La Malattia da virus Ebola. Dr.Massimo Arlotti UO Malattie Infettive Rimini

Transcript

1 La Malattia da virus Ebola Dr.Massimo Arlotti UO Malattie Infettive Rimini

2 CDC and Texas Health Department Confirm First Ebola Case Diagnosed in the U.S. Hospitalized patient had recently returned from West Africa active contact tracing underway. Ebola, il virus arriva in Europa: contagiata un'infermiera spagnola In Sierra Leone sono stati registrati 121 morti e 81 nuovi casi nella sola giornata di sabato 04-ottobre, una delle peggiori da quando e' comparsa la malattia. I dati, raccolti dall'emergency Operations Center della Sierra Leone, mostrano che il numero totale di morti nel Paese e' arrivato a quota 678, dai 557 del giorno prima.

3 Di che cosa parleremo Il virus Ebola Reservoirs e modalità di trasmissione del virus Epidemiologia della Malattia da Virus Ebola Manifestazioni cliniche Accenni di terapia Le indicazioni ministeriale e l organizzazione regionale

5 Nel 1967 si verificarono alcuni casi di febbre emorragica virale in personale di laboratorio che stava maneggiando tessuti provenienti da African green monkeys e nel personale che prestò assistenza a queste persone Si trattava di un nuovo virus a cui venne dato il nome di Marbourg dal nome della cittadina tedesca in cui venne caratterizzato Nel 1976 in Sudan e in Zaire/repubblica democratica del Congo si verificò una grave epidemia di febbre emorragica sostenuta da un filovirus differente dal Marbour a cui venne dato il nome di Ebola da un piccolo fiume della Repubblica Democratica del Congo

6

7 IL Virus Ebola è un virus a Rna, appartenente alla famiglia dei Filoviridae, genere Filovirus Sono stati identificati 5 distinti sottotipi : Zaire, Sudan, Bundibugyo, Tai forest, Reston I primi 3 responsabili di diverse epidemie in Africa, il quarto responsbile di un solo focolaio in Costa d Avorio, Il Reston diffuso nel pacifico occidentale, provoca la malattia nei primati mentre nell uomo è responsabile di una infezione asintomatica

9 Reservoirs e Modalità di trasmissione Ebola è stato isolato da alcuni pipistrelli della frutta che vengono considerati la possibile riserva naturale del virus Nel continente africano l infezione umana è stata collegata a contatti stretti con scimmie, antilopi, porcospini trovati morti nella foresta pluviale Ebola è stato riscontrato nelle carcasse di scimpanzè, gorilla e piccole antilopi I casi iniziali sono verosimilmente da attribuire al contatto con animali infetti, quindi la diffusione ulteriore avviene attraverso il contagio interumano

10 Reservoirs e Modalità di trasmissione Il periodo di incubazione è mediamente di 8-10 giorni con un range di 2-21 giorni Durante il periodo di incubazione le persone non sono considerate a rischio di trasmettere l infezione il paziente diventa contagioso tramite secrezioni quando comincia a manifestare sintomi. La contagiosità cessa con la scomparsa del virus dal sangue (entro circa 20 giorni dalla comparsa dei sintomi ) Nelle persone malate che guariscono la scomparsa del virus deve essere verificata prima della dimissione L eliminazione del virus tramite allattamento e per via sessuale può proseguire anche dopo la guarigione clinica. In particolare, la permanenza del virus nello sperma può verificarsi fino a 7 settimane dopo la guarigione, in casi eccezionali anche oltre (fino a 12 settimane)

11 Modalità di trasmissione I virus Ebola e Marbourg sono altamente trasmissibili attraverso contatto diretto della cute o delle mucose con sangue, secrezioni, altri liquidi biologici incluse le secrezioni salivari (droplets), organi di soggetti vivi o morti contatto indiretto della cute o delle mucose con oggetti contaminati con sangue o altri liquidi biologici (ad esempio aghi). E possibile la trasmissione nosocomiale. Gli operatori sanitari si possono contagiare attraverso il contatto stretto con pazienti affetti. Il rischio può essere abbattuto dal rispetto di adeguate misure di infection control.

12 Di che cosa parleremo Il virus Ebola Reservoirs e modalità di trasmissione del virus Epidemiologia della Malattia da Virus Ebola Manifestazioni cliniche Accenni di terapia Le indicazioni ministeriali e l organizzazione regionale

13

14

15 Geographical distribution of new cases and total cases in Guinea, Liberia, and Sierra Leone Data are based on official information Reported by Ministries of Health

16 Casi confermati, probabili e sospetti in Guinea Casi confermati, probabili e sospetti in Guinea Liberia e Sierra leone ( WHO 13-Set-2014 ) Liberia e Sierra leone ( WHO 28-Set-2014 )

17 Casi confermati, probabili e sospetti in Nigeria e Senegal ( WHO 13-Set-2014 ) Rispettivamente il 12 e il 19 Ottobre 2014 Senegal e Nigeria sono stati dichiarati liberi da Ebola

18 Tra il 2 e il 9 settembre 2014 sono stati segnalati, nella Repubblica Democratica del Congo, 31 casi di malattia da virus Ebola (EVD) portando il numero totale dei casi a 62 (14 confermati, 26 probabili e 22 sospetti) e 35 decessi (9 confermati, 26 probabili). Al 21/ott. I casi erano 67 compresi 8 casi tra gli operatori sanitari con 49 morti inclusi gli 8 operatori sanitari. Tutti i casi sono stati localizzati nella contea di Jeera. I villaggi interessati sono :Watsi Kengo,Lokolia,Boende e Boende Muke. Situato nel nord-ovest del paese, più di km dalla capitale Kinshasa, e oltre 600 km da Mbandaka, la città provinciale di riferimento dell Ecuador, Sector Djera è una zona forestale, dove i canali di comunicazione sono costituiti principalmente dai flussi di acqua Questo isolamento della zona rende «il rischio di diffusione di questa febbre emorragica virale ad altri centri urbani provinciali piuttosto basso», ha detto da parte sua il Dr. Benedetto Kebela Ilunga, Direttore della lotta contro la malattia (MLD) del Ministero della Sanità pubblica.

19 Perché l epidemia corrente si è potuta sviluppare e ha potuto raggiungere le attuali dimensioni? L epidemia non è stata identificata rapidamente L epidemia si è sviluppata nelle aree più povere del mondo e l inadeguatezza dei sistemi sanitari ha favorito la diffusione L epidemia si è sviluppata al confine tra tre stati e ciò a permesso la diffusione verso le popolose capitali L elevato numero di morti nelle grandi e popolose città ha favorito la diffusione del virus durante le cerimonie funebri ( il WHO calcola che in Guinea il 60% dei casi si sia sviluppato tra i familiari e gli amici di soggetti deceduti per la malattia da Ebola )

21 Manifestazioni cliniche comparsa improvvisa di febbre elevata, astenia intensa, dolori articolari e muscolari, inappetenza e mal di stomaco, mal di testa, mal di gola. Questi primi sintomi possono essere seguiti da vomito, diarrea, esantema cutaneo diffuso, iniezione congiuntivale, singhiozzo, tosse, dolore al petto, difficoltà respiratorie o di deglutizione I fenomeni emorragici, sia cutanei che viscerali, possono comparire in genere al sesto-settimo giorno, soprattutto a carico del tratto gastrointestinale (ematemesi e melena) e dei polmoni. Si accompagnano a petecchie, epistassi, ematuria, emorragie sottocongiuntivali e gengivali, meno-metrorragie.

22

23 Le manifestazioni cliniche delle febbri emorragiche virali sono non specifiche e sono condivise da molte altre comuni infezioni. Ciò ne rende difficile la diagnosi precoce A dispetto del loro nome le emorragie sono presenti nella metà dei casi di malattia da Marbourg/Ebola e nel 20% dei casi di Febbre di Lassa.

24

25

26

27

28

29 All inizio, quando è presente solo febbre in assenza di vomito o diarrea o di manifestazioni emorragiche, il rischio di trasmissione è basso; nelle fasi tardive, quando compaiono manifestazioni emorragiche, il rischio è significativamente più elevato e rimane molto alto anche dopo la morte. Per questo motivo, le precauzioni di isolamento raccomandate sono incrementate in relazione alla fase del percorso assistenziale, in ragione della valutazione del rischio (cioè probabilità che il paziente sia stato effettivamente esposto ad un malato di Ebola, stadio e decorso clinico della malattia).

31 La terapia della malattia da Ebola virus è una terapia di supporto la diarrea e i disturbi della coagulazione e lo squilibrio elettrolitico hanno come risultato una severa disidratazione. La reidratazione e il mantenimento dell equilibrio emodinamico sono in alcuni casi in grado di condurre alla guarigione In altri casi nonostante ciò il paziente progredisce verso lo shock settico e la morte Non esiste una terapia eziologica della malattia né un vaccino efficace per la prevenzione 11 Agosto 2014 un gruppo di esperti convocati dal WHO ha stabilito che l uso di terapie sperimentali e vaccini nel corso di questa epidemia di Ebola è eticamente accettabile

32 Gli studi sui primati hanno permesso di valutare approcci che permettono la sopravvivenza dell animale dopo l infezione sperimentale Vaccini. Piccole molecole in grado di interferire con gli RNA e impedire la sintesi di proteine essenziali per la replicazione. Anticorpi monoclonali Una miscela di 3 anticorpi monoclonali sono stati somministrati a due americani che avevano contratto l infezione in Liberia ( ZMapp ). I pazienti sono stati curati negli USA e sono sopravvissuti. Un terzo paziente trattato in Spagna è deceduto

33 Vaccini Al momento esistono 2 candidati per la vaccinazione Il primo (cad3-zebov) prodotto dalla glaxo SmithKlein in collaborazione con US National Institute of Allergy and Infectious Diseases utilizza come vettore un adenovirus dello scimpanzè su cui è impiantato un gene di ebola Il secondo (rvsv-zebov) è stato sviluppato dalla Public Health Agency of Canada utilizza un virus animale ( virus della stomatite vescicolare ) come supporto ad un gene di ebola Sono disponibili per trials di fase 1

34 Plasma di convalescente E stato usato nelle epidemie del 1976 e 1995 su pochi casi con risultati contrastanti e difficili da definire in assenza di controllo Nella attuale epidemia è stato utilizzato sul medico Americano in Liberia che poi è stato trattato con Z-Mapp e terapia di supporto negli US. Un secondo medico Americano è stato trattato in Sierra Leone, ma ha assunto negli USA terapia di supporto e TKM-EBV Molte questioni rispetto alla efficacia e alla sicurezza di questo approccio dovrebbero essere risolte, oltre alla fattibilità in paesi con sistemi sanitari fragili e provati dalle epidemia con carenze croniche di personale

35 Di che cosa parleremo Il virus Ebola Reservoirs e modalità di trasmissione del virus Epidemiologia della Malattia da Virus Ebola Manifestazioni cliniche Accenni di terapia Le indicazioni ministeriali e l organizzazione regionale

36 Aug This is the largest, most severe and most complex outbreak in the nearly fourdecade history of this disease...this morning I am declaring the current outbreak of Ebola Virus Disease a public health emergency of international concern. - WHO Director-General Margaret Chan

37 La Malattia da virus Ebola (EVD) in corso in Africa Occidentale costituisce una emergenza di sanità pubblica di rilevanza internazionale (Public Health Emergency of International Concern- PHEIC) e rappresenta un rischio per la sanità pubblica di altri Stati che potrebbero essere interessati dalla diffusione internazionale della malattia preparazione per individuare prontamente, indagare e gestire eventuali casi di Ebola, incluso l accesso a qualificati laboratori per la diagnosi di EVD e, quando appropriato, la capacità di gestire viaggiatori, provenienti da aree note per essere affette da Ebola, che arrivino presso i punti di ingresso internazionali con malattie febbrili non altrimenti spiegabili

38

39

40 Definizione di Caso Sospetto Al momento sono considerate aree affette i seguenti Paesi: Guinea, Liberia, Sierra Leone

41 Il personale sanitario al primo contatto con un paziente che presenta febbre >38 C o storia di febbre nelle ultime 24 ore deve verificare in anamnesi l eventuale permanenza dello stesso nei paesi affetti da Virus Ebola negli ultimi 21 giorni, in modo da individuare tempestivamente i casi sospetti condividere la definizione di caso con l infettivologo e attivare le procedure per l invio del paziente presso il Reparto di Malattie Infettive competente

42 Se il paziente presenta solo febbre e non ha necessità immediata di essere visitato (non vi sono emergenze cliniche che richiedano un intervento immediato e si tratta solo di raccogliere l anamnesi), egli dovrà essere invitato a sostare in un ambiente separato da altri eventuali soggetti in attesa e, come misura precauzionale, verrà dotato di mascherina chirurgica e l operatore effettuerà il colloquio mantenendosi ad una distanza di almeno un metro, evitando di toccare il paziente. In questa fase non è necessaria l adozione di dispositivi di protezione individuale (DPI). Si raccomanda, in ogni caso, di eseguire l igiene delle mani al termine del colloquio. Se il paziente presenta febbre + diarrea, sanguinamento, vomito o tosse, dovrà essere invitato a sostare in un ambiente separato da altri eventuali soggetti in attesa ove raccogliere l anamnesi, preferibilmente in accordo con il medico infettivologo, e adottando le precauzioni standard, da contatto e da droplets (vedi il paragrafo Utilizzo dei Dispositivi di Protezione Individuale ). Inoltre, qualora il paziente abbia necessità di prestazioni clinico-assistenziali indispensabili e indifferibili, preferibilmente in accordo con lo specialista infettivologo, le prestazione dovranno essere effettuate avendo cura di:

43 1 limitare al minimo gli operatori di assistenza e gli accertamenti di laboratorio, diagnostico-strumentali e le manovre invasive 2 isolare il paziente in stanza singola 3 qualora il paziente sia in gravi condizioni cliniche, che richiedono assistenza intensiva, e non sia trasportabile ad uno dei centri clinici nazionali di riferimento, dovrà essere gestito in stanza singola secondo le procedure di terapia intensiva previste dalla organizzazione regionale, sino alla eventuale possibilità di trasferimento al centro nazionale 4 prevedere, da parte di tutti gli operatori coinvolti, l adozione delle precauzioni standard, da contatto e da droplets

44 Gestione del paziente sospetto presso il reparto di Malattie Infettive Isolamento del paziente e DPI raccomandati Prima valutazione Segnalazione alla Direzione Medica di presidio e al Dipartimento di Sanità Pubblica Precauzioni di sicurezza nell esecuzione dei prelievi Processazione dei campioni in laboratorio Invio campioni per conferma diagnostica EVD al laboratorio dell Istituto Nazionale L. Spallanzani

45 Gestione del paziente sospetto presso il reparto di Malattie Infettive Entro 24 ore viene data risposta Se la ricerca diretta del virus è negativa si tratta di un non caso e il paziente trasferito in un altra stanza di degenza per gli approfondimenti del caso Se la ricerca fosse positiva si cura il trasferimento presso uno dei due istituti di riferimento nazionali (Istituto Nazionale L. Spallanzani di Roma e Istituto Sacco di Milano) applicando le indicazioni sul trasporto in alto biocontenimento