Supporto nutrizionale come prevenzione e cura delle lesione da decubito Renée Maschke

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1 Supporto nutrizionale come prevenzione e cura delle lesione da decubito Renée Maschke Le piaghe da decubito rappresentano un problema diffuso e oggi sono un indicatore rilevante per la valutazione della qualitá assistenziale di una struttura ospedaliera o altre strutture di degenza! Purtroppo le conoscenze della loro prevenzione e trattamento non sono sempre sufficienti. Ogni tipo di reparto ospedaliero si puó trovare di fronte ai pazienti di rischio o con presenza di piaghe da decubito e non raramente gli operatori sanitari incontrano difficoltà sopratutto nell' intraprendere gli interventi preventivi di tipo assistenziale e/o relativi all attrezzatura. Di conseguenza pazienti con lesione midollare, quindi ad altissimo rischio di sviluppare una piaga vengono trasferiti spesso nelle Unitá Spinali in condizioni gravi con piaghe da decubito. L importanza delle piaghe da decubito deriva: dalle gravi sofferenze che queste infliggono al paziente dal rischio per la sua stessa sopravvivenza dall' impegno terapeutico/ assistenziale, spesso molto prolungato nel tempo dalla compromissione del programma riabilitativo con allungamento del tempo di degenza da notevoli oneri per il SSN Per piaga da decubito s intende la necrosi di tessuti molli e la conseguente formazione di un ulcera della cute e delle strutture sottostanti fino alla compromissione dell'osso. Le lesioni da decubito sono indotte da fattori di rischio esterni (estrinseci) come da eccessiva pressione continua sui tessuti molli con conseguente ipoperfusione, da frizione o da forze di trazione sulla cute. Le piaghe sono spesso localizzate in corrispondenza delle prominenze ossee, come p.e. nella regione sacrale (17-20%), ischiatica (28%) e trocanterica (12-19%) e sui talloni (9-18%). I fattori di rischio esterni sono sempre evitabili! Esistono inoltre anche dei fattori di rischio interni (intrinseci)i quali aggiunti ai fattori esterni aumentano notevolmente il peso di quest ultimi. Si distinguono fattori interni non influenzabili, p.e. l età del paziente e fattori interni influenzabili. L elenco seguente dimostra i fattori di rischio intrinseci o meglio motivi piú importanti per le piaghe. -etá -Immobilitá -Spasticitá -Assenza di sensibilitá protettiva -Malnutrizione -Estrema magrezza, -Anemia -Disidratazione -Incontinenza fecale e urinaria -Deformazioni scheletriche (fattore non influenzabile) -Infezioni -Febbre -Sudorazione -Malattie oncologiche -Patologie cardio-vascolari -Diabete mellito -Obesitá Gli Obiettivi di profilassi e terapia sono: Tutela della cute evitando la pressione continua sui tessuti molli Trattare e/o eliminare tutti i fattori di rischio esterni ed interni Garantire l apporto energetico adeguato con una buona assunzione e riserva di Proteine. Monitorizzare l indice di massa corporea.

2 La malnutrizione non presenta un deficit dell apporto energetico in generale ma soprattutto un deficit delle proteine, delle vitamine e dei minerali. La persona malnutrita addirittura puó avere un peso corporeo regolare. Spesso però troviamo una situazione di inadeguato apporto tanto proteico quanto energetico (proteic and energetic malnutrition, PEM). In questa situazione il tessuto non viene più rifornito sufficientemente con le sostanze indispensabili per il metabolismo delle cellule e di conseguenza le cellule hanno una maggiore tendenza ad andare in necrosi rispettivamente la lesione del tessuto non guarisce. Inoltre nelle persone molto magre aumenta la pressione nelle zone di rischio per la riduzione di superficie d'appoggio. Eziologia dell inadeguato apporto proteico ed energetico: - perdita delle proteine per infezione, fistole croniche, emorragie - stato catabolico per infezione, febbre, traumi, perdita di tessuto muscolare - intossicazione cronica da necrosi - scorretta alimentazione - perdita d'appetito correlata allo stato di malattia L inadeguato apporto proteico ed energetico compromette tutto l organismo, in particolare in presenza di piaghe da decubito: - il deficit proteico prolunga la fase infiammatoria - il deficit delle proteine e della vitamina C rallenta la sintesi del tessuto connettivo, indebolisce il sistema immunitario, crea un peggioramento delle piaghe per edemi - il deficit della vitamina K crea disturbi del quadro emostatico. All esame obiettivo il paziente con una malnutrizione energetica e proteica può presentare le seguenti caratteristiche: - ridotto tessuto grasso sottocutaneo - ridotta massa muscolare - cute secca da ridotto trofismo, - mucose atrofiche e ipoperfuse, glossite, ragadi (da ipo-vitaminosa e deficit di ferro) - edemi da ipo-proteinemia - minore resistenza capillare da deficit di vitamina C - bradicardia, ipotonia arteriosa Gli indicatori che permettono la valutazione dello stato nutrizionale del paziente con piaghe da decubito o con altri fattori di rischio sono: - Albuminemia, proteinemia, pre-albuminemia, trasferrina, conta dei linfociti Questi valori servono per la valutazione del serbatoio proteico L albuminemia (3,5-5.0g/dl) rispecchia l equilibrio fra consumo, distribuzione e sintesi delle proteine. La perdita di proteina (consumo) da una piaga da decubito puó superare 50g/die. La sintesi diminuisce in situazioni di malnutrizione proteica. L albuminemia che dovrebbe costituire 44% delle proteine totali, dimostra precocemente il deficit proteico ed é un indicatore piú preciso delle proteine totali Stadio della piaga e concentrazione dell albumina nel siero: Stadio albuminemia I 3,4 g/dl II 2,6 g/dl III 2,4 g/dl IV 2,0 g/dl - emoglobina, ematocrito, elettroliti, ferro. - Il peso corporeo é un semplice e valido parametro per la valutazione dello stato nutrizionale - Body-Mass-Index (BMI) = peso corporeo in kg diviso per (l altezza in m)quadrato Peso normale: BMI=20-24,9 Obesità: BMI >25 Magrezza: BMI< 20 Terapia della malnutrizione come supporto alla prevenzione e cura delle piaghe da decubito:

3 a)i seguenti componenti sono indispensabili per il metabolismo della cellula e vanno equilibrati: - Le proteine, elementi costituivi per le cellule, per le immunoglobuline e per il tessuto collageno. In forma di emoglobina servono come mezzo di trasporto per l ossigeno - I lipidi sono elementi essenziali della membrana cellulare serbatoio energetico. - Carboidrati. L energia si ottiene da carboidrati e lipidi. In assenza di loro l organismo utilizza l energia dalle proteine. Sostituendo soltanto le proteine senza rifornire ugualmente i lipidi e carboidrati si crea un circolo vizioso il quale impedisce la guarigione o favorisce lo sviluppo di una piaga. - la vitamina C é fondamentale per la sintesi del tessuto connettivo - la vitamina A influenza la sintesi della membrana cellulare - la vitamina K é essenziale per il quadro emostatico - il sodio é essenziale per la distribuzione dei liquidi nei tessuti - lo zinco ha un ruolo importante, insieme con le proteine, per la sintesi del tessuto collageno. Quasi 80% delle persone con piaghe da decubito hanno un deficit dello zinco il quale aderisce al albumina - Ferro per l eventuale anemia b) Il fabbisogno energetico viene calcolato sulla base del peso corporeo pero dipende lo stesso dall etá, dall altezza, dal sesso e dalla presenza di fattori patologici, p.e. la piaga da decubito Il fabbisogno energetico di una persona sana maschio é di 24 kcal/kg p.c. e di una donna 21 kcal/kg p.c. significa kcal con una parte proteica di 14% Per una persona malnutrita in presenza di lesioni da decubito il fabbisogno aumenta di 30 a 90 % del fabbisogno di base. c) Il fabbisogno proteico di una persona sana viene calcolato con 0,8 g/ kg p.c. In presenza di piaghe il consumo delle proteine é aumentato e di conseguenza questi pazienti hanno bisogno di un apporto proteico di 1,0-1,5g/kg p.c significa quindi che un paziente di 70 kg necessita 70 á 106 g/dì di proteine. Per una dieta di maggiore proporzione proteica conviene alimentarsi con il latte, i latticini, la carne (che contiene proteine e zinco) ed ugualmente con le verdure crude, cotte e con frutta per l apporto delle vitamine. In casi difficili senza la garanzia di una sufficiente nutrizione con alimenti normali si consigliano gli integratori ipercalorici ed iperproteici, l alimentazione via sonda nasogastrica o l alimentazione parenterale la quale permette un apporto più controllato delle vari componenti. Formula per il calcolo del fabbisogno energetico in caso di piaga da decubito: peso corporeo x 24 x fattore di attivitá x fattore di stato di salute x fattore di T.C. Immobile 1,2 buono 1,0 < 37 C 1,0 Parziale mobilitá 1,25 Settico 1,4-1,6 < 38 C 1,1 Mobile 1,3 decubito <50cm 1,3-1,5 < 39 C 1,2 decubito >50cm 1,5-1,9 < 40 C 1,3 coma 0,9 < 41 C 1, L obesitá da alimentazione ipercalorica puó aumentare le tendenze di sviluppare una piaga da decubito per motivo di maggiore facilità alla macerazione della cute, di maggiore peso sulle zone di rischio, per la relativamente ridotta perfusione dei tessuti grassi, per l eventuale difficoltà di sollevarsi e di realizzare in modo corretto l igiene personale. Il paziente deve essere educato ad alimentarsi in modo equilibrato con apporto energetico relativamente ridotto tenendo presente la diminuita spesa energetica dopo la lesione midollare, per mantenere suo peso regolare nonostante la immobilitá. L obesità può essere il risultato di abitudini sbagliate dopo il ritorno a casa ed il medico dovrebbe cercare i motivi, p.e. la depressione, la noia, la solitudine Conclusione: La valutazione dello stato nutrizionale dovrebbe far parte del programma di routine al ricovero del paziente in USU e alle visite ambulatoriali del follow-up per assicurare di riconoscere ed eliminare precocemente uno degli fattori di rischio per le piaghe da decubito e per creare le condizioni indispensabili per la loro guarigione.la riduzione della pressione locale nelle zone di rischio, l ottimale cura della cute rispettivamente l ottima medicazione delle piaghe e l equilibrio dello stato nutrizionale costituiscono i tre pilastri della prevenzione e cura delle piaghe da decubito.

4 Bibliografia B.M. Bates-Jensen, Pressure sores in vulnerable elders, Ann. Intern. Med. 2001:135: B Lewis, Protein levels and the etiology of pressure sores, J.Wound Care5 1996:10: M.Heer, Ernährung und Dekubitus, Die Schwester/Der Pfleger 39, 2000:5: H.Möller, Prophylaxe und Therapie des Decubitalulkus, Bedeutung der Ernährungsmedizin, Deutsches Institut für Ernährungsmedizin,.Aachen N. Lüscher, Dekubitalulzera der Beckenregion, Verlag Hans Huber; Bern 1989 Ministero della Sanitá, Clinical Evidenze, edizione italiana, 2002

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