Master di Primo Livello Disturbi Specifici di Apprendimento - DSA DIAGNOSI E BASI NEUROBIOLOGICHE

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1 Master Universitario Master di Primo Livello Disturbi Specifici di Apprendimento - DSA Unità Didattica n 11 DIAGNOSI E BASI NEUROBIOLOGICHE A cura di CHIARA TERRIBILI EMILIA MAROSCIA MONICATERRIBILI Scuola IaD Roma 2013, Tutti i diritti riservati

2 Parte prima INDICE LA DIAGNOSI... 4 Generalità... 4 DISLESSIA... 7 DISGRAFIA e DISORTOGRAFIA... 9 DISCALCULIA STRUMENTI DI VALUTAZIONE VALUTAZIONE ABILITÀ SCOLASTICHE: LETTURA SCRITTURA - CALCOLO VALUTAZIONE DELL INTELLIGENZA GENERALE VALUTAZIONE PSICOLOGICHE VALUTAZIONE DELL ORGANIZZAZIONE EMOTIVO-RELAZIONALE.. 27 PROVE PSICOMETRICHE Appendice 1 condizioni per porre una diagnosi di disturbo specifico di apprendimento Appendice 2 condizioni per porre una diagnosi di disgrafia Appendice 3 raccomandazioni pe la diagnosi della discalculia Appendice 4 criteri per la diagnosi di discalculia Parte seconda LE BASI NEUROBIOLOGICHE Generalità La lettura Le Teorie sulla dislessia Le Basi biologiche Studi epidemiologici Anatomia della dislessia Esami Neuroradiologici La Scrittura Il Calcolo Bibliografia Glossario

3 Quest unità dedicata alla diagnosi e alle basi neurologiche dei DSA ci consente di evidenziare, i criteri diagnostici richiamati dagli Enti Normatori Internazionali previsti per una corretta diagnosi dei Disturbi stessi, anche alla luce delle conoscenze di quelle che sono le basi neurobiologiche, ormai universalmente riconosciute, che caratterizzano i Disturbi in argomento. 3

4 Parte 1 LA DIAGNOSI Generalità I Disturbi Specifici dell Apprendimento (DSA) sono caratterizzati da un alterata abilità di apprendere specifiche materie scolastiche. Nella loro specificità, questi disturbi sono diversi dalle cosi dette difficoltà di apprendimento che non configurano un disturbo e dai disturbi secondari di apprendimento che fanno riferimento a qualsiasi tipo di difficoltà, che causa uno scarso rendimento scolastico e deriva, in genere, da: svantaggio sociale; difficoltà neurologiche; sindromi psicopatologiche. DISTURBI / DIFFICOLTÀ DI APPRENDIMENTO DISTURBI SPECIFICI DI APPRENDIMENTO (4%) DISTURBI SPECIFICI COLLEGATI: a problematiche dell età evolutiva: ADHD e Autismo ad alto funzionamento, disturbi del comportamento, problematiche emotive gravi) (4%) CONDIZIONI DI DISABILITÀ: mentale, sensoriale visivo, sensoriale uditivo, multiplo, ecc 1,2% SVANTAGGIO SOCIOCULTURALE GRAVE 0,1 03% L Organizzazione mondiale della sanità (WHO) 1 nella sua classificazione internazionale ICD 2 10 inquadra i DSA nei Disturbi evolutivi specifici delle abilità scolastiche (F81) che comprendono le sottoelencate categorie: F81.0 Disturbo specifico di lettura F81.1 Disturbo specifico della compitazione F81.2 Disturbo specifico delle abilità aritmetiche F81.3 Disturbi misti delle abilità scolastiche F81.8 Altri disturbi evolutivi delle abilità scolastiche F81.9 Disturbi evolutivi delle abilità scolastiche non specificati L American Psychiatric Association (APA), nella sua classificazione multi assiale DSM 3 IV-TR, si occupa, dei disturbi in argomento, nel capitolo 315 e li inquadra nell Asse II: Disturbo specifico dello sviluppo; articolato in: F80 Disturbi evolutivi specifici dell eloquio e del linguaggio F81 Disturbi evolutivi specifici delle abilità scolastiche F82 Disturbo della funzione motoria F83 Disturbi evolutivi misti 1 WHO: World Health Organization. 2 ICD: International Classification Diseases. 3 DSM: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4

5 F88 Altre sindromi da alterato sviluppo F89 Sindromi non specificate I Disturbi e le difficoltà di apprendimento, nel loro complesso, interessano variano dal 2 al 10% a seconda della natura della valutazione e delle definizioni utilizzate. Le stime della prevalenza variano a seconda della natura della valutazione e delle definizioni utilizzate. Sulla base dei criteri diagnostici utilizzati, in media, in ogni classe ci sono uno o due alunni con Disturbi di Apprendimento. A prescindere dai non sempre univoci dati di prevalenza, in ogni caso, questi disturbi/difficoltà, per le loro conseguenze e per il numero di soggetti sicuramente interessati, costituiscono un problema di rilevante importanza individuale e sociale, che è emerso in tutta la sua severità solo da pochi anni ed ha richiamato l attenzione di tutte le Agenzie interessate: le Famiglie, la Scuola, le Strutture Socio-sanitarie, la Politica. La gravità di questi disturbi è evidenziata, in particolare, dalla constatazione che l ostacolo, ad un corretto apprendimento, rende spesso difficile il conseguimento della più completa autonomia possibile, obiettivo primario dello sviluppo di ogni individuo. Almeno il 40% dei bambini o adolescenti interessati dai DSA abbandona la scuola. L incidenza di questo fenomeno supera di 1,5 DISTURBI SPECIFICI APPRENDIMENTO DSA Spesso si presentano associati ad altre sindromi cliniche evolutive: o deficit attentivi e sindromi ipercinetiche; o disturbi della condotta; o disprassia (disturbo. evolutivo. della funzione motoria); o disturbi del linguaggio; o difficoltà relazionali e disarmonie dello sviluppo. volte quello medio del resto della popolazione scolastica. Da quanto sopra evidenziato risulta evidente che il tema è di estrema di estrema attualità e importanza, per questo è necessario informare le famiglie e formare le diverse figure professionali che si trovano a contatto con gli studenti, affinché si possano individuare eventuali problemi, al più presto, per mettere in atto, tempestivamente, tutte le strategie possibili, come del resto previsto dai numerosi interventi legislativi e raccomandazioni nazionali ed internazionali che, in questi ultimi anni, sono state emanate. I soggetti con DSA, manifestano i loro problemi, solitamente all ingresso della scuola quando devono apprendere la letto-scrittura; tuttavia una corretta diagnosi non può essere definita prima della fine della seconda classe, si deve, 5

6 infatti, lasciare il tempo al bambino di essere esposto ai nuovi apprendimenti e consolidare le abilità appena acquisite. La nosografia ufficiale (ICD-10, DSM IV-TR,) indica alcuni criteri, condivisi a livello internazionale, per la diagnosi dei DSA: 1) I disturbi riguardano, essenzialmente, le abilità scolastiche: Lettura (Dislessia); Scrittura (Disgrafia e Disortografia); Calcolo (Discalculia); Difficoltà scolastiche, in altre aree rilevanti, oltre le precedenti elencate (Disturbi non altrimenti specificati). 2) I disturbi interferiscono, in modo significativo, con i risultati scolastici o con le attività della vita quotidiana nettamente al di sotto di quanto sarebbe prevedibile in base: all Età; all Istruzione; al Livello di Intelligenza. 3) Non esistono deficit intellettivi, neurologici, sensoriali e l ambiente da un punto di vista socioculturale è favorevole. DISTURBI SECONDARI DI APPRENDIMENTO Disturbi da svantaggio sociale: i bambini che, a causa di una scarsa stimolazione ambientale controllano poco le funzioni logiche-cognitive del linguaggio orale, sono necessariamente a rischio per l apprendimento scolastico. Disturbi secondari a difficoltà neurologiche: possono essere collegati a difficoltà cognitive (ritardo mentale), deficit sensoriali (vista, udito), disturbi del comportamento (ADHD) o possono riguardare soggetti affetti da Epilessia. Per quanto riguarda l Epilessia una forma interessante che può frequentemente causare un disturbo di apprendimento è la assenza : il bambino sembra distratto come riferiscono i genitori e gli insegnanti, mentre scrive dimentica alcune lettere. Disturbi secondari a sindromi psicopatologiche: si manifestano prevalentemente attraverso modalità atipiche di apprendimento del bambino: una depressione o un inibizione affettiva si può manifestare, ad esempio, attraverso l assenza di investimento emotivo nelle attività scolastiche. Comunque, va sottolineato che non ci sono dati che dimostrino il collegamento tra specifici disturbi emotivo-relazionali e specifici disturbi di apprendimento, come la comprensione di un testo, ma vi sono numerose evidenze che dimostrano come forme diverse di disturbo emotivorelazionale possano comparire, nelle manifestazioni dalle più lievi alle più gravi, in associazione con qualsiasi tipo di disturbo di apprendimento, isolato o associato. 6

7 DISLESSIA La Dislessia, in un certo senso, il più importante dei DSA, è definito dalla nosografia ufficiale come un disturbo che si manifesta nella difficoltà di apprendere a leggere, in assenza di deficit intellettivi, deficit neurologici, deficit sensoriali e in presenza di istruzione adeguata e ambiente socioculturale favorevole. In particolare, il disturbo che ha origini neurobiologiche, si manifesta con difficoltà nel riconoscimento accurato e fluente delle parole caratterizzata da una povertà nelle abilità di decodificazione e di spelling (International Dyslexia Association 2003). Nella dislessia registriamo una difficoltà di automatizzazione delle procedure di transcodifica dei segni scritti nei corrispondenti fonologici che emerge, all inizio del processo di scolarizzazione, in soggetti che non presentano patologie o hanno subito traumi a cui inferire il deficit 4. Non è facilmente pronosticabile prima dell età scolare, visto che tale difficoltà si manifesta nel momento in cui i bambini cominciano ad imparare a leggere e a scrivere. Unico elemento premonitore, sembra essere un pregresso disturbo del linguaggio, che insieme alla familiarità per il disturbo vengono definiti i fattori di rischio. Un ritardo del linguaggio negli anni prescolari, in genere, si risolve per quanto riguarda il linguaggio parlato, ma potrebbe essere seguito da un ritardo specifico nella lettura che a sua volta si riduce nell adolescenza. Il disturbo accompagna il soggetto nel corso del suo sviluppo ed è presente anche nell età adulta, quando però le conseguenze funzionali si attenuano grazie ad adeguate misure rieducative e didattiche. La Dislessia spesso è accompagnata da manifestazioni psicologiche e relazionali disturbate. I dislessici hanno una lettura, a voce alta, molto stentata, lenta, e a volte scorretta. Nella maggior parte dei casi il disturbo di lettura si accompagna a difficoltà nella scrittura e di letto-scrittura del numero e del calcolo, comprese le difficoltà di apprendimento delle tabelline e del calcolo mentale. Le difficoltà ortografiche nella scrittura, in genere, tendono a ridursi all inizio del secondo ciclo della scuola primaria. Nella Dislessia, a volte, sono presenti anche difficoltà nella esposizione orale, quando è prevista la ripetizione dei contenuti di una lezione che richiede uno schema vincolato e l indicazione di nomi di personaggi o località geografiche. Le stesse difficoltà di esposizione non sono presenti nella comunicazione sociale che è naturalmente libera. Questo contribuisce a rendere la Dislessia: una disabilità invisibile, in quanto non ha marcatori biologici visibili e non ha una identità sociale fuori dalla scuola, si manifesta solo in determinati contesti 5 (Giacomo Stella). Si tratta, quindi, di una situazione piuttosto complessa, di una situazione che può 4 Stella e Brizzolara 1995; Sartori Giacomo Stella ( 7

8 facilmente essere fraintesa ed attribuita a svogliatezza, a instabilità e a difficoltà relazionali. LA DISLESSIA disturbo settoriale della lettura che si manifesta in un bambino privo di deficit: * neurologici- *sensoriali- *cognitivi- * relazionali La Dislessia si manifesta nonostante il bambino abbia avuto normali e adeguate opportunità scolastiche e spesso, si accompagna a difficoltà nella scrittura, nei processi di letto-scrittura del numero e del calcolo. 8

9 DISGRAFIA e DISORTOGRAFIA La scrittura è la capacità di trasformare in forma grafemica informazioni verbali ascoltate o pensate (Berninger & Whitaker, 1993). Il processo dello scrivere implica: - memoria di lavoro (recupero informazioni da comunicare) capacità di organizzazione e pianificazione la trascrizione (discriminazione e analisi fonemica + componenti ortografica e calligrafica) e la revisione (lettura, autovalutazione e correzione). La trascrizione è l aspetto più indagato nell approccio neuropsicologico, la discriminazione fonemica è essenziale nei compiti di dettato (anche se potrà essere poi sostituito dall associazione tra significato e forma ortografica della parola) e le difficoltà ortografiche sono da considerare il sintomo elettivo del disturbi specifici di Scrittura (DISORTOGRAFIA), mentre le difficoltà grafiche sono da ricondurre ai disturbi specifici delle prassie della scrittura (DISGRAFIA). Nella categoria disturbo dell espressione scritta il DSM-IV comprende uno spettro piuttosto ampio di difficoltà che possono compromettere il processo di scrittura, dall elaborazione del testo alla sua trascrizione. Il disturbo dell espressione scritta è inteso come un insieme di difficoltà nella capacità del soggetto di comporre testi scritti, evidenziata da: errori grammaticali o di punteggiatura nelle frasi, scadente organizzazione in capoversi, errori multipli di compitazione e calligrafia deficitaria 6. Per i disturbi della scrittura, la classificazione ICD 10 prevede la sola categoria del disturbo specifico della compitazione (il termine traduce l inglese spelling ). La Consensus Conference 7 (2009) indica chiaramente che per il disturbo della scrittura dovremmo distinguere due componenti: quella di natura linguistica (Disortografia): deficit nei processi di cifratura e quella motoria, (Disgrafia): deficit nei processi di realizzazione dei grafemi. La disgrafia e la disortografia sono difficoltà specifiche del codice scritto (scrittura) alla presenza di competenze intellettive nella norma, in assenza di deficit sensoriale neurologico e adeguato ambiente. La disgrafia si manifesta come difficoltà nel riprodurre sia segni alfabetici sia numerici. La disortografia riguarda le regole ortografiche e sintattiche, interessando gli aspetti contenutistici e non quelli formali della scrittura. 6 American Psychiatric Association, Consensus Conference: metodo di lavoro che porta alla elaborazione di un Documento messo a punto da esperti ed organizzazioni particolarmente impegnate nel settore. 9

10 La Disgrafia: è una difficoltà esecutiva nel tratto grafico che si manifesta nella difficoltà a riprodurre, in modo graficamente adeguato, segni alfabetici o numerici, tale da rendere il testo incomprensibile agli stessi autori. È un disordine delle componenti periferiche, esecutivo-motorie e prescinde dalle variabili linguistiche come il lessico, la grammatica, la sintassi, l'ortografia, non coinvolge l applicazione delle regole ortografiche e sintattiche. Il bambino non rispetta i margini del foglio, lascia spazi irregolari tra i grafemi e le parole, non segue le linee di scrittura, frequenti sono le inversioni nella direzionalità del gesto. Ha difficoltà nella riproduzione grafica di figure geometriche e il livello di sviluppo del disegno è spesso inadeguato all età; la riproduzione d oggetti o la copia d immagini è globale ed i particolari risultano poco differenziati. La Disortografia: si riferisce, esclusivamente, agli aspetti ortografici o spelling della scrittura, non vengono comprese le componenti dell ideazione e della programmazione del testo. Il disturbo specifico di scrittura è un deficit nella velocità, nell accuratezza della scrittura con frequenti errori ortografici. Il disordine di codifica del testo scritto viene fatto risalire ad un deficit di funzionamento delle componenti centrali del processo di scrittura, responsabili della transcodifica del linguaggio orale nel linguaggio scritto. 10

11 DISCALCULIA La Discalculia: è una difficoltà nell automazione di semplici calcoli, nella manipolazione dei numeri e dei segni aritmetici. Il calcolo, come tutte le abilità cognitive, è una costellazione di sottoabilità che si dividono in tre componenti, una di comprensione, una di produzione e una procedurale. Si tratta di conoscenze che il bambino comincia ad acquisire già nel primo anno di vita e che gli consentono di arrivare all ingresso nella scuola elementare con un bagaglio d abilità sufficiente per la formazione del lessico numerico e di un rudimentale sistema di calcolo. La comprensione del calcolo: si basa su diverse componenti: si va dalla comprensione del significato dei simboli numerici +, -, x, :, <, >, =, ecc., alla comprensione del valore quantitativo delle cifre, all ordinamento, al confronto quantitativo dei numeri, e alla conoscenza del valore posizionale delle cifre. Le componenti della produzione sono: la capacità di numerare in avanti e all indietro, la lettura e la scrittura di numeri, il ricordo delle successioni regolari come le tabelline, il saper incolonnare i numeri e il recupero delle combinazioni e fatti numerici come la somma o la moltiplicazione di numeri uguali, le somme di numeri multipli di dieci e di cinque, ecc. La componente della conoscenza delle procedure serve per ricordare l ordine delle azioni da svolgere con i numeri nelle diverse operazioni aritmetiche (addizione, sottrazione, moltiplicazione e divisione). Alterazioni in una delle tre componenti comporta dei disturbi nell abilità di calcolo aritmetico. Le difficoltà possono riguardare il numero. In questo caso si possono presentare errori di tipo lessicale, cioè che riguardano il nome del numero (ad esempio scrivere 125 invece di 135), errori di tipo semantico, che sbagliano la giusta corrispondenza numero quantità (es. dire che corrisponde a DISCALCULIA Disturbo delle abilità numeriche ed aritmetiche (riguarda il 3% della popolazione). Si manifesta in bambini di intelligenza normale che non hanno subito danni neurologici. La discalculia può manifestarsi isolata, ma è frequentemente associato ad altri tipi di DSA. In circa il 60% dei casi si ha un disturbo misto verbale/non verbale. I bambini con disturbo di sviluppo del calcolo presentano frequentemente vulnerabilità nelle abilità visuo-percettive e visuospaziali, con competenze linguistiche adeguate. Alla Discalculia sono a volte associati disturbi emotivi, sociali e comportamentali e difficoltà nell interazione sociale. 4) ed errori di tipo sintattico nei quali non viene rispettato il valore posizionale 11

12 delle cifre relativamente alla grammatica interna alla struttura del numero (es. scrivere invece di trecentonovantacinque. 12

13 LA DIAGNOSI Una tempestiva e corretta diagnosi dei Disturbi Specifici di Apprendimento è molto importante, perché consente di inquadrare le difficoltà evidenziatesi e di adottare tutti gli strumenti e le strategie possibili, per consentire ai soggetti interessati di conseguire al meglio la propria autonomia. Come previsto, anche, nelle raccomandazioni dalla Consensus Conference 8 la procedura diagnostica è intesa come un insieme di processi necessari per la diagnosi clinica (classificazione nosografica) e per la diagnosi funzionale. In particolare, il protocollo di diagnosi completo prevede: Anamnesi familiare e personale: è necessaria per verificare la presenza o meno di importanti fattori di rischio. Individuare segnali premonitori nello sviluppo psicofisico (ritardo nello sviluppo del linguaggio, difficoltà nell inserimento e nel rendimento scolastico); Esame clinico e neurologico: l esame clinico consente di valutare le condizioni fisiche generali, compresi eventuali difficoltà della vista e dell udito; l esame neurologico consente di escludere o meno la presenza di patologie neurologiche; Esami diagnostici (eventuali): consentono di evidenziare eventuali alterazioni cromosomiche, alcune malattie genetiche, malformazioni, ecc. Colloquio psicodiagnostico per la valutazione dell equilibrio emotivo del bambino; Valutazione delle condizioni scolastiche di insegnamento e apprendimento; Valutazione neuropsicologica con prove standardizzate relative ai seguenti accertamenti: Valutazione dell intelligenza generale con l uso di almeno un test psicometrico; Valutazione delle funzioni neuropsicologiche; Valutazione psicometrica delle abilità scolastiche interessate dal disturbo(lettura, scrittura, calcolo); Valutazione dell organizzazione emotivo-relazionale. Colloquio di restituzione. 8 Consensus Conference -Disturbi Evolutivi Specifici di Apprendimento- Milano 26 gennaio

14 Al momento della valutazione diagnostica, un analisi accurata della problematica deve prevedere la raccolta di informazioni sul comportamento del bambino in ambito familiare e relazionale. E possibile ottenere il punto di vista dei genitori fin dal colloquio anamnestico, ma l utilizzo di specifici questionari può rappresentare un valido aiuto per comprendere, in modo più approfondito, il livello di difficoltà percepito da ciascuno genitore, anche, in rapporto alla più ampia popolazione genitoriale. Questi strumenti si pongono, anche, come primo step per l analisi delle attribuzioni parentali e dei vissuti rispetto al problema presentato. E fondamentale, in questa prima fase: evidenziare le somiglianze e le differenze nelle percezioni di entrambi i genitori, al fine di osservare i diversi modi di affrontare la difficoltà; comprendere il significato intrinseco di profili apparentemente negativi dal punto di vista testologico, che potrebbero altresì indicare il rischio di una negazione del problema del figlio; ottenere indicazioni chiare su come interpretare il comportamento del bambino. I vissuti dei genitori rappresentano spesso la chiave di volta per interpretare i comportamenti dei figli e per impostare il progetto terapeutico. Le informazioni che si ottengono sul modo di agire del bambino nel proprio contesto ambientale sono fondamentali ai fini di un osservazione completa e attenta. I dati raccolti nel colloquio andranno successivamente discussi con i genitori e integrati con i risultati dei specifici test standardizzati, in maniera tale da consentire un inquadramento delle abilità del bambino, rispetto al gruppo di riferimento costituito dai suoi coetanei. Tra i questionari maggiormente utilizzati e validati, da somministrare ai genitori, troviamo: la Child Behavior Checklist 4/18 (CBCL) (Achenbach, 1991): strumento per la valutazione del comportamento generale del bambino; la Conners Parent Rating Scale- Revised (Conners, 2007): una Scala per raccogliere informazioni sugli aspetti oppositivi, cognitivi e iperattivi del bambino. 14

15 Sarà cura del clinico raccogliere le informazioni sulla problematica, in questione, anche dagli insegnanti, al fine di completare il quadro diagnostico con l identificazione dei punti di convergenza e divergenza tra le diverse percezioni, quelle del genitore e quelle, appunto, dell insegnante. A volte, infatti, vissuti e punti di vista dei docenti sono profondamente diversi da quelli dei genitori e come tali vanno tenuti in considerazione e analizzati. Uno strumento utile nella somministrazione agli insegnanti è la Conners Teacher Rating Scale (2007), questionario di valutazione del comportamento del bambino in ambito scolastico. In sede di valutazione, è importante anche esplicitare con i genitori e gli insegnanti quali sono state le ipotesi alternative, prima di arrivare alla scelta di una valutazione specialistica (es.: il bambino è pigro; il bambino ha bisogno di attenzioni, di accudimento, ecc.). Queste informazioni sono utili anche per individuare quali sono i gli ulteriori bisogni più o meno direttamente connessi alla difficoltà derivante dai DSA 9. Al termine dell indagine diagnostica è previsto il colloquio di restituzione che rappresenta a tutti gli effetti un atto clinico perché deve contribuire a far conoscere e accettare la realtà della situazione ai genitori e al bambino. La chiara e consapevole accettazione della realtà rappresenta il punto cardine sul quale costruire tutto il processo di ri-abilitazione. Il colloquio di restituzione si svolgerà, una volta compreso chiaramente il problema. Il clinico deve utilizzare un linguaggio professionale, ma comprensibile per i genitori, accompagnando la descrizione del funzionamento del bambino con le possibili cause eziologiche alla base del disturbo. Si apre un momento molto delicato: in questa sede, genitori e figli prendono atto che le difficoltà che si trovano ad affrontare quotidianamente hanno un nome, e che fanno parte di quell insieme di disturbi che non hanno a che vedere né con un deficit dell intelligenza né, tantomeno, con caratteristiche personali e del temperamento proprie del bambino. La spiegazione della base biologica dei DSA sicuramente aiuta a sciogliere i nodi poco chiari di una difficoltà presente in soggetti cognitivamente normodotati, curiosi e con voglia di imparare e ciò ha l effetto di non far più avvertire quel senso di colpa che sentivano in forma più o meno pesante tutti gli attori coinvolti, genitori, bambini e insegnanti: i genitori perché non hanno commesso degli errori, né hanno la colpa di aver trasmesso questa particolare caratterizzazione neurobiologica, non prevedibile; il bambino perché non è responsabile di questa sua origine costituzionale; gli insegnanti, perché la difficoltà del loro alunno prescinde dal loro metodo di insegnamento. 9 Marzocchi,

16 Chiarita ai genitori l origine delle difficoltà del figlio è fondamentale dare loro informazioni sulla possibile evoluzione: il disturbo specifico di apprendimento è un vero e proprio disturbo, caratterizzato neurobiologicamente, indipendente dall impegno e che incide sulla vita scolastica ed emotiva del bambino; la rieducazione e il trattamento migliorano le abilità di letto-scrittura, ma i cambiamenti avvengono nel lungo periodo. Non è corretto attendersi una rapida scomparsa delle difficoltà, anche se, il grado di compromissione funzionale varia da bambino a bambino. Le reazioni alla diagnosi possono essere le più disparate: generalmente una diagnosi precoce pone in luce la possibilità di un recupero molto più veloce della difficoltà e questa prospettiva funge da fattore protettivo contro l angoscia. In questa fase, il clinico deve aiutare la famiglia a comprendere il disturbo in maniera chiara, fornendo indicazioni operative concrete e contenendo aspettative ingannevoli di risoluzioni miracolose e veloci. Esiste una soluzione a questo problema, ma per arrivarvi la strada può essere più o meno lunga, più o meno complessa, ma non attuabile senza l impegno concreto di tutti gli attori in gioco. Vi è poi un altro fattore da tenere in considerazione: chiarire la diagnosi in maniera accurata aiuta il genitore a spiegare al bambino il motivo delle sue difficoltà, nonché il modo per affrontarle e superarle, attivandosi per cercare insieme una soluzione al problema. Prima di programmare un lavoro che coinvolga la famiglia del bambino, è opportuno comprendere di fronte a quale tipo di situazione, nonché di storia di vita, ci troviamo. Le difficoltà di apprendimento non sono tutte uguali, così come non sono uguali i background da cui provengono i bambini a livello culturale, socioeconomico, sanitario. E innanzitutto importante chiarire il quadro all interno del quale si colloca e trova il suo significato quel disturbo. Esistono fondamentalmente tre tipi di condizioni 10 : 1. la difficoltà di apprendimento si presenta in maniera specifica, all interno di un quadro familiare protettivo, in cui sono assenti situazioni di conflittualità o problematiche varie. La maggior parte dei bambini con DSA si colloca in questa prima condizione; 2. il disturbo di apprendimento è secondario a problematiche ambientali che riguardano la famiglia sotto i diversi punti di vista, da quello socioculturale a quello economico, conflittualità, ecc.; 3. il disturbo dell apprendimento si associa a una patologia individuale del bambino stesso. 10 Ruggerini et al.,

17 Alla luce di quanto affermato, questa diversificazione delle varie condizioni serve per chiarire quale ruolo può assumere l intervento con la famiglia. 17

18 STRUMENTI DI VALUTAZIONE Il significativo progresso, in atto in questi anni nel settore, consente al clinico di avere a disposizione molti validi strumenti di valutazione (aventi standard accettabili di validità e affidabilità). La Consensus Conference DSA sottolinea che la scelta degli strumenti psicometrici è affidata alla discrezionalità del clinico, il quale sceglie secondo la propria libertà e responsabilità gli strumenti che forniscono maggiori informazioni sulle condizioni del soggetto. Le valutazioni necessarie riguardano, in particolare: o La valutazione dell intelligenza generale; o La valutazione psicometrica delle abilità scolastiche interessate dal disturbo (lettura, scrittura, calcolo); o La valutazione delle funzioni neuropsicologiche; o La valutazione dell organizzazione emotivo-relazionale 18

19 VALUTAZIONE DELL INTELLIGENZA GENERALE L Intelligenza è la capacità globale 11 e complessa 12 dell'individuo di agire per uno scopo determinato di pensare in una maniera razionale e di avere rapporti con il proprio ambiente. I Test d intelligenza valutano le capacità intellettive di un individuo attraverso la somministrazione di compiti organizzati per età. Tra i principali Test per la valutazione dell intelligenza troviamo: la Stanford-Binet, le Scale Wechsler, La Scala Leiter- R, Le Matrici progressive di Raven. VALUTAZIONE ABILITÀ SCOLASTICHE: LETTURA SCRITTURA - CALCOLO Disturbi di lettura Nella valutazione dell abilità di lettura si possono utilizzare più prove a più livelli. Una delle prime prove dovrebbe essere sicuramente la lettura di brano, se il bambino è in base alla classe frequentata dovrebbe essere in grado di saper leggere (in genere dalla metà della prima classe della primaria in poi). In caso diverso, in un periodo scolastico inferiore a quello della metà della prima è più idonea la verifica dei pre-requisisti della lettura (PRCR-2 di Cornoldi e coll ). Un percorso usuale, o tipico, per la valutazione dell ipotesi dislessia potrebbe essere: 1. Prova di lettura di brano; 2. Prova di lettura di parole e non parole. I parametri utilizzati sono l accuratezza e la velocità di accesso. L accuratezza dipende dall integrità dei processi di transcodifica e dalla consapevolezza fonologica. La velocità di accesso dipende dal grado di automatizzazione dei processi di transcodifica. Prove strutturate, per questa valutazione, sono le Nuove Prove di Lettura M.T. Importante verificare durante la lettura il tempo di lettura del brano (velocità), gli errori commessi (accuratezza) e la loro tipologia. L operatore 11 GLOBALE: caratterizza il comportamento di un individuo nel suo ambiente. 12 COMPLESSA: composta di elementi o attitudini che senza essere interamente indipendenti, sono qualitativamente differenziabili. 19

20 indica su una scheda il punto in cui è stato commesso l errore e la sua tipologia e il tempo esatto di lettura espresso in secondi. In base ai rilevamenti individua il punteggio assegnato. Per l accuratezza viene assegnato un punteggio di penalità. Tipologia di errori aggiunta di sillaba, parola o riga omissione di sillaba, parola o rilettura della stessa riga inesattezza - auto correzione per errore grave spostamento di accento pausa per più di 5 grossa esitazione PENALIZZAZIONE 1 punto 1 punto ½ punto ½ punto/ 1 punto ½ punto Per la velocità viene espresso il punteggio in secondi o in sillabe lette al secondo (sill./sec.) o secondi impiegati per leggere una sillaba (sec./sill). Per ottenere questi ultimi due parametri occorre nel primo caso dividere il numero delle sillabe lette per il numero di secondi impiegati per leggere, nel secondo caso dividere il numero dei secondi impiegati per leggere per le sillabe lette. I valori ottenuti (sia di correttezza che di velocità) si confrontano poi con le medie di riferimento. Il punteggio verrà inserito in una delle quattro categorie secondo il criterio di prestazione: RII: Richiesta Intervento Immediato RA: Richiesta Attenzione PR: Prestazione Sufficiente CPR: Criterio Pienamente Raggiunto Qualora la prestazione del bambino cada nella classe di merito RII la sua prestazione si ritiene deficitaria perché uguale o inferiore alla seconda deviazione standard dalla norma. Nel caso della categoria RA ci attestiamo in una fascia di prestazione che potremmo definire borderline. Le altre classi di merito definiscono competenze nella media. Una volta valutate le competenze tecniche legate alla decodifica occorre valutare le competenze più funzionali della lettura: la comprensione. Di per se la comprensione nella lettura non rientra attualmente nei criteri diagnostici di un disturbo i lettura e quindi non è un parametro che permette di fare diagnosi, tuttavia è un valore importante nella definizione dell intervento e delle strategie di supporto. A questo scopo si possono somministrare le Prove avanzate MT di Comprensione della lettura che costituiscono un integrazione delle precedenti e tendono a misurare alcune specifiche abilità che implicano la capacità di: 1. Fare inferenze lessicali e semantiche; 2. Seguire la struttura sintattica del periodo; 20

21 3. Individuare personaggi; 4. Correggere le incongruenze e sospendere le ipotesi, 5. Cogliere il significato letterale della frase e saperla tradurre in parafrasi; 6. Modificare l approccio al testo in rapporto a scopi e consegne diverse; 7. Individuare azioni, risposte interne, eventi e seguire la sequenza dei fatti; Identificare gli elementi importanti e arrivare all idea centrale; 8. Cogliere la struttura del testo. Per la valutazione della Dislessia, ma anche della Disortografia può essere utilizzata inoltre la Batteria DDE-2 che permette di valutare il livello di competenza acquisita sia nella lettura, che nella scrittura attraverso una pluralità di prove. Disortografia Per quanto riguarda il disturbo specifico di scrittura (disortografia), disponiamo dei seguenti criteri diagnostici: a. Valutazione del parametro di valutazione della correttezza, costituito dal numero di errori; b. L indicatore statistico da utilizzare è quello della distribuzione percentile, un valore al di sotto del 5 centile è statisticamente significativo. Ai fini di un corretto inquadramento diagnostico, accanto agli errori fatti, deve essere considerata la loro tipologia, che può essere determinata da un disturbo della componente relativa al processo fonologico o a quella responsabile del processo ortografico 13 Componente * Processo fonologico Processo ortografico Classificazione errore Errori che si riferiscono a un rapporto scorretto fra fonema e grafema, comprendono: Scambio di grafemi - Inversioni - Grafemi inesatti - Omissione di lettere o sillabe - Aggiunta di lettere o sillabe Processo ortografico: Errori commessi nella scrittura di parole a ortografia irregolare, la cui corretta scrittura dipende dalla conoscenza di 13 Tressoldi e Sartori,

22 regole specifiche e non dall analisi fonologica; il suono della parola infatti non cambia se questa viene scritta correttamente. In questo caso si parla di errori su parole omofone non omografe, che hanno cioè lo stesso suono, ma che non si scrivono nello stesso modo. Chi scrive ha come unica possibilità di non sbagliare ricordare la corretta veste ortografica della parola. Non è aiutato in questo caso dalla corretta analisi dei suoni della parola. Comprendono: - Separazioni illegali es. l ago per lago, - Fusioni illegali es. luna per l una - Scambio di grafemi omofoni es.aquistato per acquistato - Omissione o aggiunta del grafema Componenti coinvolti nella classificazione e agli errori disortografici (ADATTAMENTO Tressoldi e Sartori, 1995) Nell analisi della scrittura è necessario valutare le diverse componenti: calligrafia, velocità di produzione, ortografia, sintassi, rispetto delle regole di punteggiatura, scelta del lessico, organizzazione del contenuto. Può essere utile accompagnare prove standardizzate con la richiesta di produzione di un elaborato libero. L osservazione clinica e l analisi dell abilità in questo caso permetterà di valutare una serie di caratteristiche della scrittura sia per quanto riguarda i parametri legati agli aspetti ortografici, che esecutivi. Disgrafia La legge 170/2010, prevede la disgrafia tra i DSA, ma non indica i criteri diagnostici che spesso, vengono ancora fatti rientrare all interno del Disturbo della Coordinazione Motoria. Il gruppo di lavoro AIRIPA (2011) 14 coordinato del prof. Cornoldi ha proposto, per la diagnosi, l adozione dei seguenti criteri: Assenza di patologie neurologiche e/o deficit sensoriali, livello intellettivo nella norma, e notevole interferenza con l apprendimento scolastico e le attività della vita quotidiana; Fluenza: ovvero la velocità media di scrittura, (-2 d.s. dalla media in funzione della classe frequentata e dell età) 14 AIRIPA: Associazione Italiana per la ricerca e l intervento nella psicopatologia dell apprendimento. 22

23 e/o la qualità del segno grafico, ovvero la resa formale di alcune sue caratteristiche 15. Conseguenze adattive: il problema della disgrafia interferisce con il percorso di apprendimento del bambino o gli impedisce di stare al passo coi compagni, rendendo difficile l interpretazione della scrittura agli altri ma anche a sé o rallentando eccessivamente il processo; Profilo neuropsicologico: la presenza di un problema in processi cognitivi sottostanti la scrittura offre ulteriore supporto al fatto che il problema non è dovuto a situazioni temporanee e rende ragione della condizione predisponente al problema di disgrafia. C è quindi da riscontrare una prestazione bassa del soggetto in almeno in una prova prassica, visuo-motoria o visuospaziale. Qualità del segno grafico: è possibile porre diagnosi prima della seconda /terza classe della scuola primaria, solo in presenza di un tratto grafico irregolare e poco leggibile, anche in stampato, mancato rispetto di margini e righe, lettere di dimensioni fortemente irregolari, mancata di discriminazione degli allografi in stampato; E opportuno distinguere tra tipi puri e tipi in associazione con: Disturbo della Coordinazione Motoria (DCE), Disturbo da deficit di attenzione Iperattività (ADHD). Per una valutazione di primo livello relativamente alla qualità (o leggibilità) della grafia è possibile fornire un giudizio circa la leggibilità del testo facendo assegnare a due giudici indipendenti una valutazione globale in termini di: illeggibile quasi illeggibile appena leggibile leggibile. Un secondo livello di analisi della scrittura può essere effettuato con la scala BHK e con il DGM-P. Discalculia La discalculia è un disturbo della abilità numeriche e aritmetiche che si manifesta in bambini di intelligenza normale che non hanno subito danni neurologici: essa può presentarsi da sola o associata alla dislessia. 15 Prove consigliate: prove di velocità di scrittura,bvsco, (Cornoldi,Re e Tressoldi -2012); Bertelli, Bilancia, Durante; Porello Battistini e Profumo -2011).; 23

24 Il disturbo del calcolo deve risultare con prestazioni sostanzialmente inferiori a quanto previsto in base all età cronologica del soggetto nella capacità di calcolo, misurata con test standardizzati somministrati individualmente 16. L anomalia deve interferire in modo significativo con l apprendimento scolastico o con le attività della vita quotidiana che richiedono capacità di calcolo (-2DS dai valori medi attesi per l età e/o classe frequentata nelle prove specifiche). Prove di I livello Le prove di I livello, permettono di effettuare un primo screening capace di dare una visione globale sulle eventuali difficoltà nel calcolo, individuando precocemente, soggetti a rischio. Tra le prove di primo livello troviamo la BIN - batteria intelligenza numerica- e l AC MT di Cornoldi. Per quanto riguarda quest ultima prova come per quella di lettura MT Cornoldi è possibile inserire le prestazioni del soggetto che stiamo valutando nelle relative classi di merito confrontando i punteggi grezzi ottenuti nelle diverse prove con i punteggi medi e le relative deviazioni standard del nostro campione di riferimento. RII: Richiesta Intervento Immediato RA: Richiesta Attenzione PR: Prestazione Sufficiente CPR: Criterio Pienamente Raggiunto Tra le Prove di II livello troviamo l ABCA (Lucangeli, Tressoldi, Fiore 1998); la BDE - Batteria per la valutazione della discalculia (Biancardi e Nicoletti-2004); Discalculia Test (Lucangeli et al 2000). Disturbi della soluzione dei problemi Nei manuali diagnostici, nella sezione relativa ai disturbi dell apprendimento, accanto ai disturbi della lettura, dell espressione scrittura e al disturbo dell apprendimento non altrimenti specificato, è compreso solo quello del calcolo. Nel manuale DSM-V la caratteristica principale del disturbo del calcolo viene tuttavia definita come: una capacità di calcolo che si situa sostanzialmente al di sotto di quanto previsto in base all età cronologica del soggetto, alla valutazione psicometrica dell intelligenza, e a un istruzione adeguata all età. 16 Indicazione del DSM- IV e dell ICD10. 24

25 Quindi per quanto venga fondamentalmente posto l accento sui processi di calcolo, quando si parla della valutazione tramite test standardizzati, si prevede l analisi del ragionamento matematico : Sembra così emergere l idea che le difficoltà nel ragionamento matematico e nella soluzione dei problemi siano comprese nel disturbo del calcolo. Nelle linee guida per la diagnosi di discalculia per i DSA della società italiana di neuropsichiatria dell infanzia e dell adolescenza, non è compresa l efficienza nel problem solving matematico che non concorre alla diagnosi di discalculia evolutiva, anche se appare correlata al livello delle competenza cognitiva. Anche la Consensus Conference non ha dato spazio specifico ai disturbi nella soluzione di problemi aritmetici. L unica prova specifica disponibile in Italia è l SPM (Lucangeli, Tressoldi e Cendron 1998) che però ha un limitato numero di item e che può offrire solo una stima della capacità di problem solving, e quindi si caratterizza come strumento diagnostico esplorativo. Fra le batterie che includono prove relative alla soluzione dei problemi ricordiamo la prova di soluzione di problemi della batteria AC-MT (Cornoldi). Disturbi specifici di comprensione del testo I manuali diagnostici come il DSM-IV e l ICD9 considerano il disturbo di apprendimento come una difficoltà nella componente della decodifica, che può talvolta influenzare anche la comprensione del testo. La presenza di un problema in una delle due componenti o entrambe viene ricondotta alla stessa categoria diagnostica. Nella proposta del DSM- V viene considerata una distinzione tra dislessia, intesa come problema nell acquisizione dei processi di decodifica, e un disturbo nell acquisizione del linguaggio scritto, disturbo in cui viene indicata anche la possibilità che vi sia un problema nella comprensione del testo. Nel primo documento di Consenso (AID 2009) viene indicata la possibilità che accanto al profilo della dislessia intesa come disturbo specifico della decodifica, possa esistere un disturbo specifico della comprensione del testo scritto indipendente da disturbi del linguaggio. Il documento dell ISS (2011) propone di considerare che l abilità di comprensione del testo, di natura diversa e, almeno in parte, indipendente dai deficit di decodifica, ma non suggerisce la presenza di un disturbo specifico di questa natura, e raccomanda di considerare questo parametro per un inquadramento funzionale della dislessia. Per l individuazione di un disturbo specifico di comprensione, l esame deve prevedere prove di primo e secondo livello: 25

26 Primo livello, valutazione di: 1. Abilità di decodifica, attraverso una prova di lettura di brano (Ad esempio: le Prove MT) e una prova di lettura di parole e non parole (DDE-2); 2. Competenze cognitive generali; 3. Comprensione del testo adatta al livello di scolarità e al periodo dell anno. Secondo livello, valutazione di: 1. Comprensione del testo (seconda prova): permette di confermare la presenza o meno delle difficoltà; 2. Comprensione da ascolto: la valutazione della comprensione da ascolto può essere effettuata attraverso le prove Q1- VATA (Beni e Gruppo MT, 2005), per studenti dalla terza primaria alla terza secondaria di II grado, mentre per i piccoli, si possono utilizzare le prove della batteria TOR di Levorato e Rach (2007). 3. Conoscenze lessicali /vocabolario: Esistono prove di vocabolario che valutano aspetti diversi: Subtest del vocabolario della WISC, Peabody Picture Vocalbolariy test (Dunn e Dunn ) nella versione italiana di Stella, Pizzoli, e Tressoldi (2007). 4. Capacità di fare inferenze: Batteria 5VM (Boschi, Aprile e Scibetta -1996) per studenti dalla 3 5 classe della scuola primaria e per la scuola secondaria di I grado. Per il biennio della scuola secondaria di II grado, si può, invece, fare riferimento alle Nuove Prove Avanzate MT (Cornoldi, Pra Baldi, Friso et al, 2010) che contengono delle prove specifiche per valutare la capacità di inferire il significato di una parola (De Beni e Pazzaglia, 1991). 5. Memoria di lavoro: Per valutare questa componente può essere può essere utilizzata la versione italiana del classico Listening span test di Daneman e Caprnete (1980), a cura di Palladino (2005) per la scuola primaria e di Pazzagglia, Palladino e De Beni (2000) per la scuola secondaria di II grado. 6. Comprensione e studio: In questo caso si può procedere a un intervista informale o a questionari specifici come quelli inclusi nella batteria AMOS (per studenti dagli 8-15 anni (Cornoldi, De Beni, Zamperlin e Meneghetti 2005), della scuola secondaria di II grado e per universitari (De Beni, Moè e Cornoldi -2003). 26

27 Disturbo di apprendimento non verbale La caratteristica principale del disturbo dell apprendimento non verbale (Non Verbal Learning Disability) abbreviato in NLD nella letteratura internazionale è la presenza di cadute specifiche in compiti di natura non verbale, associate a prestazione sufficienti in compiti verbali. Negli ultimi anni l interesse nei confronti di questo disturbo è decisamente aumentato, nonostante esso non sia ancora stato inserito all interno dei principali manuali diagnostici (DSM e ICD), né sia stato preso in considerazione nella Consensus Conference Italiana (AID 2009) e dalle Raccomandazioni per la pratica clinica sui Disturbi dell Apprendimento dell Istituto Superiore della Sanità (2011). Secondo Rourke e collaboratori (1995) la sindrome non verbale sarebbe caratterizzata da: 1.Problemi percettivi e tattili, riguardanti il lato sinistro del corpo. Tali problemi tendono a ridursi con l età; 2.Problemi di coordinazione psicomotoria bilaterale, spesso più marcata nella parte sinistra del corpo; 3.Deficit visuo spaziali; 4.Probemi in compiti cognitivi e sociali di tipo non verbale; 5.Buona memoria verbale meccanica; 6.Difficoltà in aritmetica anche per apprendimenti di natura meccanica. Le capacità di lettura migliorano nel secondo ciclo della scuola primaria, mentre le capacità di comprensione del testo può continuare a essere compromessa; 7.Difficoltà di adattamento a nuove situazioni sociali e/o complesse, con la tendenza ad adottare comportamenti meccanici, ripetitivi e inappropriati; 8. Verbosità, scarsa prosodia e uso pragmatico del linguaggio estremamente compromesso; 9.Deficit nella percezione, nel giudizio e nell interazione sociale. Durante il periodo pre-scolare il bambino può apparire Iperattivo. Con l avanzare dell età c è una forte tendenza al ritiro e all isolamento sociale, con alto rischio di sviluppo di disturbi psichici di natura internalizzata nel corso dell adolescenza; 10. Discrepanza fra QI verbale (più alto) e QI perfomance più basso. In Italia il gruppo di ricerca dell Università di Padova (Cornoldi, Dalla Vecchia e Tressoldi 1995): Cornoldi Venneri, Marconato, Molin e Montanari, 2003);Mammarella, Pazzaglia e Corndoli 2007) lavora sul NLD da oltre quindici anni, e ha individuato i seguenti criteri per l inquadramento diagnostico del disturbo: 27

28 1. Discrepanza tra intelligenza verbale e intelligenza spaziale (almeno 15 punti); 2. Profilo dei apprendimenti scolastici con cadute nell area della matematica e in altre discipline che sottendono il coinvolgimento di abilità visuo-spaziali e grafo-motorie, quali geometria, disegno, lettura di tabelle e grafici nelle materie di studi scienze, comprensione dei testi che implicano una rappresentazione spaziale; 3. Assenza di fattori di esclusione per i disturbi specifici dell apprendimento condizioni di handicap, ritardo cognitivo, o fattori esterni come inadeguato insegnamento o carenze socioculturali. La diagnosi completa consta di due livelli il primo che consente l individuazione del disturbo ed un secondo che permette di individuare i punti di debolezza e di forza del bambino. Il processo diagnostico deve, pertanto comprendere una valutazione delle potenzialità cognitive, dello stato degli apprendimenti e un approfondimento delle competenze considerate specifiche del disturbo Le prove di I livello riguardano il Test VMI, la Figura di Rey, il Test di Corsi. Il Questionario osservativo-svs- (Molin e Cornoldi 2003) può essere usato a livello di screening, ad ampio raggio, nella scuola o per completare le informazioni con la valutazione dei docenti nel caso in cui ci fosse il sospetto di un deficit visuospaziale. Prove di II livello per quanto concerne gli aspetti percettivi si utilizza il Test TPV (Developmental Test of Visual Perception 2003); la Batteria BVS-Corsi (Mammarella et al ) Memoria visuospaziale; il test TEMA (Reynolds e Bigler, 1995) e alcuni sub test Memoria di facce, memoria visiva astratta. 28

29 VALUTAZIONE PSICOLOGICHE Premesso che nei Disturbi si incontrano notevoli difficoltà in quanto i test neuropsicologici non sono in grado di valutare gli aspetti cognitivi puri (Soprano, 2003). Considerando che nei DSA risultano alterate, in particolare, le seguenti funzioni: Funzioni esecutive (programmazione, stabilire mete, classificare, eseguire un ordine, controllo e monitoraggio del comportamento ecc.); Attenzione Memoria di lavoro Consapevolezza fonologica Metacognizione Velocità di elaborazione. Si utilizzano in particolare i seguenti strumenti: o Capacità di pianificazione: torre di Londra, figura complessa di Rey, Labirinti di Porteus, labirinti della WISC o Controllo inibitorio: go-no go task, stroop test, o Flessibilità cognitiva: Wisconsin card sorting test, trail making test o Memoria di lavoro: span di cifre (loop fonologico), block recall o Competenze percettive visuo-spaziali (Progressive Matrices di Raven 47 e 38; o Competenze visuo-motorie grafo-spaziali (Figura complessa di Rey); o Abilità di memoria: uditiva (Span di cifre) o Memoria di parole e di frasi[listening span test]) o Memoria visiva (cubi di Corsi, Figura complessa di Rey). o Capacità di attenzione (prova delle Campanelle, Trail Making Test); o Abilità motorie (ABC); o Dominanza laterale (prove di Zazzo, di Oldfield); o Competenze linguistiche, (token test, test TVL per valutazione del linguaggio; prove di valutazione della comprensione linguistica, Rustioni, Metz, Lancaster; o Prerequisiti della lettura e scrittura (PRCR2). 29