Ambliopia (Valutazione Iniziale e in Follow-up)

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1 April 2007 International Council of Ophthalmology ICO International Clinical Guidelines Ambliopia (Valutazione Iniziale e in Follow-up) (Valutazioni: A: estremamente importante, B: moderatamente importante, C: rilevante ma non critico. Livello di evidenza: I: forte, II: sostanziale ma carente di qualcosa rispetto a I, III: consenso dell'opinione degli esperti in assenza di evidenza per I e II) Anamnesi (Elementi chiave) Sintomi e segni oculari (A:III) Anamnesi oculare (A:III) Anamnesi sistemica, compreso esame delle patologie prenatali, perinatali e postnatali (A:III) Anamnesi familiare, riguardante condizioni oculari e malattie sistemiche di rilevanza clinica (A:III) Esame obiettivo iniziale (Elementi chiave) Acuità visiva e valutazione del pattern di fissazione (A:III) Parallelismo degli assi visivi e motilità oculare (A:III) Valutazione della reattività e funzionalità pupillare (A:III) Esame obiettivo esterno (A:III) Valutazione del segmento anteriore (A:III) Refrazione in cicloplegia/schiascopia (A:III) Valutazione del fondo oculare (A:III) Test di binocularità/stereopsi (A:III) Gestione Scegliere il trattamento in base all età del paziente, acuità visiva, compliance ai trattamenti precedenti; stato fisico, sociale e psicologico. (A:III) Obiettivo della terapia é ottenere la equalizzazione/normalizzazione della fissazione o della acuità visiva. (A:III) Una volta ottenuta la massima acuità visiva, la terapia dovrebbe essere ridotta o sospesa. (A:III)

2 Follow-up Le visite di Follow-up dovrebbero includere: - anamnesi relativa al periodo di follow-up (A:III) - tolleranza alla terapia (A:III) - valutazione ed esami se necessario (A:III) Intervallo delle valutazioni dell ambliopia durante il periodo di trattamento (A:III) Età (anni) Alta Percentuale di Occlusione ( 70% del tempo di osservazione) Bassa Percentuale di Occlusione ( 70% del tempo di osservazione ) o Penalizzazione Durata del Trattamento o di Osservazione settimane 2-8 settimane 1-4 mesi settimane 2-4 mesi 2-4 mesi settimane 2-4 mesi 2-4 mesi settimane 2-6 mesi 2-6 mesi settimane 2-6 mesi 2-6 mesi settimane 2-6 mesi 2-6 mesi settimane 3-6 mesi 3-12 mesi Educazione del paziente Discussione della diagnosi, gravità della malattia, pianificazione della prognosi e della terapia con il paziente, con i genitori e/o tutori. (A:III) Spiegare la patologia e coinvolgere la famiglia per un approccio collaborativo alla terapia (A:III) Prefazione alle linee guida: Le Linee guida Cliniche Internazionali sono formulate e distribuite dall International Council of Ophthalmology a nome della International Federation of Ophthalmological Societies.

3 Queste Linee guida hanno uno scopo di supporto ed educativo per gli oculisti di tutto il mondo. Le suddette linee guida si prefiggono l obiettivo di migliorare la qualità dell assistenza oculistica a beneficio dei pazienti. In molti casi sono state adattate partendo da documenti analoghi (Benchmarks of Care) creati dall Amercian Academy of Ophthalmology sulla base dei loro modelli di pratica clinica preferenziale. Sebbene si possa essere tentati di equiparare queste linee guida a degli standard, non è possibile né tanto meno appropriato farlo. Le molteplici situazioni geografiche, la disponibilità di attrezzature, la variabilità del paziente e le strutture adibite alla pratica clinica impediscono l identificazione di un singolo standard. D altro canto le linee guida sono una chiara dichiarazione di aspettative. Esse includono considerazioni sul livello preferito di rendimento in presenza di condizioni che consentano l accesso a risorse strumentali, farmaceutiche e chirurgiche ottimali. Pertanto, viene stabilita un aspettativa di base e se la situazione è ottimale possono essere messi in pratica i principi ideali di diagnosi, trattamento e follow up. Anche in mancanza di condizioni ottimali può essere fornito un trattamento eccellente, appropriato ed efficace. La semplice osservazione delle linee guida non garantisce un risultato favorevole. E risaputo che, data l unicità di ogni paziente e della sua particolare condizione, è necessario fare ricorso al giudizio del medico. Questo processo può risultare in una modifica nell applicazione di una linea guida in situazioni individuali. L esperienza medica è stata la base per la compilazione di queste linee guida, che sono, laddove possibile, basate sull evidenza. Ciò significa che queste linee guida sono il frutto delle più recenti informazioni scientifiche disponibili. L ICO si impegna a fornire aggiornamenti a queste linee guida con frequenza costante (approssimativamente ogni 2 o 3 anni). (Consulta anche l Introduzione alle ICO International Guidelines al sito e la lista delle altre Guidelines all indirizzo Traduzione a cura di: Dr. Chiara Basiricò Medico in formazione specialistica Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia

4 Revisione a cura di: Dr. Emilio C. Campos Professore Ordinario di Oftalmologia Malattie dell Apparato Visivo Direttore, Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna Italia International Council of Ophthalmology 945 Green Street San Francisco, CA United States of America Fax: (415) Web:

5 April 2007 International Council of Ophthalmology ICO International Clinical Guidelines: Blefariti (Valutazione Iniziale e di Follow-up) (Valutazioni: A: estremamente importante, B: moderatamente importante, C: rilevante ma non critico. Livello di evidenza: I: forte, II: sostanziale ma carente di qualcosa rispetto a I, III: consenso dell'opinione degli esperti in assenza di evidenza per I e II) Anamnesi Sintomi e segni oculari (A: III) Momento della giornata in cui i sintomi peggiorano (A: III) Durata dei sintomi (A: III) Presentazione unilaterale o bilaterale (A: III) Fattori aggravanti (A: III) (p.es., fumo, allergeni, vento, lenti a contatto, bassa umidità, retinoidi, dieta e consumo di alcol, makeup oculare) Sintomi correlati a malattie sistemiche (A: III) (p.es., rosacea, allergie) Terapie topiche e sistemiche attualmente o precedentemente assunte (A: III) Recente contatto con individui infetti (C: III) (p.es., pediculosi) Anamnesi oculare (p.es., precedente chirurgia oculare e palpebrale, traumi locali, comprese le lesioni meccaniche, termiche, chimiche e da radiazioni) (A:III) Anamnesi sistemica (p.es., malattie dermatologiche, come la rosacea, la dermatite atopica e l herpes zoster oftalmico) (A:III) Esame obiettivo iniziale Acuità visiva (A: III) Esame obiettivo esterno o Cute (A: III) o Palpebre (A: III) Biomicroscopia alla lampada a fessura o Film lacrimale (A: III) o Margine palpebrale anteriore (A: III) o Ciglia (A: III) o Margine palpebrale posteriore (A: III) o Congiuntiva tarsale (A: III) o Congiuntiva bulbare (A: III) o Cornea (A: III) o Misurazione della IOP (A: III) Test diagnostici

6 Esami colturali possono essere indicati per i pazienti con blefariti anteriori ricorrenti con grave infiammazione così come per i pazienti che non rispondono alla terapia. (A: III) La biopsia della palpebra può essere indicata per escludere la possibilità di carcinoma in caso di asimmetria marcata, di resistenza alla terapia o per calazi singoli ricorrenti che non rispondono bene alla terapia. (A: II) Consultarsi con il patologo prima di ottenere la biopsia se si sospetta un carcinoma a cellule sebacee. (A: II) Gestione Trattare i pazienti con blefarite inizialmente con impacchi caldi e igiene palpebrale. (A: III) Per i pazienti con blefarite stafilococcica, può essere prescritto un antibiotico topico, come l'eritromicina, da applicare una o più volte al giorno o prima di coricarsi sulle palpebre, per una o più settimane. (A: III) Per i pazienti con disfunzione della ghiandola di Meibomio, i cui sintomi e segni cronici non sono adeguatamente controllati con l'igiene delle palpebre, possono essere prescritte tetracicline per via orale. (A: III) Un breve trattamento a base di corticosteroidi topici può essere utile per l infiammazione della superficie oculare o delle palpebre. Dovrebbe essere utilizzata la dose minima efficace di corticosteroidi ed evitata la terapia a lungo termine, se possibile. (A: III) Follow-up Le visite di follow-up dovrebbero comprendere: o Anamnesi (A: III) o Acuità visiva (A: III) o Esame obiettivo esterno (A: III) o Biomicroscopia alla lampada a fessura (A: III) Se viene prescritta la terapia con corticosteroidi, rivalutare il paziente entro un paio di settimane per misurare la IOP, valutare la risposta alla terapia e la compliance al trattamento Educazione del paziente Istruire i pazienti sulla cronicità e la possibilità di recidive della malattia. (A: III) Informare i pazienti che spesso i sintomi possono essere migliorati, ma raramente eliminati. (A: III) Avvisare il paziente che anche se gli impacchi caldi e l igiene palpebrale risultano efficaci, spesso, i sintomi recidivano se il trattamento viene interrotto, quindi può essere necessario eseguirlo a lungo termine. (A: III) Prefazione alle linee guida: Le Linee guida Cliniche Internazionali sono formulate e distribuite dall International Council of Ophthalmology a nome della International Federation of Ophthalmological Societies. Queste Linee guida hanno uno scopo di supporto ed educativo per gli oculisti di tutto il mondo. Le suddette linee guida si prefiggono l obiettivo di migliorare la qualità

7 dell assistenza oculistica a beneficio dei pazienti. In molti casi sono state adattate partendo da documenti analoghi (Benchmarks of Care) creati dall Amercian Academy of Ophthalmology sulla base dei loro modelli di pratica clinica preferenziale. Sebbene si possa essere tentati di equiparare queste linee guida a degli standard, non è possibile né tanto meno appropriato farlo. Le molteplici situazioni geografiche, la disponibilità di attrezzature, la variabilità del paziente e le strutture adibite alla pratica clinica impediscono l identificazione di un singolo standard. D altro canto le linee guida sono una chiara dichiarazione di aspettative. Esse includono considerazioni sul livello preferito di rendimento in presenza di condizioni che consentano l accesso a risorse strumentali, farmaceutiche e chirurgiche ottimali. Pertanto, viene stabilita un aspettativa di base e se la situazione è ottimale possono essere messi in pratica i principi ideali di diagnosi, trattamento e follow up. Anche in mancanza di condizioni ottimali può essere fornito un trattamento eccellente, appropriato ed efficace. La semplice osservazione delle linee guida non garantisce un risultato favorevole. E risaputo che, data l unicità di ogni paziente e della sua particolare condizione, è necessario fare ricorso al giudizio del medico. Questo processo può risultare in una modifica nell applicazione di una linea guida in situazioni individuali. L esperienza medica è stata la base per la compilazione di queste linee guida, che sono, laddove possibile, basate sull evidenza. Ciò significa che queste linee guida sono il frutto delle più recenti informazioni scientifiche disponibili. L ICO si impegna a fornire aggiornamenti a queste linee guida con frequenza costante (approssimativamente ogni 2 o 3 anni). (Consulta anche l Introduzione alle ICO International Guidelines al sito e la lista delle altre Guidelines all indirizzo Traduzione a cura di: Dr. Maria Elisa Scarale Dr. Nicole Balducci Medico in formazione specialistica Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia Revisione a cura di: Dr. Emilio C. Campos Professore Ordinario di Oftalmologia Malattie dell Apparato Visivo Direttore, Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna Italia International Council of Ophthalmology 945 Green Street San Francisco, CA United States of America Fax: (415) Web:

8 April 2007 International Council of Ophthalmology ICO International Clinical Guidelines: CATARATTA (Valutazione iniziale e follow-up) (Valutazione: A: estremamente importante, B: moderatamente importante, C: rilevante ma non critico. Livello di evidenza: I: forte, II: sostanziale ma carente di qualcosa rispetto a I, III: consenso dell'opinione degli esperti in assenza di evidenza per I e II) Anamnesi alla visita iniziale Sintomi Anamnesi oculare (A:III) Anamnesi sistemica (A:III) Valutazione della funzionalità visiva soggettiva Esame obiettivo iniziale Acuità visiva, con correzione (A:III) Valutazione della miglior acuità visiva (con correzione quando indicato) (A:III) Parallelismo degli assi visivi oculare e motilità (A:III) Funzionalità e reattività pupillare (A:III) Misurazione della pressione intraoculare (IOP) (A:III) Esame obiettivo esterno (A:III) Biomicroscopia con lampada a fessura (A:III) Valutazione del fundus (in midriasi farmacologica) (A:III) Ultrasonografia B-scan (quando il fondo non è esplorabile) Valutazione delle condizioni psico-fisiche (B:III) Gestione Il trattamento è indicato quando la funzionalità visiva non soddisfa le necessità del paziente e l intervento di cataratta porterebbe a un miglioramento visivo

9 L intervento di cataratta è indicato quando la riduzione del visus è indotta dalla lente o quando è necessario visualizzare il fundus in un occhio che ha presumibili potenzialità visive (A:III) L intervento non dovrebbe essere eseguito nelle seguenti condizioni: (A:III) lenti o sussidi visivi forniscono un visus che soddisfi le necessità dei pazienti, la chirurgia non può migliorare la funzionalità visiva; il paziente non può sottoporsi con sicurezza all intervento per la coesistenza di condizioni cliniche o oculari sfavorevoli; non possono essere eseguite le adeguate cure postoperatorie. Le stesse indicazioni all intervento sono valide anche per l occhio controlaterale (lo scopo principale è mantenere la funzione binoculare) Gestione preoperatoria Il chirurgo ha le seguenti responsabilità: Valutare il paziente pre - operatoriamente (A:III) Accertarsi che i sintomi, i risultati e le indicazioni all intervento siano stati valutati accuratamente (A:III) Informare il paziente circa i rischi, i benefici e i risultati attesi dall intervento (A:III) Pianificare l intervento, inclusa la selezione della IOL (A:III) Visionare gli esiti delle valutazioni diagnostiche e prechirurgiche con il paziente (A:III) Programmare il piano di cure postoperatorio e informare il paziente sulle precauzioni da rispettare (A:III) Follow-up I pazienti ad alto rischio dovrebbero essere visitati entro 24 ore dall intervento (A:III) Solitamente i pazienti dovrebbero essere visitati entro 48 ore dalla chirurgia (A:III) La visita post-operatoria dovrebbe consistere in : o anamnesi, inclusa la comparsa di nuova sintomatologia o l uso di farmaci nel post-operatorio (A:III) o valutazione della funzionalità visiva soggettiva (A:III) o valutazione della funzionalità visiva (acuità visiva, con e senza foro stenopeico)(a:iii) o misurazione della pressione intraoculare (IOP) (A:III) o biomicroscopia alla lampada a fessura (A:III) Capsulotomia Nd:YAG laser Il trattamento è indicato quando la funzionalità visiva non soddisfa le necessità del paziente a causa dell opacità del sacco capsulare posteriore o quando viene ostacolata la visualizzazione del fundus (A:III) Istruire il paziente circa i sintomi del distacco posteriore di vitreo, delle rotture retiniche e del distacco di retina. E sulla necessità di una valutazione immediata qualora si presentino questi sintomi (A:III)

10 Educazione del paziente Informare i pazienti monocoli funzionali circa i benefici e i rischi della chirurgia, incluso quello di cecità. (A:III) Prefazione alle linee guida: Le Linee guida Cliniche Internazionali sono formulate e distribuite dall International Council of Ophthalmology a nome della International Federation of Ophthalmological Societies. Queste Linee guida hanno uno scopo di supporto ed educativo per gli oculisti di tutto il mondo. Le suddette linee guida si prefiggono l obiettivo di migliorare la qualità dell assistenza oculistica a beneficio dei pazienti. In molti casi sono state adattate partendo da documenti analoghi (Benchmarks of Care) creati dall Amercian Academy of Ophthalmology sulla base dei loro modelli di pratica clinica preferenziali. Sebbene si possa essere tentati di paragonare queste a degli standard, non è possibile né tanto meno appropriato farlo. Le molteplici situazioni geografiche, la disponibilità di attrezzature, la variabilità del paziente e le strutture adibite alla pratica clinica precludono l identificazione di un singolo standard. D altro canto le linee guida sono una chiara dichiarazione di aspettative. Queste includono considerazioni sul livello preferito di rendimento in presenza di condizioni che consentano l accesso a risorse strumentali, farmaceutiche e chirurgiche ottimali. Pertanto, viene stabilita un aspettativa di base e se la situazione è ottimale possono essere messi in pratica i principi ideali di diagnosi, trattamento e follow up. Anche in mancanza di condizioni ottimali può essere fornito un trattamento eccellente, appropriato ed efficace. La semplice osservazione delle linee guida non garantisce un risultato favorevole. E assodato che, data l unicità di ogni paziente e della sua particolare condizione, è necessario fare ricorso al giudizio del medico. Questo processo può risultare in una modifica nell applicazione di una linea guida in situazioni individuali. L esperienza medica stata la base per la compilazione di queste linee guida, che sono, laddove possibile, basate sull evidenza. Ciò significa che queste linee guida sono il frutto delle più recenti informazioni scientifiche disponibili. L ICO si impegna a fornire aggiornamenti a queste linee guida con frequenza costante (approssimativamente ogni 2 o 3 anni). (Consulta anche l Introduzione alle ICO International Guidelines al sito e la lista delle altre Guidelines all indirizzo

11 Traduzione a cura di: Dr. Laura Sapigni - Dr. Roberto Gattegna Medico in formazione specialistica Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia Revisione a cura di: Dr. Emilio C. Campos Professore Ordinario di Oftalmologia Malattie dell Apparato Visivo Direttore, Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia International Council of Ophthalmology 945 Green Street San Francisco, CA United States of America Fax: (415) Web:

12 April 2007 International Council of Ophthalmology ICO International Clinical Guidelines Cheratite batterica (Valutazione Iniziale) (Valutazioni: A: estremamente importante, B: moderatamente importante, C: rilevante ma non critico. Livello di evidenza: I: forte, II: sostanziale ma carente di qualcosa rispetto a I, III: consenso dell'opinione degli esperti in assenza di evidenza per I e II) Anamnesi Sintomi oculari (A: III) Uso delle lenti a contatto (A: II) Anamnesi oculare (A: III) Anamnesi e terapie sistemiche (A: III) farmaci oculari attuali e recenti (A: III) Farmacoallergie (A: III) Esame obiettivo Acuità visiva (A: III) Aspetto generale del paziente (B: III) Esame del volto (B: III) Palpebre e loro chiusura (A: III) Congiuntiva (A: III) Apparato nasolacrimale (B: III) Sensibilità corneale (A: III) Biomicroscopia alla lampada a fessura o Margini palpebrali (A: III) o Congiuntiva (A: III) o Sclera (A: III) o Cornea (A: III) o Camera anteriore (A: III) o Vitreo anteriore (A: III) Occhio controlaterale (A: III)

13 Test diagnostici Gestire la maggior parte dei casi acquisiti in comunità con la terapia empirica, senza strisci o colture. Indicazioni per strisci e colture: o Cheratite severa o minacciosa, di sospetta origine microbica, prima di iniziare la terapia (A: III) o Un grande infiltrato corneale che si estende fino alla metà dello stroma profondo (A: III) o Di natura cronica (A: III) o Non responsiva alla terapia antibiotica ad ampio spettro (A: III) o Caratteristiche cliniche suggestive di cheratite fungina, amebica o micobatterica (A: III) L ipopion, che si verifica in occhi con cheratite batterica, di solito è sterile, e non deve essere eseguito il prelievo di acqueo o vitreo a meno che non vi sia un sospetto elevato di endoftalmite microbica. (A: III) Gli scrapings corneali per la coltura devono essere inoculati direttamente su terreni di coltura appropriati per massimizzare la resa della coltura. (A: III) Se questo non è fattibile, posizionare il campione in mezzi di trasporto. (A: III) In entrambi i casi, incubare immediatamente le colture o portarle tempestivamente al laboratorio. (A: III) Gestione I colliri antibiotici sono preferiti nella maggioranza dei casi. (A: III) Inizialmente uso topico di antibiotici ad ampio spettro nel trattamento empirico di presunte cheratiti batteriche. (A: III) Per cheratiti centrali o gravi (p.es., profondo coinvolgimento stromale o infiltrato più grande di 2 mm con vasta suppurazione), utilizzare una dose di carico (p.es., ogni 5-15 minuti per le prime 1-3 ore), seguita da applicazioni frequenti (p.es., ogni minuti circa). (A: III) Per cheratiti meno gravi, è appropriato un regime di dosaggio meno frequente. (A: III) Usare la terapia sistemica per le cheratiti gonococciche. (A: II) In generale, modificare la terapia iniziale, quando vi è una mancanza di miglioramento o di stabilizzazione entro 48 ore. (A: III) Per i pazienti trattati con corticosteroidi topici oculari, al momento della presentazione della sospetta cheratite batterica, ridurre o eliminare gli steroidi fino a quando l'infezione è stata controllata. (A: III) Quando gli infiltrati corneali compromettono l'asse visivo, si può aggiungere la terapia con corticosteroidi topici dopo almeno 2 o 3 giorni di progressivo miglioramento con il trattamento antibiotico topico. (A: III) Continuare gli antibiotici topici ad alti livelli con una diminuzione graduale. (A: III) Esaminare i pazienti entro 1-2 giorni dopo l'inizio della terapia con corticosteroidi topici. (A: III)

14 Prefazione alle linee guida: Le Linee guida Cliniche Internazionali sono formulate e distribuite dall International Council of Ophthalmology a nome della International Federation of Ophthalmological Societies. Queste Linee guida hanno uno scopo di supporto ed educativo per gli oculisti di tutto il mondo. Le suddette linee guida si prefiggono l obiettivo di migliorare la qualità dell assistenza oculistica a beneficio dei pazienti. In molti casi sono state adattate partendo da documenti analoghi (Benchmarks of Care) creati dall Amercian Academy of Ophthalmology sulla base dei loro modelli di pratica clinica preferenziale. Sebbene si possa essere tentati di equiparare queste linee guida a degli standard, non è possibile né tanto meno appropriato farlo. Le molteplici situazioni geografiche, la disponibilità di attrezzature, la variabilità del paziente e le strutture adibite alla pratica clinica impediscono l identificazione di un singolo standard. D altro canto le linee guida sono una chiara dichiarazione di aspettative. Esse includono considerazioni sul livello preferito di rendimento in presenza di condizioni che consentano l accesso a risorse strumentali, farmaceutiche e chirurgiche ottimali. Pertanto, viene stabilita un aspettativa di base e se la situazione è ottimale possono essere messi in pratica i principi ideali di diagnosi, trattamento e follow up. Anche in mancanza di condizioni ottimali può essere fornito un trattamento eccellente, appropriato ed efficace. La semplice osservazione delle linee guida non garantisce un risultato favorevole. E risaputo che, data l unicità di ogni paziente e della sua particolare condizione, è necessario fare ricorso al giudizio del medico. Questo processo può risultare in una modifica nell applicazione di una linea guida in situazioni individuali. L esperienza medica è stata la base per la compilazione di queste linee guida, che sono, laddove possibile, basate sull evidenza. Ciò significa che queste linee guida sono il frutto delle più recenti informazioni scientifiche disponibili. L ICO si impegna a fornire aggiornamenti a queste linee guida con frequenza costante (approssimativamente ogni 2 o 3 anni). (Consulta anche l Introduzione alle ICO International Guidelines al sito e la lista delle altre Guidelines all indirizzo Traduzione a cura di: Dr. Maria Elisa Scarale Dr. Nicole Balducci Medico in formazione specialistica Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia

15 Revisione a cura di: Dr. Emilio C. Campos Professore Ordinario di Oftalmologia Malattie dell Apparato Visivo Direttore, Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia International Council of Ophthalmology 945 Green Street San Francisco, CA United States of America Fax: (415) Web:

16 April 2007 International Council of Ophthalmology ICO International Clinical Guidelines Cheratite batterica (Raccomandazioni per la Gestione) (Valutazioni: A: estremamente importante, B: moderatamente importante, C: rilevante ma non critico. Livello di evidenza: I: forte, II: sostanziale ma carente di qualcosa rispetto a I, III: consenso dell'opinione degli esperti in assenza di evidenza per I e II) Follow-up La frequenza dipende dalla gravità della malattia, ma bisogna seguire i casi gravi, almeno inizialmente, ogni giorno fino al miglioramento clinico o la documentata stabilizzazione. (A: III) Educazione del paziente Informare i pazienti coi fattori di rischio che predispongono a cheratite batterica sul loro rischio relativo, i segni e sintomi di infezione, e di consultare immediatamente un oculista se si manifestano segni o sintomi di allarme. (A: III) Educare sulla natura distruttiva della cheratite batterica e sulla necessità di un rigoroso rispetto della terapia. (A: III) Discutere della possibilità di perdita visiva permanente e della necessità di una futura riabilitazione visiva. (A: III) Educare i pazienti con lenti a contatto circa un aumentato rischio di infezione associato alle lenti a contatto, all'uso durante la notte, e all'importanza di aderire alle tecniche di igiene delle lenti a contatto. (A: III) Indirizzare i pazienti con un significativo deficit visivo o con cecità verso la riabilitazione visiva, se non sono candidati alla chirurgia (vedi / SmartSight). (A: III) Terapia antibiotica della cheratite batterica [A: III] Microorganismo Antibiotico Concentrazione topica Dose sottocongiuntivale Nessun organismo o più Cefazolina con tobramicina o 50 mg / ml 100 mg in 0,5 ml

17 tipi di organismi individuati gentamicina o fluorochinoloni * 9-14 mg / ml Vari ** 20 mg in 0,5 ml Cocchi Grampositivi Cefazolina Vancomicina *** 50 mg / ml mg / ml 100 mg in 0,5 ml 25 mg in 0,5 ml Bacitracina *** UI Fluorochinoloni * Vari ** Bastoncelli Gram-negativi Tobramicina o gentamicina Ceftazidime fluorochinoloni 9-14 mg / ml 50 mg / ml Vari ** 20 mg in 0,5 ml 100 mg in 0,5 ml Cocchi Gramnegativi **** Ceftriaxone Ceftazidime Fluorochinoloni 50 mg / ml 50 mg / ml Vari ** 100 mg in 0,5 ml 100 mg in 0,5 ml Micobatteri tubercolari Amikacina Claritromicina Azitromicina ***** Fluorochinoloni mg / ml 10 mg / ml 10 mg / ml Vari ** 20 mg in 0,5 ml Nocardia Sulfacetamide Amikacina Trimetoprim / Sulfametossazolo: sulfametoxazolo trimetoprim 100 mg / ml mg / ml 16 mg / ml 80mg/ml 20 mg in 0,5 ml * Pochi cocchi gram-positivi sono resistenti al gatifloxacina e moxifloxacina rispetto agli altri fluorochinoloni. ** Ciprofloxacina 3 mg / ml; gatifloxacina 3 mg / ml; levofloxacina 15 mg / ml; moxifloxacina 5 mg / ml; ofloxacina 3 mg / ml; tutte disponibili in commercio a tali concentrazioni. *** Per le specie resistenti di Enterococcus e Staphylococcus e per i pazienti con allergia alla penicillina. Vancomicina e bacitracina non hanno alcuna attività verso i gram-negativi e non dovrebbero essere utilizzate come agente singolo nel trattamento empirico della cheratite batterica. **** La terapia sistemica è necessaria per sospetta infezione da gonococco. ***** dati tratti da Chandra NS, Torres MF, Winthrop KL. Cluster Mycobacterium chelonae keratitis cases following laser in-situ keratomileusis. Am J Ophthalmol 2001; 132:

18 Prefazione alle linee guida: Le Linee guida Cliniche Internazionali sono formulate e distribuite dall International Council of Ophthalmology a nome della International Federation of Ophthalmological Societies. Queste Linee guida hanno uno scopo di supporto ed educativo per gli oculisti di tutto il mondo. Le suddette linee guida si prefiggono l obiettivo di migliorare la qualità dell assistenza oculistica a beneficio dei pazienti. In molti casi sono state adattate partendo da documenti analoghi (Benchmarks of Care) creati dall Amercian Academy of Ophthalmology sulla base dei loro modelli di pratica clinica preferenziale. Sebbene si possa essere tentati di equiparare queste linee guida a degli standard, non è possibile né tanto meno appropriato farlo. Le molteplici situazioni geografiche, la disponibilità di attrezzature, la variabilità del paziente e le strutture adibite alla pratica clinica impediscono l identificazione di un singolo standard. D altro canto le linee guida sono una chiara dichiarazione di aspettative. Esse includono considerazioni sul livello preferito di rendimento in presenza di condizioni che consentano l accesso a risorse strumentali, farmaceutiche e chirurgiche ottimali. Pertanto, viene stabilita un aspettativa di base e se la situazione è ottimale possono essere messi in pratica i principi ideali di diagnosi, trattamento e follow up. Anche in mancanza di condizioni ottimali può essere fornito un trattamento eccellente, appropriato ed efficace. La semplice osservazione delle linee guida non garantisce un risultato favorevole. E risaputo che, data l unicità di ogni paziente e della sua particolare condizione, è necessario fare ricorso al giudizio del medico. Questo processo può risultare in una modifica nell applicazione di una linea guida in situazioni individuali. L esperienza medica è stata la base per la compilazione di queste linee guida, che sono, laddove possibile, basate sull evidenza. Ciò significa che queste linee guida sono il frutto delle più recenti informazioni scientifiche disponibili. L ICO si impegna a fornire aggiornamenti a queste linee guida con frequenza costante (approssimativamente ogni 2 o 3 anni). (Consulta anche l Introduzione alle ICO International Guidelines al sito e la lista delle altre Guidelines all indirizzo Traduzione a cura di: Dr. Maria Elisa Scarale Dr. Nicole Balducci Medico in formazione specialistica Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia

19 Revisione a cura di: Dr. Emilio C. Campos Professore Ordinario di Oftalmologia Malattie dell Apparato Visivo Direttore, Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia International Council of Ophthalmology 945 Green Street San Francisco, CA United States of America Fax: (415) Web:

20 April 2007 International Council of Ophthalmology ICO International Clinical Guidelines Chirurgia Refrattiva (Valutazione Iniziale e in Follow-up) (Valutazioni: A: estremamente importante, B: moderatamente importante, C: rilevante ma non critico. Livello di evidenza: I: forte, II: sostanziale ma carente di qualcosa rispetto a I, III: consenso dell'opinione degli esperti in assenza di evidenza per I e II) Anamnesi (Elementi chiave) Stato della funzione visiva (A:III) Anamnesi oculare (A:III) Anamnesi sistemica (A:III) Farmaci (A:III) Esame obiettivo iniziale (Elementi chiave) Acuità visiva senza correzione (A:III) Refrazione in libero gioco e se necessario in ciclopegia (A:III) Topografia corneale computerizzata (A:III) Misura dello spessore corneale centrale (A:III) Valutazione del film lacrimale (A:III) Valutazione del parallelismo e della motilità oculare (A:III) Gestione Interrompere l utilizzo delle lenti a contatto prima degli esami e delle procedure preoperatorie (A:III) Informare il paziente sui potenziali rischi, benefici e le alternative delle varie procedure di chirurgia refrattiva (A:III) Fornire il consenso informato; al paziente dovrebbe essere data l opportunità di avere una risposta a tutte le domande prima dell intervento (A:III) Per il LASIK, lo spessore dello stroma corneale residuo non dovrebbe essere inferiore a 250 um (A:III) Controllare e calibrare la strumentazione prima dell intervento (A:III)

21 Accertarsi dell identità del paziente, dell occhio da operare e che i parametri siano stati inseriti correttamente nel computer del laser ad eccimeri (A:III) Valutazione postoperatoria Il chirurgo è responsabile della gestione postoperatoria (A:III) Per le procedure che prevedono l ablazione corneale superficiale, visitare il paziente il giorno seguente all intervento e successivamente ogni due o tre giorni fino a quando l epitelio si sia completamente rimarginato (A:III) Per il LASIK senza complicanze, visitare entro le 48 ore successive all intervento, effettuare una seconda visita da 1 a 4 settimane dopo l intervento e ulteriori visite, se opportune (A:III) Educazione del paziente Discutere i rischi ed i benefici della procedura pianificata con il paziente. (A:III) Gli argomenti della discussione comprendono i seguenti punti: Entità dei miglioramenti refrattivi attesi Errori rifrattivi residui Eventuale correzione con lenti per lontano e per vicino dopo l intervento Riduzione della acuità visiva massima nel tempo Effetti collaterali e complicanze (p.e. cheratiti infettive, cheratiti sterili, estasia corneale) Variazioni della funzione visiva non necessariamente misurata con E di Snellen, compresi bagliori e funzionalità in condizioni di bassa luminanza Disturbi in condizioni scotopiche (p.e. sensazione di bagliori, aloni) sviluppati o peggiorati; particolare considerazione deve essere rivolta a questo aspetto per pazienti con alti gradi di ametropia o per individui che richiedono un alto livello di acuità visiva in condizione di bassa luminanza. Effetti sull allineamento oculare Sintomi di occhio secco sviluppati o peggiorati Vantaggi e svantaggi della monovisione (per pazienti presbiti) Vantaggi e svantaggi delle tecniche di ablazione convenzionale e guidata Vantaggi e svantaggi di una chirurgia rifrattiva bilaterale nello stesso giorno rispetto a quella sequenziale. Poiché la visione potrebbe essere ridotta per un periodo successivo alla chirurgia refrattiva effettuata bilateralmente nello stesso giorno, il paziente dovrebbe essere informato che attività come la guida potrebbero non essere possibili per settimane Programmazione del cure postoperatorie (definizione della terapia e dei responsabili delle cure)

22 Prefazione alle linee guida: Le Linee guida Cliniche Internazionali sono formulate e distribuite dall International Council of Ophthalmology a nome della International Federation of Ophthalmological Societies. Queste Linee guida hanno uno scopo di supporto ed educativo per gli oculisti di tutto il mondo. Le suddette linee guida si prefiggono l obiettivo di migliorare la qualità dell assistenza oculistica a beneficio dei pazienti. In molti casi sono state adattate partendo da documenti analoghi (Benchmarks of Care) creati dall Amercian Academy of Ophthalmology sulla base dei loro modelli di pratica clinica preferenziale. Sebbene si possa essere tentati di equiparare queste linee guida a degli standard, non è possibile né tanto meno appropriato farlo. Le molteplici situazioni geografiche, la disponibilità di attrezzature, la variabilità del paziente e le strutture adibite alla pratica clinica impediscono l identificazione di un singolo standard. D altro canto le linee guida sono una chiara dichiarazione di aspettative. Esse includono considerazioni sul livello preferito di rendimento in presenza di condizioni che consentano l accesso a risorse strumentali, farmaceutiche e chirurgiche ottimali. Pertanto, viene stabilita un aspettativa di base e se la situazione è ottimale possono essere messi in pratica i principi ideali di diagnosi, trattamento e follow up. Anche in mancanza di condizioni ottimali può essere fornito un trattamento eccellente, appropriato ed efficace. La semplice osservazione delle linee guida non garantisce un risultato favorevole. E risaputo che, data l unicità di ogni paziente e della sua particolare condizione, è necessario fare ricorso al giudizio del medico. Questo processo può risultare in una modifica nell applicazione di una linea guida in situazioni individuali. L esperienza medica è stata la base per la compilazione di queste linee guida, che sono, laddove possibile, basate sull evidenza. Ciò significa che queste linee guida sono il frutto delle più recenti informazioni scientifiche disponibili. L ICO si impegna a fornire aggiornamenti a queste linee guida con frequenza costante (approssimativamente ogni 2 o 3 anni). (Consulta anche l Introduzione alle ICO International Guidelines al sito e la lista delle altre Guidelines all indirizzo Traduzione a cura di: Dr. Chiara Basiricò Medico in formazione specialistica Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia

23 Revisione a cura di: Dr. Emilio C. Campos Professore Ordinario di Oftalmologia Malattie dell Apparato Visivo Direttore, Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia International Council of Ophthalmology 945 Green Street San Francisco, CA United States of America Fax: (415) Web:

24 April 2007 International Council of Ophthalmology ICO International Clinical Guidelines Chiusura d angolo primaria (Valutazione iniziale e Terapia) (Valutazione: A: Estremamente importante, B: Moderatamente importante, C: Rilevante ma non critico. Livello di Evidenza: I: Forte, II: Sostanziale ma carente di qualcosa rispetto alla I, III: Consenso dell opinione degli esperti in assenza di evidenza per I e II) Anamnesi iniziale (Elementi chiave) Anamnesi sistemica (es: uso di farmaci topici o sistemici) (A:III) Anamnesi oculare (sintomi suggestivi di attacchi intermittenti da chiusura d angolo) (A:III) Anamnesi familiare di glaucoma acuto da chiusura d angolo (B:II) Esame obiettivo iniziale (Elementi chiave) Acuità visiva (A:III) Stato refrattivo (A:III) Pupille (A:III) Biomicroscopia alla lampada a fessura (A:III) o Infiammazione in camera anteriore suggestiva di un recente o attuale attacco o Edema corneale o Profondità della camera anteriore centralmente e perifericamente o Atrofia iridea, specie quelle a settore, sinechie posteriori o pupilla lievemente dilatata o Segni di pregressi attacchi da chiusura d angolo Misurazione della pressione intra-oculare (IOP) (A:III) Gonioscopia di entrambi gli occhi (A:III) Valutazione del fondo e della testa del nervo ottico usando l oftalmoscopia diretta o la biomicroscopia (A:III)

25 Diagnosi Stabilire una diagnosi di chiusura d angolo primaria, escludendo forme secondarie (A:III) Piano di gestione per quei pazienti nei quali l iridotomia è indicata Trattare una chiusura d angolo primaria con iridotomia laser o iridectomia chirurgica se l iridotomia laser non può essere eseguita con successo. (A:III) Negli attacchi acuti da chiusura d angolo, in genere usare in primis la terapia medica per abbassare la IOP, ridurre il dolore e l edema corneale in vista della iridotomia. (A:III) Eseguire una iridotomia profilattica nell occhio adelfo se l angolo irido-corneale è anatomicamente stretto. In quei pazienti che necessitano di una iridectomia chirurgica bilaterale, qualora fattibile, eseguire la chirurgia su un occhio alla volta (con un intervallo di alcuni giorni di differenza), per evitare complicanze bilaterali simultanee. (A:III) Chirurgia e terapia post-operatoria per i pazienti con iridotomia Assicurarsi che il paziente riceva una terapia post-operatoria adeguata. (A:III) L iter pre e post iridotomia include: o Consenso informato (A:III) o Almeno una valutazione preoperatoria da parte del chirurgo (A:III) o Almeno un controllo pressorio tra 30 e 120 minuti dopo l intervento laser o Uso di farmaci anti-infiammatori topici nel periodo post-operatorio, qualora non controindicati (A:III) Le visite di follow up includono: o Valutazione della pervietà dell iridotomia (A:III) o Misurazione della IOP (A:III) o Gonioscopia, se non eseguita immediatamente dopo l iridotomia (A:III) o Dilatazione pupillare per ridurre il rischio di formazione di sinechie posteriori (A:III) o Valutazione del fundus oculi (A:III) Usare peri-operatoriamente farmaci per evitare improvvisi spikes pressori, specie in pazienti con malattia grave. (A:III) Indirizzare ed incoraggiare pazienti con significativa riduzione visiva o cecità ad usare la riabilitazione visiva ed i servizi sociali. (A:III) Valutazione e follow up di pazienti con iridotomia: Dopo l iridotomia, seguire i pazienti con neuropatia ottica glaucomatosa come specificato nel glaucoma primario ad angolo aperto. (A:III) Seguire tutti gli altri pazienti come specificato nel glaucoma primario ad angolo aperto. (A:III)

26 Educazione per i pazienti se l iridotomia non viene eseguita: Informare i pazienti a rischio di chiusura acuta d angolo circa i sintomi di attacchi acuti da chiusura d angolo ed instruirli a riferirli immediatamente qualora i sintomi si presentassero. (A:III) Mettere in guardia i pazienti del pericolo di usare farmaci che potrebbero causare dilatazione pupillare ed indurre un attacco acuto da chiusura d angolo. (A:III) Prefazione alle linee guida: Le Linee guida Cliniche Internazionali sono formulate e distribuite dall International Council of Ophthalmology a nome della International Federation of Ophthalmological Societies. Queste Linee guida hanno uno scopo di supporto ed educativo per gli oculisti di tutto il mondo. Le suddette linee guida si prefiggono l obiettivo di migliorare la qualità dell assistenza oculistica a beneficio dei pazienti. In molti casi sono state adattate partendo da documenti analoghi (Benchmarks of Care) creati dall Amercian Academy of Ophthalmology sulla base dei loro modelli di pratica clinica preferenziale. Sebbene si possa essere tentati di equiparare queste linee guida a degli standard, non è possibile né tanto meno appropriato farlo. Le molteplici situazioni geografiche, la disponibilità di attrezzature, la variabilità del paziente e le strutture adibite alla pratica clinica impediscono l identificazione di un singolo standard. D altro canto le linee guida sono una chiara dichiarazione di aspettative. Esse includono considerazioni sul livello preferito di rendimento in presenza di condizioni che consentano l accesso a risorse strumentali, farmaceutiche e chirurgiche ottimali. Pertanto, viene stabilita un aspettativa di base e se la situazione è ottimale possono essere messi in pratica i principi ideali di diagnosi, trattamento e follow up. Anche in mancanza di condizioni ottimali può essere fornito un trattamento eccellente, appropriato ed efficace. La semplice osservazione delle linee guida non garantisce un risultato favorevole. E risaputo che, data l unicità di ogni paziente e della sua particolare condizione, è necessario fare ricorso al giudizio del medico. Questo processo può risultare in una modifica nell applicazione di una linea guida in situazioni individuali. L esperienza medica è stata la base per la compilazione di queste linee guida, che sono, laddove possibile, basate sull evidenza. Ciò significa che queste linee guida sono il frutto delle più recenti informazioni scientifiche disponibili. L ICO si impegna a fornire aggiornamenti a queste linee guida con frequenza costante (approssimativamente ogni 2 o 3 anni).

27 (Consulta anche l Introduzione alle ICO International Guidelines al sito e la lista delle altre Guidelines all indirizzo Traduzione a cura di: Dr. Ernesto Strobbe Medico in formazione specialistica Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia Revisione a cura di: Dr. Emilio C. Campos Professore Ordinario di Oftalmologia Malattie dell Apparato Visivo Direttore, Scuola di Specializzazione in Oftalmologia Alma Mater Studiorum- Università di Bologna Bologna - Italia International Council of Ophthalmology 945 Green Street San Francisco, CA United States of America Fax: (415) Web:

28 April 2007 International Council of Ophthalmology ICO International Clinical Guidelines Congiuntivite (Valutazione Iniziale e Terapia) (Valutazione: A: estremamente importante, B: moderatamente importante, C: rilevante ma non critico. Livello di evidenza: I: forte, II: sostanziale ma carente di qualcosa rispetto a I, III: consenso dell'opinione degli esperti in assenza di evidenza per I e II) Anamnesi Segni e sintomi oculari (per es., prurito, secrezione, irritazione, dolore, fotofobia, visione offuscata) (A:III) Durata dei sintomi (A:III) Fattori esacerbanti (A:III) Presentazione unilaterale o bilaterale (A:III) Caratteristiche della secrezione (A:III) Recente contatto con un individuo infetto (A:III)f Trauma (meccanico, chimico, ultravioletto) (A:III) Utilizzo di lenti a contatto (per es., tipo di lenti, igiene e regime di utilizzo) (A:III)_ Sintomi e segni potenzialmente correlate a malattie sistemiche (per es., infezioni del tratto genitourinario, disuria, infezioni delle vie respiratorie superiori, lesioni della pelle e delle mucose) (A:III) Allergie, asma, eczema (A:III) Uso di farmaci sistemici o topici (A:III) Uso di prodotti per la cura personale (A:III) Anamnesi patologica oculare (per es., precedenti episodi di congiuntiviti (A:III) e precedente chirurgia oftalmica) (B:III) Anamnesi patologica sistemica (per es., compromissione del sistema immunitario, malattie sistemiche attuali o passate) )(B:III) Abitudini di vita (per es., fumo, lavoro e hobby, viaggi e attività sessuale) (C:III) Esame obiettivo Acuità visiva (A:III) Esame obiettivo esterno linfoadenopatia regionale (soprattutto preauriculare) (A:III) Pelle (A:III) Anomalie delle palpebre e degli annessi (A:III) Congiuntiva (A:III) Biomicroscopia alla lampada a fessura Margini palpebrali (A:III)

29 Ciglia (A:III) Puntini e canalini lacrimali (B:III) Congiuntiva tarsale e del fornice Congiuntiva bulbare/limbus Cornea (A: I) Camera anteriore/iride (A:III) Aspetto dopo colorazione (congiuntiva e cornea) (A:III) Test diagnostici Sono indicati in tutti i casi di sospetta congiuntivite neonatale infettiva esami culturali, strisci per la citologia e colorazioni speciali. (A: I) In caso di sospetta congiuntivite gonococcica sono raccomandati strisci per la citologia e speciali colorazioni. Confermare la diagnosi della congiuntivite da Clamidia dell'adulto e del neonato con test immunodiagnostici e/o culturali. (A:I) Eseguire una biopsia della congiuntiva bulbare e prendere di un campione da un'area sana adiacente al limbus in un occhio con infiammazione attiva quando si sospetta un pemfigoide oculare. (A:III) Una biopsia a tutto spessore è indicata nei casi di sospetto carcinoma sebaceo. Gestione Evitare l'uso indiscriminato di antibiotici topici o corticosteroidi perché gli antibiotici possono indurre tossicità e i corticosteroidi possono prolungare infezioni da adenovirus e peggiorare le infezioni da virus dell herpes simplex (A:III) Trattare la congiuntivite allergica lieve con un agente antiistaminico/vasocostrittore da banco o antagonisti del recettore H1 dell istamina di seconda generazione per via topica. (A:I) Se la condizione è ricorrente o persistenti, utilizzare uno stabilizzatore delle mast cellule. (A: I) Per le cheratocongiuntiviti correlate all utilizzo di lenti a contatto, interrompere l utilizzo delle lenti a contatto per 2 o più settimane. (A:III) Se sono indicati i corticosteroidi, prescrivere la minima quantità basandosi sulla risposta del paziente e sulla tollerabilità (A:III) Se vengono utilizzati corticosteroidi, eseguire la misurazione della pressione intraoculare basale. (A:III) Utilizzare antibiotici sistemici per congiuntiviti causate da Neisseria gonorrhoeae [A: I] o Chlamydia trachomatis. Trattare i partners sessuali per ridurre al minimo la reiterazione e la diffusione della malattia quando la congiuntivite è associata a malattie sessualmente trasmesse e inviare i pazienti e i loro partners sessuali dal medico specialista appropriato. (A:III) Inviare i pazienti con manifestazione di una malattia sistemica da un medico specialista appropriato. (A:III) Valutazione di follow-up Le visite di follow-up dovrebbero includere o Anamnesi relativa al periodo di follow-up (A:III)

30 o Acuità visiva (A:III) o Biomicroscopia alla lampada a fessura (A:III) Se vengono utilizzati corticosteroidi, eseguire una misurazione periodica della pressione intraoculare e dilatare la pupilla per valutare cataratta e glaucoma (A:III) Educazione del paziente Consigliare ai pazienti con forme contagiose come ridurre o evitare la diffusione della patologia nella comunità. [A:III] Informare i pazienti che richiedono ripetute terapie a breve termine con corticosteroidi topici sulle potenziali complicanze legate al loro utilizzo. [A:III] Consigliare ai pazienti con congiuntivite allergica che potrebbe essere utile il lavaggio frequente dei vestiti e un bagno/doccia prima di andare a dormire. [B:III] Prefazione alle linee guida: Le Linee guida Cliniche Internazionali sono formulate e distribuite dall International Council of Ophthalmology a nome della International Federation of Ophthalmological Societies. Queste Linee guida hanno uno scopo di supporto ed educativo per gli oculisti di tutto il mondo. Le suddette linee guida si prefiggono l obiettivo di migliorare la qualità dell assistenza oculistica a beneficio dei pazienti. In molti casi sono state adattate partendo da documenti analoghi (Benchmarks of Care) creati dall Amercian Academy of Ophthalmology sulla base dei loro modelli di pratica clinica preferenziale. Sebbene si possa essere tentati di equiparare queste linee guida a degli standard, non è possibile né tanto meno appropriato farlo. Le molteplici situazioni geografiche, la disponibilità di attrezzature, la variabilità del paziente e le strutture adibite alla pratica clinica impediscono l identificazione di un singolo standard. D altro canto le linee guida sono una chiara dichiarazione di aspettative. Esse includono considerazioni sul livello preferito di rendimento in presenza di condizioni che consentano l accesso a risorse strumentali, farmaceutiche e chirurgiche ottimali. Pertanto, viene stabilita un aspettativa di base e se la situazione è ottimale possono essere messi in pratica i principi ideali di diagnosi, trattamento e follow up. Anche in mancanza di condizioni ottimali può essere fornito un trattamento eccellente, appropriato ed efficace. La semplice osservazione delle linee guida non garantisce un risultato favorevole. E risaputo che, data l unicità di ogni paziente e della sua particolare condizione, è necessario fare ricorso al giudizio del medico. Questo processo può risultare in una modifica nell applicazione di una linea guida in situazioni individuali. L esperienza medica è stata la base per la compilazione di queste linee guida, che sono, laddove possibile, basate sull evidenza. Ciò significa che queste linee guida sono il frutto delle più recenti informazioni scientifiche disponibili. L ICO si impegna a fornire