REGOLAMENTO NUCLEO INTERNO CONTROLLO (NIC)

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2 Pag. 2 di 8 1. SCOPO Garantire il controllo ed il rispetto delle regole per una corretta tenuta della Cartella Clinica ed una corretta compilazione delle diagnosi e delle procedure riportate nella Scheda di Dimissione Ospedaliera. Nel pieno rispetto delle regole di gestione del Flusso 28/SAN è necessario garantire la correttezza e la congruenza tra la prestazione prescritta-erogata-refertata e rendicontata. Per ciascuna ricetta recante prescrizione di prestazioni da porre a carico del SSN deve sussistere paritaria individuazione delle prestazioni erogate, adeguata e idonea refertazione attestante l avvenuta erogazione delle prestazioni e deve essere garantita completa rendicontazione al fine della corretta gestione dell entrata dell Ente. Garantire il controllo ed il rispetto delle regole per una corretta rilevazione e rendicontazione delle prestazioni specialistiche afferenti la Macroattività chirurgica a bassa intensità operativa ed assistenziale. 2. CAMPO DI APPLICAZIONE Le attività descritte in questo documento sono applicate dagli operatori dell Azienda Ospedaliera Desenzano del Garda coinvolti nel controllo di un campione di Cartelle Cliniche relative ai ricoveri di tutte le Unità Operative di Degenza degli Ospedali dell Azienda e ad un campione significativo e mirato di ricette SSN relativi alle prestazioni ambulatoriali erogate dai Presidi Sanitari della stessa. 3. RIFERIMENTI NORMATIVI D.Lgs 196/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali" D.M.S. n 380 del 27/10/2000 Regolamento recante norme concernenti l'aggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati D.Lgs 502/1992 Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell art.1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421 D.Lgs 229/1999 Norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale, a norma dell'articolo 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419 L.R. n 31 del 11/07/1997 Norme per il riordino del servizio sanitario regionale e sua integrazione con le attività dei servizi sociali DGR VII/3826 del 16/03/2001 Determinazioni in merito alle modalità di controllo delle prestazioni sanitarie DGR VII/8078 del 18/02/2002 Indicazioni sulle modalità di controllo delle Prestazioni sanitarie per l anno 2002 DGR VII/12692 del 10/04/2003 Indicazioni sulle modalità di controllo delle Prestazioni sanitarie per l anno 2003 DGR VII/13796 del 25/07/2003 Allegato 1 Linee guida per la codifica delle diagnosi e degli interventi chirurgici e procedure diagnostiche e terapeutiche Revisione 2003 Circolare n 30/SAN del 19/09/2003 Rilevazione SDO, precisazioni in ordine alle DGR del 4/3/2003 e del 25/07/2003 ed ulteriori indicazioni riguardanti il flusso informativo Circolare n 45/SAN del 23/12/2004 Adeguamento dei tracciati record validi per l anno 2005 per i flussi informativi delle prestazioni di ricovero ospedaliero, delle prestazioni

3 Pag. 3 di 8 ambulatoriali, delle prestazioni psichiatriche, delle prestazioni termali, del file F, e chiusura dei flussi per l anno contabile 2004 DGR VIII/404 del 26/07/2005 Ulteriori determinazioni in ordine alla gestione del servizio socio sanitario regionale per l esercizio 2005 DDG n del 05/08/2005 Riclassificazione delle attività di degenza in area riabilitativa già attualmente accreditate e a contratto, in ottemperanza alla dgr n. VII/19883/2004 DGR VIII/3111 del 01/08/2006 Modifiche della erogabilità a carico del servizio sanitario regionale di alcune prestazioni di specialistica ambulatoriale ai sensi del DPCM 29 novembre 2001 sui LEA e ulteriori determinazioni relative all'appropriata erogazione delle prestazioni di Day Hospital ed alle attività di controllo Manuale cartella clinica 2007 Sito: ww.dgsan.lombardia.it/interpello/index.php DGR VIII/10804 del 16/12/ Allegato A Circolare 28/SAN del 22/12/2009 Modifiche al flusso informativo delle Schede di Dimissione Ospedaliera a partire da 01/01/2010 Circolare Regionale 28/SAN/1996 Rilevazione delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale e di diagnostica strumentale Modalità di trasmissione dei dati e successive integrazioni e modifiche DGR VII/3826 del 16/03/2001 Determinazioni in merito alle modalità di controllo delle prestazioni sanitarie DGR VII/8078 del 18/02/2002 Indicazioni sulle modalità di controllo delle Prestazioni sanitarie per l anno 2002 DGR VII/12692 del 10/04/2003 Indicazioni sulle modalità di controllo delle Prestazioni sanitarie per l anno 2003 DGR del 16 dicembre 2009 Determinazioni in Ordine alla Gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l'esercizio (di Concerto con l'assessore Boscagli) ; DGR del 10 febbraio 2010 Determinazioni in Ordine alla Gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l'esercizio 2010 II Provvedimento ; DGR 621 del 13 ottobre 2010 Determinazioni in Ordine alla Gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l'esercizio 2010 III Provvedimento ; DGR 937 del 1 dicembre 2010 Determinazioni in Ordine alla Gestione del Servizio Socio Sanitario Regionale per l'esercizio (di Concerto con l'assessore Boscagli). 4. RESPONSABILITÀ

4 Pag. 4 di 8 ATTIVITÀ Indicazioni su operatività Applicazione della procedura Contraddittorio con Referenti SDO di Unità Operativa Verifica criticità con Referenti Accettazioni Amministrative Notifica non conformità Azioni correttive RESPONSABILITÀ Direttore Sanitario Aziendale Nucleo Interno di Controllo Nucleo Interno di Controllo Nucleo Interno di Controllo Direttore Sanitario Aziendale Direttori di Unità Complessa e Direttore Medico di Presidio 5. MODALITÀ DI GESTIONE 5.1 Premessa L articolo 10 del D.Lgs n 502/1992, e successive integrazioni e modificazioni, dà mandato alle Regioni di individuare, tra gli altri, i criteri di valutazione della qualità dei servizi e delle prestazioni; inoltre le disposizioni regionali relative alle modalità di effettuazione dei controlli all interno delle Aziende Ospedaliere stabiliscono che: L attività di controllo si inserisce nello sviluppo del sistema qualità aziendale; le Strutture erogatrici vengono direttamente responsabilizzate in ordine all attività di controllo interno; l ASL e le Strutture erogatrici devono condividere le modalità operative e gli ambiti di interesse delle analisi da effettuare, interpretandone congiuntamente i risultati; La composizione del Nucleo Interno di Controllo è la seguente: Responsabile Aziendale Coordinatore Coordinatore Dirigente Medico della Direzione Sanitaria Aziendale Funzionario Coord. Ufficio DRG Aziendale Funzionario Coord. Serv. Gestione Processo Ambulatoriale Dirigente Medico di Presidio Desenzano Lonato Dirigente Medico di Presidio Gavardo Salo Dirigente Medico di Presidio Manerbio Leno Dirigente Medico Equipe Chirurgia Desenzano Dirigente Medico Equipe Chirurgia Gavardo Dirigente Medico Equipe Chirurgia Manerbio Dirigente Medico Equipe Medicina Interna P.O. Desenzano Dirigente Medico Equipe Medicina Interna P.O. Gavardo Dirigente Medico Equipe Medicina Interna P.O. Manerbio Infermiere Ufficio DRG P.O. Desenzano Infermiere Ufficio DRG P.O. Gavardo Amministrativo Ufficio Accettazione P.O. Gavardo

5 Pag. 5 di 8 Coordinatore Infermieristico Ufficio DRG P.O. Manerbio Infermiere Ufficio DRG P.O. Manerbio Assistente Amm.vo Serv. Gestione Processo Ambulatoriale Coordinatore Infermieristico Poliambulatori P.O. Desenzano Coordinatore Infermieristico Poliambulatori P.O. Gavardo Coordinatore Infermieristico Poliambulatori P.O. Manerbio Funzionario Coord. CUP Accettazione Amb. P.O. Manerbio 5.2 Tipologie dei controlli I controlli attualmente programmati dal Nucleo Interno dei Controlli considerano: gli eventi sentinella i DRG urgenti i DRG anomali i DRG complicati i DH diagnostici i DRG chirurgici oncologici Interpello le prestazioni erogate ambulatorialmente afferenti la Macroattività chirurgica a bassa intensità operativa ed assistenziale le prestazioni di Pronto Soccorso erogate nel giorno antecedente un ricovero (indipendentemente dalla tipologia del ricovero) le prestazioni ambulatoriali erogate nei 10 giorni precedenti un ricovero dal quale venga generato un DRG di tipo chirurgico (potenziale pre-ricovero) le prestazioni ambulatoriali e di Pronto Soccorso erogate nei giorni compresi dalla data di ricovero e fino alla data di dimissione (indipendentemente dalla tipologia del ricovero) le prestazioni ambulatoriali e di Pronto Soccorso erogate nei 10 giorni successivi alla data di dimissione (indipendentemente dalla tipologia del ricovero) sulla base dei risultati del monitoraggio aziendale potranno essere campionati altri DRG e altre tipologie di prestazioni ambulatoriali di interesse specifico per singola U.O. o per singola Specialità oppure per singola struttura sanitaria erogatrice. 5.3 Modalità di programmazione delle attività Le convocazioni del Nucleo Interno dei Controlli vengono effettuate, di norma, almeno due volte nel corso dell anno, da parte del Responsabile del Nucleo. La convocazione deve avvenire, di regola, con un anticipo di almeno cinque giorni lavorativi. Di norma le riunioni del Nucleo Interno di Controllo per le sole Cartelle Cliniche vengono effettuate in seduta congiunta, su ogni Presidio Aziendale, e prevedono la convocazione dei componenti di seguito indicati: Responsabile Aziendale Dirigente Medico della Direzione Sanitaria Aziendale

6 Pag. 6 di 8 Coordinatore Funzionario Coordinatore Ufficio DRG Aziendale Dirigente Medico di Presidio Desenzano Lonato Dirigente Medico Equipe Chirurgia Desenzano Dirigente Medico Equipe Medicina P.O. Desenzano Infermiere Ufficio DRG P.O. Desenzano Dirigente Medico di Presidio Gavardo Salo Dirigente Medico Equipe Chirurgia Gavardo Dirigente Medico Equipe Medicina P.O. Gavardo Infermiere Ufficio DRG P.O. Gavardo Amministrativo Ufficio Accettazione P.O. Gavardo Dirigente Medico di Presidio Manerbio Leno Dirigente Medico Equipe Chirurgia P.O. Manerbio Dirigente Medico Equipe Medicina P.O. Manerbio Coordinatore Infermieristico Ufficio DRG P.O. Manerbio Infermiere Ufficio DRG P.O. Manerbio Di norma le riunioni del Nucleo Interno di Controllo in seduta congiunta per la verifica incrociata tra Cartelle Cliniche e Attività Ambulatoriali prevedono, in aggiunta ai componenti precedentemente indicati per ciascun P.O. di riferimento, anche i componenti di seguito indicati: Coordinatore Funzionario Coord. Serv. Gestione Processo Ambulatoriale Assistente Amm.vo Serv.Gestione Processo Ambulatoriale Coordinatore Infermieristico Poliambulatori P.O. Desenzano Coordinatore Infermieristico Poliambulatori P.O. Gavardo Coordinatore Infermieristico Poliambulatori P.O. Manerbio Funzionario Coord. CUP Accettazione Amb. P.O. Manerbio Di norma vengono prese in esame le cartelle cliniche e le prestazioni ambulatoriali chiuse nel periodo precedente rispetto alla data di convocazione. Le Direzioni di Presidio forniscono, sulla base delle relative idonee richieste, le cartelle cliniche e le ricette SSN complete di tutti i documenti correlati, ai componenti del Nucleo Interno di Controllo per le verifiche del caso. 5.4 Modalità di esecuzione dell attività Le cartelle cliniche e le ricette SSN campionate in relazione alle diverse tipologie di controlli da effettuare, sono sottoposte a verifica da parte del N.I.C. cartelle cliniche e prestazioni ambulatoriali secondo le seguenti modalità. CARTELLE CLINICHE analisi della documentazione contenuta nella cartella clinica per la valutazione della congruità del percorso diagnostico terapeutico; conferma del DRG in caso di congruità; individuazione delle corrette codifiche in caso di non congruità;

7 Pag. 7 di 8 correzione su apposita scheda allo scopo predisposta; valutazione e condivisione delle difformità riscontrate con i Referenti SDO; conferma del DRG eventualmente corretto; correzione delle SDO soggette a variazione ed invio di una copia della SDO modificata all Ufficio DRG di Presidio/Accettazione amministrativa per la verifica e successiva archiviazione. PRESTAZIONI AMBULATORIALI E/O DI PRONTO SOCCORSO EROGATE PRIMA DEL RICOVERO Analisi della documentazione dell accettazione amministrativa per la valutazione della congruità rispetto all episodio di ricovero; consultazione della corrispondente cartella clinica per valutare l impiego di tale prestazione nell ambito del ricovero; conferma dell accettazione amministrativa in caso di non correlazione con l episodio di ricovero; in caso di correlazione con l episodio di ricovero, la posizione dell accettazione amministrativa viene chiusa come da annullare in 28/SAN; correzione su apposita scheda allo scopo appositamente predisposta; valutazione e condivisione delle difformità riscontrate con i Referenti delle Accettazioni Amministrative; consegna delle accettazioni amministrative corrette/annullate e invio al Servizio per la Gestione del Processo Ambulatoriale per l inserimento dei nuovi dati corretti. EROGATE DURANTE IL RICOVERO Analisi della documentazione dell accettazione amministrativa per la valutazione della congruità rispetto all episodio di ricovero; consultazione della corrispondente cartella clinica per valutare l impiego di tale prestazione nell ambito del ricovero; partendo dall assunto che non possono esistere prestazioni ambulatoriali rendicontate in 28/SAN durante un episodio di ricovero, la posizione dell accettazione amministrativa viene chiusa come da annullare in 28/SAN; correzione su apposita scheda allo scopo appositamente predisposta valutazione e condivisione delle difformità riscontrate con i Referenti delle Accettazioni Amministrative; consegna delle accettazioni amministrative corrette/annullate e invio al Servizio per la Gestione del Processo Ambulatoriale per l inserimento dei nuovi dati corretti. EROGATE DOPO IL RICOVERO Analisi della documentazione dell accettazione amministrativa per la valutazione della congruità rispetto all episodio di ricovero; consultazione della corrispondente cartella clinica per valutare l impiego di tale prestazione nell ambito del ricovero; conferma dell accettazione amministrativa in caso di non correlazione con l episodio di ricovero; in caso di correlazione con l episodio di ricovero, la posizione dell accettazione amministrativa viene chiusa come da annullare in 28/SAN; correzione su apposita scheda allo scopo appositamente predisposta valutazione e condivisione delle difformità riscontrate con i Referenti delle Accettazioni Amministrative; consegna delle accettazioni amministrative corrette/annullate e invio al Servizio per la Gestione del Processo Ambulatoriale per l inserimento dei nuovi dati corretti.

8 Pag. 8 di 8 I risultati del controllo verranno sintetizzati in apposito modulo a consuntivo. Di volta in volta il consuntivo verrà trasmesso in copia, allegato al verbale della seduta alla Direzione Generale Aziendale, alla Direzione Sanitaria Aziendale e alla Direzione Amministrativa Aziendale. 6. LISTA DI DISTRIBUZIONE