INFEZIONI DELLE VIE URINARIE

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1 INFEZIONI DELLE VIE URINARIE L'urina normale è sterile. L'isolamento di batteri nelle urine è legato alla colonizzazione batterica della mucosa del tratto urinario e/o dei reni. Le infezioni del tratto urinario sono frequentemente associate ad alterazioni biologiche dell'agente infettante, morfo-funzionali renali o immunologiche dell'ospite dell'infezione, che facilitano l'aderenza e l'invasione dell'epitelio urinario.

2 Alain Meyrier

3 VIA DELL'INFEZIONE Ascendente Ematogena Linfatica

4 DIAGNOSI DI INFEZIONE DELLE VIE URINARIE Sospetto diagnostico sulla base dei sintomi riferiti dal paziente, dei segni riscontrati all'esame obiettivo e del risultato dell'esame standard delle urine, confermato dal risultato dell'urinocoltura. I sintomi riferiti dal paziente e i segni riscontrati all'esame obiettivo variano a seconda della sede di infezione e dell'acuzie del quadro clinico.

5 Sintomi e segni più frequenti Disuria Pollachiuria Minzione imperiosa Dolore al fianco Febbre Brividi Ematuria Dolore lombare o addominale basso Positività dei punti renali e della manovra di Giordano Pressione sovrapubica positiva

6 ESAME DELLE URINE STANDARD PIURIA: > 5 leucociti per campo microscopico ad alto ingrandimento (sul sedimento di urine centrifugate). CILINDRI LEUCOCITARI EMATURIA PROTEINURIA (di solito modesta)

7 Sedimento Urinario

8 Sedimento Urinario: Leucociti

9 URINOCOLTURA Semina su un terreno di coltura adatto di un campione di urine raccolto a metà minzione dopo accurata pulizia perineale senza sapone Se si sviluppa un numero significativo di germi: ANTIBIOGRAMMA

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11 Alain Meyrier

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13 BATTERIURIA: presenza di batteri nelle urine BATTERIURIA SIGNIFICATIVA: almeno colonie per ml di urina

14 Germi isolati più frequentemente MICROORGANISMI Escherichia coli: nel 80% Klebsiella sp. Proteus mirabilis Enterobacter sp Pseudomonas aeruginosa Serratia marcescens Staphylococcus epidermidis

15 QUADRI CLINICI LEGATI AD UNA BATTERIURIA SIGNIFICATIVA BATTERIURIA ASINTOMATICA: batteriuria significativa in assenza di sintomi CISTITE: batteriuria significativa con localizzazione alle basse vie urinarie. In genere accompagnata dai seguenti sintomi: DISURIA, POLLACHIURIA, MINZIONE IMPERIOSA. Possono essere presenti: ematuria, dolore lombare basso, dolore addominale basso. In genere non accompagnata da febbre o positività dei punti renali; PRESSIONE SOVRAPUBICA POSITIVA.

16 Alain Meyrier

17 PIELONEFRITE ACUTA PIELONEFRITE ACUTA: riscontro di batteriuria significativa in corso di infezione batterica del parenchima renale. In genere accompagnata dai seguenti sintomi: DOLORE AL FIANCO, FEBBRE, BRIVIDI, spesso BATTERIEMIA. In 1/3 dei casi: disuria, pollachiuria. MANOVRA di GIORDANO e PUNTI RENALI (LOMBARE, PIELO- URETERALE SUPERIORE O MEDIO): POSITIVI dal lato del rene affetto.

18 Alain Meyrier

19 Pielonefrite Acuta

20 Reflusso Vescico-Ureterale Alain Meyrier

21 Urografia

22 Urografia

23 Indagini Morfo-Funzionali Alain Meyrier

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25 PIELONEFRITE CRONICA ALTERAZIONI MORFOLOGICHE RENALI MONOLATERALI O BILATERALI ASIMMETRICHE (cicatrici, dilatazioni dei calici) RIDUZIONE DELLA FUNZIONE RENALE secondarie a infezioni batteriche del parenchima renale, spesso associate a reflusso vescico-ureterale, alterazioni delle vie escretici, litiasi). Al momento della diagnosi la batteriuria può essere negativa. La PIELONEFRITE CRONICA può essere causa di ipertensione arteriosa. Anamnesi sospetta per infezione delle vie urinarie. Possono essere assenti al momento dell'osservazione i segni e sintomi di infezione urinaria. Sintomi e dati obiettivi in relazione alla riduzione della funzione renale e/o all'ipertensione arteriosa

26 Pielonefrite Cronica

27 PRINCIPI DI TERAPIA - Il sospetto clinico va confermato con l'urinocoltura - Eseguire antibiogramma - Per le infezioni delle vie urinarie basse sono sufficienti farmaci che si concentrano nelle urine - Per le infezioni parenchimali occorrono farmaci con buona concentrazione ematica e renale - Indagare approfonditamente i casi, soprattutto di infezioni alte, che non rispondono dopo 2 giorni di terapia (ostruzioni? calcoli?) - L'infezione delle vie urinarie è una malattia ricorrente

28 INFEZIONI RICORRENTI Recidiva: lo stesso microorganismo dell'infezione precedentemente trattata Reinfezione: microorganismo diverso

29 COMPLICANZE DELLE INFEZIONI DELLE VIE URINARIE Danno renale: pielonefrite cronica Ipertensione: pielonefrite cronica Nefrolitiasi: I Proteus e gli altri germi che producono ureasi scindono l'urea in anidride carbonica ed ammoniaca che alcalinizza le urine (fino ad un ph di circa 8) e fa precipitare magnesio, fosfato ed ammonio formando calcoli a stampo di fosfato-ammonio-magnesiaco.

30 EPIDEMIOLOGIA DELLE INFEZIONI DELLE VIE URINARIE INFEZIONI NON COMPLICATE (COMUNITARIE) In pazienti che non hanno alterazioni morfologiche o funzionali delle vie urinarie, e non sono stati sottoposti di recente a interventi o manovre urologiche. Sono più frequenti nelle donne: dall'adolescenza fino alla 3a decade; sono rare nell'uomo tranne i casi di immunodeficienza Eziologia: E. coli 80% dei casi Klebsiella sp. Proteus mirabilis Enterobacter sp

31 Quadri clinici: Batteriuria asintomatica Cistite acuta Pielonefrite acuta (complicata nel 20% dei casi da batteriemia) Trattamento: Batteriuria asintomatica e cistite: terapia antibiotica per os per 3-7 giorni Pielonefrite acuta: terapia antibiotica parenterale per i primi giorni, poi per via orale. Profilassi: nei casi ricorrenti, con antibiotici a dosi ridotte (mono somministrazione alla sera) per periodi prolungati, dopo un ciclo di terapia standard

32 INFEZIONI COMPLICATE (OSPEDALIERE) In pazienti con anomalie morfologiche o funzionali delle vie urinarie (es. reflusso vescico-ureterale, uropatia ostruttiva), affetti da calcolosi, o dopo interventi o manovre urologiche, soprattutto cateterismo vescicale. Le infezioni da catetere vescicale rappresentano il 40% delle infezioni ospedaliere e sono la più frequente causa di setticemia. In donne gravide con ureteroidronefrosi (più frequente a destra). Gruppi di età: Neonati in relazione a malformazioni Donne ed uomini anziani; negli uomini dalla V-VI decade in relazione all'ipertrofia prostatica.

33 Eziologia e Patogenesi Eziologia: E. coli, Proteus, Pseudomonas, Serratia, Klebsiella, Providencia. Patogenesi: La stasi urinaria riduce l'efficienza della vescica nell'eliminare i germi Strumenti urologici e cateteri rappresentano una porta di ingresso Il reflusso vescico-ureterale favorisce la risalita dei germi e la formazione di cicatrici nel parenchima renale (PIELONEFRITE CRONICA) I batteri annidati nella matrice dei calcoli sono protetti dall azione degli antibiotici

34 Quadri Clinici Quadri clinici: Batteriuria asintomatica Cistite acuta Pielonefrite acuta Setticemia Pielonefrite cronica Profilassi Sterilità nelle manovre urologiche e nella inserzione e mantenimento dei cateteri vescicali.

35 Terapia Forme asintomatiche: Negli anziani e nei portatori di catetere vescicale in genere non è necessaria né utile la terapia antibiotica (in assenza di sintomi o complicanze) Le donne gravide vanno trattate per prevenire la PIELONEFRITE ACUTA (grave per la madre e per il feto). Forme sintomatiche: Terapia antibiotica sulla base dell'antibiogramma per 7-21 giorni, orale o parenterale a seconda della gravità del quadro clinico.

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37 Alain Meyrier

38 Patogenesi Ascendente: dall'uretra alla vescica ed eventualmente alle vie urinarie superiori. La risalita di germi nell'uretra può essere facilitata dai rapporti sessuali. L'infezione è favorita da caratteristiche del germe che ne aumentano la patogenicità (fimbrie, produzione di tossine) e dell'ospite (mancanza di fattori protettivi della mucosa, diabete mellito).

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