Il sottoscritto chiede la collocazione di impianto pubblicitario da realizzare in Via n Fg. mapp.

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1 COMUNE DI MANTOVA Sportello Unico per le Imprese e i Cittadini Via Gandolfo, Mantova Tel.: Fax: RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALLA COLLOCAZIONE DI IMPIANTI PUBBLICITARI O ALL EFFETTUAZIONE DI PUBBLICITA Ai sensi dell art. 23 D. Lgs. 30 aprile 1992, n. 285 Nuovo codice della strada Il sottoscritto chiede la collocazione di impianto pubblicitario da realizzare in Via n Fg. mapp. RICHIEDENTE: PERSONA FISICA: Cognome Nome Nato a il Residente in Via C.a.p. Tel Fax C.F. Eventuale domicilio in Mantova PERSONA GIURIDICA: Ragione sociale Sede legale Via C.a.p. Tel Fax P.I. Eventuale domicilio in Mantova Rappresentante Legale: Cognome Nome Nato a il Residente in Via C.a.p. Tel Fax INTERVENTO OGGETTO DELLA RICHIESTA: A - IMPIANTO PUBBLICITARIO: COLLOCAZIONE NUOVO IMPIANTO MODIFICA IMPIANTO ESISTENTE RINNOVO AUTORIZZAZIONE N. DEL PER IMPIANTO ESISTENTE MODIFICA MESSAGGIO DELL IMPIANTO PUBBLICITARIO B - PUBBLICITÀ SOGGETTA A PARTICOLARE REGOLAMENTAZIONE 1

2 A - IMPIANTI PUBBLICITARI (art. 3 del Piano Generale per gli Impianti Pubblicitari) AFFISSIONE PUBBLICA AFFISSIONE DIRETTA PUBBLICITÀ DIRETTA TIPOLOGIA IMPIANTO: LOCALIZZAZIONE IMPIANTO: Via n h Km. IN AREA PRIVATA IN AREA PUBBLICA (in tal caso unire modello di richiesta occupazione suolo EA200) SU STRADA (Specificare Ente Proprietario) Amministrazione Comunale Provincia A.N.A.S. IN AREA DI PARCHEGGIO E/O AREE DI SERVIZIO In relazione alla perimetrazione del Centro abitato di cui alla D.C.C. n. 929 del e successive integrazioni, l impianto ricade: ALL INTERNO DEL CENTRO ABITATO (Piano Generale Impianti Pubblicitari) AL DI FUORI DEL CENTRO ABITATO (Codice della Strada) Zona omogenea: A1 A2 A3 A4 A5 DEFINIZIONE IMPIANTO (ai sensi dell art. 47 del D.P.R. 16 dicembre 1992, n. 495 Regolamento di esecuzione del C.D.S.): CARTELLO PUBBLICITARIO LOCANDINA, STRISCIONE, STENDARDO SEGNO ORIZZONTALE RECLAMISTICO IMPIANTO PUBBLICITARIO DI SERVIZIO (ABBINATO AD ELEMENTI DI ARREDO) 2

3 CARATTERISTICHE IMPIANTO (ai sensi del Piano Generale degli Impianti Pubblicitari) PERMANENTE TEMPORANEO (dal al ) LUMINOSO A MESSAGGIO VARIABILE SU TELO DECORATIVO MONOFACCIALE VISIBILE DA ALTRE STRADE ILLUMINATO A MESSAGGIO FISSO VIDEO-INFORMATIZZATO BIFACCIALE NON VISIBILE DA ALTRE STRADE N.B. = Se l impianto è visibile da altre strade di diversa competenza, allegare due copie della documentazione per la trasmissione d ufficio agli altri Enti, ai fini dell espressione del necessario nulla-osta REGIONE PROVINCIA A.N.A.S. FF.SS. ESISTENZA DI VINCOLI L'impianto ricade in ambito sottoposto a tutela paesistica ai sensi del Titolo II del D. Lgs. 490/99 (ex L.1497/39 o ex L. 431/85)? Si Domanda di Autorizzazione Paesistica (Mod. E0700) o Domanda di Certificazione di Assenza di Danno Ambientale per opere eseguite in assenza di Autorizzazione (Mod. E0800) + Richiesta di provvedimento autorizzativo unico ex D.P.R n. 447 (Mod. U0010) L'impianto ricade in ambito sottoposto a vincolo ai sensi del Titolo I del D. Lgs. 490/99 (ex L.1089/39)? Si Richiesta di nulla-osta a lavori su edifici vincolati ex L. 1089/39 ora D. Lgs. 490/99 (Mod. ZB010) L'impianto ricade nell'ambito del Piano Territoriale di Coordinamento del Parco Regionale del Mincio? Si Ulteriore copia degli elaborati per trasmissione d ufficio all Ente gestore del Parco L'impianto occupa spazi pubblici o di uso pubblico? Si Domanda di Concessione per l'occupazione di soprasuolo pubblico (Mod. EA200) + Richiesta di provvedimento autorizzativo unico ex D.P.R n. 447 (Mod. U0010) 3

4 ALLEGATI IN DUPLICE COPIA: - Planimetria generale indicante il posizionamento dell impianto (si veda l art. 11 del Regolamento per l applicazione dell imposta sulla pubblicità e del diritto sulle pubbliche affissioni) - Planimetria particolareggiata indicante le distanze dal ciglio stradale e dal successivo e/o precedente segnale stradale di pericolo o di prescrizione, dagli impianti semaforici, dalle intersezioni e dagli attraversamenti pedonali, nonché dal successivo e/o precedente impianto pubblicitario - Disegno quotato e colorato dell impianto indicante le eventuali scritte o intestazioni (nel caso di messaggi variabili, bozzetti di ciascun messaggio; nel caso di più messaggi pubblicitari si precisa che il tempo di esposizione previsto per ciascuno di essi non può essere inferiore a tre mesi (si veda l art. 11 del Regolamento per l applicazione dell imposta sulla pubblicità e del diritto sulle pubbliche affissioni) - Documentazione fotografica dell area oggetto dell intervento e simulazione fotografica con l inserimento del cartello - Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà, redatta ai sensi dell art. 47 del D.P.R , n. 445, attestante che il manufatto che si intende collocare è stato calcolato e sarà messo in opera tenendo conto della natura del terreno, del luogo e della spinta del vento onde garantirne la stabilità - Cedolino di pagamento dei diritti di segreteria N.B. = La presente richiesta di autorizzazione va presentata, ai sensi dell art. 53, del D.P.R. 16 dicembre 1992, n. 495 Regolamento di esecuzione del C.d.S, almeno 60 gg. prima della collocazione ex-novo o del rinnovo, e almeno 15 gg. prima della variazione del messaggio pubblicitario se posizionato fuori dal Centro Abitato. Mantova Firma 4

5 B - PUBBLICITA SOGGETTA A PARTICOLARE REGOLAMENTAZIONE (art. 11 del Piano Generale per gli Impianti Pubblicitari) TIPOLOGIA: PUBBLICITÀ TEMPORANEA CON LOCANDINE, STENDARDI, SEGNI ORIZZONTALI RECLAMISTICI PUBBLICITÀ FONICA O SONORA PUBBLICITÀ SU VEICOLI PUBBLICITÀ MEDIANTE VOLANTINAGGIO PUBBLICITÀ CON AEROMOBILI E PALLONI FRENATI PUBBLICITÀ SANITARIA PERIODO DI EFFETTUAZIONE DELLA PUBBLICITA Dal al Per la promozione di NB = L esposizione di locandine potrà essere richiesta per un periodo massimo di 30 gg, non rinnovabili e non sarà autorizzata nella zona sottoposta a vincolo ambientale e paesistico ALLEGATI IN DUPLICE COPIA: - Cedolino di pagamento dei diritti di segreteria Per pubblicità con locandine, stendardi, bandiere e segni orizzontali reclamistici: - Quantificazione del numero di impianti - Planimetria o elenco dei luoghi di installazione - Bozzetto a colori del messaggio pubblicitario - Dichiarazione sostitutiva dell atto di notorietà, redatta ai sensi dell art. 47 del D.P.R , n. 445, attestante che il manufatto che si intende collocare è stato calcolato e sarà messo in opera tenendo conto della natura del terreno, del luogo e della spinta del vento onde garantirne la stabilità (si veda l art. 11 del Regolamento per l applicazione dell imposta sulla pubblicità e del diritto sulle pubbliche affissioni) Per pubblicità sonora: - Testo del messaggio che dovrà essere diffuso - Se in sede fissa luogo di effettuazione - Se con autoveicoli dovranno essere indicati gli estremi dei veicoli N.B. = L istanza di autorizzazione dovranno essere presentate almeno 15 gg. prima del previsto lancio pubblicitario (Regolamento Imposta comunale Pubblicità, art. 11, c. 5) Mantova Firma 5

6 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETA (art. 47 del D.P.R , n. 445) Io sottoscritt Nat_ a il Residente in (prov. ) Via Valendomi della disposizione di cui all art. 47 del D.P.R , n. 445, e consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni degli artt. 483, 495, 496 del Codice Penale DICHIARO Sotto la mia personale responsabilità che Mantova, lì Firma Art. 495 C.P. Chiunque dichiara o attesta falsamente al pubblico ufficiale, in atto pubblico, l identità o lo stato o altre qualità della propria o dell altrui persona è punito con la reclusione fino a tre anni. Alla stessa pena soggiace chi commette il fatto in una dichiarazione destinata ad essere riprodotta in atto pubblico. N.B. = ai sensi dell art. 2 comma 10 della L. 191/98 La sottoscrizione di istanze da produrre agli organi della P.A. o ai gestori esercenti di pubblici servizi non è soggetta ad autenticazione ave sia presentata in presenza di dipendente addetto, ovvero l istanza sia presentata unitamente a copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore, da inserire nel fascicolo. 6

7 PLANIMETRIA GENERALE SIMULAZIONE FOTOGRAFICA IMPIANTO PLANIMETRIA PARTICOLAREGGIATA INDICANTE DISTANZE 7

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