Richiesta patrocinio e/o patrocinio con contributo straordinario. p.c. ufficio

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1 Richiesta patrocinio e/o patrocinio con contributo straordinario Al Sindaco del Comune di Carmignano p.c. ufficio Il/la sottoscritto/a nella sua qualità di legale rappresentante dell Associazione Cod. Fiscale / P.Iva con sede legale nel Comune di via/piazza tel. consapevole di quanto prescritto dall art. 76 D.P.R. 445 del 28/12/2000 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci e falsità in atti; > ai sensi del vigente Regolamento comunale per la concessione di patrocini, contributi e vantaggi economici in favore di istituzioni, associazioni, organizzazioni ed altri enti pubblici o privati senza scopo di lucro approvato con Delibera C.C. n. 12 del 6/3/2017 e del quale è stata presa visione la concessione del patrocinio gratuito chiede la concessione del patrocinio con un contributo finanziario di (vedi quadro economico facente parte della presente domanda) per: la seguente iniziativa / manifestazione titolo

2 breve descrizione giorno/i o periodo di svolgimento modalità di promozione luogo di svolgimento Richiesta gratuità suolo pubblico Richiesta utilizzo dei seguenti spazi comunali Richiesta utilizzo delle seguenti attrezzature

3 che questa Associazione Dichiara sotto la propria responsabilità (ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R n 445) è regolarmente costituita con statuto e atto costitutivo registrato presso l Agenzia delle Entrate è iscritta al Registro Regionale delle Associazioni come previsto nei summenzionati regolamenti; non ha perfezionato l iscrizione al Registro Regionale delle Associazioni rientrando in quanto previsto nella norma transitoria dei suddetti regolamenti; di impegnarsi ad inserire il logo dell ente e l indicazione con il patrocinio e contributo del Comune di Carmignano nel materiale pubblicitario redatto sotto qualsiasi forma, che verrà realizzato e che sarà poi consegnato a codesto Ente. che l'iniziativa svolta è gratuita non è gratuita che le autorizzazioni necessarie allo svolgimento dell attività/iniziativa saranno richieste alle autorità competenti secondo le normative vigenti; che l attività / iniziativa per cui si richiede il contributo finanziario è soggetta alla ritenuta d acconto del 4% di cui all art. 28 del D.P.R. 600/73 (T.U.I.R.); non è soggetta alla ritenuta d acconto del 4% di cui all art. 28 del D.P.R. 600/73 (T.U.I.R.); che l attività / iniziativa per cui si richiede il contributo finanziario sarà rendicontata così come previsto dai rispettivi regolamenti; di impegnarsi, a riconsegnare all Amministrazione Comunale, gli spazi, gli impianti e le attrezzature eventualmente richieste e concesse, nello stato in cui si trovavano alla consegna. Al riscontro di danni di qualsiasi tipo, l amministrazione si riserva la facoltà di non erogare in parte o in tutto il contributo concesso; chiede inoltre la concessione di un eventuale anticipo sul contributo concesso, necessario per l avvio dell organizzazione e che l eventuale anticipo e/o contributo venga accreditato con le seguenti modalità: sul c/c bancario n. banca

4 intestato a IBAN Quadro economico Elenco delle spese previste: Totale Prospetto delle entrate previste:

5 Totale Allegati: copia documento di identità ==================================================================== Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/2003 -Ai sensi del D.Lgs. 196/2003 Titolo II e Titolo III, capo I e II, il/la sottoscritto/a ricevuta preventiva informazione circa l utilizzo dei dati personali dichiarati, autorizza Codesta Amministrazione all inserimento degli stessi nel proprio archivio elettronico, consentendone il trattamento esclusivamente nei limiti è con le modalità necessarie allo svolgimento delle finalità istituzionali dell Ente e degli adempimenti connessi all attuazione delle prestazioni e/o benefici richiesti. Data, Firma del dichiarante In fede