2.6.8 domanda certificato agibilità.doc marca da bollo. Istanza per rilascio certificato di agibilità

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1 Cod. modello domanda certificato agibilità.doc marca da bollo Spett.le Comune di Oggetto: Istanza per rilascio certificato di agibilità Il Sottoscritto: Cognome e nome o ragione sociale Indirizzo via nr. barr. scala piano int. Località CAP Comune Prov. Comune di nascita Data di nascita Codice Fiscale Partita I.V.A. Ditta individuale Sì No Sesso Maschio Femmina Società CCIAA Reg.Imprese nr. data Prov. Tel. Fax In qualità di: proprietario comproprietario legale rappresentante della ditta: Ragione sociale Indirizzo via nr. barr. scala piano int. Località CAP Comune Prov. Codice Fiscale Partita I.V.A. CCIAA Reg.Imprese nr. data Prov. Tel. Fax in qualità di , titolare di permesso di costruire n... del.; n... del..; concessione edilizia n... del.; n... del..; autorizzazione edilizia n... del.; n... del..; denuncia inizio attività n... del.; n... del..; cambio di destinazione d uso senza opere n... del..; relativa all'intervento di: nuova costruzione ampliamento ristrutturazione restauro manutenzione straordinaria cambio d'uso senza opere.. sul fabbricato/porzione/unità immobiliare con destinazione.. sito in via...., censito in catasto terreni: Comune di.., foglio.., mapp. n proprietario, usufruttuario, superficiario, enfiteuta, usuario o titolare di altro diritto reale di godimento quale uso, abitazione, servitù prediale, ecc. (indicare quale) 1

2 CHIEDE il certificato di AGIBILITÀ per la suddetta costruzione / la seguente porzione: censita in catasto fabbricati: Comune di.., sezione.., foglio.. mapp. n.. sub n Con la presente inoltre si permette che i dati forniti siano trattati nel rispetto della Legge 675/1996 Informativa e consenso ai sensi dell art. 13 del D.Lgs n. 196 Il trattamento dei dati personali è effettuato dall ufficio in indirizzo, anche in forma automatizzata, per le finalità previste dalle normative vigenti in materia. Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria. Il mancato conferimento non permette l espletamento dell istruttoria. Data firma quando l istanza viene inviata per posta o presentata a mezzo incaricato: allegata fotocopia del documento di riconoscimento del dichiarante (in corso di validità) a cura dell ufficio ricevente, quando l istanza viene firmata in presenza del dipendente addetto Comune di il dichiarante, previo accertamento dell identità, ha firmato in mia presenza Data il dipendente addetto 2

3 ELENCO ALLEGATI dichiarazione congiunta del titolare e del direttore dei lavori, ai sensi dell art. 25 del D.P.R. 6 giugno 2001, n.380; dichiarazione congiunta del direttore dei lavori e del costruttore, che le opere eseguite relative all isolamento termico, sono conformi alla documentazione depositata presso il Comune; dichiarazione congiunta del D.L. e del titolare dell autorizzazione allo scarico n. / attestante la conformità dell impianto di smaltimento delle acque reflue realizzato; dichiarazione dell impresa installatrice che attesta la conformità degli impianti installati, ai sensi della L. 46/90; certificato, a firma di tecnico abilitato, di collaudo degli stessi, ove previsto; copia del certificato di collaudo statico per opere in cemento armato o a struttura metallica; certificato, a firma di tecnico abilitato, di idoneità statica per opere eseguite non soggette a collaudo statico; dichiarazione di tecnico abilitato attestante il rispetto della Legge n.13 e ciò ai sensi dell art.11 del D.M n.236, resa sotto forma di perizia giurata / autocertificazione; copia dell autorizzazione allo scarico delle acque reflue rilasciata dall ufficio Lavori Pubblici/Ufficio Ecologia; certificato per attività soggette alle visite di prevenzioni incendi, come previsto dal D.M , rilasciato dal Comando dei Vigili del Fuoco (o dichiarazione di inizio attività ai sensi del D.P.R n.37) dichiarazione sostitutiva di atto notorio del proprietario nel caso non dovuto; dichiarazione della ditta proprietaria relativa alla potenzialità dell impianto termico (se la potenzialità dell impianto di riscaldamento supera le Kcal/h necessita di certificato di prevenzioni incendi, rilasciato dal Comando dei Vigili del Fuoco); copia accatastamento con planimetrie dell avvenuto deposito all Agenzia del Territorio di Treviso Catasto Fabbricati; dichiarazione attestante che i vetri installati sono del tipo antisfondamento; documentazione / dichiarazione di avvenuta installazione del contatore idrico (indicare n. di matricola) da acquedotto comunale; copia dei referti di analisi chimica e biologica, eseguita anche da laboratorio privato abilitato, dell acqua prelevata, in data recente, dal pozzo a servizio del fabbricato in questione, con giudizio di idoneità al consumo umano emesso dal Distretto Socio Sanitario dell'u.l.s.s. n...; copia delle ricevute dei versamenti del contributo di costruzione (oneri di urbanizzazione, costo di costruzione); ricevuta del versamento dei diritti sanitari di da effettuare a favore dell Azienda ULSS n. tramite Tesoreria; 3

4 CERTIFICAZIONE DELLE OPERE DI ISOLAMENTO TERMICO I sottoscritti: in qualità di Progettista,... in qualità di Direttore dei Lavori,. in qualità di Costruttore, a seguito del completamento dei lavori delle opere di isolamento termico inerenti il fabbricato sito in via.. di.. con permesso di costruire / concessione edilizia / D.I.A. n del.... e successive varianti in corso d opera: n.... del..; n... del..; n del..; rilasciate alla ditta.. residente / con sede a. in via.. n... CERTIFICANO sotto la propria e rispettiva responsabilità, ciascuno per gli obblighi che gli competono, che i lavori di isolamento termico sono stati eseguiti in conformità alla documentazione depositata presso il Comune di. in data prot. n... Con la presente inoltre si permette che i dati forniti siano trattati nel rispetto della Legge 675/1996., lì. IL PROGETTISTA IL COSTRUTTORE IL DIRETTORE DEI LAVORI 4

5 DICHIARAZIONE CONGIUNTA DEL TITOLARE E DEL DIRETTORE DEI LAVORI (AI SENSI DELL ART. 25 DEL D.P.R. 6 GIUGNO 2001, N.380). Il / la sottoscritto / a... iscritto / a all Albo / Ordine Professionale de della Provincia di. al n..... in qualità di Direttore dei lavori relativi al permesso di costruire / alla concessione/autorizzazione edilizia / D.I.A. n del.... e successive varianti in corso d opera: n.... del..; n... del..; n del..; rilasciate alla ditta.. residente / con sede a. in via.. n.. per la realizzazione di.... su immobile censito in catasto terreni: Comune di., foglio... mapp. n..... RENDE NOTO che i lavori hanno avuto inizio in data. e sono stati ultimati in data... DICHIARA sotto la propria responsabilità ai fini e per gli effetti dell art.25 del D.P.R. 6 giugno 2001, n.380, consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del Codice Penale: che i lavori in questione sono stati realizzati in conformità ai progetti approvati ed allegati alle sopra citate concessioni edilizie; è stata osservata la normativa igienico-sanitaria vigente; che tutte le condizioni e prescrizioni contenute nei provvedimenti edilizi succitati e nei pareri e/o nulla osta allegati agli stessi sono state adempiute nei modi e nei termini in essi previsti; che i muri dell immobile sono adeguatamente prosciugati; che gli ambienti dell immobile sono salubri. Con la presente inoltre si permette che i dati forniti siano trattati nel rispetto della Legge 675/1996., lì. Per conferma Il titolare. Il direttore dei lavori. 5

6 DICHIARAZIONE DI CONFORMITA DELL IMPIANTO DI SMALTIMENTO DELLE ACQUE REFLUE DOMESTICHE ED ASSIMILATE REALIZZATO. I sottoscritti: -..rappresentante legale della ditta in qualità di Titolare dello scarico; in qualità di Direttore dei Lavori, relativamente all autorizzazione allo scarico n.. del.. dell impianto di smaltimento delle acque reflue ubicato presso il fabbricato sito in via.. di.. foglio. mappali.., DICHIARANO SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA che l impianto di smaltimento delle acque reflue domestiche ed assimilate è stato realizzato in conformità al progetto allegato alla domanda di autorizzazione allo scarico n. di prot. data...., lì.. IL DIRETTORE LAVORI IL TITOLARE 6