Asma bronchiale professionale

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1 CORSO INTEGRATO DI IGIENE E MEDICINA DEL LAVORO Lezioni di Medicina del Lavoro Asma bronchiale professionale Prof.ssa Monica Lamberti ANNO ACCADEMICO

2 Definizione di Asma bronchiale L'asma è una malattia cronica infiammatoria delle vie aeree nella quale giocano un ruolo le mastcellule e altri elementi cellulari. L'infiammazione cronica è associata ad un aumento della responsività delle vie aeree a diversi stimoli che causa episodi ricorrenti di sibili, dispnea, tosse ed oppressione toracica, in particolare la notte o nel primo mattino. Tali episodi sono in genere associati ad un' estesa ma variabile ostruzione delle vie aeree, spesso reversibile, spontaneamente o con terapia.

3 Sintomi di asma bronchiale Dispnea accessuale, notturna o mattutina Sibili intratoracici Tosse Oppressione toracica

4 Asma professionale Definizione L asma professionale è una patologia caratterizzata da ostruzione variabile delle vie aeree e/o da iperresponsività delle strutture bronchiali dovuta a cause e condizioni riferibili ad un particolare ambiente di lavoro e non a stimoli presenti al di fuori del posto di lavoro. Bernstein L. et al, 1999

5 Asma professionale Definizione Sulla base della presenza o meno di un periodo di latenza nella comparsa dei sintomi si possono distinguono due tipi di asma professionale: 1. A.P. su base immunologica 2. A. P. su base non immunologica

6 Distinguiamo due tipi di asma professionale: Asma da sensibilizzazione (asma immunologico). Compare dopo un periodo di latenza variabile, durante il quale si verifica la sensibilizzazione ad un agente asmogeno presente nell ambiente di lavoro. E la forma più frequente di asma bronchiale professionale Asma irritativo (asma non immunologico). Non c è periodo di latenza. Il broncospasmo compare dopo un esposizione intensa a polveri, vapori o fumi irritanti. In alcuni pazienti dopo l episodio acuto l asma persiste nel tempo. Il meccanismo patogenetico non è chiaramente identificato. E raro e facilmente identificabile.

7 L asma professionale è di regola legata a meccanismi di sensibilizzazione Le forme di ABP IgE-mediate non sono distinguibili dal punto di vista clinico e funzionale da quelle in cui le IgE non svolgono un ruolo preminente (isocianati, cedro rosso). Il meccanismo patogenetico comune coinvolge il sistema immunitario. In entrambi i casi l evento che condiziona la malattia è la sensibilizzazione. I fattori irritanti possono agire come fattori scatenanti l asma. Solo in rari casi svolgono un ruolo etiologico.

8 Occupational asthma

9 Reactive airway disfunction syndrome RADS Una singola esposizione acuta ad elevate concentrazioni di fumi o gas tossici (cloro, fosgene, ammoniaca, isocianati, ecc.), può causare una patologia polmonare infiammatoria acuta da cui può residuare un danno polmonare cronico, che si può manifestare anche come iperresponsività bronchiale e sintomi di broncospasmo persistenti nel Brooks SM, 1985 tempo.

10 Asma professionale Agenti SENSIBILIZZANTI

11 Asma professionale Agenti etiologici più comuni Isocianati Farine Legni (acido plicatico) Lattice naturale Derivati animali Persolfati Metalli??

12 Esposizione a Di-isocianati

13 Esposizione a polveri di cereali

14 Industria alimentare

15 Asma professionale Principali cause in Italia ( ) Moscato G, 2002

16 Asma bronchiale Patogenesi

17 -Spasmo della muscolatura liscia -Edema della mucosa -Ipersecrezione

18 Asma bronchiale Diagnosi di malattia

19 Asma bronchiale Diagnosi di malattia Storia clinica e sintomatologia caratteristica Esame obiettivo Misurazione della funzione ventilatoria (spirometria e test farmacodinamici) Ampie variazioni giornaliere del PEF

20 Spirometria con spirometro a campana

21 Manovra di espirazione forzata

22 Diagnostica dell asma bronchiale Diagnosi di asma bronchiale

23 Non è sempre vero che: ASMA = IBA IBA = ASMA IBA = Iperresponsività bronchiale aspecifica

24 Asma bronchiale Diagnosi etiologica

25 Asma bronchiale Diagnosi Etiologica Rilievo anamnestico dei fattori scatenanti (allergici, professionali, sforzo, farmaci, infezioni virali, alimenti, ecc.) Test cutanei e/o in vitro positivi per allergeni anamnesticamente significativi Test di provocazione bronchiale positivi (allergeni, agenti professionali, farmaci (ASA) Monitoraggio del PEF in situazioni potenzialmente scatenanti

26 Stimoli capaci di provocare asma bronchiale Agenti scatenanti Agenti causali Diretti Istamina A. colinergici Leucotrieni Prostaglandin e Indiretti Allergeni Esercizio fisico Iperventilazione FANS Irritanti Bradichinine SO2 Odori intensi (Stimoli psichici?) Sensibilizzanti professionali (TDI) Allergeni? Infezioni virali? FANS?

27 Diagnostica allergologica Test cutanei Test in vitro

28 Asma professionale Fattori di suscettibilità individuale Fattori di suscettibilità individuale Atopia* Esp. lavorativa pregressa o esp. extraprofessionale Fumo di tabacco Iperresponsività bronchiale Rinite preesistente Metodi di dimostrazione Anamnesi + prick test e/o ricerca IgE specifiche per Ag ubiquitari Anamnesi Anamnesi TPB aspecifico con metacolina Anamnesi, visita ORL, visita allergologica, altri ev. accertamenti * solo per gli asmogeni ad alto P.M.

29 Asma professionale Fattori di suscettibilità individuale Fattori di suscettibilità individuale Commento Atopia* Suscettibilità per le allergopatie professionali Ig-E mediate. Esp. lavorativa pregressa o esp. extraprofessionale Maggiore è l entità dell esposizione al rischio specifico, maggiore la probabilità di sviluppare asma. Fumo di tabacco Possibile ruolo nelle forme IgEmediate Iperresponsività bronchiale Asma preesitente Rinite preesistente Ruolo non dimostrato Ruolo non dimostrato per l AP da sostanze a basso P.M. Fattore predisponente per l asma

30 Asma professionale Segni preclinici Per l asma IgE-mediata la positivizzazione dei test cutanei o della ricerca di IgE specifiche per allergeni presenti nell ambiente di lavoro. Per l asma non IgE-mediata non disponiamo di segni preclinici N. B. In presenza di una sensibilizzazione ad allergeni professionali è strettamente indicata una valutazione della soglia di responsività bronchiale aspecifica.

31 Asma professionale Accertamenti diagnostici di 2 livello Diagnosi di malattia Sostanze ad alto P.M. Anamnesi ed esame clinico Monitoraggio del PEF Spirometria ed ev. test con broncodilatatore TPB con metacolina Sostanze a basso P.M. Anamnesi ed esame clinico Monitoraggio del PEF Spirometria ed ev. test con broncodilatatore TPB con metacolina

32 Asma professionale Accertamenti diagnostici di 2 livello Diagnosi Etiologica Sostanze ad alto P.M. Prick test con allergeni presenti nell esposizione lavorativa* Ricerca IgE specifiche per allergeni presenti nell esposizione lavorativa* Monitoraggio del PEF Durante e lontano dall esposizione TPB specifico Sostanze a basso P.M. - - Monitoraggio del PEF Durante e lontano dall esposizione TPB specifico

33 LE ALVEOLITI ALLERGICHE ESTRINSECHE

34 Alveoliti Allergiche Estrinseche DEFINIZIONE Con il termine Alveolite Allergica Estrinseca (AAE) o Polmonite da ipersensibilità, si definisce un processo infiammatorio di natura immunologica a carico delle strutture polmonari distali, dovuto a ripetute inalazioni di polveri organiche di diversa natura in soggetti predisposti../.

35 Alveoliti Allergiche Estrinseche DEFINIZIONE (segue) Le AAE possono presentarsi in forma acuta o subacuta, suscettibili di una completa restitutio ad integrum, o evolvere cronicamente verso la fibrosi polmonare.

36 Alveoliti Allergiche Estrinseche Agenti etiologici Microrganismi e polveri vegetali Derivati animali Sostanze chimiche di sintesi Altri

37 Alveoliti Allergiche Estrinseche Agenti etiologici MICRORGANISMI: Actinomiceti termofili (batteri) Spore di miceti Spore di funghi edibili Lieviti Amebe Agricoltori, allevatori di bestiame Coltivatori di funghi Lavoratori del formaggio Condizionatori d'aria Lavoratori del malto Lavoratori canna da zucchero Conciatori di pellami Esposti a polveri di legno contaminate Parrucchieri

38 Alveoliti Allergiche Estrinseche Agenti etiologici - segue POLVERI VEGETALI Spore di funghi edibili Coltivatori di funghi Portuali, lavoratori del caffè Allevatori (Ag presenti nei mangimi) Piretro, caffè verde, Ag vegetali

39 Alveoliti Allergiche Estrinseche Agenti etiologici - segue DERIVATI ANIMALI Proteine aviarie Proteine ittiche Proteine urinarie di ratto Proteine di larve di baco da seta Allevatori di uccelli (piccioni, parrocchetti, ecc.) Addetti industria alimentare Addetti agli stabulari, ricercatori Allevatori di bachi da seta

40 Alveoliti Allergiche Estrinseche Agenti etiologici - segue SOSTANZE CHIMICHE SEMPLICI Isocianati (TDI, MDI, HDI) Anidride ftalica Anidride trimellitica Resine epossidiche Enzimi nei detergenti Personale esposto

41 Alveoliti Allergiche Estrinseche Quadri clinici Polmone dell'agricoltore Polmone del coltivatore di funghi Polmone dei lavoratori del formaggio Polmone dei lavoratori del caffè Polmone dell'avicultore AAE da isocianati

42 Hypersensitvity Pneumonitis Farmers' lung

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45 Patogenesi ANTIGENE Alveolite Granuloma Danno parenchimale Riparazione Fibrosi

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47 Alveoliti Allergiche Estrinseche Clinica Forme acute o subacute Forme croniche Sintomi respiratori e sistemici Dispnea da sforzo Rx torace

48 Alveoliti Allergiche Estrinseche Accertamenti diagnostici Anamnesi, esame obiettivo Rx torace, TAC ad alta risoluzione Es. spirometrico, diffusione del CO, emogasanalisi Ricerca di anticorpi precipitanti

49 AAE acuta: sintomatologia Sintomi sistemici Febbre, brividi dolori articolari e muscolari nausea, vomito, diarrea Sintomi respiratori Senso di oppressione toracica Tosse con o senza espettorazione Dispnea a riposo o da sforzo NB. I sintomi si manifestano da 2 a 9 ore dopo l'esposizione all'antigene responsabile

50 AAE subacuta: sintomatologia Sintomi sistemici Febbricola malessere, anoressia calo ponderale Sintomi respiratori Tosse con scarsa espettorazione Dispnea da sforzo facile affaticabilità

51 AAE Cronica: sintomatologia Sintomi sistemici ASSENTI Sintomi respiratori Dispnea da sforzo ingravescente Sintomi di bronchite cronica e/o di cuore polmonare

52 Quadri Clinici ed evoluzione delle AAE Forme acute Forme acute recidivanti Forme subacute Forme croniche precedute da episodi acuti o subacuti Forme croniche ad esordio subdolo

53 Alveoliti Allergiche Estrinseche Fattori di suscettibilità individuale Non sono stati individuati ad oggi marker genetici di predisposizione. Numerosi studi suggeriscono che l'abitudine al fumo sia un fattore di protezione, sia nei riguardi della sensibilizzazione, sia nei riguardi della malattia.

54 Diagnosi di AAE

55 Diagnosi di Malattia Valutazione della Gravità del quadro anatomo clinico Valutazione della evolutività

56 Diagnosi di interstiziopatia Radiografia del torace TAC ad alta risoluzione Studio citologico e fenologico del liquido di broncolavaggio (BAL) Biopsia transbronchiale Biopsia a cielo aperto Scintigrafia con Gallio 67

57 AAE: Agricoltore di 46 anni di sesso femminile

58 Indagini funzionali respiratorie Esame spirometrico (CV-VEMS-VR- CPT) (Esame pletismografico) Studio della capacità di diffusione del CO Emogasanalisi

59 Alveoliti allergiche estrinseche Alterazioni funzionali respiratorie Il quadro tipico è caratterizzato da una insufficienza ventilatoria di tipo restrittivo. Sono frequenti le alterazioni funzionali di tipo ostruttivo sovrapposte.

60 Broncoscopia con broncolavaggio

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62 Esame del liquido di Bal Pneumopatie occupazionali

63 Esame del liquido di Bal Alveolite linfocitaria

64 Diagnostica differenziale delle AAE: Forme infettive

65 Diagnostica differenziale delle AAE: Patologie su base immunologica

66 Diagnostica differenziale delle AAE

67 Diagnostica differenziale delle AAE Febbri da inalazione

68 Diagnosi di AAE:Criteri maggiori 1. Sintomi compatibili alcune ore dopo l esposizione; 2. Accertamento dell esposizione: a) rilievo anamnestico b) riscontro di anticorpi precipitanti per Ag delle AAE c) studio igienistico ed aerobiologico ambientale. 3. Rx torace o TAC con alterazioni compatibili con AAE 4. Linfocitosi nel BAL con fenotipo caratteristico 5. Quadro istologico compatibile con AAE alla biopsia (6). Positività test di esposizione naturale (lavorativa).

69 Diagnosi di AAE: Criteri minori 1. Rantoli crepitanti basali all auscultazione toracica; 2. Insufficienza respiratoria di tipo restrittivo 2. Diminuita capacità di diffusione alveolocapillare del CO; 3. Ipossiemia a riposo o dopo sforzo

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