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1 ALLEGATO SERVIZIO IGIENE E SANITÀ PUBBLICA SEGRETERIA COMMISSIONE MEDICA LOCALE PATENTI INFORMAZIONI AGLI UTENTI PER IL RICONOSCIMENTO DELL IDONEITA ALLA GUIDA DI AUTOVEICOLI - NATANTI. FINALITA DELLA PRESTAZIONE: rilascio di certificati su richiesta degli utenti finalizzati al rinnovo, conferma e rilascio della patente di guida di categoria A, B, C, D, E, KB, AS, BS, CS. DESTINATARI DELLA PRESTAZIONE: 1) mutilati e minorati fisici ( Commissione allargata con ingegnere e specialista della riabilitazione); - minorati degli arti (amputazioni, anchilosi, paresi, ecc. invalidanti ai fini della guida); - anomalie somatiche (nanismo, gravi deformazioni del rachide); 2) ultrasessantacinquenni con patente C; 3) ultrasessantenni con patente D; 4) i soggetti affetti dalle seguenti malattie: - diabete mellito (patenti BK,C,D,E) - malattie neurologiche (es: epilessia, esiti traumi cranici, neuropatie, ecc); - malattie psichiche; - trapianti d organo; - insufficienza renale cronica in trattamento dialitico; - affezioni cardiovascolari corrette da apposite protesi (tutte le patenti); - affezioni cardiovascolari in soggetti in possesso di patente di categoria C, D, E; - monocoli/monocoli funzionali /strabismo, differenza diottrica superiore alle 3 diottrie, patologie oculari progressive; - ipoacusia non correggibile con protesi acustica (percezione della voce di conversazione a meno di due metri bilaterale patenti A e B, meno di quattro metri monolaterale patenti C, E;). - i casi riconosciuti dubbi dai medici certificatori. 5) le revisioni disposte dalla Prefettura e dalla M.C.T.C.; 6) dipendenza/abuso di sostanze psicoattive (alcool, stupefacenti, psicofarmaci) in atto o pregressi; NORMATIVA DI RIFERIMENTO: DL 285/92; DPR 495/92; DL 360/93; DPR 575/94; DM ; DM ; DL 151/2003. ISTRUZIONI Le domande per la prenotazione vanno indirizzate al seguente indirizzo : CML patenti - Via Salvo D Acquisto n Verona Orario di apertura al pubblico dal martedì al venerdì, ingresso principale corridoio a sinistra, stanze n , previa prenotazione telefonica al seguente numero: 045/ il lunedì mattina dalle ore 8.30 alle ore 13.00, il mercoledì e il venerdì dalle ore 9.00 alle ore 10.00

2 A) Per essere ammessi alla visita medico collegiale prima della scadenza della validità della patente, gli utenti dovranno presentare la domanda almeno 5 MESI PRIMA DELLA SCADENZA. B) Gli utenti che accedono per la prima volta alla Commissione dovranno presentarsi personalmente, previo appuntamento telefonico, al fine di espletare gli accertamenti preliminari alla visita (raccolta dati anamnestici e programmazione accertamenti diagnostico-strumentali). Per fissare l appuntamento l utente deve telefonare al numero 045/ il lunedì mattina dalle ore 8.30 alle ore 13.00, il mercoledì e il venerdì dalle ore 9.00 alle ore All atto della presentazione dovrà essere prodotta la seguente documentazione: patente di guida, in caso di smarrimento denuncia all autorità competente; carta d identità o passaporto validi in caso di conseguimento/smarrimento/sospensione o revoca; una marca da bollo da 10,33; codice fiscale; provvedimento di sospensione e/o revisione della patente o denuncia di smarrimento (solo nei relativi casi). Il personale addetto della segreteria, dopo aver controllato il documento di identità, trascritto i dati anagrafici e gli estremi del documento di identità e raccolta l anamnesi, indica la documentazione sanitaria da produrre in occasione della visita medica, i versamenti da effettuare tramite bollettino postale, e tutte le altre informazioni relative alla visita medica. All utente viene consegnato l invito scritto con l indicazione della data, dell ora e del numero di accesso per la visita medica. C) Per gli utenti che sono già stati visitati in precedenza presso questa Commissione la domanda potrà essere inviata tramite posta ordinaria, corredata dalla seguente documentazione: modello di domanda compilato in ogni sua parte e firmato dall interessato; modello raccolta dati anamnestici compilato in ogni sua parte; la firma in calce verrà apposta all atto della visita medica; marca da bollo da 10,33; fotocopia leggibile della patente, fronte e retro, in caso di rinnovo; fotocopia leggibile della carta d identità o passaporto validi, fronte e retro, in caso di conseguimento. Copia provvedimento di sospensione /smarrimento/revisione/revoca della patente o copia denuncia di smarrimento (solo nei relativi casi).

3 La segreteria della Commissione provvederà successivamente a comunicare via posta ordinaria/ FAX/e_mail/ la data e l ora della visita, la documentazione sanitaria ed amministrativa che dovrà essere prodotta in originale il giorno della visita medico-collegiale. D) Il giorno prefissato per la visita, gli utenti consegneranno alla segreteria della Commissione, situata al piano terra, la documentazione sanitaria e amministrativa richiesta. Verranno quindi sottoposti a visita medica dalla Commissione secondo l ordine numerico assegnato. E) Qualora l interessato non possa presentarsi alla visita nella data e ora indicata, dovrà darne preventiva comunicazione alla segreteria telefonando al numero 045/ il lunedì mattina dalle ore 8.30 alle ore 13.00, il mercoledì e il venerdì dalle ore 9.00 alle ore 10.00, o inviando un fax al n F) Avverso il giudizio della Commissione può essere presentato ricorso entro 30 giorni dalla data della visita. Tale ricorso dovrà essere redatto su apposito modello, da richiedersi al personale della segreteria, e indirizzato a: Ministero dei Trasporti - Direzione Generale M.C.T.C. Divisione 46 Via G. Caraci 36, ROMA. Copia del ricorso va pure inviata alla Commissione Medica Locale Patenti ed alla Direzione Provinciale della M.C.T.C. di Verona. Per informazioni telefonare al numero 045/ il lunedì mattina dalle ore 8.30 alle ore 13.00, il mercoledì e il venerdì dalle ore 9.00 alle ore IL PRESIDENTE DELLA COMMISSIONE f.to dr. Gino Faggionato

4 Sig./ra..... Nato a.il RACCOLTA DATI ANAMNESTICI - Malattie apparato Cardiocircolatorio NO SI - Quali Diabete NO SI SI Insulino trattato - Malattie endocrine (delle ghiandole) NO SI - Quali - Turbe e/o patologie psichiche NO SI - Quali Ricoveri Epilessia o crisi convulsive NO SI - Ultima crisi. Terapia NO SI - Malattie del sangue NO SI - Quali Mal. renali gravi, insufficienza renale NO SI - Quali.... Dialisi NO SI Trapianto renale NO SI - Malattie neurologiche NO SI - Quali. Ricoveri NO SI - Ha fatto/fa uso di sostanze psicoattive NO SI - Farmaci NO SI - Quali... - Stupefacenti NO SI Fino a. - Beve (super) alcolici NO SI Dose/die... - E stato visitato in passato presso la C.M.L. patenti di Verona o altre? NO SI Motivo... - E invalido a qualsiasi titolo (civile, INPS, INAIL, guerra, per cause di servizio)? NO SI - Ha mai avuto ricoveri? NO SI Quali Note e osservazioni..... Il sottoscritto afferma di aver fornito al collegio medico dichiarazione veritiera in merito ai dati anamnestici di cui sopra, conscio delle sanzioni a cui va incontro in caso di infedele dichiarazione. Il dichiarante Verona, li..

5 MARCA DA BOLLO ALLA COMMISSIONE MEDICA LOCALE PER LE PATENTI DI GUIDA AUTOVEICOLI SERVIZIO IGIENE E SANITA PUBBLICA Via Salvo D Acquisto n VERONA Il sottoscritto nato a il e residente a CAP via n. cod. fiscale: nazionalità peso altezza tel. fax dovendo essere sottoposto a visita medica, ai fini del rilascio del certificato medico per il RILASCIO RINNOVO RINNOVO PATENTE C - D PER ETA REVISIONE (barrare la casella interessata) DICHIARA di essere affetto dalla/e seguente/i infermità: Firmato Data

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