DSM-5. criteri diagnostici, dati statistici, cause e patogenesi, diagnosi differenziale e co-morbilità nei disturbi psichiatrici

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1 Padova 18 ottobre 2013 DSM-5 criteri diagnostici, dati statistici, cause e patogenesi, diagnosi differenziale e co-morbilità nei disturbi psichiatrici

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3 La psichiatria non è ancora in grado di fornire criteri consistenti, forti e oggettivi per validare i disturbi psichiatrici come categorie patologiche Evidenze scientifiche e osservazioni cliniche fanno risaltare l'impossibilità di giungere a diagnosi categoriali certe e stabili (sintomi simili presenti in disturbi diversi e condizioni cliniche assimilabili con comparsa di sintomi diversi) Approccio dimensionale che si associa a quello categoriale, al fine di meglio comprendere il disturbo individuale nella sua complessità Introduzione di spectrum disorder come concetto che consente di raggruppare disturbi con caratteristiche diverse ma che condividono possibili basi neuro-patologiche

4 Soggetti coinvolti nella stesura del DSM 5: medici, psicologi, assistenti sociali, infermieri, counselors, epidemiologi, ststistici, neuroscienziati, neuropsicologi, pazienti, familiari, avvocati, organizzazioni di consumatori, gruppi portatori di interesse La stesura del DSM 5 è risultata dal massimo accordo raggiunto all'interno dei gruppi di lavoro (13 gruppi di lavoro e 130 studiosi) e le proposte di revisione hanno tenuto conto di razionale scientifico, scopo delle modifiche, impatto atteso sulla gestione clinica e sulla salute pubblica, forza dell'evidenza scientifica, chiarezza e utilità clinica Nella Sezione III (emerging measures and models)sono inserite condizioni derivate da una certa quantità di evidenze empiriche, dotate di reliability (concordanza) o validity (validità intrinseca), chiara necessità clinica, potenziale beneficio nella futura ricerca

5 La ricerca sul campo (field trials) si è svolta secondo due strategie: una che ha coinvolto le strutture accademiche e di ricerca, l'altra che ha interessato la pratica clinica di routine; l'inserimento dei dati ottenuti in un unico sistema di elaborazione ha consentito la trasparenza e verificabilità dei processi di selezione diagnostica Dal 2010 è stato possibile accedere al sito web consentendo a chiunque di apportare dati, suggerimenti, commenti e critiche; il tutto è stato esaminato e valutato dai 13 gruppi di lavoro L'approvazione definitiva e il licenziamento dell'edizione è stata svolta dagli organi e dalle assemblee deliberanti dell'american Psychiatric Association Tutti i partecipanti a questa colossale impresa sono elencati in appendice: opinion leaders, ricercatori e clinici degli USA

6 I singoli disturbi sono stati raggruppati in capitoli, ma ciò non ha un significato scientificamente valido, si è voluto soltanto riprodurre lo schema del DSM III (e seguenti) Sono stati affrontati i problemi emersi nel DSM III: elevati tassi di co-morbilità, uso frequente di NOS (not otherwise specified), crescente difficoltà di integrare le diagnosi con le evidenze genetiche e scientifiche Disturbi e gruppi di disturbi sono stati classificati sulla base delle attuali acquisizioni della ricerca. In ragione di queste, il sistema è pronto ad adattarsi ad ogni successiva modifica Necessità di armonizzare il DSM con la classificazione internazionale, in particolare l'icd 11 la cui uscita è prevista per il 2015

7 Approccio dimensionale vs categoriale; criteri diagnostici che restringono le inclusioni ma portano ad aumentare la necessità di sottotipizzare il disturbo o di introdurre la categoria NOS; necessità di catturare la realtà clinica nella sua eterogenea presentazione Raggruppamento in spectrum disorders seguendo 11 indicatori di validazione: simile substrato neurale, tratti anamnestici familiari, fattori di rischio genetico, specifici fattori di rischio ambientale, biomarkers, antecedenti temperamentali, anomalie nei processi emotivi e cognitivi, similarità sintomatica, decorso di malattia, elevata comorbilità, simile modalità di risposta al trattamento DSM-5 inteso come living document che si adatterà nelle successive revisioni ai futuri apporti neurobiologici, genetici, epidemiologici

8 Secondo una impostazione empirica e clinicamente utile, condivisa dal DSM-5 e dall'icd11, è possibile raggruppare i clusters diagnostici in disturbi con preminenti fattori internalizzanti (internalizing) e disturbi con preminenti fattori esternalizzanti (externalizing). I primi consistono in sintomi quali ansia, depressione e sintomi somatici. I secondi in sintomi quali discontrollo dell'impulsività e condotte distruttive, uso di sostanze E' mantenuta sostanzialmente la struttura categoriale del sistema diagnostico non essendo possibile formularne una diversa, ma l'orientamento dimensionale va nella riformulazione anche nominale dei disturbi, secondo le nuove acquisizioni scientifiche

9 La successione dei capitoli segue l'andamento delle età della vita: dai disturbi del neurosviluppo (infanzia), a quelli che esordiscono in giovane età (spettro schizpfrenico, bipolari), infine a quelli neurocognitivi più caratteristici dell'età matura e avanzata (demenze) Le determinanti culturali sono essenziali nel definire (distinzione normale/patologico), mantenere, amplificare o arginare, curare o stigmatizzare i comportamenti individuali, all'interno della famiglia e del gruppo sociale: Sindrome culturale (culturale syndrome) Idioma culturale dello stato di sofferenza (cultural idiom of distress) Spiegazione culturale o causa percepita (cultural explanation or perceived cause)

10 Le differenze di genere sono da considerare nell'espressione diversa di sindromi psichiatriche. I generi differiscono sia per la diversa composizione biologica sia per diversa autorappresentazione individuale; ma alcune differenze sono il risultato della sola componente biologica Alcune malattie sono specifiche di un certo sesso; l'incidenza della patologia varia a seconda del genere; così l'espressione dei sintomi e la percezione della malattia, nonchè l'adesione alle cure e la risposta al trattamento che può modificare il decorso della malattia

11 I disturbi NOS (not otherwise specified) sono sostituiti nel DSM-5 in OSD (other specified disorder) se il disturbo manca di uno o più dei criteri diagnostici, pur rientrando nel gruppo principale di disturbi, e in UD (unspecified disorder) se il clinico non è in grado di specificare il disturbo La distinzione tra OSD e UD rientra nella libertà di scelta del clinico, quando pur non riuscendo a soddisfare pienamente i criteri diagnostici, il disturbo tuttavia è classificabile all'interno di una categoria

12 I disturbi NOS (not otherwise specified) sono sostituiti nel DSM-5 in OSD (other specified disorder) se il disturbo manca di uno o più dei criteri diagnostici, pur rientrando nel gruppo principale di disturbi, e in UD (unspecified disorder) se il clinico non è in grado di specificare il disturbo La distinzione tra OSD e UD rientra nella libertà di scelta del clinico, quando pur non riuscendo a soddisfare pienamente i criteri diagnostici, il disturbo tuttavia è classificabile all'interno di una categoria

13 E' abbandonato il sistema multiassiale. I disturbi possono essere accompagnati da specificazioni che rendono conto delle associate condizioni somatiche, o delle condizioni ambientali che possono essere in rapporto all'evento patologico, ma non è ammessa una relazione causale tra queste situazioni, bensì si tratta di fattori che possono concorrere nelle modalità di espressione, percezione e trattamento del disturbo Scompare il GAF (global assessment of functioning) ed è sostituito da scale cliniche internazionali che valutano il grado di disabilità del soggetto (WHODAS)

14 comportamenti emotivo cognitivo

15 Definizione di disturbo mentale (DSM-5) Un disturbo mentale è una sindrome caratterizzata da sintomi di rilevanza clinica nel sistema cognitivo, nella regolazione emozionale, o nel comportamento di un soggetto che riflettano una disfunzione nei processi psicologici, biologici ed evolutivi sottostanti il funzionamento mentale. I disturbi mentali sono di solito associati a un significativo stato di sofferenza soggettiva o di disabilità nelle attività sociali, occupazionali e altre importanti.

16 Dalle neuroscienze alle neuroscienze sociali

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18 PRINCIPALI DIFFERENZE TRA DSM 5 E PRECEDENTI DISTURBI DELLO SVILUPPO NEUROLOGICO DISTURBI DELLO SPETTRO SCHIZOFRENICO DISTURBI BIPOLARI (STATO MISTO) DISTURBI DEPRESSIVI DISTURBI D'ANSIA DISTURBI OSSESSIVO-COMPULSIVI DISTURBI CORRELATI A TRAUMA E FATTORI STRESSANTI DISTURBI DA SINTOMI SOMATICI E CORRELATI DISTURBI DELLA NUTRIZIONE E DELL'ALIMENTAZIONE DISTURBI SONNO-VEGLIA DISFUNZIONI SESSUALI DISFORIA DI GENERE DISTURBI DISTRUTTIVI, DI CONTROLLO DELL'IMPUSIVITA' DELLA CONDOTTA DISTURBI CORRELATI A SOSTANZA E DA ADDICTION DISTURBI MEUROCOGNITIVI DISTURBI DI PERSONALITA' DISTURBI PARAFILICI

19 Disturbo da Lutto Complesso Persistente A. Esperienza individuale di morte di una persona cara B. Sintomi del lutto persistenti per più giorni e per almeno un anno dalla morte se è persona adulta chi subisce la perdita, sei mesi se si tratta di minori C. Sintomi complessi per più giorni e per almeno un anno dalla morte se è persona adulta chi subisce la perdita, sei mesi se si tratta di minori, riguardanti due categorie: 1. Dolore reattivo all'evento 2. Rottura dell'identità e/o dei nessi sociali D. Il Disturbo è causa di sofferenza soggettiva e carenza nel funzionamento sociale, lavorativo, o in altre importate aree di funzionamento E. La reazione alla perdita è esagerata o inadeguata rispetto agli standards culturali, religiosi o all'età del soggetto Specificare se la perdita è stata a seguito di evento traumatico non accidentale ma volontario (omicidio, suicidio), in relazione alla natura dell'evento stesso e alla sofferenza della vittima

20 Disturbo da comportamento suicidario (Suicidal Behaviour D.) A. Negli ultimi 24 mesi il soggetto ha commesso un tentativo di suicidio Nota: Un tentativo di suicidio è una sequenza volontaria di comportamenti messa in atto da un soggetto che, al momento di avvio di questa sequenza, si attende che l'effetto delle sue azioni lo o la porterà a morte. Tempo di inizio è l'avvio del comportamento che implica l'applicazione del metodo concepito B. L'atto non incontra i criteri dell'autolesionismo non suicidiario cioè non implica una auto-lesione diretta al proprio corpo con la finalità di indurre liberazione da un sentimento/ideazione negativa o per ottenere un stato umorale positivo C. La diagnosi non si applica alla ideazione suicidiaria o ad atti preparatori D. L'atto non ha avuto inizio durante uno stato di confusione o di incoscienza E. L'atto non è dovuto unicamente a obietivi politici o religiosi Specificare se: ATTUALE: non più di 12 mesi sono trascorsi dal tentativo IN INIZIALE REMISSIONE: mesi dal tentativo

21 conclusioni