IL TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE DEGLI ANEURISMI AORTICI ADDOMINALI

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1 IL TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE DEGLI ANEURISMI AORTICI ADDOMINALI

2 VALUTAZIONE DEL RISCHIO ETA (aumenta la mortalità sia in OR che EVAR) SESSO (la mortalità post-operatorie è più elevata nelle donne) VASCULOPATIE ASSOCIATE ( CORONAROPATIA, ICV) PATOLOGIE POLMONARI ( BPCO) NEFROPATIE

3 VALUTAZIONE DEL RISCHIO IL TRATTAMENTO EVAR E INDICATO NEI SOGGETTI ASA 2 e ASA 3 CON ASPETTATIVA DI VITA DA 1 A 5 ANNI POSSONO ESSERE TRATTATI PAZIENTI ASA 1 e ASA 2 CON NORMALE ASPETTATIVA DI VITA PURCHE ADEGUATAMENTE INFORMATI DI RISCHI E VANTAGGI DELLE DUE TECNICHE. Raccomandazione grado C, livello IV SICVE

4 VALUTAZIONE PRELIMINARE L ANGIO-TC MS E L ESAME DI PRIMA SCELTA L ANGIO-RM E CONSIGLIATA IN CASO DI CONTROINDICAZIONE AL M.D.C IODATO L ANGIOGRAFIA E RACCOMANDATA IN CASO DI SCARSA ESPERIENZA DEGLI OPERATORI, TC CONVENZIONALE, SOSPETTA PRESENZA DI COLLATERALI IMPORTANTI ALLA TC, ASSOCIAZIONE CON AOAI Raccomandazione grado C, livello IV SICVE

5 VALUTAZIONE PRELIMINARE COLLETTO PROSSIMALE LUNGHEZZA PRESENZA DI TROMBO E/O CALCIFICAZIONI DIAMETRO ANGOLO FORMA

6 VALUTAZIONE PRELIMINARE COLLETTO DISTALE LUNGHEZZA DIAMETRO (delle iliache e del carrefour aortico) PRESENZA DI TROMBO,CALCIFICAZIONI,STENOSI o ANEURISMI ANGOLO AORTO-ILIACO

7 VALUTAZIONE PRELIMINARE VIE DI ACCESSO ARTERIE ILIACHE E FEMORALI - diametro - tortuosità - stenosi /calcificazioni - aneurismi

8 SIDE BRANCH

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10 CONFIGURAZIONI DI ENDOPROTESI RETTO BIFORCATO MONOILIACO + CROSS-OVER Kaufman et al, AJR 2000; 175:

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15 ENDOPROTESI BIFORCATE Componenti : 2 o 3 Scheletro : nitinol o acciaio Rivestimento : dacron o PTFE Aggancio : soprarenale (free-flow) o sottorenale

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21 DREAM TRIAL * Il vantaggio in termini di sopravvivenza dell EVAR sulla chirurgia aperta è limitato al primo anno, senza differenze nella successiva mortalità aneurisma-correlata. Il vantaggio cioè non è confermato dopo il primo anno dall intervento. 351 paz con AAA > 5 cm 2 anni dopo la randomizzazione,la mortalità globale è identica (10.4% vs 10.3%) mortalità AAA correlata a 2 anni : 2.1 % EVAR vs 5.7 OR * La sopravvivenza libera da complicazioni severe o moderate è simile (65.9% vs 65.6%) (N Engl J Med 2005; 352: )

22 1082 pazienti > 60 anni con AAA > 5.5 cm mortalità a 30 giorni: 1.7 %EVAR vs 4.7%OR mortalità correlata all AAA a 4 anni : 4% EVAR vs 7% OR* complicazioni postoperatorie nei 4 anni: 41%EVAR vs 9% OR costo medio ospedaliero per paz. nei 4 anni EVAR vs OR qualità di vita inferiore nei primi 3 mesi dopo OR ma simile a 12 mesi L EVAR offre vantaggi in rapporto alla mortalità da ogni causa, è più costoso e porta ad un maggior numero di complicanze e di reinterventi. Tuttavia, comporta una sopravvivenza correlata all aneurisma migliore del 3 %* (Lancet 2005; 365: )

23 338 pazienti > 60 anni con AAA > 5.5 cm : EVAR vs sola sorveglianza mortalità globale e qualità della vita simili a 4 anni mortalità AAA correlata: nessuna differenza a 4 anni costo medio ospedaliero per paziente: EVAR vs sola sorveglianza EVAR ha una considerevole mortalità operatoria a 30 giorni nei pazienti non candidabili all intervento aperto. Non aumenta la sopravvivenza rispetto alla sola osservazione e necessita di sorveglianza continua ed eventuali reinterventi, con conseguente incremento dei costi. (Lancet 2005; 365: )

24 VALUTAZIONE DOPO IMPIANTO ANEURISMA: diametro presenza di endoleak ENDOPROTESI: posizione (prossimale e distale delle estremità) integrità configurazione (angolazione, stenosi) occlusioni migrazioni

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26 ENDOLEAK Persistenza del flusso all interno della sacca aneurismatica dopo il posizionamento della endoprotesi (incidenza 10 50%)

27 ENDOLEAK tipo I Il flusso persiste dall inserzione prossimale (Ia) o distale (Ib) per una non perfetta adesione dell endoprotesi Incidenza 3,5% a 30 gg. 6,8% a 12 mesi Conversione OR 1,7 % a 30gg 2% a 12 mesi

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29 ENDOLEAK tipo II Perfusione per via retrograda dell AAA da rami arteriosi (lombari, renale accessoria, mesenterica inferiore) Incidenza 14% a 30gg 10,3% a 12 mesi Necessità di trattamento nel 12% dei casi

30 (Ann Vasc Surg 2006; 20: 69-74)

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32 Fase arteriosa 90 sec di ritardo

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35 ENDOLEAK tipo III Secondario a disconnessione o rottura di componenti dell endoprotesi Poco frequente ma richiede trattamento tempestivo (chirurgico o endovascolare)

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37 ENDOLEAK tipo IV Persistenza del flusso attraverso il graft per porosità Bassa incidenza. Trattamento conservativo

38 OSTRUZIONE DI BRANCA ILIACA

39 STENOSI BRANCA ILIACA

40 DISSEZIONE ARTERIE ILIACHE

41 MIGRAZIONE DELL ENDOPROTESI Subito dopo il posizionamento 7 mesi dopo

42 FOLLOW-UP Imaging entro il primo mese, 6 e 12 mesi Successivamente controllo annuale, purchè in assenza di complicanze che richiedano esami più frequenti

43 FOLLOW-UP AngioTC per endoprotesi in acciaio (eventualmente limitata alla fase venosa) AngioRM per endoprotesi in nitinol Ecocolordoppler (valuta pervietà della protesi e diametro della sacca aneurismatica) Rx diretto dell addome (valuta posizionamento e struttura dell endoprotesi) Dosaggio metalloproteinasi di matrice (MMPs)