1) Parla italiano o capisce l'italiano? 2) Come si chiama? 4) Dove è nato? 5) Dove è residente? 6) Qual è la sua professione?

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2 1) Parla italiano o capisce l'italiano? 2) Come si chiama? 3) Quando è nato? (1 (2 (3 SCHEDA 1 RILEVAZIONE DATI ANAGRAFICI E AMMINISTRATIVI 4) Dove è nato? 5) Dove è residente? 6) Qual è la sua professione? 7) Qual' è il suo stato civile? Single, coniugata, separata, divorziata, vedova 8) Qual' è il suo numero telefono? 9) Qual' è la sua nazionalità? 10) Qual' è il suo indirizzo in patria? 11) Qual' è il suo indirizzo in Italia? 12) Ha il permesso di soggiorno? 13) Ha la carta d'identità o il passaporto? 14) Da quanto tempo è in Italia? 15) Per quale motivo? Lavoro, studio,turismo 16) E disoccupato? 17) E iscritto all'ufficio di Collocamento in Italia? (4 (5 (6 (7 (8 (9 (10 (11 (12 (13 (14 (15 (16 (17 1a 1b

3 18) E iscritto al SSN in Italia? 19) Ha il mod. E 111 o E 112? 20) Ha l'assicurazione? Qual è il suo indirizzo? 21) Paga il ricovero? 22) Si impegna al pagamento della Spedalità? Alla dimissione? Al ritorno in Patria? 23) E indigente? 24) Per recarsi ai Reparti dovrà seguire i cartelli indicatori 25) All'interno dell'ospedale c'è un bar, un punto Bancomat, una rivendita di giornali 26) Di fronte all'ingresso dell'ospedale vi è la fermata degli autobus 27) All'interno dell'ospedale è garantita la presenza di un sacerdote cattolico 24 ore su 24 28) Per le altre religioni l'assistenza può essere richiesta al Capo Sala del Reparto (18 (19 (20 (21 (22 (23 (24 (25 (26 (27 (28 2a 2b

4 1) Che cosa è successo? 2) Soffre di alcune di queste malattie: problemi di cuore problemi di respirazione pressione alta/bassa emofilia diabete problemi urinari problemi ossei cancro AIDS problemi epatici problemi digestivi problemi renali convulsioni (epilessia) allergia 3) Si sdrai (1 (2 (3 SCHEDA 2 AREA DELL EMERGENZA 4) Si spogli 5) Ha dolore? Si No 6) Quando il dolore è cominciato cosa stava facendo: riposando sforzo fisico mangiando urinando tossendo respirando 7) Ha mai avuto dolori simili prima? Si No 8) Ha dolore toracico acuto? Si No (4 (5 (6 (7 (8 3a 3b

5 9) Se si, da quanto tempo 10) Mi mostri dove sente il dolore 11) Si tratta di dolore costante o intermittente? 12) Il dolore è bruciante o pulsante? 13) Ha perso conoscenza? 14) Ha avuto perdite di sangue? Dove? 15) Ha nausea? 16) Ha vomitato? Se si, ha vomitato roba solida, liquida, color caffè, colore verde, colore rosso? 17) Se le viene ancora il vomito non deve alzarsi, ma ruoti la testa di lato. 18) Ha difficoltà a sentire, vedere, camminare? 19) Si sente stordito, ha vertigini, formicolio alle mani o alle gambe? 20) Fa fatica a respirare? 21) Si sente debole, ansioso, stordito? 22) Ha sudore? 23)Ha avuto malattie infettive tipo epatite o AIDS? (9 (10 (11 (12 (13 (14 (15 (16 (17 (18 (19 (20 (21 (22 (23 4a 4b

6 24) Ha preso delle medicine? Quali? Quante? A che ora? ( AM (PRIMA DI MEZZOGIORNO) PM (DOPO MEZZOGIORNO) 25) E vaccinato contro il tetano? (25 26) E allergico a farmaci? Se si quali? (26 27) E stato punto da qualche insetto? (27 28) Quando ha mangiato l'ultima volta? (28 29) Stia tranquillo! Ha avuto un incidente e si trova in ospedale (29 30) Deve rimanere sdraiato per non avere un peggioramento. (30 31) Devo farle un prelievo di sangue (31 32) Devo farle un'iniezione (32 33) Deve fare le radiografie (33 34) E' necessario confezionare un gesso/bendaggio/stecca di cartone (34 35) Il gesso deve asciugare tre giorni, non utilizzare l'arto ingessato per questo periodo. (35 36) Se ha problemi di circolazione o dolore torni a farsi vedere. (36 37) La medicazione deve essere cambiata ogni.giorni (37 5a 5b

7 38) E' necessario suturare la ferita. I punti verranno rimossi dopo..giorni nell'ambulatorio di. 39) Mi dica come si sente : meglio peggio lo stesso 40) Può tornare a casa 41) Deve essere ricoverato in ospedale (38 (39 (40 (41 6a 6b

8 1) Buongiorno, questo è il suo letto, il suo comodino ed il suo armadietto 2) E' già stato ricoverato? 3) Se si, quando e in quale reparto? 4) Chi è il suo medico di famiglia? 5) E' mai stato sottoposto a interventi chirurgici? 6) Quali medicinali prendeva a domicilio? 7) E' allergico a sostanze alimentari? Si No 8) Fuma? 9) Se si, quante sigarette fumi al giorno? 10) Beve vino o alcol? (1 (2 (3 (4 (5 (6 (7 (8 (9 (10 SCHEDA 3 AREA DEGENZIALE 11) Quanti bicchieri al giorno? 12) Riesce a lavarsi da solo? 13) Riesce a camminare? 14) Deve restare digiuno perché devi fare degli esami del sangue/radiologici. 15) Non deve alzarsi! 16) Deve rimanere immobile! 17) Devo medicarla, può sentire dolore (11 (12 (13 (14 (15 (16 (17 7a 7b

9 18) Oggi può bere solo acqua o thè (18 19) Prenda questa medicina prima/dopo i pasti o alle ore ( AM (PRIMA DI MEZZOGIORNO) PM (DOPO MEZZOGIORNO) ) Il paziente può ricevere un solo visitatore. (20 21) Per entrare nella camera bisogna indossare la mascherina, il sopra camice e i soprascarpe. (21 22) Il paziente è stato trasferito in un altro reparto: Chirurgia Medicina Otorinolaringoiatria Oculistica Dermatologia Neurologia Ortopedia Ginecologia Ostetricia Urologia Pediatria Rianimazione Unità Coronarica Nefrologia Dialisi Psichiatria (22 23) E' andato di corpo? (23 24) Le feci sono: marroni nere gialle (24 8a 8b

10 insanguinate con strano odore 25) Ha urinato? 26) Le urine sono: gialle chiare marrone rosse torbide 27) Ha difficoltà o bruciore a urinare? (25 (26 (27 28) Gli orari di visita sono i seguenti: (28 29) Non è permesso l'uso del cellulare (29 30) Quando ha bisogno suoni il campanello! 31) Il paziente è deceduto 32) La salma è in obitorio (30 (31 (32 9a 9b

11 1) Lei è in travaglio di parto: il travaglio è in fase iniziale siamo a metà strada siamo prossimi al parto 2) Ha contrazione? Da quando? 3) Ogni quanto vengono le contrazioni? 4) Ha perduto le acque? E da quanto tempo? Ha rotto il sacco e da quando? 5) Qual è il colore del liquido amniotico? 6) Le viene da spingere? Non spinga non è il momento 7) La devo visitare 8) Devo rompere il sacco (1 (2 (3 (4 (5 (6 (7 (8 SCHEDA 4 AREA OSTETRICA 9) Non si preoccupi, sta andando tutto bene! 10) Ci sono dei problemi: devo metterle una flebo 11) Ci sono dei problemi per il bambino 12) E' necessario fare il taglio cesareo subito 13) Se è d'accordo con l'intervento firmi qui 14) Adesso aspettiamo che esca la placenta poi le dovrò dare qualche punto se è necessario (9 (10 (11 (12 (13 (14 10a 10b

12 15) E' un maschio E' una femmina. 16) Il bambino è sano 17) Il bambino ha bisogno di cure 18) Il bambino deve essere trasferito in altro reparto/struttura (15 (16 (17 (18 11a 11b

13 SCHEDA 5 AREA CONSULTORIALE MATERNO INFANTILE PARTE OSTETRICO/GINECOLOGICA Italiano 1) Quando ha avuto la prima mestruazione? E l'ultima? 2) Come sono le mestruazioni: regolari, leggere,scarse, abbondanti? 3) Utilizza un metodo contraccettivo? Se sì quale e da quanto tempo? 4) Ha già fatto un test di gravidanza? 5) Vuole portare avanti la gravidanza? 6) Ci sono stati in famiglia problemi riguardanti utero o mammella? 7) Quando ha fatto l'ultimo PAP-Test? 8) Quando ha fatto l'ultima mammografia? 9) Ha avuto gravidanze? Se si quante? 10) Ha avuto aborti? 11) Ha avuto figli? 12) Se si, come ha partorito? 13) Ha avuto problemi nella gravidanza? 14) Notizie riguardanti i neonati: sesso, peso, allattamento. 15) Riguardo l'attuale gravidanza, quanto pesava prima e quanto pesa adesso? 16) Ha qualche problema adesso? (1 (2 (3 (4 (5 (6 (7 (8 (9 (10 (11 (12 (13 (14 (15 (16 12a 12b

14 17) Ha già fatto qualche accertamento? Esami del sangue? Ecografia? 18) Ha subito interventi chirurgici? (17 (18 19) Ha avuto le malattie infantili? (19 13a 13b

15 1) Come si chiama il bambino? Come si scrive? 2) Nome del padre, della madre ed indirizzo (1 (2 SCHEDA 5 AREA CONSULTORIALE MATERNO INFANTILE PARTE PEDIATRICA 3) Da dove venite? 4) Da quanto tempo siete in Italia? 5) Ha fratelli/sorelle? Se sì, quanti anni hanno? 6) In famiglia qualcuno soffre di: ipertensione problemi cardiaci cancro malaria sifilide tubercolosi diabete 7) In famiglia qualcuno fuma o fa uso di droghe? 8) Lei ha avuto problemi in gravidanza? 9) Il bambino è nato bene? A casa o all'ospedale? 10)Quanto pesava alla nascita? 11) Come stava il bambino alla nascita? 12) E' stato allattato al seno? Se sì, sino a che età? 13) E' stato allattato con latte vaccino o artificiale? (3 (4 (5 (6 (7 (8 (9 (10 (11 (12 (13 14a 14b

16 14) A quanti mesi è stato svezzato? 15) A quanti mesi ha iniziato a parlare? 16) A quanti mesi ha iniziato a camminare? 17) Cosa mangia ora il bambino? 18) Ha intolleranze verso qualche alimento? 19) E' stato vaccinato per: poliomielite, difterite/tetano, pertosse, epatite B, haemophilus,morbillo/rosolia/parotite? In quale paese? 20) Ha avuto malattie infettive o altro: otite tonsillite bronchite broncopolmonite asma epatite nefrite diarrea problemi urinari 21) Ha avuto interventi chirurgici? 22) Da quanto tempo soffre di: febbre male alle orecchie mal di testa convulsioni pianto insistente difficoltà a respirare tosse stitichezza (14 (15 (16 (17 (18 (19 (20 (21 (22 15a 15b

17 23) Ha perso peso? 24) Ha preso recentemente delle medicine? Per la febbre, antibiotici o altro? 25) Adesso le prescrivo una dieta 26) Il bambino dovrebbe essere vaccinato 27) Il bambino ha bisogno di essere ricoverato 28) Dovrei rivedere il bambino il... (23 (24 (25 (26 (27 (28 29) Questo è il nostro numero telefonico e l'orario di visita (29 16a 16b

18 1) Ha dei documenti? 2) Chi l ha inviata al nostro servizio? 3) Con quale sostanza ha iniziato? 4) Che sostanza usa? 5) Per quale via l'assume? 6) Da quanto tempo? 7) Quanta ne usa al giorno? 8) Quando l'ha usata l'ultima volta? 9) Ha fatto precedenti disintossicazioni? Quali? (1 (2 (3 (4 (5 (6 (7 (8 (9 SCHEDA 6 AREA TERRITORIALE SERT 10) Ha mai avuto un'overdose? 11) Ha già usato il metadone? Per quanto tempo? 12) E in astinenza? Da quale sostanza? 13) Che sintomi ha? brividi dolori alla schiena crampi alle gambe nausea freddo febbre (10 (11 (12 (13 17a 17b

19 1) Ha delle allergie alimentari? Se sì, a cosa? 2) Che reazioni le provocano? problemi cutanei " respiratori " gastrointestinali " di altro tipo 3) Ha fatto dei test? Quali? 4) E' vegetariano? 5) Cosa non mangia esattamente? carne pesce uova latte e/o suoi derivati 6) Con che cosa compensa la non assunzione di questi cibi? soia integratori alimentari (1 (2 (3 (4 (5 (6 SCHEDA 7 L ALIMENTAZIONE 7) Mangia tutta la frutta e la verdura 8) E' diabetico? Se sì, quali medicine prende? ipoglicemizzanti orali insulina solo dieta 9) Quanta acqua beve al giorno? 10) Beve alcolici? Quando? a pasto raramente spesso (7 (8 (9 (10 18a 18b

20 11) Quanti alcolici beve? un bicchiere mezzo litro più di un litro 12) Lei è diabetico, quindi deve mangiare: poca pasta, meglio se integrale no patate, no legumi no zucchero e derivati poco pane, meglio se integrale no frutta troppo dolce tipo banane, pere, frutta secca (11 (12 13) Lei ha un'ipercolesterolemia e/o un'epatopatia non puo' mangiare: fritti formaggi grassi carni rosse burro uova limitare olio sì alla soia e ai suoi prodotti sì pesce bollito sì carni bianche sì formaggi magri 14) Lei soffre di gastrite/ulcera/ dispepsia, non può mangiare: cibi fritti cibi piccanti sughi elaborati latte caffè e thè brodi ci carne 15) Quali alimenti le causano dolore e/o bruciore? (13 (14 (15 19a 19b