da vista e da sole t(w)eens 2013.

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1 Bambini e lettura Lacoste Sensibilizziamo presenta i la genitori. collezione occhiali di SILVIO MAFFIOLETTI (*) da vista e da sole t(w)eens ANNA NOSARI Gli occhi aprono ai bambini una finestra sul mondo. La loro visione si affina, nel corso della crescita, grazie alla qualità visiva di cui sono in possesso: la modalità sensoriale che fornisce la maggior quantità di stimoli al cervello è infatti proprio la visione, che svolge un ruolo primario nello sviluppo senso-motorio, nella relazione con l ambiente e nella crescita sociale e culturale dei bambini. Soprattutto l apprendimento scolastico non può prescindere da una visione integra ed efficiente, che consente al bambino l analisi visiva delle caratteristiche grafiche delle lettere, dei numeri e delle immagini. Il sistema visivo dei bambini è assai flessibile fino ai 7-8 anni di vita, in quello che è definito il periodo sensibile. Se si verifica una condizione che non permette al bambino di percepir un immagine singola (per esempio, uno strabismo) oppure un immagine nitida (per esempio, un astigmatismo o una miopia elevata), si possono determinare difficoltà percettive, motorie e posturali (Camaioni, 1996). Il professionista, quando è necessario, deve fornire i mezzi ottici necessari per ripristinare e consolidare la visione nitida e singola, mettendo così il bambino in condizione di svolgere in modo efficiente e confortevole le attività visuopercettive e visuomotorie che l ambiente richiede. Il controllo del corretto sviluppo visivo dei bambini Nel nostro tempo l immagine si è imposta come vettore principe della comunicazione e la visione, che svolge un ruolo primario, va tutelata con regolarità e competenza. La visione è principalmente un sistema organizzato che raccoglie e organizza gli stimoli luminosi, inviandoli al cervello il quale integra le varie informazioni (visive, uditive, propriocettive, ) e le utilizza in modo opportuno. Nell età dello sviluppo, nella quale la visione è dinamica e flessibile, sono necessari controlli costanti (ogni 12 mesi) e, quando è opportuno, vanno prescritte le lenti compensative adeguate, integrate da chiare spiegazioni riguardanti le loro modalità di utilizzo. Ogni test utilizzato per controllare la visione del bambino va scelto in base alla sua età, va presentato con istruzioni chiare, va registrato con un valore numerico definito e preciso, va infine valutato confrontandolo con dati normativi relativi all età del bambino. Ciò vale per ogni test utilizzato nella pratica clinica; in Mod. caso xxxxxxx contrario il dato raccolto ha scarsa consistenza scientifica e ridotta attendibilità (Ruggeri, 2005). Per esempio il test dell acutezza visiva, il più rappresentativo tra i test optometrici, viene spesso eseguito solo a distanza (3-5 metri) e proposto in modo frettoloso e approssimativo, fermandosi al raggiungimento dei dieci decimi come se ciò certificasse la salute e l efficienza del sistema visivo esaminato. È una scelta discutibile, visto che il potere risolutivo dell occhio umano è dell ordine di 30 minuti secondi e, di conseguenza, l AV teoricamente raggiungibile è pari a 20/10, quindi assai più elevata (Pagliaga, 1993). È quindi importante rilevare il massimo valore di AV raggiungibile sia perché fornisce indicazioni cliniche più complete e fruibili nel proseguo dell esame refrattivo (quando si individuerà una compensazione ottica più raffinata e precisa di quella che permette al soggetto di raggiungere soltanto i dieci decimi), sia perché valutare il visus oltre i 10/10, nei controlli ripetuti nel tempo, potrà meglio evidenziarne eventuali lievi riduzioni, prodro-

2 mi di condizioni patologiche che, attraverso un tempestivo invio al medico oculista, potranno essere precocemente riconosciute e trattate. Il diffuso atteggiamento di fermarsi ai dieci decimi, fonte di gratificazione e appagamento sia per i soggetti esaminati sia per gli esaminatori, dovrebbe quindi essere sostituito da una valutazione e registrazione della massima acuità visiva raggiungibile da ognuno dei due occhi. Oltre che da lontano, nei bambini l AV va rilevata anche a distanza prossimale posizionando l apposita tabella ottotipica sul leggio. Sono molto diffuse le tabelle Lea Symbols che presentano una progressione logaritmica, proponendo lo stesso numero di ottotipi per riga e permettendo di utilizzare le medesime procedure e notazioni usate nella rilevazione dell AV a distanza. È consigliabile quantificare l AV a 40 cm con due affollamenti: al 25% (condizione simile all affollamento delle lettere nei testi) e al 100% (affollamento tradizionale, usato anche nella presentazione degli ottotipi a distanza). L acuità visiva misurata con ottotipi ampiamente spaziati (100%) risulta mediamente maggiore di quella che si ottiene presentando target molto ravvicinati (25%), come è stato evidenziato in varie ricerche sperimentali che confermano come, anche tra i bambini, l incremento di affollamento penalizzi l AV (Maffioletti e Ruggeri, 2004). Rilevare, registrare e valutare correttamente l acutezza visiva non è quindi banale né facile; i dati sono significativi soltanto se vengono utilizzati ottotipi e supporti adeguati, se viene controllato l affollamento degli ottotipi e se vengono usate procedure standardizzate. Ciò vale per ogni test optometrico utilizzato: l adozione di un metodo è l unico modo per rendere attendibile il dato raccolto e il professionista che lo rileva (Scheiman, Rouse, 2006). La lettura e le abilità visive L apprendimento della lettura è, per i bambini, impegnativo e graduale perché si tratta di un attività complessa, che ha quattro principali implicazioni: la lettura è comunicazione, dare cioè un senso a un segno, un simbolo, un immagine. Il bimbo legge il volto della mamma, il critico d arte legge un quadro, l automobilista legge un segnale stradale, il pianista legge uno spartito musicale, lo studente legge una poesia o un trattato scientifico La lettura è decodifica e interpretazione. Anche le svariate e complesse interazioni che l uomo continuamente instaura con il mondo circostante possono essere ricondotte ad un complesso processo di decodifica e di interpretazione, cioè a un attività cognitiva molto simile a un compito di lettura. In questo senso un automobilista in viaggio che cerca di individuare sulla carta stradale il percorso da seguire, che si ferma a chiedere un indicazione al vigile oppure che fissa nella memoria nomi e caratteristiche delle località attraversate per poterle successivamente individuare e riconoscere, affronta praticamente un compito di lettura: egli infatti decodifica e interpreta i segni opportuni e da essi ricava le informazioni necessarie per finalizzare positivamente il proprio viaggio. La lettura è attribuzione di significato. Non si limita alla decodifica dei segni grafici convenzionali, ma si realizza attraverso complessi processi che conducono rapidamente alla traduzione di tali segni in significati. Un automobilista sa davvero leggere i segnali stradali quando sa riconoscere nel triangolo un segnale di pericolo oppure nel cerchio un segno di divieto e, guidando, ne coglie immediatamente la presenza e li decodifica istantaneamente senza bisogno di doversi concentrare per richiamarne alla memoria il significato. La lettura di un testo è la traduzione di un codice. Il lettore traduce le più piccole unità di scrittura, i grafemi, nelle più piccole unità di suono, i fonemi, che concatenan-

3 dosi in migliaia di combinazioni formano le parole di una lingua. La lettura di un testo è la realizzazione di un processo cognitivo complesso che coinvolge varie attività dei centri corticali superiori: l attenzione, le funzioni sensoriali, le aree deputate alla classificazione e alla categorizzazione, le funzioni della memoria. La lettura di un testo è, in definitiva, la capacità di rispondere adeguatamente alle richieste ambientali. Leggere aumenta le possibilità del bambino di interagire con l ambiente e, nelle civiltà evolute, costituisce una condizione indispensabile lo sviluppo di una personalità autonoma e adeguata (Stella, 2000). I bambini con difficoltà di lettura soffrono un abbassamento dell autostima secondario al fatto che l ambiente attribuisce la loro difficoltà di lettura a pigrizia, cattiva volontà, superficialità, mancanza di interesse per la scuola. In classe essi soffrono il confronto con i compagni che leggono bene, mentre a casa sono spesso colpevolizzati dai genitori che assumono verso di loro un atteggiamento affettivo ostile. Ciò concorre a determinare in loro una caduta di autostima, che sarà tanto più grave quanto più a lungo verranno ignorate le vere cause delle difficoltà scolastiche manifestate (Petter, 2004). Leggere comporta difficoltà variabili in relazione alla struttura ortografica delle varie lingue. I bambini italiani, favoriti dalla regolarità del sistema ortografico della lingua italiana, imparano a leggere più facilmente rispetto ai loro coetanei inglesi che devono apprendere un codice ortografico altamente irregolare. La lettura è uno dei compiti più complessi che il bambino deve affrontare. Si tratta di un abilità multideterminata che comporta l integrazione di abilità visive e di abilità cognitive necessarie per poter svolgere il procedimento di conversione grafema-fonema e per la comprensione di ciò che viene letto. I bambini, per acquisire la capacità di leggere, devono saper interpretare correttamente i segni grafici scoprendo così il loro significato e venendo a conoscenza delle informazioni nascoste nel testo. A livello visivo le funzioni coinvolte nella lettura sono Mod. oculomotorie xxxxxxx (saccadi e fissazioni), accomodative, di coordinazione e integrazione binoculare, percettive e di integrazione visuomotoria. La scansione visiva di un testo Optomaster offre contenuti formativi di alto livello dando possibilità di organizzare i propri percorsi di apprendimento e perfezionamento secondo le esigenze personali. Vuoi effettuare una buona analisi visiva, confrontarti o aggiornarti? È disponibile Fondamenti di Optometria di Silvio Maffioletti, 6 moduli acquistabili anche singolarmente. Entra in registrati gratuitamente e scegli!

4 scritto avviene attraverso l esecuzione di rapidi movimenti saccadici alternati a pause di fissazione. Attraverso le numerose fissazioni vengono acquisite ed elaborate le parole osservate, mentre le saccadi eseguono i salti che consentono la graduale scansione dell intero testo. L ampiezza e il numero delle saccadi, così come la durata delle fissazioni, sono influenzati da diversi fattori relativi sia alle caratteristiche del testo che all abilità di lettura dell osservatore. Le caratteristiche del testo riguardano sia l aspetto sintattico che quello semantico; per questo la lettura di un articolo di cronaca di un giornale necessita di meno saccadi e di fissazioni più brevi rispetto alla lettura di un complesso saggio di filosofia e, per lo stesso motivo, un testo scritto con caratteri ben spaziati tra loro e costituito da parole corte necessita di meno saccadi e di fissazioni più brevi rispetto ad un testo con parole lunghe e scritte in caratteri molto ravvicinati (Pregliasco, 2005). L abilità di lettura è legata all età dell osservatore, alla sua scolarità e all efficienza del suo sistema visivo e cognitivo. Si possono individuare due periodi temporali nei quali la lettura ha caratteristiche differenti e peculiari: uno precedente e uno successivo all età di 8 anni. Nel primo periodo il bambino apprende a leggere, nel secondo periodo legge per apprendere. Il bambino prima degli 8 anni apprende a leggere, su libri con lettere grandi con spaziature ampie e quotidianamente gli vengono richiesti periodi di applicazione brevi. Sono quindi di fondamentale importanza la precisione oculomotoria, la percezione della forma, la capacità di discriminazione, la direzionalità, la memoria visiva e l integrazione uditivo-visiva. In questa fase un ruolo meno importante viene assunto dall accomodazione e dalla binocularità. Il bambino dopo gli 8 anni legge per apprendere, su libri con lettere piccole e spaziature ridotte; quotidianamente gli vengono richiesti periodi di lettura lunghi e il contesto assume sempre più importanza nel riconoscimento delle parole e nella comprensione del testo. Sono quindi di fondamentale importanza l accomodazione, la binocularità e il controllo oculomotorio. In questa fase un ruolo meno importante viene assunto dalla percezione della forma. Alcune ricerche condotte sui pattern di lettura evidenziano che un soggetto normolettore, durante la lettura di un testo di difficoltà adeguata al proprio livello intellettivo e di istruzione, mostra movimenti oculari notevolmente più regolari rispetto ad un soggetto con Deficit Specifico di Apprendimento (DSA) della medesima età e a lui simile per sistema intellettivo ed efficienza visiva. Il soggetto con DSA esegue infatti numerose saccadi e regressioni, segue con difficoltà la riga del testo e compie fissazioni temporalmente più lunghe; ciò lo porta a realizzare un tempo di lettura, leggendo lo stesso tipo di brano, notevolmente più elevato (Salati, 2003). Sebbene non sia possibile affermare che tutti i soggetti con DSA manifestino anomalie nell esecuzione dei movimenti oculari di scansione (saccadi e fissazioni), le ricerche ne indicano la diffusa presenza ed è ragionevole pensare che esse possano, in determinate condizioni, diventare un fattore aggravante dei DSA. Per questo motivo è importante la valutazione delle abilità visive, soprattutto in età evolutiva, così da poter intervenire tempestivamente per migliorarle e per consentire un più facile e corretto sviluppo dell apprendimento della lettura (Facoetti, 2005). Gli occhiali dei bambini Quando è necessaria la correzione ottica, la montatura va scelta in modo che si adatti all anatomia del volto del bambino, che varia continuamente nel tempo; in genere gli occhiali dei bambini durano circa due anni, anche se in caso di danneggiamento vanno effettuate sostituzioni più frequenti. Il materiale utilizzato Mod. xxxxxxx per le montature destinate ai bambini deve garantire sicurezza, resistenza e stabilità. Per i più piccoli sono opportune montature a base di silicone oppure materiali plastici come acetato di cellulosa, poliammide, propionato di cellulosa; i materiali metallici più comunemente utilizzati per montature destinate ai bambini sono le leghe di rame, zinco, ferro, che resistono alla corrosione e sono facilmente lavorabili. Sia le materie plastiche sia quelle metalliche possono, nel tempo, subire modificazioni e provocare reazioni cutanee di sensibilizzazione: per prevenire questi problemi vengono prodotte montature in materiali anallergici come titanio e acciaio, la cui difficile lavorazione determina un costo più elevato del prodotto finale. Le lenti per gli occhiali dei bambini devono essere leggere, resistenti agli urti e infrangibili nelle normali condizioni d uso. I materiali con un indice di rifrazione elevato consentono la realizzazione, a parità di potere, di lenti più sottili e sono quindi indicati in caso di elevate ametropie in quanto riducono lo spessore e il peso

5 delle lenti, migliorando l aspetto estetico dell occhiale. L adozione di un trattamento indurente e di un trattamento antiriflesso è sempre consigliabile, ma soprattutto in caso di lenti con indice di rifrazione elevato; inoltre, dato che l occhio del bambino è sprovvisto di protezione dai raggi ultravioletti, vanno selezionate lenti che proteggano dalle radiazioni UV (Rossetti e Gheller, 2003). I bambini, portando gli occhiali, devono rispettare le modalità che sono state loro indicate; se ciò non fosse stato spiegato con sufficiente chiarezza, è opportuno che i genitori richiedano ulteriori delucidazioni al professionista, che dovrà precisare se l occhiale andrà portato a permanenza, solo nelle attività prossimali oppure solo per la visione a distanza. Alla consegna dell occhiale il professionista verifica che il posizionamento frontale della montatura rispetti l estetica del volto del bambino e i centri ottici delle lenti corrispondano alla distanza tra i suoi assi visivi, sia in senso verticale che in senso orizzontale; una discrepanza tra la distanza interpupillare del bambino e la distanza dei centri ottici delle lenti induce un effetto prismatico che è in grado di provocare stanchezza visiva e alterazioni visuospaziali. Le lenti a contatto dei bambini Per i consistenti benefici che possono offrire, vari professionisti prescrivono spesso le lenti a contatto ai bambini con problemi visivi funzionali. In passato le lenti a contatto venivano prescritte con maggiore cautela in età pediatrica; venivano consigliate soltanto in caso di elevata anisometropia oppure di afachia secondaria a intervento chirurgico per cataratta congenita. Il recente atteggiamento più favorevole alle lenti a contatto consegue a una conoscenza più approfondita della fisiologia della cornea e del film lacrimale, all introduzione di nuovi materiali (in particolare il silicone idrogel) e alla maggior competenza raggiunta dai professionisti del settore. L applicazione di lenti a contatto ai bambini è un compito delicato che richiede tempo, attenzione e professionalità. Oggi le aziende sono in grado di supportare in modo eccellente il professionista: realizzano lenti a contatto con superfici e geometrie maggiormente compatibili, impiegano materiali sempre più adeguati e confortevoli, garantiscono un ampia disponibilità di poteri diottrici correttivi, assicurano riproducibilità elevata e costi contenuti. Ciò ha permesso una rilevante e confortante riduzione delle complicanze secondarie all utilizzo di lenti a contatto. follow us on (*) Silvio Maffioletti è tra i più noti esperti del settore ottico optometrico in Italia. Specializzato in analisi visiva, contattologia avanzata, valutazione delle abilità visive in età evolutiva e relazione tra disturbi visivi e postura, dalla fine degli anni 80 ha condotto attività di docenza presso accreditati Istituti e Corsi di Laurea universitari. È autore di numerose pubblicazioni e di una decina di testi. Dal 2009 è Amministratore Delegato del Centro Ottico Maffioletti a Bergamo. È co-fondatore e Responsabile Scientifico di Optomaster. BIBLIOGRAFIA Camaioni L., La prima infanzia, Il Mulino, Bologna, Facoetti A., Il ruolo dell attenzione visiva spaziale nell apprendimento della lettura, in Maffioletti S., Pregliasco R., Ruggeri L. (a cura di), Il bambino e le abilità di lettura, il ruolo della visione, FrancoAngeli, Milano, Maffioletti S., Ruggeri L., Rilevazione, registrazione e corretta valutazione dell acutezza visiva, Assopto Milano Acofis, Pagliaga G. P., L esame del visus, Minerva Medica, Petter G., Il bambino va a scuola, Il Mulino, Bologna, Pregliasco R., Mod. Il sistema xxxxxxx oculomotore, in Maffioletti S., Pregliasco R., Ruggeri L. (a cura di), Il bambino e le abilità di lettura, il ruolo della visione, Franco Angeli, Milano, Rossetti A., Gheller P., Manuale di optometria e contattologia, Zanichelli, Bologna, Ruggeri L., Il ruolo delle abilità visive nella decodifica della lettura: un indagine correlazionale, in Maffioletti S., Pregliasco R., Ruggeri L. (a cura di), Il ba mbino e le abilità di lettura, il ruolo della visione, Franco Angeli, Milano, Salati R., Sviluppo della visione binoculare: metodiche sperimentali di studio, in F. Polenghi, R. Salati (a cura di), Appunti di strabologia. Contributi alle giornate di studio anni 1999, 2000, 2001, Ghedinimedia, Milano, Scheiman M.M., Rouse M.W., Optometric management of learning- related vision problems, St. Louis, Mosby Elsevier, Stella G. (a cura di), La dislessia: aspetti clinici psicologici e riabilitativi, Milano Franco Angeli, 2000.