IL MONITORAGGIO CAPNOGRAFICO E CAPNOMETRICO NEL PAZIENTE CRITICO
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- Orsola Parente
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1 Regione Puglia AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA OSPEDALI RIUNITI FOGGIA S.C. MEDICINA E CHIRURGIA DI ACCETTAZIONE E URGENZA Dir: Dr V. Procacci IL MONITORAGGIO CAPNOGRAFICO E CAPNOMETRICO NEL PAZIENTE CRITICO V. Procacci, C. Moret Iurilli, I. Ventura, V. De Filippis
2 IL MONITORAGGIO CAPNOGRAFICO E CAPNOMETRICO NEL PAZIENTE CRITICO
3 Il Monitoraggio Capnometrico/Capnografico Capnografico La misurazione della CO2 nell aria espirata indica in maniera diretta le condizioni di eliminazione di CO2 Dai polmoni. Indirettamente essa indica anche le caratteristiche della produzione tissutale di CO2, del Trasporto di CO2 dalla periferia ai polmoni attraverso il torrente circolatorio. Quindi la capnografia È un importante tecnica non invasiva che permette di monitorare la produzione di CO2, la perfusione E la ventilazione polmonare, nonché le principali turbe dell equilibrio acido-base. III PETCO2 I alfa II CO2 beta LETTURA DIRETTA ESPIRIO INSPIRIO CAPNOGRAFIA CAPNOMETRIA
4 Le Fasi del Capnogramma Fase = inspirio Fase I = Spazio Morto Anatomico Fase II = Mix Spazio Morto Anatomico - Aria Alveolare Fase III = Plateau alveolare III ETCO2 alfa beta II I CO2 LETTURA DIRETTA ESPIRIO INSPIRIO
5 I Parametri Da Considerare Ritmo e Frequenza dei Capnogrammi Altezza del Capnogramma Pendenza della fase II (ampiezza dell angolo alfa) PETCO2 (Pressione Parziale di CO2 alla fine dell espirio espirio) PaCO2 PETCO2 (a-petco2) Pendenza della fase (angolo beta) III ETCO2 alfa beta II I CO2 LETTURA DIRETTA ESPIRIO INSPIRIO
6 Altezza Perfusione/Ventilazione
7 Altezza aumentata Ipoventilazione Iperventilazione ridotta Ipoperfusione
8 Normale Angolo Alfa Resistenze Bronchiali Broncostenosi Broncostenosi Grave
9 PETCO2 Pressione Parziale di CO2 a fine espirazione (End Tidal CO2). Esprime Numericamente l altezza l del capnogramma (vn mmhg) ) e segue le stesse considerazioni fisiopatologiche. III PETCO2 alfa beta II I CO2 LETTURA DIRETTA ESPIRIO INSPIRIO
10 Clinical uses of capnography Capnometry Various factors result in either increased or decreased/absent PETCO 2. PETCO2 increased output Fever Malignant hyperpyrexia Sodium bicarbonate Tourniquet release Venous CO embolism 2 Pulmonary perfusion Increased cardiac output Increased blood pressure Alveolar Ventilation Hypoventilation Bronchial intubation Partial airway obstruction Rebreathing PETCO 2 decreased Technical errors Machine faults Exhausted CO absorber 2 Inadequate fresh gas flows Leaks in breathing system Faulty ventilator Faulty valves CO output 2 Pulmonary perfusion Alveolar Ventilation Technical errors Machine faults Reduced cardiac output Hyperventilation Hypotension Apnea Circuit disconnection Hypothermia Hypovolemia Total airway obstruction Sampling tube leak Pulmonary embolism Partial airway obstruction Malfunction of ventilator Cardiac arrest Accidental tracheal extubation Bhavani Shankar Kodali 28
11 PaCO2 - PETCO2 = 2-5 mmhg aumentata deficit Capacità espiratoria (ostruzione bronchiale PEEP endogena) deficit Perfusione polmonare (Shock/Ipoperfusione Sistemica Embolia Polmonare)
12 Modelli Fisiopatologici e Clinici
13 Ipoventilazione ed Ipercapnia
14 PCO2 Ipoventilazione centrale PETCO2 PCO2 PETCO2 normale PCO2 PETCO2 Ipoventilazione Con air trapping PCO2 PETCO2 elevato
15 Effetti dell applicazione della PSV sul Tracciato capnografico nell IRA ipercapnica PCO2 PETCO2 ph(antilog) 2 T T3 T6 T12
16 Iperventilazione Ipossiemia Acidosi Metabolica Iperventilazione Centrale Iperventilazione Funzionale
17 normale PCO2 III ETCO2 III ETCO2 II alfa beta II alfa beta CO2 CO2 I I CAPNOGRAMMA NORMALE PCO2 PETCO2 normale PCO2 III ETCO2 III ETCO2 III ETCO2 III ETCO2 II alfa beta II alfa beta II alfa beta II alfa beta I CO2 I CO2 I CO2 I CO2 CAPNOGRAMMA NELLA CHETOACIDOSI PCO2 PETCO2 normale
18 Ipoperfusione Riduzione Gittata Cardiaca Shock Embolia Polmonare
19 normale PCO2 III ETCO2 III ETCO2 II alfa beta II alfa beta CO2 CO2 I I normale PCO2 CAPNOGRAMMA NORMALE PCO2 PETCO2 normale III ETCO2 III ETCO2 III ETCO2 III ETCO2 II alfa beta II alfa beta II alfa beta II alfa beta I CO2 I CO2 I CO2 I CO2 CAPNOGRAMMA NELLA IPOPERFUSIONE PCO2 PETCO2 elevato
20 Caso Clinico Donna di 84 anni, giunge in PS come Codice 3 per dispnea ed ipotensione che, a dire dei soccorritori, si sarebbero manifestati dopo inalazione azione di profumo (viene condotta per sospetta reazione anafilattica). Cardiovox al 118: RS con alcune Ex Ventricolari, non altri rilievi patologici All ingresso la paziente è sveglia, ma poco lucida, molto agitata, continua a lamentarsi per una rachialgia e dispnea. PA 1/4 mmhg,, toni ritmici tachicardici, Ob.. Polmonare sostanzialmente normale, SaO2 84%, non segni cutanei di anafilassi in atto. Si inizia l infusione l di cristalloidi, la somministrazione di O2, contemporaneamente si esegue ECG, sovrapponibile al cardiovox,, prelievo per EGA, Diagnostica IMA, emocromo. Contemporaneamente si instaura monitoraggio capnografico e ci si prepara per critical ultrasound Alla capnografia il tracciato non mostra segni di broncospasmo,, ma capnogrammi di forma regolare ad alta frequenza e altezza molto ridotta con PETCO2 16 mmhg,, la PO2 è 122 mmhg in O2 4%, mentre la PCO2 è 37 mmhg
21 Caso Clinico Quali considerazioni sono possibili dall analisi analisi combinata di Saturimetria,, EGA e Capnografia? PO2/FiO2 ai limiti inferiori della norma (122/.4=35) Saturazione di O2 ridotta (84%), non correlata alla PO2 PCO2 lievemente ridotta PETCO2 molto ridotta A-PETCO2 molto aumentata (37-16=21)
22 Caso Clinico Quali ipotesi diagnostiche ci suggerisce il doppio mismatch PO2/SaO2 e PCO2/PETCO2 (Elevata a-petco2)? a Mismatch PO2/SaO2 Mismatch PaCO2/ETCO2 Ipoperfusione Periferica Ipoperfusione Polmonare SHOCK
23 Caso Clinico Quali le cause dello Shock? Anafilattico? Emorragico? Embolia Polmonare? Cardiogeno?
24 Caso Clinico Critical Ultrasound Valutiamo C per Addome, Aorta addominale e Vena Cava inferiore (Aneurisma? Emoperitoneo?? Stimiamo la PVC) Valutiamo C per camere cardiache e Pericardio Valutiamo B per Polmoni
25 Caso Clinico Risultati di Critical Ultrasound C per addome: Aorta Addominale nella norma, non versamento peritoneale, VCI dilatata > 25 mm e non collabente in inspirio (PCV stimata > 25 cm H2O) C per cuore: Versamento Pericardico con collabimento diastolico del Ventricolo Dx, Radice Aortica > 4 cm con sospetto lembo intimale Polmoni nella Norma
26 Caso Clinico DIAGNOSI Dissecazione Aorta Stanford A Con Tamponamento Cardiaco
27 Broncospasmo From Lines and Curves--Shapes of capnograms - Capnography.mht
28 Normale Angolo Alfa Resistenze Bronchiali Broncostenosi Broncostenosi Grave
29 Stati Ipermetabolici Stati ipermetabolici pericolosi come: Ipertermia Maligna Sepsi grave Crisi Tireotossica Insufficienza Epatica acuta complicata con sindrome iperdinamica Stato Epilettico Causano un incremento della produzione di CO2 con conseguente aumento della PETCO2. un incremento di essa nel paziente settico o in caso di iperpiressia può essere un segno di allarme nei confronti dell insorgenza di un quadro iperdinamico seguito da shock. Bhavani Shankar Kodali 28
30 PETCO2 e Metabolismo Cellulare Normalmente il metabolismo cellulare è documentato dall indice di estrazione periferica di O2, documentato dalla Differenza tra SaO2 e SvcO2. tale differenza incrementa nelle prime fasi degli stati ipermetabolici per poi ridursi nelle fasi tardive di insorgenza del danno cellulare diffuso (MOFS). La PETCO2, essendo espressione anch essa del metabolismo cellulare, segue lo stesso andamento.
31 Disturbi del Ritmo e Frequenza Respiratoria Gasping Arresto Respiratorio - Rebreathing From Lines and Curves--Shapes of capnograms - Capnography.mht
32 Cosa ne pensate? Per saperne di più
26/06/ IL MONITORAGGIO CAPNOGRAFICO CAPNOMETRICO NEL PAZIENTE CRITICO
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