La rivoluzione dei nuovi anticoagulanti orali. Antonio Di Chiara Cardiologia ASS n 3 Alto Friuli

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1 La rivoluzione dei nuovi anticoagulanti orali Antonio Di Chiara Cardiologia ASS n 3 Alto Friuli

2 Contenuti della relazione L efficacia delle linee guida sulla profilassi cardio embolica con VKA La Consensus sulla FANV in Friuli VG L applicazione della Consensus in Alto Friuli L impatto dei NAO in «Alto Friuli» Piano di miglioramento

3 L efficacia delle linee guida sulla profilassi cardio embolica con VKA La Consensus sulla FANV in Friuli VG L applicazione della Consensus in Alto Friuli L impatto dei NAO in «Alto Friuli» Piano di miglioramento

4 La terapia con VKA nei pazienti con FANV Ambulatori Cardiologici ASS1 + ASS3 + AOTS anno 2010 n= 3204 Congresso ANMCO A Di Chiara, A Di Lenarda, L Massa et al.

5 Valutazione complessiva della applicazione ed efficacia delle linee guida sulla prevenzione dell ictus cardioembolico nei pazienti con FA nel mondo reale dei pazienti dimessi da una azienda sanitaria (ospedale di Tolmezzo e Gemona) in 12 mesi. 180 days of follow up 5 year record linkage 1st Jan 2009 X Cohort year 31th Dec 2009 X Dimission from a ASS3 hospital (Gemona or Tolmezzo). J Cardiovasc Med Jan 16

6 Prescrizione di TAO Diagnosi di dimissione Pz dimessi nel 2009 con codice ICD9 CM 427.3x 509 diagnosi di FA Lettere di dimissione Prescrizione 201 TAO TAO Non 308 Prescrizione NON TAO TAO Farmaceutica territoriale 150 pz Pz Acquista Acquistano TAO TAO 51 Pz Pz Non AcquistanoTAO AcquistaTAO Database Laboratori Ospedali di Gemona e Tolmezzo 148 pz Pz Esegue INR con almeno 1 controllo INR Pz Non 2 Esegue INR Database Laboratori Ospedali di Gemona e Tolmezzo INR in range INR non in range Pereira et al. J Cardiovasc Med Jan 16

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8 Casi prevalenti di FA in trattamento con anticoagulanti orali (39,7%) casi prevalenti in TAO (44,4%) maschi (35,6%) femmine DATI REGIONALI

9 L efficacia delle linee guida sulla profilassi cardio embolica con VKA La Consensus sulla FANV in Friuli VG L applicazione della Consensus in Alto Friuli L impatto dei NAO in «Alto Friuli» Piano di miglioramento

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11 Casi PREVALENTI di Fibrillazione Atriale (per genere e classi d età per 100 abitanti) DATI REGIONALI Criterio di selezione dei casi prevalenti: FARMACOLOGICO e/o criterio RICOVERO OSPEDALIERO (diagnosi principale) Periodo di riferimento: dal 01/07/2010 al 30/06/2011

12 PDTA del Paziente con Fibrillazione Atriale Antonio Di Chiara (coordinatore) Cardiologo Bruno Bais Internista Mario Calci Medico Medicina d Urgenza Daniela Pavan Cardiologo Luciano Prelli Medico Medicina Generale

13 PDTA del paziente con Fibrillazione Atriale Massima appropriatezza ed efficienza del PDTA A. Farsi carico del percorso di cura del paziente senza spazio per ambiguità o lasciando il percorso incompleto B. Gli esami strumentali vengono richiesti da chi è in grado di interpretarli C. Chi richiede gli esami strumentali ne gestisce l esito

14 PDTA del paziente con Fibrillazione Atriale B. Pronto Soccorso Fibrillazione atriale parossistica / persistente / ricorrente Diagnosi Strategia Accertamenti Rischio embolico/ emorragico Terapia cronica Gestione TAO Follow up Medico del PS Controllo FREQUENZA Medico PS CVE 1 PS/Cardiologia Ematochimici (routine emogeniche, tiroide) (v Cardiologica) 2 PS MMG (entro 24 ore) conferma o sospende l indicazione alla TAO PS: Controllo della frequenza cardiaca MMG: inizia TAO MMG Visita Cardiologica (priorità D) 1. E preferibile che la gestione della TAO sia in carico alla struttura che eseguirà la CVE 2. In casi selezionati

15 Consensus Regionale NAO AASSLL organizzino Agende di prenotazione dedicate extra CUP Prenotazione diretta al Centro Specialistico Al fine di aiutare i Centri Specialistici ad una precisa raccolta anamnestica (patologie, farmaci, ) la Regione ha predisposto una scheda informativa per i pazienti inviati dal MMG

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17 L efficacia delle linee guida sulla profilassi cardio embolica con VKA La Consensus sulla FANV in Friuli VG L applicazione della Consensus in Alto Friuli L impatto dei NAO in «Alto Friuli» Piano di miglioramento

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19 Gestione VKA sul territorio (2012) Distretto 2 ASS n 3 (popolazione di riferimento ) Pazienti totali in TAO= 488 Pazienti TAO punti salute N = 339 Prelievi punti salute =5551 Pazienti TAO domiciliari N = 240 Prelievi domiciliari = 3650

20 Percorso NAO in ASS3 Alto Friuli Strategia Aziendale definizione obiettivi di salute sostenibilità economica Incontro con i MMG Overview sui farmaci Definizione percorso organizzativo Modalità di invio

21 Popolazione oggetto NAO in ASS n 3 1. Persone con controindicazione a VKA per bassa compliance/difficoltà di prelievo (Aspirina) 2. Pazienti con prelievo domiciliare o aree disagiate 3. Pazienti con INR instabile 4. Pazienti a più elevato rischio cardioembolico 5. Elevato rischio emorragico (valutazione clinica o HAS- BLED)

22 L efficacia delle linee guida sulla profilassi cardio embolica con VKA La Consensus sulla Fibrillazione atriale in Friuli VG Scenari clinici e organizzativi in Ass n 3 «Alto Friuli» NAO: un anno di follow up in Alto Friuli Piano di miglioramento

23 NAO: DATI REGIONALI Primi dati sui piani terapeutici AIFA Trattamenti aperti in FVG con nuovi anticoagulanti orali dall attivazione dei centri prescrittori dati al Distribuzione per Struttura DABIGATRAN OSPEDALE TOLMEZZO AOU 'S. MARIA DELLA MISERICORDIA'-UDINE AOSMA - Pordenone OSPEDALE DI GORIZIA OSPEDALE SAN DANIELE SPECIALIST. AMB. DISTRETT. -Distretto di Udine OSPEDALE CIVILE DI LATISANA AOU-RIUNITI TRIESTE OSPEDALE GEMONA OSPEDALE DI MONFALCONE OSPEDALE CIVILE DI PALMANOVA AOSMA - Sacile CASA DI CURA PRIVATA 'S.GIORGIO' SPA CENTRO CARDIOVASC. ASS1 AOSMA - Spilimbergo CRO AOSMA - San Vito AOSMA - Maniago IFMR-GERVASUTTA CENTRO CARDIOVASC. UDINE Dabigaran n. trattamenti per Azienda

24 NAO in Alto Friuli popolazione Principio farmacologico Pazienti N Età media anni Min-MAX Anni Apixaban Dabigatran Rivaroxaban totale 257

25 NAO in Alto Friuli Effetti collaterali Epigastralgie 7 % Emorragie maggiori 2.7 % Emorragie minori 1.9 %

26 Complicanze emorragiche dei NAO dati di letteratura DABIGATRAN 150 mg 3.32% DABIGATRAN 110 mg 2.87% RIVAROXABAN 3.6% APIXABAN 2.13%

27 NAO in Alto Friuli Emorragie dettali clinici 3 emorragie pericolose per la vita rettorragia emorroidaria (Hb 6.6 g/dl, 4 U EC, R) Rettorragia in diverticolosi colon (Hb 7.7 g/dl, 4 U EC, R) Melena in diverticolosi sigma (Hb 7.1 g/dl, 4 U EC, EGDS neg, D) 4 emorragie maggiori: melena, colonscopia non diagnostica (Hb 9.1 g/dl, EGDS neg, R) emartro recidivante ginocchio cistite emorragica recidivante (D) anemia in s Mallory-Weiss, erosioni antrali (Hb 9.2 g/dl) 5 emorragie minori epistassi, metrorragia, rettorragia, ematuria, em. congiuntivale

28 NAO in Alto Friuli Follow up 1 anno 13 pazienti hanno sospeso i NAO (5%) 8 pazienti sono tornati a VKA 5 pazienti stop TAO (3 D e 2 R) 14 pazienti hanno effettuato uno switch 13 dabigatran (7%) rivaroxaban 1 dabigatran apixaban (emorragia)

29 NAO in Alto Friuli Bilancio di 1 anno di Follow-up Popolazione del nostro registro è più anziana di quella degli studi Soddisfacenti dati di sicurezza Elevata persistenza in terapia

30 L efficacia delle linee guida sulla profilassi cardio embolica con VKA La Consensus sulla Fibrillazione atriale in FVG L applicazione della Consensus in Alto Friuli L impatto dei NAO in «Alto Friuli» Piano di miglioramento

31 Come possiamo ridurre l incidenza di stroke altamente invalidanti attribuibili alla fibrillazione Atriale nella popolazione della ASS 3? Ha senso effettuare uno Screening Attivo della Fibrillazione Atriale nella Popolazione della ASS 3 per ridurre l incidenza di Stroke?

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33 General Practice Identification of patients with atrial fibrillation in general practice: a study of screening methods Uomini Donne Method > > DIGITALE Sens (%) Spec(%) POLSO Sens (%) Spec(%) DIGITALE + POLSO Sens (%) Spec(%) Published: 01 August 1998; BMJ 317 doi: /bmj

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35 Stroke attribuibili alla FA ASS3 Popolazione >75 aa = 8500 soggetti Pazienti in FANV = 1000 pazienti Ipotizzando un CHADSVASC score medio di 4-5 Incidenza annua 10-15% stroke / anno

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38 Confronto con lo screening del cancro colon-retto

39 Flow chart screening FA in Alto Friuli Popolazione > 75 anni ASS n soggetti Screening sistematico Pazienti con Ritmo cardiaco ignoto Pz con FA nota Millewin, SDO ECG/ambulatorio Pazienti con Fibrillazione atriale Pazienti con Fibrillazione atriale occulta Pazienti senza fibrillazione atriale Valutazione clinica Pazienti con indicazione a VKA/NO Pazienti trattati con NAO/VKA 85% 15% esclusi per copatologie

40 Microlife BP monitoring

41 Efficacia globale di uno screening della Fibrillazione atriale Nuovi casi di fibrillazione atriale occulta Casi incidenti di fibrillazione atriale Rivalutazione indicazione a TAO nei pazienti con nota FANV Naive In terapia con antiaggreganti piastrinici

42 Conclusioni A 20 anni di distanza dalle evidenze, la prevenzione dell ictus cardioembolico con i VKA è scarsamente efficace (bassa efficienza terapeutica globale, difficoltà gestionale, uso surrogato degli antiaggreganti) In NAO, grazie al loro migliore profilo di sicurezza efficacia e facilità di gestione, porteranno ad una aumento della efficacia (efficacy) complessiva nella profilassi cardioembolica

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