2-Phase ed Estrazione Doppia: per aumentare e mantenere la produzione di latte

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1 2-Phase ed Estrazione Doppia: per aumentare e mantenere la produzione di latte È necessario eseguire una valutazione scientifica appropriata dell efficacia degli attuali modelli di estrazione. Prof. Peter Hartmann

2 Il latte materno lo standard di riferimento Sono pochi gli interventi che possono reggere il confronto con l allattamento al seno in termini di promozione della salute della madre e del suo bambino. Esistono diverse prove scientifiche a sostegno di questa affermazione, e sistematiche revisioni della letteratura hanno dimostrato che la somministrazione di latte materno può modificare in modo permanente la crescita e lo sviluppo biologici, neurali e sociali di un individuo. 1 The Lancet 2 fa a questo proposito una dichiarazione profonda: Se divenisse disponibile un nuovo vaccino in grado di prevenire la morte di un milione di bambini o più all anno, e fosse inoltre economico, sicuro e somministrato oralmente senza bisogno di essere sottoposto alla catena del freddo, diventerebbe subito un imperativo per la salute pubblica. Il latte materno può fare tutto questo e anche di più. Date queste considerazioni, sembra che la nutrizione con latte materno dovrebbe essere considerata il normale standard per tutti i neonati. Il latte umano è specifico per la specie e nel corso dell evoluzione si è adattato per rispondere alle esigenze nutrizionali del neonato, supportandone la crescita, lo sviluppo e la sopravvivenza. 3 Il latte materno facilita l adattamento all ambiente extrauterino fornendo qualcosa di più del semplice nutrimento. I componenti unici e in continuo mutamento del latte umano hanno anche vantaggi in termini di sviluppo e immunitari. Il latte materno è un fluido biologico estremamente complesso: è ricco di anticorpi che proteggono dalle infezioni, cosa che il latte in polvere non può fare. Inoltre, il latte materno regola la crescita tramite ormoni, modulatori di crescita e fattori di crescita che non sono presenti nei sostituti artificiali. Alcuni componenti fondamentali del latte materno hanno una funzione unica, come gli oligosaccaridi: questi composti complessi agiscono come esche per i vari microbi, prevenendo l attacco dei batteri alle pareti dell intestino. La lattoferrina lega il ferro, quindi incentiva l assorbimento del ferro e ci sono anche cellule vive. Ricerche recenti hanno mostrato che il latte umano è una fonte unica di cellule staminali multipotenti. 4 Queste cellule vive hanno un immenso potenziale di differenziazione, e sono quindi molto importanti nello sviluppo neonatale e offrono un target promettente per la terapia con le cellule staminali e la ricerca sul cancro al seno. Questa scoperta ha sottolineato ulteriormente il valore del latte umano per i neonati e i bambini piccoli. I vantaggi dell allattamento al seno vanno al di là degli aspetti nutrizionali, dello sviluppo e immunitari. La madre e il bambino traggono entrambi beneficio dal legame che si instaura tra loro. Ci sono tuttavia molti casi in cui un neonato non è in grado di nutrirsi direttamente al seno ma può comunque beneficiare dei vantaggi del latte materno. L Organizzazione mondiale della sanità (OMS) dichiara: La maggior parte delle madri può allattare al seno e dovrebbe farlo, così come la maggior parte dei neonati può e dovrebbe essere allattata al seno. Nei rari casi in cui i neonati, per motivi di salute, non possano o non debbano essere allattati al seno, bisogna scegliere la migliore alternativa possibile: somministrare il latte estratto dalla madre stessa del bambino o, nel caso questo non sia disponibile, rivolgersi alla banca del latte. 5 In qualunque modo il bambino riceva il latte, questa dovrebbe essere la norma, e una formazione adeguata, le conoscenze e una catena del caldo aiutano a far sì che la sua fornitura sia lo standard di riferimento per tutti i neonati. 2 MEDELA

3 Garantire i vantaggi salvavita del latte materno L allattamento al seno esclusivo è consigliato per i primi 6 mesi di vita del neonato dall Organizzazione Mondiale della Sanità 5 e i vantaggi dell allattamento al seno sono ben evidenti. Ci sono molte ragioni per cui una madre potrebbe non essere in grado di allattare il suo bambino direttamente (tabella 1). Ciò non significa che non possa garantire al suo bambino i benefici salvavita del latte materno. Immagine di un lattocita Perché può servire un tiralatte Neonati prematuri o affetti da malattie che non sono in grado di alimentarsi al seno Neonati con particolari necessità, come nei casi di labbro leporino e palatoschisi o sindrome di down Mantenere o aumentare la produzione di latte Indurre la lattazione in donne che hanno adottato un bambino Rientro al lavoro Alleviare un ingorgo mammario Aiutare le madri che soffrono di mastite Evitare aggiunte di latte formulato Far sporgere i capezzoli piatti o rientrati Somministrare il latte in caso di parti gemellari Donare il latte in eccesso a una banca del latte Fornire latte materno durante lo svezzamento Vantaggi dell utilizzo di un tiralatte Per somministrare il latte materno a un bambino prematuro che è troppo debole per attaccarsi al seno, la madre può usare un tiralatte per estrarre il latte necessario all alimentazione. Un tiralatte si dimostrerà anche valido nella stimolazione del seno, per avviare e mantenere una produzione di latte sufficiente. In alcune circostanze, l allattamento al seno può risultare difficoltoso. Usare un tiralatte può assicurare lo svuotamento completo del seno e integrare l allattamento. L uso del tiralatte aiuterà la madre a mantenere la sua produzione di latte o, nel caso di una produzione scarsa, la maggiore stimolazione contribuirà ad aumentarla. È possibile utilizzare un tiralatte per stimolare il seno della madre e indurre la produzione di latte per nutrire un bambino adottato. L allattamento al seno è un ottimo modo per stabilire un legame tra la madre adottiva e il bambino. Per molte neomamme è necessario tornare al lavoro subito dopo aver dato alla luce un bambino, ma se possono estrarre e conservare il latte materno mentre sono al lavoro, le madri saranno in grado di offrire il loro latte ai loro bambini per quanto tempo lo desiderano. Quando i seni della madre sono troppo pieni e ingorgati di latte è possibile usare un tiralatte per estrarre il latte e dare sollievo alla madre, aiutando il bambino ad attaccarsi al seno. Quando una madre ha un problema di mastite, l uso di un tiralatte, oltre che al proseguimento dell allattamento, contribuirà al processo di guarigione. Occasionalmente potrebbe essere consigliato somministrare al bambino un aggiunta. Integrare l allattamento al seno con il latte estratto permette alla madre di continuare a somministrare al suo bambino esclusivamente latte materno. Le madri con capezzoli piatti o rientrati possono avere problemi a far attaccare correttamente il bambino. Estraendo il latte per qualche minuto con un tiralatte prima della poppata può aiutare la madre a far sporgere il capezzolo in modo che per il bambino sia più agevole attaccarsi. Allattare al seno due o più gemelli può essere una vera sfida, ma con una stimolazione regolare è possibile. L utilizzo di un tiralatte può aiutare a mantenere e a stimolare la produzione di latte. Mentre alcune madri hanno difficoltà a produrre una quantità di latte sufficiente ai loro bambini, altre madri producono latte in abbondanza e scelgono di donare il surplus ai bambini che non hanno accesso al latte materno. Un tiralatte è un ausilio importante in questa situazione. Quando il bambino è pronto per essere svezzato, la madre può continuare a integrare la dieta del bambino con latte materno se si estrae e conserva il latte. Uno dei principali obiettivi di Medela è aiutare le madri e incoraggiarle ad allattare al seno il più a lungo possibile. Per questa ragione, da oltre 30 anni Medela lavora a stretto contatto con professionisti della ricerca di tutto il mondo e mantiene una collaborazione esclusiva con il Gruppo di Ricerca sull Allattamento Umano Hartmann dell Università dell Australia Occidentale. Anni di intensa ricerca hanno portato allo sviluppo di una gamma completa di tiralatte con Tecnologia 2-Phase Expression. Inoltre, Medela ha unito questa tecnologia all Estrazione Doppia, che ha dimostrato di favorire maggiormente la produzione di latte. In questo modo, grazie alla doppia estrazione con tecnologia 2-Phase Expression, Medela è in grado di offrire un alternativa estremamente valida nei casi in cui l allattamento al seno non sia possibile. MEDELA 3

4 Tecnologia 2-Phase Expression Il neonato sano nato a termine regolerà naturalmente il comportamento di suzione fisiologica per renderlo il più efficiente ed efficace possibile. Lo scopo di Medela è riprodurre questo comportamento per permettere alle madri di conservare lo stesso modello di suzione, estraendo il latte in modo efficiente e comodo. Le ricerche classiche sulla fisiologia della lattazione dimostrano che i neonati sani adattano velocità, ritmo e pressione di suzione al flusso del latte. 6,7,8 Nello specifico, durante la suzione non nutritiva (SNN) o quando latte fluisce lentamente, prima della fuoriuscita del latte, il neonato succhia rapidamente per stimolare il riflesso di erogazione del latte (circa 2 succhiate al secondo). Quando il flusso del latte aumenta, la velocità di suzione rallenta considerevolmente (circa 1 succhiata al secondo). La suzione viene ora definita nutritiva (suzione nutritiva, SN) 8,9 Perciò, quando la lattazione è stabilita, il neonato che si alimenta al seno succhia rapidamente prima dell erogazione del latte e più lentamente dopo (fig. 1) 9 a causa del tempo in più necessario per ingerire e respirare, quando il latte fluisce regolarmente. 6 riflesso di erogazione Pressione di suzione raggiunta (mmhg) SNN SN Tempo (s) 10sec Figura 1 - Tracciato di suzione durante una sessione di allattamento al seno. Questo schema fisiologico bifasico ha portato allo sviluppo dei tiralatte con tecnologia 2-Phase Expression di Medela: l Fase di stimolazione (fase 1): veloce ed efficace per avviare il flusso del latte. 8 l Fase di estrazione (fase 2): più lenta per imitare la suzione nutritiva quando il flusso del latte è regolare. 11 Lo studio condotto da Kent e colleghi 10 ha stabilito l importanza del vuoto nell estrazione del latte materno. Gli autori hanno dimostrato che l uso del massimo vuoto confortevole (mvc) della madre potenzia la velocità del flusso e la produzione del latte. Il mvc scelto dalle madri era variabile (da -98 mm Hg a -200 mm Hg). Pertanto i professionisti sanitari dovrebbero avvisare le madri di non aspettarsi di applicare il vuoto massimo ma di selezionare il vuoto che è più confortevole per loro. 10,11 4 MEDELA

5 Questo studio ha prodotto altri importanti risultati: l Quando si estrae il latte con il tiralatte 2-Phase al massimo vuoto confortevole (mvc), l 80% del latte viene rimosso nei primi 7 minuti, un tempo molto inferiore rispetto all estrazione con un vuoto inferiore. Si tratta della conseguenza delle alte velocità di flusso del latte che comportano un elevato volume di latte estratto (76% del latte totale estratto) durante le prime due erogazioni dopo essere passati dalla modalità di stimolazione alla modalità di estrazione. l Il 65,5% del latte totale disponibile è stato estratto in un periodo di 15 minuti applicando il mvc della madre. Ciò è in linea con la quantità di latte disponibile estratta dal neonato (67.3%). Uno studio precedente di Mitoulas nel ha dimostrato che il volume medio e il contenuto di grasso di una poppata erano simili al volume e al contenuto di grassi del latte estratto con un tiralatte 2-Phase. È stato anche dimostrato che il Symphony, il tiralatte doppio di grado ospedaliero, era in grado di estrarre il 99,4% del latte disponibile in 5 minuti, il che dimostra l efficienza della tecnologia 2-Phase. Vantaggi per le madri che utilizzano un tiralatte con tecnologia 2-Phase Expression di Medela rispetto ad altri moduli di estrazione: l Sessioni di estrazione più brevi e più efficaci. 10 l Tempo di erogazione del latte più breve e maggiore quantità di latte estratto. 8,11 l Range di vuoto più ampio che consente di regolare individualmente i livelli di vuoto per un comfort ottimale e la massima efficienza. 10 l Aiuta ad avviare e a mantenere la lattazione imitando il comportamento di suzione osservato nei neonati sani nati a termine. 8 MEDELA 5

6 Estrazione doppia - aumento della produzione di latte I vantaggi dell Estrazione Doppia (estrazione simultanea da entrambi i seni) sono ben noti, ma la continua ricerca scientifica li ha ulteriormente confermati e ha messo anche in luce altri vantaggi per le madri che usano un tiralatte. Maggior numero di erogazioni di latte (EL) Il riflesso neuro-ormonale di erogazione del latte è fondamentale per la rimozione del latte e il mantenimento della lattazione. Le erogazioni del latte (EL) sono descritte come brevi aumenti discreti e non coordinati della pressione intraduttale (misurata tramite cannulazione duttale) 12 e del diametro del dotto lattifero (misurato tramite ultrasuono) 13 in un range di 1 17, osservati durante l allattamento al seno. Inoltre, le EL possono essere identificate come picchi momentanei nella velocità di flusso del latte (VFL) misurata con una pesa. Secondo Prime et al 12, volumi di estrazione più elevati e una maggiore percentuale di latte disponibile sono associati a un tempo inferiore che trascorre prima che abbia inizio il flusso del latte e aumentino le erogazioni. In concomitanza, un tempo inferiore che precede l inizio del flusso del latte è collegato sia con una stimolazione e un vuoto più intensi sia con un volume totale di estrazione più elevato. In questo recente studio sono stati identificati quattro schemi di erogazione, che differiscono sia per numero sia per forma dell erogazione durante l estrazione simultanea dai due seni. Le erogazioni con un inizio e una fine chiaramente definite sono descritte come discrete, mentre le erogazioni senza una chiara definizione sono dette non-discrete. Lo schema 1 è discreto con poche erogazioni (meno di 5), lo schema 2 discreto con molte erogazioni (5 o più), lo schema 3 è non-discreto (cinque o più erogazioni) e lo schema 4 pulsatile (erogazioni multiple chiaramente definite che si susseguono ritmicamente). Erogazione del latte e volume di latte superiore Nel 2009 Prime et al 15 hanno condotto uno studio sulle erogazioni del latte da entrambi i seni durante l estrazione simultanea. Per la prima volta entrambi i seni potevano essere misurati contemporaneamente e i risultati hanno confermato che l erogazione avviene simultaneamente dal seno destro e dal sinistro durante l estrazione doppia. Ulteriori ricerche condotte nel hanno riguardato madri che allattavano al seno e che utilizzavano regolarmente un tiralatte. Le madri estraevano il latte con un tiralatte elettrico per 15 minuti in due diverse occasioni, utilizzando l estrazione simultanea (SIM) o sequenziale (SEQ). L estrazione simultanea ha prodotto più erogazioni (4,4±1,7 vs. 3,4±1,4; tabella 1), volumi di latte superiori in corrispondenza di tutti i punti di misurazione (a 2, 5 10 e 15 minuti; fig. 2) e registrava la rimozione di una percentuale di latte disponibile superiore (74,8 ± 23,6% vs. 65,7±26,2%; tabella 1). Un altra scoperta di questo studio è stata che l estrazione simultanea ha prodotto anche un latte con maggiore contenuto energetico. Ciò conferma quanto già discusso da Jones et al nel SIM SEQ P N. EL 4,4 ± 1,7 3,4 ± 1,4 <0,001 Volume totale (ml) 82,3 ± 50,6 69,5 ± 53,2 <0,001 PLD (%) 74,8 ± 23,6 65,7 ± 26,2 <0,022 Tabella 1 Tipo di estrazione e caratteristiche del latte estratto 6 MEDELA

7 Volume (ml) Sim Seq *p<0,01 * * * * 0 2min 5min 10min 15min Figura 2 Volume a 2, 5, 10 e 15 minuti. Le dinamiche della rimozione del latte sono state studiate durante l estrazione simultanea da entrambi i seni usando una bilancia continua (Showmilk, Medela AG) per stabilire i cambiamenti nella velocità del flusso del latte. Ciò ha rilevato che le erogazioni multiple coincidono con un aumento nella velocità del flusso. Un volume totale di estrazione superiore è stato anche associato con una velocità massima del flusso del latte superiore. Il flusso del latte era più attivo nei primi 7 minuti che negli ultimi 7 minuti e all ottavo minuto (punto medio) era stato rimosso il 54±25% del latte disponibile e l 86±9% del volume di estrazione totale (fig. 3) 18. Queste scoperte sono in linea con quelle di Kent et al Velocità massima flusso 0,5 0,4 Peso cumulativo (g) Tempo fino al 50% del volume Tempo fino all 80% del volume Tempo (min) Inizio del flusso del latte 0,3 0,2 0,1 0,0 Velocità di flusso (g/s) Figura 3 Dati tipici della bilancia Showmilk che indicano il peso cumulativo del latte (g) sull asse delle y di sinistra e la velocità del flusso (grammi al secondo) sull asse delle y di destra. Le erogazioni del latte sono indicate ( ), e le variabili misurate sono etichettate. Livelli di prolattina superiori La prolattina è l ormone responsabile della produzione del latte e nei primi anni 90 Zinaman e colleghi 19 hanno studiato la variazione della prolattina durante la suzione infantile, l estrazione manuale e con diversi tipi di tiralatte. Ciascun metodo ha dato luogo a una variazione differente dei livelli di prolattina. Quando il latte veniva estratto da entrambi i seni contemporaneamente con un tiralatte elettrico, i livelli di prolattina ottenuti erano superiori. Solo durante l uso di un tiralatte elettrico i livelli di prolattina potevano essere paragonati a quelli durante la suzione infantile. MEDELA 7

8 Maggiore produzione di latte Sempre nei primi anni 90, Auerbach 20 ha condotto uno studio in cui confrontava l estrazione simultanea a quella sequenziale usando quattro diversi regimi di pompaggio (sequenziale per 5 minuti, simultaneo per 5 minuti, sequenziale senza limiti e simultaneo senza limiti) nelle madri di bambini nati a termine. La quantità di latte maggiore veniva raccolta quando il pompaggio simultaneo veniva fatto proseguire fino a che il latte non entrava più nella camera di raccolta. Un altro importante risultato era che le reazioni emotive delle donne ai regimi di pompaggio potevano influenzare il volume di latte ottenuto. Con un margine di 3:1, le madri preferivano il sistema a estrazione doppia, anche quelle che producevano più latte con il metodo sequenziale. Le scoperte di Auerbach sono state confermate da Jones et al 17, che hanno eseguito test controllati randomizzati per confrontare i metodi di estrazione del latte nelle madri di bambini prematuri. I risultati erano inequivocabili e mostrano che l estrazione simultanea è più efficace, più veloce e produce latte maggiormente energetico (analisi del crematocrito). Ciò è particolarmente importante per le madri dei bambini nati pretermine. Un altro studio pilota condotto da Hill et al 21 ha dimostrato che la produzione di latte può essere mantenuta o aumentata tramite estrazioni simultanee frequenti. Il regime di estrazione simultanea era preferito dalle madri, essendo più veloce. I vantaggi dell estrazione doppia, ossia dell estrazione simultanea da entrambi i seni, paragonata all estrazione singola o sequenziale si possono riassumere come segue: l Fino al 18% di latte in più rispetto all estrazione singola in una sessione di estrazione con estrazione sequenziale dai due seni 16. l L 80% del volume di latte può essere rimosso nei primi 6 minuti 16. l Produzione di latte con contenuto energetico più elevato 16,17, importante specialmente per i bambini nati prematuri. l L elevato contenuto energetico è indice di un maggiore drenaggio del seno, importante ausilio per il mantenimento della lattazione. l Maggiori livelli di prolattina che comportano una maggiore produzione di latte 19. l Due volte più veloce dell estrazione singola per ottenere lo stesso quantitativo di latte materno 15,19,20. EFFICIENCY 8 MEDELA

9 Tradurre nella pratica i risultati delle ricerche Forte dei suoi 50 anni di esperienza nel supporto all allattamento al seno, Medela è in grado di offrire a voi, professionisti del settore, l opportunità di sfruttare i risultati convalidati di ricerche innovative per aiutare le madri e i bambini di cui vi occupate. Indipendentemente dai motivi per cui le madri potrebbero aver bisogno di utilizzare un tiralatte, con Medela potranno tutte beneficiare delle più aggiornate tecnologie basate sulla ricerca in grado di aiutarle a superare gli ostacoli che incontrano durante l allattamento al seno. La nostra vasta gamma di prodotti consente alle madri di sfruttare l avanzata tecnologia 2-Phase Expression combinata con l Estrazione Doppia sia in ospedale che a casa. Symphony, il nostro tiralatte professionale di punta, è ideale per madri che utilizzano frequentemente o sempre un tiralatte. I tiralatte per uso personale Freestyle e Swing Maxi offrono gli stessi vantaggi per le madri che sono a casa o in viaggio. La combinazione della tecnologia 2-Phase Expression con l Estrazione Doppia consente alle madri di godere dei seguenti vantaggi: l Risparmiare tempo, estraendo più latte in meno tempo l Mantenere la produzione di latte quando non si è in grado di allattare direttamente l Ottenere un latte con un contenuto energetico più elevato, importante soprattutto per i neonati prematuri l Godere di un comfort e di un efficienza maggiori EFFICIENCY MEDELA 9

10 ESTRAZIONE Somministrare il latte materno estratto Dopo il successo della tecnologia 2-Phase Expression, che ha dimostrato di poter produrre più latte in meno tempo e con maggior comfort ed efficienza, Medela ha affrontato una nuova sfida: sviluppare una soluzione per la somministrazione del latte materno compatibile con l allattamento al seno. In collaborazione con i ricercatori del Gruppo di Ricerca sull Allattamento Umano Hartmann dell Università dell Australia 22, e con il Professor Katsumi Mizuno dell Università Showa di Tokyo 23, è stata prodotta la rivoluzionaria soluzione per la somministrazione del latte materno Calma. Un bambino in condizioni di allattamento ben avviate crea un ritmo di suzione individuale, rimuovendo efficientemente la quantità di latte necessaria al ritmo più adatto per lui. Questo ritmo consente il mantenimento di un battito cardiaco e di livelli di saturazione dell ossigeno buoni, grazie alla capacità di poppare, deglutire e respirare durante l allattamento. Le prove mostrano che anche durante l alimentazione con Calma è stato stabilito questo ritmo individuale e i bambini erano in grado di mantenere il proprio schema di suzione individuale. Venivano anche mantenute la rimozione del latte e la durata della sessione di alimentazione, nonché la capacità di conservare uno schema di suzione-deglutizionerespirazione regolare, garantendo così la stabilità e un alimentazione rilassata e calma anche se non al seno, che permette al bambino di attaccarsi al seno con facilità quando è con la madre. STIMOLAZIONE ESTRAZIONE Soluzioni di somministrazione innovative Preemie+ e 2-Phase SOLUZIONI BASATE SULLA RICERCA PER SUPPORTARE E PROTEGGERE L'ALLATTAMENTO MATERNO Inventato da Medela FLUSSO DEL LATTE SOMMINISTRAZIONE Tecnologie di estrazione pionieristiche VUOTO Per un ottima esperienza di allattamento L enfasi posta dal leader mondiale Medela sulle ricerche riguardanti il comportamento di alimentazione naturale dei neonati basate su prove concrete ha portato alle innovazioni di 2-Phase Expression e Calma. 2-Phase Expression imita il ritmo naturale di suzione del bambino per estrarre più latte in meno tempo. Movimenti brevi atti alla stimolazione sono seguiti da altri più lunghi, il che garantisce un flusso ottimale del latte. Calma, la soluzione di alimentazione unica per il latte materno, consente al neonato di fermarsi e respirare regolarmente per mantenere il comportamento di alimentazione al seno appreso naturalmente. Studiato per favorire il legame unico che si crea tra madre e figlio durante l allattamento. Per ulteriori informazioni sulle nostre ricerche, consultate 10 MEDELA

11 Riferimenti 1 Ip, S., Chung, M., Raman, G., Chew, P., Magula, N., DeVine, D., Trikalinos, T., and Lau, 2007 J.Breastfeeding and Maternal and Infant Health Outcomes in Developed Countries Rockville, MD, Agency for Healthcare Research and Quality. Evidence Report/Technology Assessment. Ref Type: Report The Lancet Editorial A warm chain for breastfeeding. Lancet; 344(5): Goldman AS, Chheda S, Garofalo R. Evolution of immunologic functions of the mammary gland and the post natal development of immunity. Pediatr. Res; : Cregan MD, Fan Y, Appelbee A, et al. Identification of nestin-positive putative mammary stem cells in human breastmilk. Cell Tissue Res; (1): World Health Organization Global strategy for infant and young feeding. Geneva, Switzerland: World Health Organization Available at publications/2003/ pdf 6. Wolff P:H: The serial organisation of sucking in the young infant. Paediatrics : Woolridge. M.W. The anatomy of infant sucking. Midwifery (2) 8. Kent, J. C., Ramsey D.T., Doherty, D., Larsson,M., and Hartmann, P:E: Response of breasts to different stimulation patterns of an electric breastpump. Journal of Human Lactation (2003) 19: Mizuno K, Ueda A. Changes in sucking performance from nonnutritive sucking to nutritive sucking during breast and bottlefeeding. Pediatr Res 2006; 59(5): Kent, J.C., Mitoulas, L.R., Cregan, M., Geddes, D.T., Larsson, M., Doherty, D.A.and Hartmann P. E., Importance of vacuum for breastmilk expression. Breastfeeding Medicine 2008; Vol 3 (1):11- First presented (2004) at the 12th International conference of the International society for research in human milk and lactation. Cambridge, England 11. Mitoulas LR, Lai CT, Gurrin LC, Larsson M, Hartmann P. Effect of vacuum profile on breastmilk expression using an electric breastpump. Journal of Human Lactation 2002,18/4, Prime DK, Geddes DT, Hepworth AR, Trengove NJ and Hartmann PE. Comparison of the patterns of milk ejection during repeated breast expression sessions in women. Breastfeeding Medicine 2011; Vol. 6(4): Cobo E. Characteristics of the spontaneous milk ejecting activity occurring during human lactation. Journal of Perinatal Medicine 1993; 21: Ramsay DT, Kent JC, Owens RA, et al. Ultrasound imaging of milk ejection in the breast of lactating women. Pediatrics 2004; 113: Prime DK, Geddes DT, Spatz DL, Robert M, Trengove NJ and Hatmann PE. Using milk flow rate to investigate milk ejection in the left and right breasts during simultaneous breast expression in women. International Breastfeeding Journal 2009, 4: content/4/1/ Prime DK, Garbin CP, Hartmann PE and Kent JC. A comparison of simultaneous and sequential breast expression in women. Presented at the 15th International conference of the International society for research in human milk and lactation. Lima, Peru: Oct. 8-11, 2010 (submitted for publication) 17. Jones E, Dimmock PW and Spencer SA. A randomised controlled trial to compare methods of milk expression after preterm delivery. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2001; 85: F91-F Prime DK, Kent JC, Hepworth AR, Trengove NJ and Hartmann PE. Dynamics of milk removal during simultaneous breast expression in women. Breastfeeding Medicine 2011; Vol 0(0); Zinaman MJ, Hughes V, Queenan JT, Labbok MH and Albertson B. Acute prolactin and Oxytocin responses and milk yield to infant suckling and artificial methods of expression in lactating women. Pediatrics 1992; Vol. 89(3): Auerbach KG. Sequential and simultaneous breast pumping: a comparison. Int. J. Nurs Stud. 1990; Vol. 27(3): Hill PD, Aldag JC and Chatterton RT. The effect of sequential and simultaneous breast pumping on milk volume and prolactin levels: a pilot study. J Hum Lact 1996; 12(3): Geddes DT, Sakalidis VS, Hepworth AR, McClellan HL, Kent JC, Lai CT and Hartmann PE. Tongue movement and intra-oral vacuum of term infants during breastfeeding and feeding from an experimental teat that released milk under vacuum only. Early human Development 2012; 88; Segami Y, Taki M, Mizuno K. and Itabashi K. Perioral movement and intraoral vacuums during bottle feeding with a novel, experimental teat are similar to breastfeeding. Presented at the 15th International Conference of the International Society for Research in Human Milk and Lactation. Lima, Peru: Oct (submitted for publication) MEDELA 11

12 Medela AG Lättichstrasse 4b 6341 Baar, Switzerland International Sales Medela AG Lättichstrasse 4b 6341 Baar Switzerland Phone +41 (0) Fax +41 (0) Italy Medela Italia Srl Via Turrini, 19 Loc. Bargellino Calderara di Reno (BO) Italy Phone Fax info@medela.it Medela AG