Analisi organizzativa

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1 Cristina Nicolai Responsabile Organizzativa Screening Analisi organizzativa Protocollo organizzativo Colon Retto Massa Carrara, 20/05/2010 Revisione del 09/01/14

2 Protocollo organizzativo Colon Retto Screening IL termine screening viene utilizzato per indicare un protocollo di indagini diagnostiche A basso rischio e bassi costi socio economici e psicologici, utilizzate per identificare in fase precoce una malattia in una popolazione standard(popolazione obiettivo) e asintomatica. Obiettivo dello screening Lo screening si propone di ridurre la mortalità per causa specifica nella popolazione che si sottopone regolarmente a controlli per la diagnosi precoce di neoplasie o lesioni precancerose. Il programma di screening è un intervento sanitario di prevenzione secondaria il cui obiettivo è,attraverso la diagnosi di una fase precoce della malattia, intervenire tempestivamente per facilitare la guarigione e ridurre la mortalità per causa-specifica: o Garantendo a tutta la popolazione in fascia di età considerata a rischio l offerta attiva dei test di screening e degli eventuali approfondimenti necessari o Individuando lesioni precancerose ed eseguendo l idoneo trattamento al fine di ridurre il o numero di neoplasie infiltranti Individuando neoplasie ad uno stadio sempre più precoce per garantire la tempestività del trattamento e la migliore qualità di vita. La prevenzione attiva è rappresentata da un insieme articolato di interventi, offerti attivamente alla popolazione generale o a gruppi a rischio per malattie di rilevanza sociale,che vedono un coinvolgimento integrato dei vari soggetti del Servizio Sanitario Nazionale impegnati nelle attività di prevenzione primaria e secondaria. Il ruolo attivo,anziché passivo, ha il vantaggio di sollecitare i soggetti interessati così da evitare che essi trascurino,per disattenzione o disaffezione le azioni necessarie ad ottimizzare gli interventi di diagnosi e cura. Popolazione bersaglio La popolazione bersaglio dello screening per il cancro del colon è costituito dall insieme delle donne e degli uomini che sono residenti nei Comuni afferenti alla ASL n.1 di Massa Carrara in età compresa tra 50.e 70 anni. Gli utenti domiciliati in uno dei Comuni appartenenti al territorio ma non residenti non fanno parte del programma di screening aziendale pertanto non riceveranno la lettera di convocazione ma, qualora si presentassero a chiedere la prestazione c/o la ns. Azienda, riceveranno la prestazione gratuitamente dalle nostre strutture.

3 Il Data base della popolazione eleggibile risulta da un incrocio delle anagrafi di WINSAP ( software dedicato all U.O. di Anatomia Patologica aziendale ) dall anagrafe assistiti aziendale e dall anagrafe comunale. L anagrafe degli utenti eleggibili viene aggiornata periodicamente. CRITERI DI ESCLUSIONE Familiarità: IL fattore di rischio più importante e facilmente identificabile è l appartenenza a un gruppo familiare nel quale si sono manifestati uno o più casi di carcinoma del colon in familiarità di primo grado Sindromi ereditarie: Poliposi adenomatosa Familiare (FAP) e sindrome del cancro colo-rettale non poliposico ereditario (Sindrome di Lynch). Malattie infiammatorie intestinali: colite ulcerosa e morbo di Crohn Pregresso carcinoma del colon Non residenti Esclusione temporanea Colonscopia recente se l esame è documentato : colon completa fino al cieco e negativa esclusione dai programmi di screening con richiamo a SOF dopo 5 anni dalla data della colonscopia Colonscopia recente da elenchi di Endoscopia aziendale :richiamo nel percorso screening sottoposto a giudizio del Responsabile clinico dello screening Clisma opaco recente/tc virtuale da elenchi Ris aziendale : richiamo stabilito dal Responsabile clinico Test sangue occulto recente : richiamo a 2 anni dalla data del test NOTA: Per gli utenti che telefonano per informare di avere eseguito gli esami sopra riportati in altra sede, il Centro screening deve richiedere la documentazione relativa Al fine di garantire l aggiornamento di questa tipologia di esclusi, è necessario : o Identificare un flag sul software di Eng che identifichi queste informazioni o Effettuare ogni anno l incrocio dell anagrafe degli utenti eleggibili con le schede di dimissione ospedaliera SDO e con gli elenchi degli utenti che si presentano spontaneamente a fare una colonscopia, un test SOF o un clisma opaco o una TC virtuale presso la nostra Azienda.

4 Di seguito l analisi dettagliata delle attività di processo Convocazion e Consegn a del test Effettuaz ione analisi Risposte al cittadino

5 Procedura gestione screening colon retto Processo Procedura Convocazione Descrizione sintetica dell attività : L utente non responder (che non ha mai eseguito un SOF nella camapagna di screening) viene convocato dal Centro Screening con lettera in cui sono riportate tutte le modalità di accesso al test di screening, l allegato con le istruzioni per effettuare il test e l opuscolo informativo della Regione Toscana con le spiegazioni e le motivazioni per cui si richiede al cittadino di partecipare alla campagna di screening. Per gli utenti responder (che hanno già aderito ad una campagna di screening) oltre al materiale informativo viene inviato il kit per eseguire il test. Il personale del Centro screening sulla base della popolazione bersaglio procede a : o Selezionare la popolazione bersaglio su Win sap o Stampare le lettere di convocazione con relativo codice a barre dell utente o Correlare attraverso lettura ottica il codice a barre utente con il codice provetta quando questa viene inviata o Imbustare le lettere di convocazione o Le lettere di convocazione tramite trasporto interno pervengono all Ufficio Protocollo Aziendale che provvede alla spedizione o Il numero delle lettere di invito è stato previamente concordato con l ufficio competente a inizio campagna. Consegna del test Descrizione sintetica dell attività : Il test è gratuito e va consegnato da parte dell utente invitato al centro prelievi dei distretti preposti il cui elenco è riportato sull informativa allegata alla lettera di invito La consegna del campione di feci deve avvenire al più presto e il campione deve essere conservato in frigorifero. Il test, in buste adeguatamente sigillate( vedi kit), può essere riconsegnato dagli utenti nelle sedi di consegna indicate nel foglio di istruzioni necessarie per eseguire correttamente il test, ad orari e giorni stabiliti. I campione consegnati dagli utenti vengono riposti in frigorifero e consegnati al personale addetto al trasporto al laboratorio analisi aziendale o in giornata o in quella successiva.

6 L Operatore sanitario del centro prelievi, qualora venga richiesto dall utente, deve fornire le informazioni di cui necessita l utente. Effettuazione analisi Descrizione sintetica dell attività : 1. In Laboratorio Analisi l operatore tecnico preposto accetta in procedura informatica Win Sap il campione. 2. In laboratorio vengono eseguiti gli esami di ricerca del sangue occulto nelle feci attraverso l utilizzo del test immunologico predisposto. Il personale di Laboratorio riceve le provette: Accetta in procedura informatica il campione Predispone le analisi Associa il risultato delle analisi al campione ( attraverso lettura codice a barre ) Redige il risultato delle analisi su procedura Winsap Invia le risposte al Centro Screening. Ricevimento e comunicazioni risposte al Cittadino Descrizione sintetica dell attività : Il Centro screening smista le risposte. I referenti del Centro Screening smistano le risposte: o referti negativi : vengono inviati all utente per posta o referti positivi: Il Centro screening invia un fax all Endoscopia di riferimento con l elenco dei nominativi Sof + o l utente con referto positivo viene contattato telefonicamente da un operatore sanitario adeguatamente formato( infermiere professionale) dell U.O. di Gastroenterologia ed Endoscopia digestiva e invitato a presentarsi presso l Ambulatorio del presidio ospedaliero di competenza per ricevere le adeguate informazioni per eseguire l esame (vedi allegato A) o L Endoscopia invia di nuovo l elenco dei Sof+ segnalando gli utenti contattati al Centro Screening o Il referto a questo punto verrà poi inviato per posta all utente e per conoscenza al medico curante. o Qualora l utente non sia stato rintracciato Il referto verrà inviato per posta all utente e per conoscenza al medico curante con lettera di accompagnamento tramite raccomandata con ricevuta di ritorno o Il medico curante provvederà ad informare il suo paziente del risultato dell esame il quale si metterà in contatto telefonicamente con il Centro screening o con l Endoscopia di riferimento. (Vedi allegato A)

7 Gestione dei cittadini non rispondenti Descrizione sintetica dell attività : Gestione dei cittadini non rispondenti al 1 livello Il personale del Centro Screening: o selezione gli utenti non rispondenti o redigono ed inviano una lettera di sollecito entro 2-3 mesi dal 1 invito e in caso di mancata adesione a questo secondo invito l utente viene escluso temporaneamente dalla campagna in atto e inserito nuovamente al round successivo. Gestione degli inviti inesitati Descrizione sintetica dell attività : Gestione degli inviti che non sono stati recapitati Il personale del Centro Screening: o riceve gli inesitati o ricerca l indirizzo corretto presso le anagrafi comunali Gestione dei cittadini Rispondenti al 2 livello o chiude, in caso di esito negativo, le posizioni relative inserendole nella categoria inviti inesitati Descrizione sintetica dell attività Il referto della colonscopia di screening viene consegnato all utente dal Medico che ha effettuato l esame Qualora la colonscopia risulti incompleta,sono necessari ulteriori indagini per il completamento diagnostico. Questi esami possono essere : Ripetizione della colonscopia in sedazione cosciente/profonda Colon TC virtuale Clisma opaco a doppio contrasto Il medico che ha eseguito l esame che risulta incompleto è responsabile di proporre gli approfondimenti sopra descritti e di fissare gli appuntamenti relativi comunicandoli al paziente prima del congedo dal reparto, unitamente alle istruzioni relative ( preparazione, digiuno ecc) Inoltre il paziente viene invitato a portare il risultato dell esame di completamento eseguito al Medico della SSD di Gastroenterologia di Endoscopia Digestiva. Egli comunicherà quindi il referto (positivo o negativo ai fini dello screening) al Responsabile del Centro screening Il Centro screening semestralmente controlla le colonscopie incomplete Invia per A.R. all utente lettera di sollecito all esecuzione a firma del Responsabile clinico Se entro 2 mesi dall invio di tale lettera il Centro screening non riceve alcuna comunicazione dall utente come scritto nella lettera inviatagli verrà escluso dal percorso di screening per Rifiuto approfondimento colonscopico e incluso nella campagna successiva di screening Descrizione sintetica dell attività : Gestione dei cittadini La mancata adesione all appuntamento per eseguire gli esami di 2

8 non rispondenti al 2 Livello livello consente attraverso la procedura informatica di avere gli utenti fermi in stato di colonscopia. Periodicamente (ogni 6 mesi circa) gli utenti in stato di approfondimento vengono estrapolati dalla procedura Il personale del Centro Screening: o seleziona gli utenti non rispondenti al test di approfondimento: Colonscopia o redige ed invia una lettera di sollecito A.R.(come da modello) all adesione alla colonscopia all utente SOF+ nella quale si specifica di mettersi in contatto con il Centro Screening e per conoscenza al medico curante come da modello conforme con le indicazioni del Centro di Riferimento Regionale. L ulteriore mancata adesione agli approfondimenti colloca il paziente nella posizione di Esclusione per rifiuto approfondimento colonscopico e di essere convocato ad eseguire il test di screening nella campagna di screening successiva. Chiusura del passaggio di Screening Descrizione sintetica dell attività : Si definisce passaggio di screening l applicazione di tutte le procedure previste dal programma ( inviti, test,sof,richiami per approfondimenti) per realizzare un ciclo di controlli a favore dell intera popolazione bersaglio. Il numero di passaggi eseguiti dall utente corrisponde al numero di inviti a cui ha effettivamente aderito. La ripetizione ravvicinata di due test di screening o il richiamo anticipato rispetto alla periodicità propria del programma sono da considerare accertamenti all interno dello stesso passaggio di screening Per ciascun utente incluso nella popolazione bersaglio del programma un passaggio di screening verrà chiuso con una delle seguenti modalità a seconda delle circostanze: - Esito negativo al primo livello con richiamo biennale per donne e uomini in screening in fascia di età Esito negativo al secondo livello richiamo secondo protocollo concordato con il SSD Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Tutti gli utenti esclusi dal programma di screening perché avviati al trattamento saranno inclusi in specifici programma di follow up endoscopico o oncologico

9 ISTRUZIONI OPERATIVE Percorso diagnostico terapeutico in paziente screening con SOF positivo ALLEGATO A Introduzione Il programma di screening del cancro del colon retto (CCR) prevede un intervento sanitario su una popolazione apparentemente sana per la prevenzione o diagnosi precoce della malattia. Il test di screening consiste nella ricerca del sangue occulto fecale (SOF) e il campione di popolazione è selezionato per fascia di età a maggior rischio. Nei soggetti con SOF+ l approfondimento diagnostico indicato è la colonscopia totale o, se non possibile (circa il 15 % dei casi), l Rx del colon a d.c.(doppio contrasto) o colonscopia virtuale. Per ottenere una maggiore adesione allo screening, per una adeguata informazione sulle procedure diagnostiche e per evitare la dispersione del paziente, coloro che risultano positivi al SOF vengono indirizzati SSD Gastroenterologia e Endoscopia digestiva di riferimento di zona da parte del Centrto Screening(vedi protocollo organizzativo) Il personale del Centro di riferimento Endoscopico aziendale contatta l utente per comunicargli ll esito dell esame e nello stesso contesto lo informa di presentarsi presso l Ambulatorio per ricevere le informazioni necessarie per eseguire l esame.. Il paziente dovrà essere invitato a portare con se tutti gli esami di laboratorio e strumentali eventualmente effettuati in precedenza. IL medico durante il colloquio da all utente tutte le informazioni relative all esame ( Peparazione, dieta, esami pe rla sedazione ecc) e valuterà - Anamnesi del paziente(patologie pregresse, uso di farmaci in particolare antiaggreganmti/anticoagulanti )e quanto utile alla valutazione del quadro clinico - presenza di criteri d esclusione temporanei (pag.3 del protocollo organizzativo) - presenza di criteri d esclusione definitivi (pag.3 del protocollo organizzativo), - necessità di programmare esame in sedazione (allegato 2 ) - necessità di programmare ulteriori accertamenti prima dell esame endoscopico - la presenza di controindicazioni all esecuzione dell esame Dopo il colloquio al paziente viene dato l appuntamento ( giorno,data e ora) e consegnato : Protocollo di preparazione

10 Foglio informativo sull esame Consenso informato da riportare il giorno dell appuntamento debitamente compilato Eventuali esami ematochimici da eseguire( su ricetta rossa con codice di esenzione D04-Allegato 1A) Approfondimenti diagnostici (II livello) In caso di: Pancolonscopia negativa per lesioni polipoidi o CCR I soggetti sottoposti a pancolonscopia con referto negativo, vengono invitati a ripetere il test di screening ( sangue occulto nelle feci ) a 5 anni come da protocollo in caso di pulizia intestinale ottimale. In caso di pulizia intestinale non ottimale i pazienti anche se il referto della colonscopia è negativo avranno un richiamo ripetere il test di screening ( sangue occulto nelle feci ) a 3 anni Esame endoscopico parziale, negativo per lesioni polipoidi o CCR : I pazienti che si sottopongono agli esami radiologici di completamento dovranno essere invitati dall endoscopista a portargli il referto di tali esami per poter definire la conclusione dell iter diagnostico. Esame endoscopico non completo ed esame radiologico diagnostico per sospetta lesione polipoide e/o CCR : I pazienti in cui l esame radiologico ha evidenziato la presenza di una lesione sospetta verranno invitati a sottoporsi a nuovo esame endoscopico in sedazione cosciente/profonda o a consulenza chirurgica Esame endoscopico non diagnostico: I soggetti sottoposti a colonscopia con insufficiente pulizia intestinale che non permette di eseguire l esame endoscopico vengono invitati a ripetere l esame endoscopico dopo preparazione personalizzata Esame endoscopico positivo per lesioni polipoidi e/o sospetto CCR Nel caso sia necessario procedere anche a esame bioptico e/o polipectomia, i campioni vengono inviati alla U.O. di Anatomia Patologica, segnalando l appartenenza del paziente al programma di screening. La U.O. di Anatomia Patologica invierà il referto istologico (anche con procedura intranet) alla SSD Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva che ha effettuato il prelievo. Il medico Endoscopista conclude l iter diagnostico terapeutico dell utente registrando le informazioni nella procedura informatica dedicata Tutti gli utenti che in seguito al percorso di screening hanno avuto diagnosi di polipo adenomatoso saranno inseriti nel programma di follow-up endoscopico da parte del clinico secondo le Linee guida attualmente in uso Esame endoscopici in pazienti in terapia anticoagulante

11 L eventuale terapia con farmaci anticoagulanti deve essere sospesa, in accordo con il medico curante, almeno 5 gg prima per dicumarolici (es. Sintrom, Coumadin o simili) e 24 ore prima per eparina o simili. La data di esecuzione dell esame endoscopico verrà stabilita, dopo aver controllato l esito degli esami ematochimici, direttamente presso il centro Endoscopico. Si raccomanda inoltre di presentarsi con tutti gli esami endoscopici precedentemente eseguiti. ALLEGATO B Per gli esami di approfondimento da eseguire in sedazione il Personale della SSD Gastroenterologia ed Endoscopia digestiva segue il protocollo operativo dell unità operativa Raccomandazioni per la refertazione e il follow-up delle colonscopie in regime di screening con utilizzo della Check list Di seguito vengono elencati alcuni suggerimenti utili alla chiusura delle sedute di approfondimento colonscopico: - Esame colonscopico negativo per lesioni neoplastiche e completo con documentato raggiungimento fino al ceco: il soggetto rientra nel programma di screening con controllo FOBT a 5 anni. - Esame colonscopico con asportazione di polipo iperplastico l utente rientra nel programma di screening con controllo FOBT a 5 anni. - Esame colonscopico con individuazione di un adenoma ( da iniziale ad avanzato) esclusione dal percorso di screening percorso di f-up endoscopico - Esame colonsopico da completare con colon TC virtuale : la non esecuzione dell esame radiologico costituisce un rifiuto all esame di approfondimento con richiamo al round di screening successivo Qualora il paziente rifiuti di proseguire l iter diagnostico definito dallo screening a seguito di un SOF positivo l endoscopista ne darà informazione al Centro screening.che provvederà alla azioni previste dal protocollo organizzativo.

12 Fac simile lettera sollecito colonscopia invio in A.R. REGIONE TOSCANA Azienda Usl 1 di Massa e Carrara S.S.D. "Gestione Screening" P.zza Monzoni n Carrara (MS) mail: screening@usl1.toscana.it Caro Collega, il tuo assistito Sig. nata il ha eseguito in data un esame per la ricerca del sangue occulto nelle feci risultato positivo. Come ti è noto, nei soggetti positivi al test di screening, si rende necessaria un esplorazione completa del colon mediante colonscopia totale, oppure, se non possibile, un completamento mediante RX colon a d.c. o TC virtuale. Al momento, il tuo assistito non risulta aver ancora effettuato l esame di approfondimento presso i servizi diagnostici da noi indicati. Conto sulla tua autorevolezza affinché tu possa informarlo della necessità di eseguire gli opportuni accertamenti: qualora accettasse potrà telefonare al Centro Screening 0585/ Ti sarei comunque grato se potessi comunicarci a questo indirizzo screening@usl1.toscana.it eventuali notizie sul tuo assistito anche in relazione ad accertamenti eseguiti c/o altre strutture pubbliche o private Ringraziandoti per la collaborazione, Il Responsabile S.S.D. Gestione Screening Dr.ssa Nicolai Cristina Carrara lì

13 Fac-simile lettera sollecito all esecuzione degli esami di completamento REGIONE TOSCANA Azienda USL 1 Di Massa Carrara SSD di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Resp. Dott. Iginio Dell'Amico Tel Fax Caro Collega Il tuo assistito in seguito all'effettuazione della colonscopia eseguita nell'ambito del Programma di Screening Colorettale,ha ricevuto il consiglio di eseguire ulteriori indagini a completamento diagnostico. A tutt'oggi il Centro screening non ha ricevuto informazioni in merito a queste indagini. TI invito pertanto a voler cortesemente far contattare la Segreteria ai seguenti numeri: / /657661, dal lunedi al venerdi dalle ore 8 alle 13.00, per comunicare il risultato degli eventuali esami eseguiti. Ti informo che, in mancanza di tali notizie, il Protocollo Organizzativo dello screening prevede l'esclusione fino alla prossima campagna con la motivazione rifiuto proseguimento iter diagnostico. Cordiali saluti Il responsabile clinico dello screening colo-rettale Dott. Carlo Widmayer Numeri telefonici Centro Screening Dr.ssa Cristina Nicolai 0585/657605

14 Segreteria Centro Screening Colon Retto Ospedale civico di Carrara Segreteria 0585/ / N.Verde Responsabili percorso di screening Responsabile organizzativo Dr.ssa Cristina Nicolai Responsabile Clinico Dr. Carlo Widmayer Responsabile Valutativo Dr.ssa Paola Vivani Responsabile SSD Gastroenterologia ed Endoscopia digestiva Dr. Iginio Dell Amico