la biodisponibilità; modulante la tossicità. Una sostanza naturale è figlia diretta o indiretta della fotosintesi, la fabbrica di assemblaggio di carbonio, idrogeno e ossigeno a partire da luce, acqua e anidride carbonica, ovvero terra, pioggia (acqua), sole (fuoco) e aria. La struttura di una sostanza naturale si basa essenzialmente su uno scheletro idrocarburico, che sfrutta la grande stabilità dei suoi legami, più o meno ricco di gruppi funzionali ossigenati o azotati, che forniscono la necessaria parte instabile o reattiva. La droga agisce selettivamente su alcuni nostri recettori in modo spesso dose-dipendente con un crescendo di effetti in relazione alla quantità impiegata. Le sostanze naturali sono tali in quanto fattori di un sistema chimico che le ha prodotte e le utilizza: il fitocomplesso. I principi attivi vegetali, (identificabili con una struttura molecolare) vengono prodotti dalla pianta per agire fisiologicamente in associazione con diverse altre molecole, che assicurino: reattività; conservazione; veicolazione; solubilità; biodisponibilità. Studiando l attività di una specie vegetale ne appaiono i sinergismi, gli agonismi, gli antagonismi tra molecole simili e differenti, e la possibilità d impieghi multipli. Le prestazioni della fitoterapia e i meccanismi farmacologici mediante i quali agisce non sono dissociabili da quelli caratterizzanti le medicine convenzionali. Gli usi terapeutici tradizionali delle medicine vegetali sono stati e vengono continuamente giustificati dai risultati d indagini sperimentali condotte con le procedure e i criteri della ricerca scientifica moderna, che 16 colmano, con l attuale tecnologia, i tasselli mancanti alla dispensabilità di fitocomplessi sicuri, a efficacia prevedibile. Si distingue dall erboristeria, che tende a considerare il disturbo e la malattia come effetto di squilibri nel corpo, secondo la dottrina degli elementi e degli umori. Cenni legislativi Keywords Fitoterapia legislazione, fitoterapici sicurezza, fitoterapici efficacia, fitoterapici fabbricazione, fitoterapici etichettatura, fitoterapici prescrizione, prodotti galenici officinali, prodotti galenici magistrali Key Point La situazione legislativa che dovrebbe regolamentare l intero settore della fitoterapia non è omogenea a livello sia nazionale sia internazionale e un riordino della materia curato dall apposito comitato costituito in seno all EMA è atteso da tempo a livello europeo. Europa. La situazione legislativa che dovrebbe regolamentare l intero settore della fitoterapia non è omogenea a livello sia nazionale sia internazionale e un riordino della materia curato dall apposito comitato costituito in seno all EMA (European Medicine Agency) è atteso da tempo a livello europeo. L attuale legislazione dell Unione Europea prevede la presenza di preparati a base di erbe officinali essenzialmente in tre categorie: Specialità medicinali secondo quanto previsto dalla Direttiva comunitaria 65/65/EEC (alcune delle quali con obbligo di ricetta medica) sperimentati con ricerche di qualità, sicurezza ed efficacia, registrate e dotate di Autorizzazione all Immissione in Commercio (AIC) rilasciata dall Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). Medicinali vegetali tradizionali, previsti dalla Direttiva 2004/24/CE, per i quali non sono richieste prove di efficacia bensì unicamente documentati riferimenti al loro uso tradizionale. Le indicazioni sono esclusivamente quelle appropriate per i medicinali vegetali tradizionali che, in virtù della loro composizione e del loro scopo, sono destinati a essere utilizzati senza controllo medico per necessità di diagnosi, di una prescrizione o per il controllo del trattamento. È destinato esclusivamente alla somministrazione in accordo con una specifica concentrazione e posologia. In fase di registrazione devono essere presentate delle evidenze bibliografiche o pareri di esperti per cui il prodotto medicinale in questione, o un prodotto corrispondente, sia stato utilizzato come medicinale per un periodo di almeno 30 anni, di cui almeno 15 nella Comunità Europea. Il prodotto è dimostrato non essere tossico nelle specifiche condizioni d uso e gli effetti farmacologici o l efficacia sono plausibili sulla base del lungo uso e dell esperienza maturata. Prodotti privi di valenza curativa o preventiva, utilizzati come alimenti, cosmetici e supplementi dietetici (integratori).

4 I prodotti a base vegetale sono quindi classificabili in diverse categorie in funzione del loro fine salutistico o terapeutico (vedi Figura 2). I fitoterapici, se soggetti alla Direttiva comunitaria 65/65/EEC, sono considerati medicinali a tutti gli effetti e possono essere commercializzati a condizione che soddisfino le quattro caratteristiche: 1) Sia dimostrata la loro sicurezza ed efficacia. La sicurezza di un prodotto farmaceutico è stabilita quando, alle dosi e nelle condizioni d uso prescritte, i benefici previsti dalla sua somministrazione sono superiori ai rischi tossici; la sua efficacia è assunta quando l esistenza dei benefici attesi dalla sua somministrazione è stata dimostrata in un ampia popolazione di pazienti. Tuttavia, data la difficoltà oggettiva nel produrre studi per i numerosissimi composti utilizzati tradizionalmente, l'art. 8 della direttiva 2001/83/CEE precisa che "non è necessario produrre i risultati di test farmacotossicologici e i risultati di sperimentazioni cliniche se, attraverso dettagliati riferimenti alla letteratura scientifica pubblicata, è dimostrabile che i costituenti sono d impiego tradizionale con efficacia riconosciuta e con un accettabile grado di sicurezza d'impiego". 2) Siano fabbricati in ottemperanza alle regole di buona qualità. La qualità di un prodotto farmaceutico è stabilita dal fatto che gli ingredienti che lo costituiscono, compresa la sostanza attiva, devono essere effettivamente quelli dichiarati dal produttore (identità), che tali ingredienti non devono contenere impurezze in quantità superiori rispetto a standard prestabiliti (purezza) e che le quantità di sostanza attiva contenuta devono essere tali da assicurare l effetto terapeutico richiesto (potenza). 3) Siano confezionate ed etichettate secondo le disposizioni vigenti nella CEE. Ogni prodotto a base di piante medicinali che possa definirsi fitoterapico dovrebbe fornire sulla confezione le seguenti informazioni: nome botanico della pianta in latino, seguito dal nome volgare nella lingua in uso in quel paese; nome del principale principio attivo; titolazione di questo principio attivo espressa in percentuale; quantità di estratto presente in ciascuna capsula o compressa espressa in milligrammi; quantità di principio attivo presente in ciascuna capsula o compressa espressa in mg; posologia, modo e durata della somministrazione; data di scadenza del prodotto. 4) Siano prescritte e distribuite da operatori sanitari qualificati (rispettivamente medico e farmacista). Italia. In Italia, oltre alle specialità medicinali a base di preparati vegetali, registrate e dotate di AIC rilasciata dall AIFA, la legislazione autorizza i farmacisti ad allestire nei propri laboratori prodotti medicinali anche di origine vegetale, inclusi sia nella Farmacopea Italiana sia in quella Europea, noti con il nome di prodotti galenici: Specialità Medicinali Medicinali Tradizionali a Base Vegetale (Direttiva 2004/24/CE) Prodotti Erboristici (Disegno di Legge approvato dalla Camera dei Deputati) Integratori Alimentari (Disegno di Legge approvato dalla Camera dei Deputati) Alimenti Fortificati (Normativa Comunitaria in corso di definizione) Figura 2 - Correlazione tra attività salutistica/terapeutica e tipologia di prodotto i prodotti galenici magistrali sono preparati dietro specifica ricetta medica ad hoc per uno specifico paziente; i prodotti galenici officinali possono essere preparati in anticipo dal farmacista (G.U. 11 del 15 gennaio 2004). Questi sono eseguibili in farmacia, commerciabili senza autorizzazione all immissione in commercio e vendibili su prescrizione medica. Nel 1981 era uscita la circolare Aniasi del Ministero della Sanità la quale prevedeva una distinzione tra i derivati vegetali medicinali, con proprietà terapeutiche stabilite, in grado di influenzare le funzioni dell organismo e commercializzati solo in farmacia, e i derivati vegetali salutari, in grado di favorire le normali funzioni fisiologiche dell organismo e dispensabili anche nelle erboristerie. Attraverso due liste erano state in seguito indicate le piante officinali utilizzate nei prodotti medicinali (allegato A della Circolare) e quelle che potevano essere vendute in erboristeria (allegato B della Circolare). Con il decreto legislativo 21 maggio 2004 n 169 è stato attuato il recepimento della direttiva 2002/46/CE relativa agli integratori alimentari e oggi il Ministero della Salute ha previsto un elenco di piante ammesse ( lute.gov.it/imgs/c_17_paginearee_1268_listafile_item- Name_2_file.pdf) e una lista di piante non ammissibili in integratori per questioni relative alla sicurezza di uso. ( istafile_itemname_3_file.pdf) Su questa base legislativa la commercializzazione dei prodotti fitoterapici in Italia è assoggettata alla medesima autorizzazione ministeriale della tipologia di prodotto in cui viene classificato (farmaco, integratore, ). Per alcune sostanze o estratti vegetali (es. Hypericum perforatum, Ginkgo biloba, ecc.) esistono specifiche disposizioni ministeriali, illustrate alla sezione Effetti collaterali e interazioni con farmaci. La Farmacopea Ufficiale della Repubblica Italiana, alla sua XII edizione nel 2008, insieme alla Farmacopea Europea rappresenta il testo ufficiale di raccolta di tutte le preparazioni farmaceutiche. In quest ultima edizione ampio risalto è stato dato alle preparazioni vegetali. Accanto alla parte che descrive i Metodi Generali Usati in Farmacognosia sono presenti le monografie 17

5 L azione dei fitoterapici La pianta è un organismo unitario nel quale ogni costituente ha una specifica ragione d'essere nell economia fisiologica individuale ed esercita una determinarelative a piante medicinali e Preparazioni Farmaceutiche Speciali. La Farmacopea Italiana prescrive gli stessi criteri di sicurezza, efficacia e qualità sopra elencati, oltre ad una serie di controlli relativi alla coltivazione, alla raccolta e ai trattamenti subiti dal materiale vegetale per la conservazione e il trasporto. Inoltre devono essere fornite le informazioni relative a: titolazione: consente di valutare con precisione presenza e quantità di uno o più componenti del fitocomplesso e di standardizzare il prodotto (costanza e riproducibilità dell'effetto terapeutico); deve essere riferita al o ai principi attivi o costituenti caratteristici o ad altri caratteri specifici, riportati nelle singole monografie o comunque utili a un idoneo impiego in terapia o in farmacia; rispetto dei parametri indicati dalla Farmacopea per i seguenti inquinanti e contaminanti: carica batterica, radioattività, pesticidi, metalli pesanti, aflatossine. Come per le norme legislative, anche le Farmacopee dei diversi paesi sono oggetto di un difficile e necessario processo di convergenza in grado di portare a un uniformità dei criteri, delle metodologie e dei controlli di qualità delle droghe vegetali e delle loro preparazioni. La Farmacopea Europea (Ph. Eur.), giunta alla sua VII Edizione, è nata nel 1964 come convenzione di 8 paesi europei tra cui l Italia. È stata recepita dalla Comunità Europea nel 1994 e attualmente comprende 19 paesi europei. Il processo di armonizzazione tra le Farmacopee statunitense (USP, United States Pharmacopeia), Farmacopea Giapponese (JP, Japanese Pharmacopeia) e Farmacopea Europea è in lenta ma costante evoluzione. Negli Stati Uniti, nel 1994, la Food & Drug Administration (FDA), su pressione delle lobby dei produttori di vitamine e di piante medicinali, ha emanato una norma (Dietary Supplement Health & Education Act P.L ) che riconosce come integratori alimentari (dietary supplements) le piante e le erbe medicinali, le vitamine, i minerali e gli aminoacidi. La nuova norma, inoltre, permette di pubblicizzare l azione terapeutica che questi integratori hanno sulle principali funzioni del corpo umano. I presunti benefici terapeutici non devono essere approvati dalla FDA, ma l inserzione pubblicitaria deve contenere una clausola di esonero della responsabilità, che precisa che i prodotti non hanno ricevuto l approvazione della FDA per il trattamento, la cura o la prevenzione di alcuna patologia. Di fatto questa norma ha sottratto alla supervisione della FDA le industrie produttrici di prodotti erboristici e reso aleatorie le garanzie di sicurezza, efficacia e buona qualità che vengono fornite al consumatore statunitense. Il mercato emergente Gli integratori alimentari Il mercato più ampio è rappresentato in Italia dai prodotti erboristici non medicinali che non ricadono attualmente sotto la regolamentazione farmaceutica, bensì sotto quella relativa ai prodotti alimentari. Essi non subiscono alcun controllo concernente la qualità di grado farmaceutico, la sicurezza e l efficacia e il possesso di questi requisiti è affidato alla discrezione dei produttori. 18 Keywords Prodotti erboristici, integratori alimentari Key Point Il mercato più ampio è rappresentato in Italia dai prodotti erboristici non medicinali che non ricadono attualmente sotto la regolamentazione farmaceutica, bensì sotto quella relativa ai prodotti alimentari. A consumarli è il 32% della popolazione: il 62,1% ammette di utilizzarli da oltre due anni, il 13,9% da più di un anno. Il 45,6% dichiara di assumerli occasionalmente, il 18,1% li utilizza regolarmente durante tutto l anno. (Studio realizzato nel marzo 2009 da Ac Nielsen per FederSalus, Federazione Nazionale Produttori Prodotti Salutistici). Relativamente a chi ha provato gli integratori ha continuato a utilizzarli, dal 2007 al 2008 si è passati da 86,6 a 90,7 milioni di confezioni vendute con un incremento del 4,8% pari a 4 milioni di confezioni. La crescita progressiva è stata del +14% nel 2004, +9% nel 2007 e +11,2% nel Due terzi degli utilizzatori sono donne (in media il 66,1%), 71,6% nel Nord-Ovest. Il livello di istruzione è medio-alto (51,7%). I consumatori di fermenti lattici, si concentrano nelle regioni del Nord- Ovest (43,6%) e del Sud (39,7%). Sono rappresentati soprattutto da casalinghe (49,6%) (Fonte: Bocconi Trovato & Partners). Il 2008 ha messo in evidenza l aumentato consumo dei seguenti prodotti: integratori salini (+87,0%), nutrizionali (+39,4%) e antiossidanti/selenio (+11,4%) (Ac/Nielsen). Per il 46,1% c è la ricerca del benessere psico-fisico, esprimendo il grande desiderio di wellness che coinvolge gli italiani (48,1% di uomini e 45% di donne), per rispondere a specifiche esigenze di salute (42,8% di donne e 35,4% di uomini), per supporto nella dieta di uno sportivo (7,1%) e per quelle dimagranti (3,3%). Integratori alimentari salutistici Il D.Lgs n 169 del 21 maggio 2004 definisce come integratori alimentari i prodotti alimentari destinati a integrare la comune dieta e che costituiscono una fonte concentrata di sostanze nutritive. I termini: complemento alimentare o supplemento alimentare sono da intendersi come sinonimi di integratore alimentare. Alcune piante contengono sostanze biologicamente attive, per cui il limite fra alimento e farmaco è incerto e il confine è spesso determinato dal dosaggio. Anche se non è dimostrato che un dosaggio basso escluda la possibilità d interazione o altra reazione avversa, un titolo elevato in principi attivi può esporre gli utilizzatori al rischio di reazioni avverse inaspettate, ancor più se l assunzione è in regime di automedicazione (vedi Figura 3).

6 Keywords Fitoterapici meccanismo d azione, attività terapeutica, flavonoidi, tannini, saponine, alcaloidi, polisaccaridi, terpeni, fenoli, resine, mucillagini, vitamine, minerali, malattie mendeliane, malattie complesse Key Point La fitoterapia si basa sul concetto di attività terapeutica complessiva della pianta, secondo il quale tutti i costituenti sono farmacologicamente attivi e concorrono a determinare l'attività terapeutica totale della pianta medicinale. ta funzione. La fitoterapia si basa sul concetto di attività terapeutica complessiva della pianta, secondo il quale tutti i costituenti sono farmacologicamente attivi e concorrono a determinare l'attività terapeutica totale della pianta medicinale. Anche i tannini, le vitamine, i sali minerali e le mucillagini rivestono quindi un ruolo diretto e indiretto, riducendo l eventuale tossicità o modulando la farmacocinetica di altre molecole. Come tutti gli organismi viventi, le piante affidano ai composti chimici del loro metabolismo secondario la possibilità di interagire con l ambiente circostante. Le sostanze presenti all interno delle piante, oltre all acqua, sono flavonoidi, tannini, saponine, alcaloidi, polisaccaridi, terpeni, fenoli, resine, mucillagini, vitamine e minerali. Per adattarsi alle condizioni esterne (chimico/fisiche, climatiche, stagionali), selezionano strategie riproduttive più vantaggiose (attrazione degli impollinatori, dispersione dei semi). La conquista e il mantenimento dello spazio vitale necessario alla vita, la difesa dai predatori, sono processi mediati da composti chimici selezionati nel corso del processo evolutivo di ogni specie. Nella difesa da vertebrati e invertebrati, il potere deterrente di questi composti si esplica spesso rendendo repellenti o tossiche le parti della pianta più soggette all attacco dei predatori. Neurobiologi vegetali hanno osservato che in diverse specie di acacie africane, in seguito all aggressione di erbivori, la pianta è in grado di sviluppare tossine o inibitori proteici che la rendono in poco tempo indigesta al predatore, ma anche di emettere nell'atmosfera sostanze volatili che agiscono da trasmettitori avvertendo le piante vicine e stimolandone l identica reazione chimica prima ancora che queste vengano attaccate. Per produrre gli effetti descritti, è necessario che i non attivo attivo e non tossico possibile tossicità tossicità Fig. 3 - Tossicità in funzione della concentrazione del titolo metaboliti secondari delle piante siano biologicamente attivi in altre specie viventi, inclusi i mammiferi e l uomo. Oltre il 30% dei farmaci attualmente utilizzati hanno come principio attivo un metabolita secondario o un suo derivato. Gli esempi più noti sono quelli dell acido acetilsalicilico, ottenuto per emisintesi a partire dall'acido salicilico, derivato dalla salicina del salice, della morfina dal papavero dell oppio o della digossina dalla digitale, ma numerose altre classi di farmaci derivano da principi attivi vegetali, come gli anestetici locali, gli analgesici, i narcotici e alcuni antitumorali. Il predominio è nei farmaci antitumorali (62% di naturali) e antibatterici (71%). La ricerca di sostanze attive (biomedicina) si basa sulla filosofia della pallottola magica che gli americani chiamano silver bullett. Secondo questo criterio si utilizzano le piante medicinali come sorgenti del principio attivo, da isolare, definire, saggiare e usare. I derivati dei prodotti naturali sono considerati la sorgente più produttiva di molecole di partenza per lo sviluppo di farmaci. L idea ha un grande limite: considera che ogni pianta medicinale contenga uno o pochi ingredienti che ne determinano l effetto terapeutico. La maggior parte delle industrie farmaceutiche ha cercato e isolato il principio attivo, eventualmente per modificarlo e migliorarne le caratteristiche e sintetizzarlo. Ma la fitoterapia usa anche estratti contenenti numerose sostanze che possono influenzarsi reciprocamente, secondo il principio della sinergia. Questo è l approccio del herbal shotgun che distingue l approccio su più bersagli delle erbe medicinali da quello rivolto al singolo bersaglio dalle molecole sintetiche, (che colpiscono singoli enzimi o singoli recettori). L approccio shotgun rende proibitivamente costosa la sperimentazione clinica definita con standard abituali. Tuttavia negli anni recenti la strategia terapeutica che mira a bersagli multipli nello stesso organismo ha ricevuto una crescente attenzione per l evidenza della natura multifattoriale di molte malattie (fattori di rischio piuttosto che cause), nata dal riconoscimento della complessità biologica e dall emergere della biologia dei sistemi. Uno dei temi fondamentali della medicina è la ricerca di una terapia personalizzata che tenga conto della reale complessità biologica del paziente. Le malattie complesse rappresentano la stragrande maggioranza delle malattie: diabete, ipertensione, malattie cardiovascolari, malattie autoimmuni, tumori, disturbi psichiatrici, ecc. Le malattie monofattoriali (1 gene 1 malattia) rappresentano circa il 2% (8300). Le malattie complesse sono dovute all interazione tra fattori genetici non-mendeliani e fattori ambientali. Il vecchio concetto un gene una malattia non è più valido se non per le patologie monofattoriali. Per un Nmol/I confronto tra malattie mendeliane e malattie complesse vedi Tabella 1. Come tutti gli organismi viventi, le piante interagiscono costantemente con l ambiente in cui vivono, che muta, spesso in modo ostile, nelle 19

7 Tabella 1 - Malattie Mendeliane vs Malattie Complesse Ereditarietà monogenetica multigenetica Frequenza rare comuni Variazione bimodale (si/no) continua Fattore genetico causale predisponente Influenza no sì dell ambiente varie fasi della loro vita. La variabilità del materiale non dipende solo dall ambiente o dalla fase di crescita ma anche dal momento della raccolta, in giorni successivi, e nel corso della stessa giornata. Inoltre, il momento della raccolta influenza non solo l aspetto quantitativo, ma anche quello qualitativo dei singoli metaboliti in considerazione di luogo, di stagione e di tipo di terreno. La metabolomica è una prospettiva per il domani. Il mondo delle piante è in continua interazione ed evoluzione, per sopravvivere e collaborare nell ambiente in cicli autorganizzantisi e autoregolantisi, e inventa in ogni momento più molecole di quelle che l insieme delle multinazionali farmaceutiche possono anche solo immaginare. Non esistono all interno modelli lineari causa-effetto. I sistemi biologici sono sistemi complessi selezionati attraverso lunghi processi evolutivi. I sistemi biologici sono solo apparentemente dotati di comportamento automatico: la materia vivente si autoregola correggendo gli errori e migliorando in corso d opera il progetto originario. Questa capacità chiamata autoreferenzialità o retroazione, dipende dall alto livello di organizzazione interna della materia vivente e dalla possibilità di sviluppare spontaneamente la propria struttura (autoorganizzazione). A livello atomico e molecolare la materia vivente non è distinguibile da quella non vivente. La differenza è nell organizzazione delle macromolecole, nella loro aggregazione o nella gerarchia che caratterizzano i sistemi che costituiscono l organismo vivente. Un sistema biologico non è la semplice somma delle sue parti e le sue proprietà derivano dall integrazione e non dalla sommatoria delle proprietà degli elementi che lo costituiscono. I vantaggi derivanti dal fitocomplesso rispetto a un farmaco a molecola singola (naturale o di sintesi) possono essere sintetizzati come segue: a) Migliore biodisponibilità. Molti flavonoidi modificano l'assorbimento di altri costituenti della pianta singolarmente considerati: i flavonoidi presenti nelle foglie di Atropa belladonna migliorano l assorbimento dell atropina. Analogamente, quelli presenti nelle sommità del Biancospino aumentano la biodisponibilità dei glicosidi digitalici e quindi la loro efficacia e tossicità. b) Ridotta tossicità. I glucosidi salicilici presentano una ridotta lesività sulla mucosa gastroenterica rispetto alla molecola di sintesi purificata, perché la liberazione del metabolita attivo avviene solo nel fegato dopo l'assorbimento intestinale, così come le mucillagini e i tannini presenti nell ipecacuana 20 riducono gli effetti irritanti e tossici dell emetina, modificandone anche l assorbimento. c) Azioni molteplici. Per la presenza contemporanea di molti costituenti, l effetto farmacologico del fitocomplesso comprende più attività biologiche come per esempio l Echinacea, al tempo stesso antinfiammatoria e immunostimolante. d) Attività sinergica. In alcuni casi è dimostrato che una specifica attività biologica di una pianta è proprio dovuta alla presenza di vari costituenti: l'attività antidepressiva dell'iperico è dimostrata importante solo in presenza d iperforina e flavonoidi, piuttosto che dei singoli costituenti (ipericina, iperforina, quercetina, ecc.). Preparazione dei fitoterapici Una titolazione adeguata dei principi attivi contenuti nelle piante necessita di alcune Keywords Fitoterapici preparazione, succo, infuso, decotto, macerato, polveri, tintura officinale, tintura madre, olio essenziale, estratto fluido, estratto secco, frazioni omologhe purificate, macerato glicerinato Key Point Una titolazione adeguata dei principi attivi contenuti nelle piante necessita di alcune lavorazioni, come la raccolta nel periodo conveniente della stagione (tempo balsamico) e la frantumazione di determinate parti di pianta (radice, foglia, frutto, ecc.) spesso preceduta o seguita da essiccamento. lavorazioni, come per il cibo; richiede la raccolta nel periodo conveniente della stagione (tempo balsamico) e la frantumazione di determinate parti di pianta (radice, foglia, frutto, ecc.) spesso preceduta o seguita da essiccamento a dare la droga vegetale. I metodi tradizionali di preparazione delle droghe sono il succo, l infuso (estrazione da fiori e foglie) e il decotto (estrazioni da radici, corteccia, semi); oggi nei laboratori galenici e nell industria, per separare i principi attivi contenuti nelle droghe e presentarli in forme adatte per essere utilizzate nella produzione dei preparati vegetali, i procedimenti utilizzati sono di estrazione, concentrazione e frazionamento mediante l'uso di varie tecniche, con la possibilità di ottenere estratti standardizzati, oli essenziali e frazioni omologhe purificate. La tabella Tabella 2 illustra le principali preparazioni fitoterapiche, le caratteristiche distintive e le raccomandazioni per il loro utilizzo. Studi sull efficacia della fitoterapia Come per i farmaci di sintesi, l efficacia terapeutica di un fitocomplesso deve essere dimostrata da studi clinici controllati o, in alcuni casi, può essere ammessa una revisione sistematica della letteratura scientifica. Le caratteristiche metodologiche qualificanti la sperimentazione clinica si basano sul numero e l omogeneità

8 Tisana INFUSO: preparazione liquida ottenuta estemporaneamente versando sulla droga (fiori, foglie, parti erbacee) acqua bollente, e lasciandovela a contatto per 5-15 min. Dopo il raffreddamento è necessario filtrare il preparato. DECOTTO: la droga opportunamente sminuzzata (radici, legni, cortecce, semi), immersa in acqua fredda e portata a ebollizione per un periodo variabile da 2 a 20 minuti circa. Questa preparazione non deve mai essere applicata a piante contenenti principi attivi volatili. MACERATO: la droga viene lasciata in acqua a temperatura ambiente per alcune ore senza l azione del calore. Polvere POLVERE: preparazione solida omogenea ottenuta mediante operazioni meccaniche operate sulla droga. Utilizzate per la confezione di compresse, capsule o cachet. Le polveri micronizzate sono ottenute macinando la pianta essiccata e sottoponendo poi il prodotto ottenuto a setacciatura. I principi attivi sono presenti in quantità piuttosto limitata (max. 10% del peso del prodotto finito) perché ancora intrappolati nel tessuto vegetale, non sottoposti ad alcun processo estrattivo e quindi scarsamente biodisponibili. Tintura Tabella 2 - Le Principali Preparazioni di Fitoterapici Olio essenziale (Essenza) Estratto Frazione omologa purificata (Estratta frazionata) TINTURA OFFICINALE (Tintura FU): ottenuta a partire dalla pianta secca. Il rapporto in peso droga-solvente è 1:5, cioè 200 g di droga vegetale essiccata in 1 l di alcool a una gradazione variabile tra i 60 e gli 80. In casi particolari si utilizza un rapporto droga-solvente pari a 1:10 (peperoncino, digitale, lobelia, mirra, oppio, zafferano). TINTURA MADRE (TM): estratto idroalcolico (60-70 ) ottenuto a partire dalla pianta fresca lasciata a macerare in un solvente e quindi diluita con acqua e alcool secondo la proporzione di 9 parti di acqua e alcool e 1 parte di estratto. Va assunta diluendola in poca acqua non gasata a temperatura ambiente e tenuta in bocca per almeno un minuto, per favorire l assorbimento attraverso la mucosa della bocca. Il termine olio essenziale viene abitualmente attribuito all essenza della pianta una volta estratta, e quindi costituisce la vera e propria preparazione a uso farmaceutico. Sono scarsamente solubili in acqua. Non si utilizza pura, anche se in piccolissime quantità, bensì adeguatamente diluiti in alcool o altro solvente, oppure in capsule. Preparazione che consente l estrazione e la concentrazione dei principi attivi. Estratto Fluido: preparazione liquida, densa, ottenuta con vari procedimenti a partire generalmente dalla droga secca messa a contatto con solvente (percolazione) per l estrazione, e successivamente concentrata per evaporazione fino a ottenere il rapporto 1:1 con i principi attivi della droga secca. Durante la conservazione può lasciare un leggero deposito sul fondo del contenitore. Estratto Secco: ottenuto per evaporazione totale del solvente a temperatura inferiore a 50 C. La dimensione molto piccola dei suoi granuli lo rende molto biodisponibile, perché ne facilita sia l assorbimento sia l utilizzazione da parte dell organismo. Preparazione che attraverso opportune tecnologie estrattive ottiene solo un gruppo selezionato e omogeneo di costituenti chimici presenti nella pianta (es. i polifenoli del tè verde privi di caffeina). Attualmente la migliore e più utilizzata tecnologia estrattiva è quella con CO 2 supercritica, per i numerosi vantaggi di efficienza estrattiva, economicità e qualità del prodotto ottenuto. Sospensione di pianta fresca (Succhi) Preparato costituito dai liquidi presenti nei tessuti vegetali, ottenuti meccanicamente per pressione della pianta fresca. Commercializzati sotto vuoto senza l aggiunta di coloranti o conservanti, sono una forma molto semplice di somministrazione delle piante medicinali. Macerato glicerinato (gemmoterapico) Ottenuto per azione del solvente acquaglicerina-alcool su gemme fresche, giovani germogli ecc. Il macerato glicerinato viene diluito 1:10 secondo la Farmacopea omeopatica francese. Preparato privo di markers fitochimici e farmacologici specifici. 21

9 Keywords Fitoterapici efficacia, fitoterapia studi clinici Key Point Come per i farmaci di sintesi, l efficacia terapeutica di un fitocomplesso deve essere dimostrata da studi clinici controllati o, in casi limitati, da revisioni sistematiche della letteratura scientifica. dei pazienti coinvolti, controllati in doppio cieco (paziente e medico ignari della effettiva terapia prescritta) contro placebo o contro farmaco. A volte i trial non sono affidabili o ripetibili perché le preparazioni fitoterapiche (ad esempio quelle cinesi) sono composte da miscelazione di molte erbe (anche più di 20), non tutte dichiarate. Negli ultimi anni numerosi studi clinici controllati e revisioni sistematiche della letteratura, applicando i medesimi metodi sperimentali adottati per i farmaci, hanno avuto l obiettivo di verificare se e in che misura siano confermate le proprietà tradizionalmente attribuite ai fitoterapici. Dal 2004, i National Institutes of Health statunitensi hanno finanziato e stanno conducendo 47 studi clinici volti a indagare l efficacia di fitoterapici per la cura e prevenzione ma sperimentazioni ulteriori sono auspicabili per permettere un ricorso più estensivo e più sicuro e per stabilire effetti terapeutici o sintomatici o palliativi. Nella Tabella 3 sono elencati gli estratti fitoterapici per i quali esistono evidenze scientifiche. Keywords Fitoterapici reazioni avverse, piante tossiche, fitoterapici interazioni farmacologiche, citocromo P450, induzione enzimatica, interazioni cibo-farmaci Reazioni avverse e interazioni con farmaci e alimenti L uso di prodotti a base di piante medicinali è andato aumentando in maniera esponenziale negli ultimi anni sotto la spinta di un desiderio di ritorno al naturale, inteso come qualcosa di sicuro e scevro da rischi. In realtà il concetto di naturale come sinonimo di sicurezza non è sempre corretto; lo dimostrano le sempre più frequenti segnalazioni di reazioni avverse da prodotti erboristici. Tali reazioni possono essere causate da fattori esterni alla pianta medicinale, correlati soprattutto alla qualità del materiale impiegato, o da fattori interni alla pianta stessa, come la presenza di principi tossici. Un aspetto da considerare è anche il tipo di preparato impiegato: oggi la maggior parte delle piante medicinali vengono utilizzate sotto forma di estratti, talvolta molto concentrati, quindi con una composizione quali-quantitativa molto diversa da quella dei preparati tradizionali, e gli effetti quindi non sempre sono prevedibili. Inoltre i prodotti che vengono attualmente introdotti in commercio come integratori alimentari non richiedono prove di qualità, efficacia e sicurezza. Un ulteriore fattore di rischio nell uso delle piante medicinali è rappresentato dalla loro modalità d impiego. Quest ultimo punto merita una particolare considerazione 22 BOX - La qualità dei preparati fitoterapici I preparati a base di erbe officinali presentano maggior complessità rispetto ai prodotti di sintesi. Variabilità intrinseca: considerando che l'80% delle piante presenti nel mercato europeo proviene da raccolta spontanea, è difficile definire la qualità delle sementi e parte delle piante utilizzate a causa delle variazioni naturali quali-quantitative della pianta (zona colturale, terreno e periodo di raccolta, condizioni climatiche, stress atmosferici, malattie e trattamenti chimici). Instabilità degli ingredienti che le compongono e che si degradano o modificano nel tempo. Composizione: i fitoterapici sono una miscela complessa di composti chimici esistenti in natura, difficilmente caratterizzabili e in cui il principio attivo può non essere noto. Titolo in metaboliti secondari in risposta agli attacchi dei patogeni. Quantità effettiva: non tutti i principi attivi sono stati isolati, caratterizzati o quantificati. Spesso l efficacia è l effetto farmacologico di una non definita miscela di princìpi biologicamente attivi derivanti da una o più piante. A volte le concentrazioni percentuali di principio attivo non corrispondono a quelle dichiarate. Variabilità dei processi: difficoltà di standardizzare la raccolta, la lavorazione, l estrazione e il magazzinaggio, il trasporto delle piante per ridurre la variabilità della composizione quali-quantitativa e la stabilità del preparato. Variabilità della classificazione: registrazione e commercializzazione di preparati analoghi in funzione delle diverse indicazioni d'uso indicate dal produttore (es. integratori dietetici o cosmetici) e quindi non sempre soggetti a registrazione specifica come avviene per le specialità medicinali. Presenza di adulteranti/contaminanti: non sempre è previsto un controllo sulla presenza di adulteranti/contaminanti (batteri, pesticidi, metalli pesanti, agenti antiparassitari) potenzialmente dannosi al paziente. Analisi di un fitocomplesso. La cromatografia su strato sottile (TLC, Thin Layer Chromatography) e la cromatografia liquida ad alte prestazioni (HPLC, High Performance Liquid Chromatography) sono tecniche che permettono di esaminare il fitocomplesso della droga con tutti i suoi componenti e, nel caso della HPLC, anche la quantità di ognuno di essi; esse permettono di accertare la presenza di sofisticazioni e/o di procedimenti non corretti utilizzati durante la raccolta, l'essicazione e l'estrazione. L'HPLC consente analisi quali-quantitative accurate, riproducibili e automatizzabili, con l'unico handicap del costo elevato. Preparazione di un fitocomplesso. Le frazioni omologhe purificate (o estratti frazionati) sono preparazioni che attraverso opportune tecnologie estrattive ottengono solo un gruppo selezionato e omogeneo di costituenti chimici presenti nella pianta (es. i polifenoli del tè verde privi di caffeina) e sono attualmente le preparazioni più utilizzate secondo i principi della moderna fitoterapia. Permettono di utilizzare solo la frazione utile, oppure l estratto totale privo dei costituenti responsabili di effetti collaterali. A proposito di qualità, occorre notare che numerosi decessi sono anche stati documentati da farmaci sintetici o da altre sostanze estranee alla composizione chimica dichiarata in etichetta.

10 Key Point Le piante medicinali e le loro preparazioni sono costituite da sostanze farmacologicamente attive e, come tali, in grado di provocare reazioni avverse e interazioni quando vengono impiegate con farmaci. in quanto generalmente chi assume preparati a base di piante medicinali lo fa per autoprescrizione, quindi completamente al di fuori del controllo medico: ciò espone a rischio d interazioni farmacologiche, particolarmente importanti e gravi con farmaci con basso indice terapeutico come il warfarin o la digossina. Le piante medicinali e le loro preparazioni sono costituite da sostanze farmacologicamente attive e, come tali, in grado di provocare reazioni avverse e interazioni quando vengono impiegate con farmaci. Reazioni avverse Non si utilizzano piante la cui tossicità è nota (tossicità intrinseca) ma numerose sono quelle di cui la tossicità acuta, sub-acuta e cronica, oltre che la teratogenicità e la cancerogenicità, non sono ancora accertate. Sono state proposte diverse classificazioni delle reazioni avverse. Le normative vigenti (linee guida della Good Clinical Practice), distinguono: reazione avversa (Adverse Drug Reaction, ADR) evento avverso (Adverse Event, AE). Una reazione avversa è considerata una risposta a un farmaco non attesa che avvenga alle dosi prescrivibili abitualmente. Un evento avverso è una reazione clinica negativa che si presenta durante un trattamento con un farmaco, senza che vi sia correlazione fra la somministrazione e l evento. Le reazioni avverse possono essere classificate in due tipi: reazioni di tipo A: avvengono in seguito a una risposta esagerata del farmaco somministrato in dosi abituali; sono prevedibili in base a studi farmaco-tossicologici; reazioni di tipo B: sono imprevedibili in base alle caratteristiche farmaco-tossicologiche del farmaco; sono chiamate anche reazioni idiosincrasiche. Sono sovente molto gravi, ma rare. Un esempio può essere dato dalla camomilla, la quale può provocare reazioni allergiche che possono essere comprese fra le reazioni di tipo B nelle persone sensibili agli allergeni che agiscono sull IgE 1. Nella Tabella 4 di pag. 24 sono riportati i vari tipi di reazione avversa. Interazioni L interazione può essere definita come alterazione dell effetto di un farmaco causata dalla somministrazione contemporanea di un altra sostanza, quale un farmaco di sintesi o una droga vegetale. Può dare origine alle seguenti situazioni: - Sinergismo: avviene fra due sostanze con effetto farmacologico simile. Questo produce un aumento degli effetti che si possono sommare in modo totale o parziale o esaltarsi a vicenda. Per esempio le piante medicinali che contengono sostanze coumarin-like (camomilla, passiflora, anice, liquirizia, arpagofito, ecc.) possono dare origine a un effetto ad- Tabella 3 - Estratti fitoterapici per i quali esistono evidenze scientifiche Fitoterapico o fonte vegetale Effetto/patologia Studi clinici/review considerati Aesculus hippocastanum, ippocastano Insufficienza venosa MacKay, 2001; Pittler MH et al, Cochrane DB Syst Rev CD Allium sativum, aglio Ipercolesterolemia Stevenson, 2000 Cynaria scolymus, carciofo Ipercolesterolemia Pittler MH et al, Cochrane DB Syst Rev CD Echinacea purpurea, echinacea Immunostimolante (raffreddore) Block, 2003 Ginkgo biloba, ginkgo Claudicatio intermittens, Pittler MH, 2000 malattia di Alzheimer Ernst, 1999 Glycine max, soia Sindrome climaterica Chen, 2004 Hypericum perforatum, iperico Depressione lieve e media Linde, 2002 Mentha piperita, menta Colon irritabile Pittler MH, 1998 Panax ginseng, ginseng Immunostimolante, adattogeno Lim, 2004 Pausinystalia yohimbe, yohimbee Disfunzione erettile Riley, 1994 Pygeum africanum (Prunus africana), pigeum Ipertrofia prostatica benigna Wilt T et al, Cochrane DB Syst Rev CD Serenoa repens, serenoa Ipertrofia prostatica benigna Boyle, 2004 Wilt T et al, Cochrane DB Syst Rev CD Tanacetum parthenium, partenio Emicrania Ernst, 2000 Valeriana officinalis, valeriana Insonnia Hallam, 2003 Vitex agnus castus, agnocasto Sindrome premestruale Schellenberg R, 2001 Zingiber officinale, zenzero Prevenzione della nausea e vomito Vishwakarma, 2002 Adattato da: F. Firenzuoli, La Fitoterapia ANMFIT e G. Dobrilla, G. Coruzzi, Fitoterapia, Il Pensiero Scientifico Editore

11 Tabella 4 - Tipologie di reazioni avverse Caratteristiche Meccanismi Precauzioni Tipo A Qualitativamente normali Forma farmaceutica e via Aggiustamento della dose di somministrazione Qualitativamente anormali Variazioni dei parametri farmacocinetici Impiego di farmaci più selettivi Correlate all attività farmacologica Modificazioni recettoriali, alterazioni dei Terapia sintomatica meccanismi omeostatici Tipo B Qualitativamente normali Sottoprodotti di sintesi Anamnesi farmacologica, per idiosincrasie o allergie Qualitativamente anormali Prodotti di degradazioni Non correlate all attività farmacologica Tabella tratta da: Casadei G, Silva A. Farmacosorveglianza, pag. 66 Eccipienti, additivi, coloranti, leganti, produzione di metabolici anomali, deficit genetici, reazioni immunomediate ditivo se assunte con farmaci anticoagulanti e causare emorragia 2. Le piante ad azione diuretica non devono essere assunte con farmaci diuretici perché possono dare origine ad un effetto additivo. - Antagonismo: si esercita fra due farmaci che possono avere una azione simile o differente. L antagonismo può verificarsi in modo parziale, quando l effetto dell associazione è inferiore a quello di ciascuno dei componenti, oppure totale quando gli effetti si neutralizzano per cui il risultato è nullo. - Potenziamento: avviene fra due sostanze di differente attività; gli effetti dell associazione sono superiori ai farmaci presi singolarmente. 24 Le interazioni possono essere di natura farmacocinetica o farmacodinamica. Le interazioni farmacodinamiche si manifestano quando le sostanze agiscono sullo stesso recettore, sito d azione o sullo stesso sistema fisiologico. Possono causare sia una diminuzione sia una somma degli effetti. Sono prevedibili qualora si conosca la farmacocinetica dei principi attivi coinvolti. Le interazioni farmacocinetiche, che compromettono il metabolismo dei principi attivi, possono verificarsi: - A livello dell assorbimento: una riduzione ne comporta una diminuzione dell effetto. La dissoluzione del composto dipende dalle sue proprietà fisicochimiche e dal ph del mezzo in cui si trova. Alcune condizioni concorrono all aumento della velocità di svuotamento gastrico, quali fame, digiuno, ansia, ipertiroidismo, posizione sul fianco destro, altre la rallentano come acidi grassi nella dieta, depressione, ipotiroidismo, posizione sul fianco sinistro, farmaci con proprietà anticolinergiche, antidepressivi, oppiacei. L ingestione di cibo provoca un aumento del flusso sanguigno epatico; l estrazione di un farmaco è inversamente proporzionale al flusso sanguigno epatico per cui si ha una minore eliminazione presistemica con conseguente aumento dei livelli plasmatici dei farmaci. I tannini possono modificare l assorbimento di farmaci per precipitazione delle proteine di membrana. I lassativi di sintesi e/o vegetali aumentano la velocità del transito intestinale, interferendo con i farmaci che vengono assorbiti nell intestino. Le piante con proprietà lassative più conosciute sono quelle che contengono antranoidi (la cascara e la senna, la frangula, il rabarbaro, l essudato secco delle foglie dell aloe. Il gel dell aloe non contiene antranoidi, ma può essere contaminato dalle foglie) 4. I tensioattivi, pur essendo teoricamente inerti, possono interagire chimicamente con il principio attivo riducendo la quantità disponibile all assorbimento di quest ultimo. Questo problema si pone anche per tensioattivi tipo sodio laurilsolfato e polisorbato 80, usati come eccipienti per facilitare la dissoluzione di farmaci poco solubili. - A livello della diffusione: vasocostrittori aggiunti a soluzioni anestetiche locali iniettabili ne limitano la diffusione (in questo caso l interazione è favorevole). - A livello del trasporto: alcuni farmaci si legano alle proteine plasmatiche, in particolare all albumina e il legame può essere modificato dalla presenza di una seconda sostanza. Soltanto la frazione libera di un farmaco è farmacologicamente attiva e si può distribuire a livello tissutale. Il meccanismo può essere di tipo competitivo quando si legano alla stessa proteina o non competitivo quando il farmaco inibitore modifica la conformazione o la struttura della proteina (acido acetilsalicilico). La riduzione di albumina libera può aumentare la frazione libera del farmaco che si diffonde dal plasma al sito d azione. Il trasporto può inoltre essere mediato da pompe di efflusso ATP-dipendenti, come la glicoproteina P, situata sulla parte luminale delle cellule epiteliali del piccolo intestino, responsabile degli scambi trans-cellulari. È un enzima polivalente, barriera protettiva che limita l assorbimento di sostanze tossiche. La glicoproteina P determina il grado di distribuzione del farmaco nell organismo, aumentando l efflusso biliare e urinario limitando l assorbimento intestinale. - A livello di deposito: la fissazione non specifica dei farmaci sui siti di deposito, in genere costituiti da proteine tissutali, è importante nell interazione fra farmaci. Le sostanze acide sono quelle legate con più forza per cui un immagazzinamento eccessivo può essere indotto dall interazione con un altra sostanza. - A livello delle biotrasformazioni: un farmaco può

12 inibire la biotrasformazione di un altro. In questo caso il risultato sarà un aumento dell effetto con rischio di tossicità. Se invece un farmaco accelera il metabolismo dell altro, stimolando i sistemi enzimatici, il risultato sarà una diminuzione dell effetto 2-4. La biotrasformazione in composti inattivi rappresenta la via principale di eliminazione di molti farmaci; le interazioni a questo livello possono essere molto importanti. In genere l esistenza di un interazione viene evidenziata come variazione della durata e/o intensità dell effetto farmacologico, come comparsa di effetti tossici e come variazione di parametri farmacocinetici quali l emivita plasmatica, la clearance e la velocità di eliminazione urinaria. Alcuni farmaci e droghe sono in grado di modificare l entità del processo stesso agendo sugli enzimi del fegato e su altri siti extraepatici, come ad esempio la mucosa gastrointestinale. La forma di stimolazione metabolica più studiata è l induzione enzimatica che implica la sintesi ex novo di enzimi della biotrasformazione, in particolare microsomiali. L induzione può avvenire sia per aumento del volume degli epatociti, sia per aumento della quantità di proteine microsomiali fra cui il citocromo P450. Le forme isomorfe del citocromo P450 (identificato come CYP) sono responsabili dell ossidazione dei farmaci, una delle vie attraverso la quale viene eliminato il farmaco. Le forme isomorfe sono circa 50, ma solo una piccola parte è coinvolta nel processo di biotrasformazione. Il CYP3A4 decompone il 50%, CYP2D6 decompone il 30%, CYP2C9 decompone il 10% di tutte le sostanze medicinali. Il sistema funziona in modo dinamico, adeguando la loro attività in funzione degli apporti quantitativi delle sostanze estranee. La metabolizzazione enzimatica può essere influenzata da sostanze presenti nel mondo vegetale. I rischi per il paziente derivano in realtà non dal fitocomplesso ma dal medicinale di sintesi associato, spesso a ristretto indice terapeutico, tanto che le interazioni farmacocinetiche sono spesso presenti anche con l assunzione di numerosi alimenti. Il sistema P450 (CYP) è particolarmente sensibile alla modulazione indotta dai costituenti attivi delle piante. In molte piante, in seguito a studi sia in vitro sia in vivo, le droghe sono state identificate come substrati inibitori e/o induttori del sistema CYP. L iperico, per esempio è un potente induttore del CYP3A4. Contiene inoltre sostanze che inibiscono CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 e CYP3A4. Prevedere un interazione con il sistema P450 è difficile per le difficoltà di identificare i costituenti attivi responsabili. Tuttavia, l interazione prodotto naturale-citocromo P450 può avere conseguenze cliniche e tossicologiche importanti. L induzione, per esempio, dell isoenzima CYP3A4 da parte dell iperico può causare una diminuzione nel sangue della concentrazione di alcuni farmaci, quali l indinavir e la ciclosporina, entrambi substrati del CYP3A4 5. Le interazioni verificate in vitro non sempre sono presenti anche in vivo. È possibile che in vivo la biodispo- nibilità della sostanza inibente sia troppo bassa e non raggiunga la concentrazione sufficiente per inibire l isoenzima. La capacità di stimolare o inibire il CYP450 e la glicoproteina P non riguarda solo i fitoterapici, ma anche una notevole quantità di sostanze alimentari, come per esempio quelle ricche di flavonoidi e polifenoli la cui assunzione attraverso gli alimenti è di gran lunga superiore a quella attraverso gli integratori. Durante un osservazione casuale, circa 15 anni fa, si evidenziò che il pompelmo è in grado di causare gravi alterazioni dei livelli ematici di alcuni farmaci di sintesi. Nonostante queste osservazioni, la maggior parte delle pubblicazioni, sia specialistiche sia divulgative, non fanno alcun riferimento alle abitudini alimentari molto diffuse, come per es. che i pomodori possono potenziare l azione di farmaci antiaggreganti. Nelle tabelle seguenti si trovano elencati i principali farmaci e prodotti vegetali che inducono o inibiscono l attività enzimatica Per valutare l efficacia terapeutica la medicina basata sull evidenza richiede conferme con studi clinici condotti seguendo le regole della metodologia scientifica sulla base di modelli sperimentali riproducibili. Gli studi sperimentali in sigla RCT (Randomized Clinical Trials) in doppio cieco versus placebo condotti sui prodotti vegetali medicinali sono sempre più numerosi e diffusi su autorevoli riviste specializzate. Problematiche connesse agli studi clinici sui prodotti fitoterapici Numerose sono le problematiche connesse allo svolgimento di studi sui prodotti fitoterapici. 1) Per le interazioni, una delle cause che rendono diffi- Tabella 5 - Principali farmaci induttori enzimatici Antidepressivi Carbamazepina Griseofulvina Triciclici Clorpromazina Propranololo Fenazone Fenitoina Rifampicina Barbiturici Glutetimide Tabella 6 - Principali farmaci inibitori enzimatici Acido valproico Eritromicina Propranololo Cimetidina Fenprocumone Sulfadiazina Clofibrato Furosemide Sulfafenazolo Cloramfenicolo Imipramina Sulfametizolo Clorpromazina Isoniazide Sulfametoxazolo Dicumarolo Nortriptilina Sulfinpirazone Disulfiram Ossifenilbutazone Trimetoprim Tabella 7 Prodotti vegetali e sistema P450 Prodotti vegetali che inibiscono il sistema P450 Camomilla Echinacea Iperico (in vitro) Soia Pompelmo Uncaria Prodotti vegetali che inducono il sistema P450 Iperico (in vivo) Salvia miltiorrhiza 25

13 cile stabilire la loro validità è dovuta al fatto che la maggior parte dei dati deriva da case report e non da studi epidemiologici o trial controllati. Purtroppo, per loro stessa definizione, i case report non sono uniformi e quindi di non facile interpretazione. 2) Sarebbe importante condurre lo studio in doppio cieco e su un numero elevato di pazienti per bilanciare variabili complementari quali abitudini di vita, età, sesso, ma il reclutamento dei pazienti è difficile (una delle possibili cause potrebbe essere per problemi etici) e alcuni pazienti lasciano lo studio prima del termine (drop out). 3) Il costo di uno studio sperimentale è superiore a uno studio non sperimentale, anche perché la procedura di valutazione delle piante medicinali è complessa; negli estratti sono infatti diversi i componenti attivi che contribuiscono all azione farmacologia (fitocomplesso) 6. 4) Si utilizzano preparati di erbe standardizzati. Standardizzazione significa aggiustare una preparazione di erbe a un definito contenuto di un costituente o di un gruppo di costituenti d'attività terapeutica nota mediante l aggiunta di eccipienti. In alcuni Stati Membri dell U.E. l espressione standardizzazione viene impiegata per descrivere le misure adottate nel corso del processo per pervenire a un prodotto di qualità riproducibile 7. Gli studi clinici vengono classificati secondo cinque livelli d importanza e di rilevanza rispetto all evidenza dell efficacia (vedi Tabella 8). Il più elevato livello di evidenza dell efficacia anche per i farmaci vegetali, come si evidenzia dalla Tabella 8, proviene dalle meta-analisi e dalle revisioni degli studi clinici pubblicati su riviste scientifiche. Questi strumenti di valutazione dimostrano che la fitoterapia è una pratica medica scientifica basata su indagini condotte secondo i criteri della ricerca più avanzata 9. Gli ultimi sviluppi delle tecniche analitiche stanno rivoluzionando il settore, perché, se l analisi dei farmaci è sempre stata relativamente facile, trattandosi di molecole singole, per chiarire la composizione delle piante e i rapporti fra i diversi componenti occorre valutare: frazionamento, isolamento, riconoscimento strutturale, relazione fra i composti. La metabolomica, campo multidisciplinare di ricerca fra biologia, chimica e matematica, destinato all analisi Tabella 8 - Parametri di classificazione dei livelli di evidenza per gli studi clinici Livello di evidenza 1a 1b Parametri Esistenza di meta-analisi e revisioni sistematiche di numerosi studi clinici controllati Esistenza di un solo studio clinico controllato 2 Esistenza solo di studi clinici non controllati, ma di protocollo ben disegnato 3 Esistenza solo di studi clinici non sperimentali, ma osservazionali con protocollo ben disegnato, di studi caso-controllo e di studi di coorte 4 Esistenza solo di opinioni di esperti, monografie, consensus conference Livelli di evidenza degli studi scientifici (Ernst, 2000) quali-quantitativa di tutti i metaboliti nella cellula di un organismo vegetale e cioè il fitocomplesso, ci permette di comprendere la sinergia. Per poter parlare in modo scientifico di sinergismo, al di là dell intuizione e dell esperienza stratificata nell antropologia, occorre una sintesi fra l approccio analitico dei singoli elementi e la conoscenza delle loro relazioni. Un esempio lo può offrire la fitoterapia nella chemioprevenzione come strumento di approccio multitarget che agisce sul processo patologico nella molteplicità dei suoi stadi 21. Recentemente Hildebert Wagner, direttore del Centro di Ricerca Farmaceutica presso l Università di Monaco, ha ripreso e proposto anche per le droghe vegetali la definizione di Berembaum che definisce sinergica un interazione in cui l effetto è maggiore della somma degli effetti dei singoli componenti e maggiore dell effetto di ogni singolo componente. Se in una miscela di composti chimici tutti agiscono sul medesimo target, il risultato finale sarà la somma degli effetti di tutti i componenti, ma se i target su cui agiscono nella stessa patologia sono diversi, il risultato potrà essere sinergico (sinergia farmacodinamica); ne sono un esempio biancospino (interazione fra procianidine e flavonoidi), aglio (ajoene e allucina), iperico (ipericina, iperforina, xantoni, flavonoidi, procianidine), ecc. Accanto alle interazioni farmacodinamiche, quando si parla di sinergia, esistono anche quelle farmacocinetiche positive. Hanno origine nel caso in cui un componente aumenta la disponibilità di altri (nell iperico, ad esempio la procianidina aumenta la disponibilità dell ipericina), oppure nel caso che un composto aumenti la detossificazione di un altro tossico. Ricordiamo l attività detossificante della liquirizia su altre piante in una formula complessa, dato che proviene dalla tradizione cinese. Le principali fonti di dati riguardanti le interazioni fra farmaci ed erbe sono: - Botanical Safety Handbook: consiste in una revisione delle pubblicazioni sulla sicurezza di 540 erbe più conosciute sul mercato americano. Le informazioni sono state tratte da 38 autorevoli fonti e da centinaia di studi pubblicati e case report sulle singole erbe. - Herb Controindications and Drug Interactions: la seconda edizione è stata scritta da un medico ricercatore, FJ Brinker, che fornisce per ciascuna interazione un livello di evidenza. Il testo tratta 207 erbe e 214 interazioni erbe-farmaci con 79 piante. La maggior parte delle interazioni sono documentati con studi in vivo. Altre, elencate nel libro, sono teoriche. - Il volume 1 del British Compendium pubblicato dal British Herbal Medicine Association, riporta 84 monografie di erbe, già descritte nell edizione del 1990 nel volume 1 della British Herbal Pharmacopoeia. - Monografie della Kommission E tedesca: la Commissione era composta da esperti medici e farmacisti, meglio conosciuta come Commissione E. - WHO Monographs. La World Health Organization (OMS) ha recentemente pubblicato 28 monografie di piante medicinali ed elenca 14 interazioni farmaci-erbe 9. 26

14 - Stockey Herbal Medicines Interactions. La Pharmaceutical Press ha pubblicato recentemente un volume dedicato alle interazioni (evidence based) delle medicine convenzionali con i prodotti fitoterapici. Fitoterapia e opinioni scientifiche Il Comitato nazionale italiano di bioetica ha approvato un documento in cui respinge qualsiasi forma di Medicina non convenzionale, in quanto tali pratiche non sono supportate da studi scientifici. Nello stesso documento si precisa che la fitoterapia merita un trattamento a parte. Lo studio delle piante medicinali è già compreso nella medicina accademica, in quanto è parte integrante della farmacognosia e branca della farmacologia. Fitoterapia e medicina convenzionale sono non metodologicamente distinte. Entrambe si basano sull azione di composti chimici assunti in dosi sufficienti a esplicare un effetto misurabile. La differenza è che la fitoterapia usa miscele di composti (fitocomplesso, estratto vegetale), mentre la medicina convenzionale usa principi singoli. Il muro ideologico che separa i preparati di piante dai singoli principi attivi è in realtà molto sottile (Della Pepa). Nell ambito delle richieste sulle Terapie non Convenzionali è stato avviato un progetto dall Istituto Superiore di Sanità che coinvolge l Ufficio di Farmacovigilanza del Ministero della Salute. L obiettivo del programma, come segnala il Direttore dell Osservatorio nazionale sull impiego dei medicinali, è la volontà di stimolare un attenzione particolare sull uso delle piante medicinali. Possono infatti presentare un attività farmaco-tossicologica specifica e interagire con farmaci di sintesi potenziandone o riducendone gli effetti. Con l attivazione della scheda di segnalazione, il Ministero della Salute ha riconosciuto che un farmaco vegetale è un prodotto medicinale costituito da componenti farmacologicamente attive. Nella valutazione di una reazione avversa, correlata a un farmaco, un punto riguarda la possibilità d interazioni farmaco-farmaco, farmaco-cibo, farmaco e mezzi diagnostici e, si può aggiungere oggi considerato il crescente aumento di utilizzo di fitoterapici, farmaco-piante medicinali. Le piante medicinali sono considerate dalla maggior parte della popolazione innocue e sovente utilizzate come automedicazione: questo aumenta il rischio d interazioni con i farmaci. È stata elaborata una scheda da utilizzare per segnalare gli effetti avversi. La scheda deve essere indirizzata al Laboratorio di Biostatistica ed Epidemiologia dell Istituto Superiore di Sanità e si affianca a quella già esistente per i farmaci di sintesi nell ambito del progetto di Farmacovigilanza promosso dal Ministero della Salute. Si può quindi parlare di un insieme delle attività mirate a raccogliere in modo sistematico e continuativo tutte le informazioni possibili sulla sicurezza dei farmaci in modo da poter assicurare che i farmaci disponibili sul mercato presentino nelle condizioni di utilizzo autorizzate, un rapporto beneficio/rischio favorevole per la popolazione. La scheda di segnalazione è disponibile sul sito dell ISS ( Da Aprile 2002 ad Agosto 2008 sono pervenute 315 segnalazioni riguardanti le sostanze non medicinali. Sono stati indicati 343 prodotti diversi: 71% a base di piante medicinali. In merito all età, al sesso emerge che il 65% dei casi sono riferiti al sesso femminile e che sono coinvolte tutte le fasce di età. Le segnalazioni hanno riguardato prevalentemente eventi gravi: nel 34% dei report è stata indicata un ospedalizzazione, nel 6% l evento aveva messo in pericolo la vita del paziente e sono stati riportati 3 decessi. In generale, le segnalazioni hanno evidenziato: problemi di adulterazione o contaminazione dei prodotti utilizzati; rischi associati all uso tradizionale di alcune piante; problemi con l uso di prodotti d importazione; rischi d interazione con farmaci convenzionali. Interazioni cibo farmaci L assunzione contemporanea di piante officinali può alterare il metabolismo, l assorbimento, l eliminazione dei farmaci di sintesi; anche alimenti ricchi di flavonoidi e polifenoli, che spesso presentano concentrazioni superiori a quelle dei fitoterapici, possono attivare le proteine microsomiali, fra cui il citocromo CYP450. Uno dei frutti più diffusi, il pompelmo, contiene sostanze in grado di inattivare l isoenzima CYP3A4, responsabile del metabolismo di numerosi farmaci. L inibizione dell isoenzima, secondo recenti studi, avviene entro 4 ore e gli effetti si prolungano per 24 ore, pertanto anche assumendo a distanza farmaco e frutto la risposta non cambia. È stato inoltre osservato che l effetto si manifesta sia con il frutto intero sia con il succo, ma anche con mirtillo, the, cioccolato, verdure a foglia larga e pomodoro. I rischi per il paziente, infatti, non derivano dal fitoterapico, bensì dai medicinali di sintesi a ristretto indice terapeutico a esso associati. Questa situazione di fatto viene purtroppo spesso sottaciuta e impropriamente utilizzata come argomento contro la fitoterapia. Il problema del sinergismo è inevitabilmente destinato a crescere per i fenomeni migratori umani, animali e alimentari. Etnie diverse possono presentare isoenzimi deputati a metabolismi diversi e per questo farmaci attivi sui caucasici (quali le statine) possono portare a insuccesso terapeutico nei neri. Allo stesso modo, cibi diventati abituali, come il kebab, possono aprire problematiche sia per le contaminazioni sia per le interazioni con sostanze alimentari di provenienza esotica, con strutture biochimiche e funzionali non note. Si pongono quindi alcune domande: Quale sommatoria di effetti sarà determinata dalla migrazione delle genti? Quali informazioni verranno dalle migrazioni dei cibi che vanno nella loro totalità ad alterare l espressione dei geni? Le nuove prospettive di sviluppo della conoscenza (la genomica, l epigenomica, la transcriptomica, la proteomica, la metabolomica) serviranno a darci indicazioni sulla risposta attesa dell uso associato di principi biologicamente attivi sullo stesso target. 27

15 Siti Internet Per agevolare il farmacista nella ricerca di approfondimenti e informazioni aggiuntive presentiamo una valutazione qualitativa (da 1 a 4) dei siti Internet segnalati. Oltre alla pertinenza dei contenuti presenti rispetto all'argomento oggetto del corso, i criteri utilizzati sono: quantità e qualità delle informazioni e dei servizi proposti, chiarezza e precisione espositiva, aggiornamento e referenze dei dati proposti, facilità di navigazione. Se disponibili, viene fornita una valutazione prioritaria ai siti in lingua italiana. Epicentro Sezione Fitosorveglianza del sito del Centro Nazionale di Epidemiologia dell'istituto Superiore di Sanità. È possibile scaricare la scheda di segnalazione di reazione avversa a prodotti fitoterapici e il link all'ultimo numero di Farmacovigilanza News, la newsletter dedicata ai prodotti medicinali a base di erbe. Farmacovigilanza Oltre alle novità presenti alla sezione Fitovigilanza, contiene una sezione molto utile che illustra tutte le più importanti interazioni segnalate tra erbe e farmaci ed una ricca selezione di link esterni ai siti Internet di associazioni e riviste utili per approfondire il tema delle cure fitoterapiche. Società italiana di fitoterapia Sito della Società Italiana di Fitoterapia. SISTE Sito dell associazione scientifica (Società Italiana delle Scienze e Tecniche Erboristiche) che promuove la cultura delle scienze erboristiche, la crescita e l aggiornamento culturale degli operatori del settore alimentare, cosmetico e farmaceutico. Bibliografia 1. ISTAT Indagine Multiscopo sulle famiglie Condizioni di salute e ricorso ai servizi sanitari Anni National Center for Complementary and Alternative Medicine dei National Institute of Health. Elenco dei trial clinici in corso su rimedi fitoterapici - 3. Galante MA. Acta Phytotherapeutica. Società Italiana di Fitoterapia. Reazioni avverse dei farmaci vegetali: un reale problema?. 1999; vol 2: Labuane JP. Farmacocinetica. Farmacocinetica ed interazione tra farmaci. Masson. 1991; Lechat P et al. Farmacologia medica. Interazioni fra farmaci. Masson.1984: Racagni G et al. Farmacologia generale ed applicata. Masson Combs AB, Porter TH, Folkers K. Anticoagulant activity of naphthoquinone analog of vitamin K and an inhibitor of coenzyme Q10-enzyme systems. Res Commun Chem Pathol Pharmacol 1976; 13: Zhou S et al. Interactions of herbs with cytochrome P450. Drug Metab Rev Feb; 35(1): Fugh-Berman A. Herb-drug interactions. Lancet J 8; 355 (9198): Miglia S. Piante Medicinali. Evidenze di efficacia della fitoterapia attraverso le meta-analisi e le revisioni sistematiche Società Italiana di Fitoterapia. 2003; vol 2; 5: 11. Acta Phytoterapeutica. Glossario dei termini impiegati nei documenti europei riguardanti I prodotti vegetali Vol 4; 1: Farmacovigilanza News 12/13. A cura del Ministero della Salute. Agenzia Italiana de Farmaco n. 12/13; giugno Grandi M, Denzio G. Interazione pianta medicinalefarmaco. Etnopharma-Intergraphica. Maggio Farmacovigilanza News 12/13. Ministero della Salute. Agenzia italiana del farmaco n. 12/13 ; giugno Fugh- Barman A. A Herb-drug interactions. Lancet (9198): Capasso F, et al. Fitofarmacovigilanza. Springer, Monti L. La sorveglianza degli effetti indesiderati nel campo dei prodotti vegetali. Natural ; Giugno: Dutto-Roy AK, Crosbie L, Gordon MJ. Effects of tomato extract on human platelet aggregation in vitro. Platelets Jun; 12: Zhou S et al. Interactions of herbs with cytocrome P450. Drug Metab Rev Feb; 35: Kane G,Lipsky J. Drug grape fruit interactions. Mayo Clinic Proc 2000; 75: Congresso della GA, Società per la Ricerca sulle Piante Medicinali, Firenze, Agosto

16 Schede di informazione al paziente Per la sicurezza delle medicine complementari e non convenzionali Cosa sono? Queste medicine e pratiche, nel loro insieme, sono di volta in volta connotate come: complementari, non convenzionali, integrative, tradizionali, non ortodosse, olistiche, naturali, dolci, ed altro ancora. Costituiscono un insieme di terapie, talvolta considerate anche alternative, molto diffuse in Italia e nel resto del mondo. Le più conosciute sono l agopuntura che fa parte della medicina tradizionale cinese, l omeopatia, la fitoterapia, l osteopatia, la chiropratica e la medicina ayurvedica. Funzionano? Nella maggior parte dei casi l efficacia è basata sull uso e la pratica consolidata, piuttosto che su evidenze prodotte con gli stessi metodi scientifici utilizzati per i trattamenti convenzionali. Attualmente un numero crescente di studi ne avvalora l impiego in alcune situazioni: per esempio, l agopuntura per particolari tipi di dolore e la fitoterapia in alcune forme di depressione. In molti casi tecniche o prodotti di origine naturale possono giocare un ruolo utile nel miglioramento della qualità della vita piuttosto che per la cura delle malattie. In alcuni Paesi o Regioni sono offerte dai servizi sanitari pubblici. Sono sicure? Queste terapie sono in genere ritenute responsabili di minori effetti collaterali rispetto alle terapie convenzionali. È sbagliato, però, il concetto che i prodotti naturali (prodotti erboristici, integratori, fitoterapici, omeopatici, ecc.) siano sicuri per definizione: tutti possono provocare effetti collaterali, reazioni allergiche o possono interagire con altri farmaci. Oltretutto, per legge, non hanno un foglietto illustrativo con avvertenze o indicazioni per l uso. Quali sono i rischi? La salute del cittadino può essere messa a rischio, quando queste terapie sono consigliate o prescritte in modo non appropriato o senza la dovuta competenza, per uno o più dei seguenti motivi: assenza o ritardo di diagnosi ritardo o abbandono senza motivo di terapie appropriate sostituzione di medicinali convenzionali con preparati naturali non adeguati preparazioni domestiche con erbe spontanee non controllate e non sicure preparati contenenti piante o estratti non idonei, contaminati, adulterati o tossici prodotti a composizione sconosciuta o con etichette non adeguate assunzione di dosi non corrette assunzione contemporanea di prodotti naturali e farmaci di sintesi: in alcuni casi è possibile avere un aumento della tossicità dei farmaci o una riduzione della loro efficacia Come informarsi? Esistono riviste scientifiche o testi specifici dove si trovano informazioni controllate, sicure e documentate. Esistono tuttavia anche molti libri e riviste divulgative su queste terapie, che non sempre riportano dati affidabili, perché non verificati né verificabili, o comunque non documentati. Sempre più frequentemente Internet costituisce un punto di riferimento per ottenere informazioni su trattamenti medici anche non convenzionali o alternativi. Occorre però tener presente che un sito è affidabile se riporta il responsabile delle informazioni, le indicazioni per i contatti, la data di aggiornamento ed è privo di pubblicità per la vendita di prodotti. Ricorda Parlane con il tuo medico Se pensi di poterti curare con una di queste terapie parlane comunque sempre anche con il tuo medico curante. Non abbandonare Non abbandonare in nessun caso le terapie convenzionali senza averne discusso con il medico. Non affidarti Non affidarti a presunti ricercatori o esperti, al sentito dire, al faida-te o ai consigli di amici e conoscenti. Non affidarti all automedicazione se non per disturbi minori o piccole patologie, e comunque di breve durata. Parlane sempre con il farmacista o con il medico. Non assumere né raccogliere Non assumere prodotti a composizione sconosciuta, privi di etichetta, o senza consiglio di un esperto. Non assumere, se non prescritti, prodotti naturali in gravidanza o allattamento. In campi, prati o boschi non raccogliere erbe spontanee per farne preparati ad uso medicinale Diffida Diffida di canali distributivi come Internet o delle vendite domiciliari prive delle dovute garanzie. Diffida della pubblicità di terapie o rimedi miracolosi. Informati Informati sempre sui reali vantaggi di ogni terapia, sulle garanzie di sicurezza ed efficacia, e in particolare quando ti venga proposta come sostitutiva di quella convenzionale. Consulta Consulta sempre un medico o un farmacista quando devi o vuoi somministrare un prodotto naturale a un bambino o a un anziano, anche se sani, e a maggior ragione se ammalati o in terapia con altri farmaci. Affidati Per una terapia complementare o non convenzionale affidati sempre a un medico esperto, chiedendo al tuo medico di famiglia, alla tua ASL, all Ordine dei Medici della tua Provincia e a Società Scientifiche accreditate. Conserva Conserva i prodotti nella loro confezione di origine, lontano dalla portata dei bambini, all asciutto, lontano da fonti di luce o di calore. Segnala Segnala sempre al tuo medico o al farmacista ogni sospetta reazione avversa a un medicinale o prodotto naturale. Segnala all Ordine dei medici o dei farmacisti chiunque ti prescriva o pratichi terapie complementari, non convenzionali, o alternative, senza averne i requisiti professionali. Liberamente tratto dalla brochure a cura di Istituto Superiore di Sanità, Roma TIMBRO FARMACIA Per la sicurezza delle medicine complementari e non convenzionali - Ultimo aggiornamento 20/11/2011. NOTA. Le informazioni fornite hanno lo scopo di informare ed educare ma non possono in alcuna maniera sostituire la valutazione medica, il consiglio, la diagnosi o il trattamento prescritti da medico o farmacista. I contenuti presentati vengono revisionati periodicamente e quando nuove informazioni mediche sono disponibili. Sul foglietto illustrativo presente nella confezione del farmaco o del prodotto che sta assumendo troverà tutte le informazioni complete al riguardo.

17 Questionario ECM di valutazione apprendimento - Corso 3 - Modulo 2 Fitoterapia: aggiornamenti legislativi ed elementi essenziali per un corretto consiglio Scegliere una sola risposta esatta per ogni domanda. Per superare il test è necessario rispondere correttamente almeno al 80% delle domande (11 su 13) Attenzione: l ordine delle domande e delle risposte non corrisponde necessariamente all ordine delle domande e delle risposte del questionario disponibile online (come da nuova normativa ECM FAD). 1. A differenza dei farmaci di sintesi, le sostanze attive vegetali si distinguono per essere: a. costituite comunemente da singoli composti chimici b. miscele complesse di composti chimici c. costituite sia da composti singoli sia da miscele di composti d. nessuna delle risposte indicate 2. Quale delle seguenti categorie di preparati a base di erbe officinali NON è presente nella suddivisione operata dall attuale legislazione dell'unione Europea? a. prodotti fitoterapici considerati medicinali e che rientrano nella Direttiva comunitaria 65/65/EEC b. prodotti fitoterapici che non vantano proprietà terapeutiche, ma ugualmente considerati prodotti medicinali c. prodotti fitoterapici prodotti artigianalmente d. prodotti che vengono utilizzati come alimenti, cosmetici e supplementi terapeutici (non rispondono ai criteri della Direttiva comunitaria 65/65/EEC) 3. Su quale dei seguenti concetti NON si basa la moderna fitoterapia? a. sia i costituenti farmacologicamente attivi sia quelli non attivi concorrono a determinare l'attività terapeutica totale della pianta medicinale b. i tannini, le vitamine, i sali minerali e le mucillagini rivestono un ruolo diretto e indiretto c. i tannini, le vitamine, i sali minerali e le mucillagini possono ridurre l eventuale tossicità o modulare la farmacocinetica di altre molecole d. sia i costituenti farmacologicamente attivi sia quelli non attivi non hanno dimostrato alcuna tossicità potenziale 4. Quale dei seguenti vantaggi NON rientra fra quelli riferiti all azioni dei fitoterapici rispetto ai farmaci convenzionali? a. attività sinergica dei suoi composti b. migliore efficacia c. migliore biodisponibilità d. ridotta tossicità 5. Quali sono i procedimenti più avanzati e utilizzati per le preparazioni fitoterapiche più propriamente farmaceutiche? a. procedimenti di estrazione con solventi e di distillazione b. infusi e decotti c. tinture d. oli essenziali 6. Quali delle seguenti caratteristiche rendono problematica la valutazione qualitativa dei preparati fitoterapici? a. la variabilità dei processi di raccolta, preparazione e conservazione b. la variabilità intrinseca delle piante c. la variabilità della classificazione dei diversi prodotti d. tutte le risposte indicate 7. Per quale dei seguenti estratti fitoterapici esistono evidenze scientifiche per il trattamento dell ipercolesterolemia? a. Cynaria scolymus e Echinacea purpurea b. Allium sativum e Cynaria scolymus c. Hypericum perforatum e Panax ginseng d. Echinacea purpurea e Hypericum perforatum 8. Per quale dei seguenti estratti fitoterapici esistono evidenze scientifiche per il trattamento dell emicrania? a. Echinacea purpurea b. Serenoa repens e Allium sativum c. Tanacetum parthenium d. Zingiber officinalis 9. Quale delle seguenti sono erbe con proprietà lassative, che, aumentando la velocità del transito intestinale, possono interferire con i farmaci che vengono assorbiti nell intestino? a. cascara b. senna c. frangula d. tutte le erbe riportate hanno proprietà lassative 10. Secondo una recente indagine ISTAT qual è la percentuale di italiani che fa regolarmente ricorso a terapie non convenzionali? a. 14% b. 17% c. 10% d. 7,5% 11. Una reazione avversa è considerata: a. una risposta non attesa a un farmaco che si verifica a un dosaggio più alto di quello prescritto abitualmente b. una risposta non attesa a un farmaco che si verifica a un dosaggio prescritto abitualmente c. una reazione clinica negativa che si presenta durante un trattamento con un farmaco, senza che vi sia correlazione fra la somministrazione e l evento d. nessuna delle definizioni riportate 12. Quale frutto contiene sostanze in grado di inattivare l isoenzima CYP3A4, responsabile del metabolismo di numerosi farmaci? a. pompelmo b. mela c. pera d. arancia 13. Per quale dei seguenti estratti fitoterapici esistono evidenze scientifiche per il trattamento dell ipertrofia prostatica benigna? a. Echinacea purpurea e Valeriana officinalis b. Serenoa repens e Pygeum africanum c. Tanacetum parthenium d. Zingiber officinalis 31