GESTIONE A DOMICILIO DEL PAZIENTE COMPLESSO NELLA USL DI AREZZO. Dr. P. Vivoli. U.O. Pneumologia Territoriale Direttore: Dr M.

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1 PNEUMOLOGIA TERRITORIALE GESTIONE A DOMICILIO DEL PAZIENTE COMPLESSO NELLA USL DI AREZZO Dr. P. Vivoli U.O. Pneumologia Territoriale Direttore: Dr M. Biagini

2 E in costante aumento il numero di pazienti con insufficienza respiratoria cronica che devono essere avviati ad ossigenoterapia a lungo termine (OTLT). E in costante aumento il numero di pazienti sottoposti a tracheotomia per problematiche secondarie a malattie respiratorie, neurologiche, muscolari, traumatiche etc. Molti pazienti rimangono tracheostomizzati a tempo indeterminato, con necessità del relativo management domiciliare o in struttura, nonché di periodiche sostituzioni della cannula tracheostomica, di prevenzione e terapia delle complicanze. E in costante aumento anche il numero di pazienti affetti da insufficienza respiratoria cronica sottoposti a ventilazione meccanica invasiva domiciliare via tracheostomia e, in minor misura, anche di quelli sottoposti a ventilazione meccanica non invasiva domiciliare con maschera. Tali pazienti necessitano di management domiciliare particolarmente accurato sia medico-infermieristico che da parte dei care-givers.

3 La gestione extra-ospedaliera o post-ospedaliera dei pazienti infermi portatori di tracheostomia per qualsiasi causa, affetti o meno da insufficienza respiratoria, costituisce oggi un problema sanitario emergente, dato l impatto epidemiologico in progressiva crescita. Risulta quindi indispensabile la presenza di una Rete di assistenza specialistica pneumologica ambulatoriale e domiciliare che, in collaborazione con i Medici di Medicina Generale e con i Medici dei Reparti Ospedalieri, tramite la preposta Agenzia, offra percorsi assistenziali ben definiti con presa in carico dei pazienti su tutto il territorio, con il fine di: Migliorarne la qualità della vita, ottimizzandone la gestione Prevenire le fasi di criticità Evitare inappropriati ricoveri in ospedale Permetterne la riabilitazione

4 PRESUPPOSTI NORMATIVI RIGUARDANTI LA GESTIONE SUL TERRITORIO DEL PAZIENTE CON PATOLOGIA RESPIRATORIA CRONICA, CON RIFERIMENTO ALLA USL 8 AREZZO Piano Sanitario Regionale Toscano 2002/2004 Piano Sanitario Regionale Toscano 2005/2007 Piano Sanitario Regionale Toscano 2008/2010 Piano Attuativo Locale (PAL) 2008/2010 Conferenza Stato-Regioni 2005 Delibera D.G. USL 8 Arezzo n 1/2006: istituzione della Pneumologia Territoriale con i relativi ambiti operativi Delibera D.G. USL 8 Arezzo n 75/2006: prescrivibilità di ossigeno terapeutico liquido nell'ambito delle attività della Pneumologia Territoriale Documento Ministero della Salute 18 ottobre 2006: ratifica della sostituzione di cannula tracheostomica come manovra eseguibile a domicilio Delibera D.G. USL 8 Arezzo n 158/2006: possibilità di sostituzione o rimozione di cannula tracheostomica in pazienti tracheostomizzati sia a livello ambulatoriale che domiciliare nell'ambito delle attività della Pneumologia Territoriale Delibera D.G. USL 8 Arezzo n 443/2006: attivazione Rete Infermieristica Territoriale per l'assistenza al paziente con patologia respiratoria cronica Delibera Regione Toscana n 219/2007: Broncopneumologia Territoriale USL 8 Arezzo, Struttura specialistica autorizzata a diagnosi e rilascio piano terapeutico per OTLT. Delibera Regione Toscana n 1010/2008: istituzione Agenzie per la continuità assistenziale Ospedale-Territorio Delibera D.G. USL 8 Arezzo n 127/2009: attivazione Coordinamento Ospedale-Territorio Delibere D.G. USL 8 n 239/2010 e 263/2010: inquadramento della Pneumologia Territoriale come Unità Operativa e qualifica di Direttore al Responsabile della Struttura

5 Struttura operante in un sistema a rete, per la presa in carico e l assistenza continuativa e programmata di pazienti con patologie respiratorie croniche, con interventi specialistici medico-infermieristici-riabilitativi domiciliari, ambulatoriali, in Struttura (proiezione in Reparti di Presidi Ospedalieri, Ospedali di Comunità e Moduli di Continuità Assistenziale, R.S.A., Istituti, etc.) su tutto il territorio della USL 8 Arezzo. Obiettivo dell attività è, in particolare, il supporto al paziente con insufficienza respiratoria cronica, in ossigenoterapia e/o ventiloterapia domiciliare.

6 U.O. PNEUMOLOGIA TERRITORIALE 1 MEDICO SPECIALISTA IN PNEUMOLOGIA ED IN ANESTESIA E RIANIMAZIONE 1 MEDICO SPECIALISTA IN PNEUMOLOGIA CON MASTER II LIV. IN INTERVENTISTICA 1 INFERMIERE D.S. PROFESSIONAL IN BRONCOPNEUMOLOGIA 28 INFERMIERI ESPERTI CON FORMAZIONE SPECIALISTICA PNEUMOLOGICA > 5 ANNI OPERANTI SU TUTTO IL TERRITORIO DELLA USL 8 AREZZO: A DOMICILIO, IN AMBULATORIO, IN PROIEZIONE IN STRUTTURA SANITARIA

7 U.O. PNEUMOLOGIA TERRITORIALE 5 SEDI OPERATIVE SPECIALISTICHE NELLA PROVINCIA

8 ALCUNI TIPI DI ATTIVITA Azienda USL 8 Arezzo Assistenza specialistica e monitoraggio periodico a domicilio o in ambulatorio dei pazienti con patologie respiratorie croniche, con PDTA dedicati. Formazione continua dei Care-givers. Prescrizione di ossigenoterapia a lungo termine (OTLT) con diagnosi di insufficienza respiratoria cronica, rilascio piano terapeutico, followup dei pazienti. Prescrizione di ventilatori polmonari meccanici domiciliari per ventilazione invasiva e non invasiva, nonché degli aspiratori di secrezioni nei tracheostomizzati. Presa in carico dei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica invasiva (via tracheostomia) e non invasiva (via maschera facciale o nasale) già nella fase di pre-dimissione dai Reparti. Sostituzione periodica domiciliare delle cannule tracheostomiche nei pazienti tracheostomizzati infermi (Delibera DG 158/2006, Documento Ministero Salute 18 ottobre 2006). Programmazione e verifica fornitura personalizzata periodica a domicilio di materiale sanitario indispensabile ai pazienti in ventilazione meccanica e/o tracheostomizzati.

9 SOSTITUZIONE DI CANNULE TRACHEOSTOMICHE A DOMICILIO - presupposti normativi - La sostituzione di cannula tracheostomica a domicilio rientra tra le prestazione domiciliari definite di 3 Livello nell ambito degli interventi professionali rivolti a malati che presentano dei bisogni con un elevato livello di complessità in presenza di criticità specifiche, in base alla Nuova caratterizzazione dell assistenza territoriale domiciliare e degli interventi ospedalieri a domicilio della Commissione Nazionale per la definizione e l aggiornamento dei Livelli Essenziali di Assistenza (L.E.A.) del Ministero della Salute (18 ottobre 2006). Il ricovero ospedaliero per tale tipo di prestazione è da considerarsi inappropriato. Delibera D.G. USL 8 Arezzo n 158/2006: sostituzione o rimozione di cannula tracheostomica in pazienti tracheostomizzati sia a livello ambulatoriale che domiciliare : definizione delle modalità di intervento, inappropriatezza del ricovero, pesatura dei costi.

10 3 VALIDI MOTIVI PER PREFERIRE IL MANAGEMENT RESPIRATORIO AMBULATORIALE O A DOMICILIO NEI PAZIENTI CON PATOLOGIA RESPIRATORIA CRONICA 1) MASSIMO COMFORT PER LA POSSIBILITA ATTUALE DI ESEGUIRE IN QUALSIASI AMBULATORIO O A DOMICILIO VISITE SPECIALISTICHE PNEUMOLOGICHE, ESAMI STRUMENTALI UTILI NEL FOLLOW-UP (SPIROMETRIA, SATURIMETRIA, EMOGASANALISI, ETC.), TRIALS CON VENTILATORI POLMONARI (VENTILAZIONE NON INVASIVA), GESTIONE DELLA VENTILAZIONE MECCANICA NON INVASIVA, DI QUELLA INVASIVA E DELLA TRACHEOSTOMIA 2) TUTELA DA INFEZIONI DA GERMI DIFFICILI OSPEDALIERI 3) RIFERIMENTI COSTANTI CON LO STESSO PERSONALE MEDICO-INFERMIERISTICO DEDICATO, CON IL QUALE INIZIARE E CONDIVIDERE IL PERCORSO ASSISTENZIALE

11 MODELLO DI PDTA PER PAZIENTE PORTATORE DI TRACHEOSTOMIA NELLA USL 8 AREZZO Azienda USL 8 Arezzo PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO, SUL TERRITORIO, CON NECESSITA DI VALUTAZIONE SPECIALISTICA ORDINARIA Medico di Medicina Generale VIA CELLULARE DEDICATO Medico specialista U.O.S. Pneumologia Territoriale VISITE DOMICILIARI, VISITE PRIORITARIE, VISITE PERIODICHE MULTIPLE SU MODULO IMPEGNATIVA CON APPUNTAMENTO PROGRAMMATO PRESSO CUP

12 MODELLO DI PDTA PER PAZIENTE PORTATORE DI TRACHEOSTOMIA NELLA USL 8 AREZZO Azienda USL 8 Arezzo PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO, IN DIMISSIONE DA OSPEDALE Agenzia Ospedale- Territorio VIA FAX DEDICATO Reparto VIA LETTERA DI DIMISSIONE Medico di Reparto Ospedaliero VIA CELLULARE DEDICATO MMG Medico specialista U.O.S. Pneumologia Territoriale PROIEZIONE E PROGRAMMAZIONE INTERVENTI Infermiere DS Professional U.O.S. Pneumologia Territoriale SELEZIONE E PRENOTAZIONE INTERVENTI

13 MODELLO DI PDTA PER PAZIENTE PORTATORE DI TRACHEOSTOMIA NELLA USL 8 AREZZO Azienda USL 8 Arezzo PAZIENTI TRACHEOSTOMIZZATI, DIMESSI DALL OSPEDALE CHE NECESSITANO DI PDTA PERSONALIZZATO PAZIENTI TRACHEOSTOMIZZATO, SUL TERRITORIO, CHE NECESSITANO DI PDTA PERSONALIZZATO, MODULO DI CONTINUITA ASSISTENZIALE (MO.DI.C.A.) Medico di Medicina Generale Medico specialista U.O.S. Pneumologia Territoriale

14 MODELLO DI PDTA PER PAZIENTE PORTATORE DI TRACHEOSTOMIA NELLA USL 8 AREZZO Modalità di esecuzione degli interventi a domicilio o in struttura, dopo presa in carico dei pazienti Interventi ambulatoriali, in struttura o a domicilio del solo infermiere esperto Interventi ambulatoriali, in struttura o a domicilio in equipe medico specialista infermiere esperto Interventi ambulatoriali, in struttura o a domicilio del solo medico specialista AGENDA INFORMATIZZATA INTERVENTI U.O.S. PNEUMOLOGIA TERRITORIALE REGISTRAZIONE SU DATABASE SISTEMA ASTER

15 U.O. Pneumologia Territoriale: telecomunicazione dei dati in tempo reale e archiviazione centralizzata Ad ogni accesso domiciliare, compilazione da parte dello pneumologo territoriale di Cartella clinica specialistica informatizzata su PC portatile ed invio immediato in rete Programmazione interventi domiciliari successivi al primo su Agenda informatizzata U.O. Pneumologia Territoriale Centro Servizi USL 8 Arezzo DATABASE ATTIVAZIONE FUNZIONI DI SUPPORTO Ad ogni accesso domiciliare, compilazione da parte dell infermiere esperto di Cartella clinica specialistica informatizzata su PC portatile ed invio immediato in rete

16 CARTELLA INFORMATIZATA : ASTER

17 CARTELLA INFORMATIZATA : ASTER

18 CARTELLA INFORMATIZATA : ASTER

19 MISURATORI DI PICCO DI FLUSSO ESPIRATORIO (PEF) E FEV1 PER MONITORAGGIO DOMICILIARE PROLUNGATO DEI PAZIENTI, FORNITI DALLA U.O. PNEUMOLOGIA TERRITORIALE

20 SPIROMETRI PORTATILI IN DOTAZIONE ALLA U.O. PNEUMOLOGIA TERRITORIALE

21 SATURIMETRI PORTATILI IN DOTAZIONE ALLA U.O. PNEUMOLOGIA TERRITORIALE

22 EMOGASANALIZZATORE TRASPORTABILE CON STAMPANTE, IN DOTAZIONE ALLA U.O. PNEUMOLOGIA TERRITORIALE

23 EMOGASANALIZZATORI PORTATILI CON STAMPANTE A RAGGI INFRAROSSI E DOWNLOADER, IN DOTAZIONE ALLA U.O. PNEUMOLOGIA TERRITORIALE

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25 VENTILATORI POLMONARI PRESSO/VOLUMETRICI E BI-LEVEL PER TRIALS DOMICILIARI O IN STRUTTURA, IN DOTAZIONE ALLA U.O. PNEUMOLOGIA TERRITORIALE

26 VENTILAZIONE MECCANICA DOMICILIARE NON INVASIVA

27 VENTILAZIONE MECCANICA DOMICILIARE INVASIVA

28 Management dei pazienti tracheostomizzati per qualsiasi causa

29 GESTIONE DELLA TRACHEOSTOMIA: MEDICAZIONE

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31 GESTIONE DELLA TRACHEOSTOMIA: BRONCOASPIRAZIONE

32 GESTIONE DELLA TRACHEOSTOMIA: BRONCOASPIRAZIONE

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37 COMPLICANZE TARDIVE DELLA TRACHEOTOMIA CANNULATA 1) DISFAGIA (EFFETTO CUFFIA, EFFETTO TRAUMA, EFFETTO FLUSSO, EFFETTO PRESSIONE) 2) GRANULOMI STOMALI O SOTTOSTOMALI 3) FISTOLA TRACHEO-CUTANEA, EROSIONI CUTANEE 4) CHELOIDI 5) DISLOCAZIONE DELLA CANNULA 6) INFEZIONI 7) OSTRUZIONE DELLA CANNULA 8) EMORRAGIA 9) FISTOLA TRACHEO-ESOFAGEA 10) STENOSI

38 FIBROBRONCOSCOPI PORTATILI, A BATTERIA, IN DOTAZIONE ALLA U.O. PNEUMOLOGIA TERRITORIALE

39 FIBROBRONCOSCOPI PORTATILI, A BATTERIA, IN DOTAZIONE ALLA U.O. PNEUMOLOGIA TERRITORIALE

40 Complicanze della Tracheotomia Ostruzione della cannula

41 Complicanze della Tracheotomia GRANULOMA

42 Complicanze della Tracheotomia GRANULOMA

43 Riabilitazione e recupero funzionale dei pazienti tracheostomizzati

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45 UN PO DI DATI

46 Applicando le disposizioni Ministeriali e Aziendali, dal 2006 ad oggi tutti i pazienti in ventilazione meccanica via tracheostomia ed i tracheostomizzati per qualsiasi causa, infermi, sono sottoposti periodicamente, a domicilio, a sostituzione di cannula da parte della U.O. Pneumologia Territoriale della USL 8 AR, con il massimo comfort Risposta adeguata del sistema ai bisogni dei pazienti

47 SOSTITUZIONE DI CANNULE TRACHEOSTOMICHE A DOMICILIO Nel 2013 sono state sostituite a domicilio 175 cannule tracheostomiche, (oltre 1200 dal 2006) senza complicanze, da parte del Nucleo dedicato della U.O. Pneumologia Territoriale della USL 8 Arezzo. La sostituzione di cannula tracheostomica a domicilio rientra tra le prestazione domiciliari definite di 3 Livello nell ambito degli interventi professionali rivolti a malati che presentano dei bisogni con un elevato livello di complessità in presenza di criticità specifiche, in base alla Nuova caratterizzazione dell assistenza territoriale domiciliare e degli interventi ospedalieri a domicilio della Commissione Nazionale per la definizione e l aggiornamento dei Livelli Essenziali di Assistenza (L.E.A.) del Ministero della Salute (18 ottobre 2006). Il ricovero ospedaliero per tale tipo di prestazione è da considerarsi inappropriato.

48 12% SLA n 51 34% ESITI NEUROLOGICI n 46 24% BPCO n 36 30% ALTRO n 18

49 PREVALENZA DEI PAZIENTI CON SLA IN VENTILAZIONE MECCANICA INVASIVA DOMICILIARE PER VIA TRACHEOSTOMICA, SEGUITI A DOMICILIO DALLA U.O. PNEUMOLOGIA TERRITORIALE NEL PERIODO

50 300 U.O.S. PNEUMOLOGIA TERRITORIALE PAZIENTI VALUTATI E PRESI IN CARICO A DOMICILIO O IN STRUTTURA nel 2010 n 455 nel 2011 n 535 e 2012 n 548 DISTRIBUZIONE PER ZONA-DISTRETTO Arezzo Casentino Valtiberina Valdichiana Valdarno

51 Pz in OTLT-Provincia Arezzo nel 2012: % Variazione 02/ 12: N %

52 DISTRIBUZIONE PER ZONA-DISTRETTO DEI PAZIENTI IN OSSIGENOTERAPIA A LUNGO TERMINE (OTLT) NELLA USL 8 AREZZO N 432 nel 2009 n 502 nel 2010 n E n 520 al paziente su 5 utilizza, come fonte di ossigeno, il CONCENTRATORE 60 pz nel 2011 vs 68 (47+21) pz nel 2012

53 DATI DI ATTIVITA DELLA U.O. PNEUMOLOGIA TERRITORIALE (dati ufficiali USL 8) ANNO VISITE PNEUMOLOGICHE TERRITORIALI 2172 (di cui 672 domiciliari) 3909 (di cui 822 domiciliari) 4860 (di cui 1011 domiciliari) TOTALE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE EROGATE Nel e 1285 nel 2013 VISITE DOMICILIARI 220/198 IN PROIEZIONE IN STRUTTURE OSPEDALIERE (19% - 15%)

54 IMPATTO DELLA UOS PNEUMOLOGIA TERRITORIALE SULLA RIDUZIONE DEI RICOVERI PER BPCO

55 Regione Toscana, Scuola Superiore Sant Anna, Laboratorio Management e Sanità. SISTEMA DI VALUTAZIONE DELLA PERFORMANCE DELLA SANITA TOSCANA. REPORT 2011, PARTE I. DATI RELATIVI ALL AZIENDA USL 8 AREZZO

56 webusl8.ntc.it/wincity/print/i/3b023ea9.htm pneumologiaterritoriale.it/centridoc/.../cipt_ar.pdf

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