Approccio sindromico: cos è?

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1 Corso di formazione per formatori Malattia da Virus Ebola per i Medici dei servizi di Pronto Soccorso del Lazio Approccio sindromico e Malattie Infettive: Malattia da Ebola Virus Silvia Pittalis Emanuele Nicastri Francesco Nicola Lauria Istituto Nazionale per le Malattie Infettive Lazzaro Spallanzani Roma, settembre 2014 Approccio sindromico: cos è? L'approccio sindromico si basa sull individuazione di una sindrome -un gruppo di sintomi e segni facilmente riconoscibili associata ad un numero di ben definite patologie. Non richiede l identificazione dell eziologia sottostante. Permette la gestione del caso e il trattamento delle patologie piùprobabili associate, indipendentemente o prima del raggiungimento della diagnosi di certezza.

2 Fattori determinanti Sindrome clinica - SINTOMI PRINCIPALI + - SINTOMI SATELLITI + Modalità di presentazione - esordio - fase di stato + Durata nel tempo + Dati epidemiologici - provenienza, - contesto epidemico o no, + FATTORI DI RISCHIO - modalità di esposizione - grado + PREVALENZA ATTESA Case Management e Approccio Sindromico Valutazione del paziente Classificazione del paziente in base al grado di probabilità: Caso sospetto, probabile,. Esposizione ad alto rischio, basso rischio E AL RISCHIO DI TRASMISSIONE DI AGENTI INFETTIVI Basata su procedure decisione Percorso assistenziale Due dei principali testi di gestione clinica per operatori sanitari di base dei paesi poveri si basano entrambi sull approccio sindromico

3 Approccio sindromico e malattie infettive: perché? Aspecificità quadro clinico Molteplicità agenti eziologici Necessità intervento tempestivo Incompleta conoscenza pericolo Salute pubblica Botulism-like Hemorrhagic Illness Lymphadenitis Localized Cutaneous Lesion Gastrointestinal Neurological Rash Specific Infection Fever Respiratory Severe Illness or Death potentially due to infectious disease 2001 ALTA CONTAGIOSITÀ ELEVATA MORTALITÀ ASSENZA DI TERAPIA ASSENZA DI PROFILASSI

4 Sulla base dell esperienza consolidata del sistema GIPSE e del Sistema Informativo dell Emergenza Sanitaria (SIES),Il Centro nazionale per la prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM) istituito presso il Ministero della Salute con la Legge 138 del 26 maggio 2004 ( Interventi urgenti per fronteggiare situazioni di pericolo per la salute pubblica ) ha scelto Laziosanità-Agenzia di SanitàPubblica della Regione Lazio per la sperimentazione di un sistema di sorveglianza sindromica basato sugli accessi in Pronto Soccorso. marzo 2006-novembre 2007 Febbri emorragiche virali, peste Superwarfarin, trichothecene Irradiazione massiva

5 Sorveglianza sindromica in Pronto Soccorso. Sindrome emorragica acuta. 110 pazienti sottoposti a tampone 10 (9%) H1N1 confermata

6 2010 Durante il periodo di allarme H1N1, diagnosi tardive o mancate: meningite meningocococcica malaria grave neoplasie ematologiche gastroenteriti con insufficienza renale altre infezioni respiratorie infezioni complicate dei tessuti molli sepsi If you look like this then you have SWINE FLU anything else is just a cold

7 Approccio sindromico e malattie infettive: dove? Dipartimenti di Emergenza un luogo preferenziale per la diffusione delle malattie infettive contagiose: per la presenza, in uno spazio limitato, di pazienti con possibile malattia infettiva contagiosa e di soggetti suscettibili contatti frequenti e ravvicinati tra gli operatori sanitari ed i pazienti, talvolta senza le adeguate precauzioni mancanza di isolamento dei pazienti con malattia infettiva contagiosa, per mancata diagnosi o carenza di strutture Approccio sindromico e malattie infettive: dove? Dipartimenti di Emergenza un luogo preferenziale per il controllo delle malattie infettive contagiose: per la possibilità di porre il sospetto diagnostico per la possibilità di adottare le adeguate precauzioni

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9 PRIORITA DI ACCESSO POSSIBILITA DI TRASMISSIONE DI UN AGENTE INFETTIVO

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11 -If positive history of travel to an area with an ongoing outbreak of VHF in the 21 days before onset of fever Yellow Book, 2014

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13 KEEP IN MIND Yellow Book, 2014 I sintomi iniziali di infezioni potenzialmente fatali o autolimitantesi possono essere identici. La febbre nei viaggiatori èspesso causata da comuni infezioni ubiquitarie, come le infezioni respiratorie ed urinarie, la cui diagnosi non dovrebbe essere trascurata alla ricerca di diagnosi piùesotiche. I PAZIENTI CON MALARIA POSSONO ESSERE APIRETICI AL MOMENTO DELLAVALUTAZIONE. L aver assunto una chemioprofilassi non esclude la possibilitàdi malaria. La malaria può progredire rapidamente in malaria grave. La diagnosi e il trattamento devono essere tempestivi. La dengueèla causa piùcomune di malattie febbrili in America Latina o in Asia. Le febbri emorragiche virali sono molto rare nei viaggiatori; lamalaria, la denguee infezioni batteriche, come la leptospirosi, la meningococcemia, e le infezioni da rickettsie, le simulano e devono essere sempre essere considerate per istituire tempestivamente un trattamento specifico. Malattie sessualmente trasmesse, come l HIV nella fase acuta,possono presentarsi con febbre. Malattia da Virus Ebola Emergenza di SanitàPubblica di Rilevanza Internazionale World Health Organization, 8 agosto 2014 L attuale epidemia costituisce una Emergenza di SanitàPubblica di Rilevanza Internazionale. l'epidemia di Ebola in Africa occidentale costituisce un 'evento straordinario' e un rischio per la sanitàpubblica per altri Stati; le possibili conseguenze di un'ulteriore diffusione internazionale sono particolarmente gravi in vista della virulenza del virus, delle modalitàdi trasmissione in comunitàe strutture sanitarie e dei deboli sistemi sanitari nei Paesi attualmente affetti e di quelli più a rischio; èritenuta essenziale una risposta coordinata a livello internazionale per arrestare la diffusione internazionale di Ebola.

14 Case Definition for Ebola Virus Disease (EVD) La precoce identificazione ècruciale per il controllo dell epidemia. Malattia da virus Ebola, Africa Occidentale Definizione di caso World Health Organization, 9 August 2014 Caso sospetto: -ogni persona, viva o morta, che presenti o abbia presentato all improvviso febbre elevata, e che abbia avuto un contatto con un caso sospetto, probabile o confermato di Ebola, o con un animale morto o affetto da malattia da Ebola; -ogni persona con comparsa improvvisa di febbre elevata e almenotre dei seguenti sintomi: mal di testa, vomito, anoressia, diarrea, letargia, dolori addominali, dolori muscolari o articolari, difficoltàalla deglutizione, difficoltàrespiratorie, singhiozzo; -ogni persona con sanguinamento inspiegabile; -qualsiasi morte improvvisa inattesa during an outbreak, the case definitions are likely to be modified to be adapted to newly reported infection risk factors related to the local event Caso probabile: ogni caso sospetto valutato da un medico, o ogni caso sospetto deceduto, con link epidemiologico con un caso confermato, in cui non sia stato possibile raccogliere i campioni per la conferma di laboratorio Caso confermato: ogni caso sospetto o probabile con risultato di laboratorio positivo

15 Malattia da Ebola Virus (MEV): Definizione di caso sospetto Ministero della Salute, Circolare 13 Agosto 2014 Caso sospetto Ognipersona con febbre 38 C o storiadifebbrenelle ultime 24 ore che nei 21 giorni antecedenti l esordio dei sintomi: ha visitato un area affetta O ha avuto un esposizione ad un soggetto o un animale (vivo o morto) confermato, probabile o sospettato di essere affetto da MEV PAESE Guinea Liberia Malattia da Ebola Virus (MEV): Aree affette European Centre for Disease Prevention and Control Aggiornamento: 20 settembre 2014 Sierra Leone Nigeria AREE AFFETTE All provinces All provinces All provinces Lagos state, Rivers state Democratic Republic of the Congo Equateur province vers/evdcasedefinition/pages/ebola-affected-areas.aspx

16 Malattia da Ebola Virus (MEV): Definizione di caso Ministero della Salute 29 Agosto 2014 Caso sospetto a rischio basso Ognipersona con febbre 38 C o storiadifebbrenelle ultime 24 ore che nei 21 giorni antecedenti l esordio dei sintomi: ha visitato un area affetta E nonha avutoun esposizionead un casoconfermatoo probabile di MEV Malattia da Ebola Virus (MEV): Definizione di caso Ministero della Salute 29 Agosto 2014 Caso sospetto a rischio alto = caso probabile Ognipersona con febbre 38 C o storiadifebbrenelle ultime 24 ore che nei 21 giorni antecedenti l esordio dei sintomi: ha visitato un area affetta E ha avutoun esposizioneadun casoconfermatoo probabile di MEV

17 Malattia da Ebola Virus (MEV): Definizione di caso Ministero della Salute CASO SOSPETTO Persona con febbre proveniente da <21 giorni da area affetta CASO PROBABILE Persona con febbre proveniente da <21 giorni da area affetta E esposizionea casodimev CASO CONFERMATO IN LABORATORIO Caso sospetto o probabile con conferma di laboratorio di infezione da MEV da campione clinico Malattia da Ebola Virus (MEV) Esposizione: livello di rischio Esposizione ad alto rischio Esposizionepercutanea(es. punturacon aghio altritaglienti) o mucosa a sangueo liquidibiologici diun casodimve Contatto diretto cutaneo con sangue o liquidi biologici di un caso di MVE senzaappropriatidispositividiprotezioneindividuale(dpi) Contatto diretto con salma senza appropriati DPI in area affetta Esposizione a basso rischio Conviventi diun casodimve Contattostrettocon un casodimve in strutturesanitarieo comunità(es. esserestatoa <1 metro daun casodimve senzaappropriatidpi; contatto direttobreve -es. stringerela mano diun casodimve senzaappropriati DPI) Nessuna esposizione nota Esserestatoin un Paesein cui èpresentel epidemiadimve negliultimi 21 giorni senza aver avuto un esposizione ad alto o a basso rischio.

18 Malattia da Ebola Virus (MEV): Definizione di contatto Ministero della Salute, 2006 Contatto: persona ASINTOMATICA esposta NEGLI ULTIMI 21 GIORNI a un caso probabile o confermato o ai suoi liquidi biologici/tessuti. Contatti ad alto rischio Coloro che hanno avuto un contatto diretto con materiali biologici/tessuti di un caso probabile o confermato tramite esposizione percutanea o contattodelle mucose (bacio, rapporto sessuale, contaminazione congiuntivale) Contatti stretti Persone che hanno avuto un contatto stretto con un caso probabile o confermato o i suoi liquidi biologici/tessuti : es. hanno vissuto con il paziente, lo hanno assistito durante la malattia, lo hanno abbracciato, ne hanno confezionato la salma omanipolato campioni di laboratorio senza gli adeguati Dispositivi di Protezione Individuale (DPI) e le adeguate precauzioni. Contatti casuali: Persone che hanno condiviso spazi confinati (es. aver viaggiato con lo stesso mezzo di trasporto, aver soggiornato nello stesso albergo, ecc) con il caso, senza contatto diretto con sangue o materiali biologici. A questa categoria appartiene il personale sanitario che ha gestito un caso con le precauzioni adeguate.