La preparazione per la colonscopia nell anziano. G.Niccoli UO Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva ASL 6 Livorno

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Leonzio Montanari
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1 La preparazione per la colonscopia nell anziano G.Niccoli UO Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva ASL 6 Livorno

2 Premesse Focus L importanza della preparazione Criticità nel paziente anziano Le preparazioni Efficacia Tollerabilità Safety Evidenze comparative Strategie

3 Breve cronistoria delle preparazioni Inizio-anni 60-70: senna, Mg solfato, olio di ricino, clismi (metodiche derivate dalle preparazioni radiologiche o chirurgiche) Anni 80: Macrogol:soluzione elettrolitica di lavaggio intestinale elettroliticamente bilanciata (la prima preparazione senza uso di clismi) Anni 90 e 2000: introduzione di ulteriori preparazioni finalizzate a ottenere miglior compliance del paz.e minor ricaduta sulle sue esigenze (perdita orario di lavoro ecc.)

elettroliticamente bilanciata (la prima preparazione senza uso di clismi) Anni 90 e 2000: introduzione di ulteriori

4 Situazione attuale Nella maggior parte dei casi il primo contatto con il paziente, inviato dal MMG, avviene il giorno dell esame, con preparazione già eseguita Molti centri, per semplicità, indicano un unico schema di preparazione, altri propongono una lista di preparazioni demandando al medico curante o al paziente stesso la scelta

centri, per semplicità, indicano un unico schema di preparazione, altri propongono

5 Le richieste di esami strumentali sono in progressivo aumento in tutte le fasce di età, talora anche con scarsa appropriatezza Le indagini di endoscopia digestiva nei pazienti geriatrici sono in aumento a causa della del progressivo aumento di età della popolazione con mantenimento di accettabile qualità di vita. Aumento della percentuale delle persone >50 anni sottoposte negli ultimi 10 anni a colonscopia: Europa 6% - 25% Stati Uniti fino al 62%

progressivo aumento di età della popolazione con mantenimento di accettabile qualità di vita.

6 L importanza della preparazione

7 vol.65 n

8 Inadeguatezza della preparazione ridotta accuratezza diagnostica Tasso missing dovuto a preparazione inadeguata: 27% per adenomi > 10 mm fino a 42% per adenomi < 10 cm

9 La valutazione del grado di pulizia del colon dovrebbe essere riportata nei referti endoscopici come indicatore di qualità Scala di Boston Score 0: mucosa non visibile per feci solide Score 1: mucosa poco visibile per la presenza di feci semisolde Score 2: mucosa visibile con materiale fecale rimovibile endoscopicamente> Score 3: mucosa completamente pulita o presenza di liquido chiaro rimovibile

mucosa poco visibile per la presenza di feci semisolde Score 2: mucosa visibile con materiale

10 Una inadeguata preparazione intestinale. è più frequente nei soggetti anziani, verificandosi nel 16-21% dei pazienti è causa di prolungamento del tempo di esecuzione dell esame endoscopico e della ev. sedazione comporta maggior difficoltà dell esame, con aumento della probabilità di eseguire esami incompleti è causa di maggior discomfort per il paz. e aumento dei costi

prolungamento del tempo di esecuzione dell esame endoscopico e della ev.

11 La preparazione ideale: i requisiti Completa rimozione di materiale fecale Nessuna induzione di alterazioni macroscopiche e/o microscopiche sul colon Breve durata Economica Scarso discomfort al paziente (breve periodo tra ingestione ed induzione dell effetto) Sicurezza Nessun effetto collaterale Nessun aggravamento di morbilità già presenti Nessuna variazione idro-elettrolitica

discomfort al paziente (breve periodo tra ingestione ed induzione dell effetto) Sicurezza

12 Crtiticità nel paziente anziano: valutazioni preliminari Comorbilità condizionanti la scelta della preparazione (osmolarità delle soluzioni) Scarsa capacità di assumere la preparazione

13 situazioni di frequente riscontro nel paziente anziano condizionanti la scelta della preparazione Comorbilità nefropatie patologie cardiovascolari diabete encefalopatie involutive Farmaci FANS diuretici ACE inibitori sartani

nefropatie patologie cardiovascolari diabete

14 Obiettivo tailored bowel cleansing preparation Sarebbero utili iniziative (alcune delle quali non a costo zero) per ottimizzare safety e tolleranza mediante: Eventi formativi con MMG Avvertenze su schema consegnato dal CUP Figura infermieristica di riferimento Call Center

safety e tolleranza mediante: Eventi formativi con MMG Avvertenze

15 Preparazioni intestinali

16 Criteri classificativi Volume Osmolarità (mosm/kg) isoosmotica iperosmotica

17 PEG (polietilenglicole) Isocolan, Selg/Selg-esse 1000, Klean Prep Osmolarità: 288 Meccanismo di azione: osmoticamente attivo, viene somministrato in soluzione elettrolitica (NaCl KCl NaHCO3 Na2SO4 à PEG-ELS = electrolyte lavage solution) per ottenere isoosmolarità. Trattiene il 30% dell acqua somministrata all interno del lume colico à lavaggio intestinale Effetti indesiderati: conseguenti all alto volume di liquidi: nausea, vomito, distensione addominale (in 5-10% preparazione non completata)

18 Polietilenglicole Vantaggi buon profilo di sicurezza nel paziente anziano squilibri elettrolitici insufficienza epatica insufficienza renale insufficienza cardiaca scarsissimo assorbimento non determina formazione di gas combustibili nel colon non interferenza su quadro macroscopico e istologico Svantaggi Alti volumi (4L) Scarsa palatabilità (solfati) Bassa compliance (30-40%)

assorbimento non determina formazione di gas combustibili nel colon non interferenza su quadro

19 PEG-bisacodile (Lovol-Esse) Osmolarità: 293 somministrazione preliminare di 20 mg ( 4cpr) di bisacodile + 2 litri di soluzione PEG priva di sodio solfato (citrati, più palatabili). Segnalati casi di colite ischemica probabilmente indotta da bisacodile in pazienti anziani

PEG priva di sodio solfato (citrati, più palatabili).

20 PEG ascorbato (Moviprep) Osmolarità: 553 L ascorbato conferisce proprietà iperosmotiche e permette di diminuire il volume del PEG Idratazione: almeno 1 litro di acqua in aggiunta ai 2 litri di preparazione Controindicato in caso di favismo e patologia da accumulo di ferro (emocromatosi, anemia sideroblastica, thalassemia)

litro di acqua in aggiunta ai 2 litri di preparazione Controindicato in caso di

21 Mg citrato e Na picosolfato (Picoprep, CitraFleet) Osmolarità: 405 Mg citrato: lassativo iperosmotico e simolante secrezione CCK Na picosolfato: azione stimolante sulla peristalsi dopo idrolisi batterica intestinale à parte attiva del bisacodile. Necessaria idratazione (3 litri di liquidi chiari) oltre la dose catartica (300 ml) Descritte alterazioni elettrolitiche specialmente in paz >60-65 aa, insuff. renale, cardiaca Controindicato in paz. con insuff.renale cronica moderatasevera per rischio di ipermg Può modificare l assorbimento dei farmaci normalmente prescritti per uso orale (riportati casi isolati di crisi epilettiche in pazienti in trattamento con antiepilettici precedentemente ben controllati)

22 Na fosfato (Phospho-lax, FosfoSoda) Osmolarità: 1131 Richiama acqua dal plasma verso il lume intestinale Necessaria idratazione di almeno 2 litri di acqua Basso profilo di sicurezza. Perdita di elettroliti con le feci e assorbimento passivo di fosfati à ipoca ipok. Rare nefropatie acute da fosfato (1:1000), spesso irreversibili Controindicato in paz. >60 anni, basso peso corporeo, patologie renali, cardiovascolari, diabete, assunzione di FANS, diuretici, ACE inibitori, sartani) Induzione di lesioni aftoidi sulla mucosa à non indicato in IBD

23 Prodotto Osmolarità Volume (litri) PEG PEG ascorbato PEG bisacodile NaP Mg citrato picosolfato 405 3

24 Prodotto Osm. Vol. (litri) PEG PEG ascorbato PEG bisacodile NaP Effetti coll. +/- ++/ Palatabilità Mg citrato picosolfato

25 Strategie Dieta pre-procedura Timing della preparazione

26 The ESGE recommends a low-fiber diet on the day preceding colonoscopy (weak recommendation, moderate quality evidence) The ESGE does not make any recommendations regarding the use of low-fiber diet for more than 24 hours prior to the examination (insufficient evidence to make a recommendation)

27 Timing della preparazione SPLIT-DOSE: l assunzione di PEG 4L in dosi frazionate (3 L la sera precedente e 1 L la mattina dell esame - 2 litri il giorno prima e 2 litri il giorno dell esame se eseguito il pomeriggio) ha dimostrato di essere altrettanto efficace e meglio tollerato della unica somministrazione il giorno precedente all esame, specialmente nel soggetto anziano REGIME SAME DAY: per gli esami eseguiti il pomeriggio, l assunzione della dose intera di preparazione (PEG 4L o PEG ascorbato) la mattina dell esame anziché il giorno prima determina una migliore pulizia intestinale, minori disturbi del sonno e minore distensione addominale

28 Timing della preparazione (2) Il timing di assunzione della preparazione si è dimostrato più importante delle restrizioni dietetiche Gastrointest.Endosc. 2005;62: L esecuzione della colonscopia entro la quarta ora dal termine della preparazione dà migliori risultati in termini di pulizia del colon. La probabilità di avere una preparazione del colon prossimale buona/eccellente, decresce del 10% per ogni ora in più Gastrointest. Endosc. 2009;69:

29 Conclusioni (1) L efficacia e la sicurezza della preparazione del colon sono elementi critici per garantire una colonscopia di qualità anche nel soggetto anziano Tutte le preparazioni possono causare eventi avversi, talora gravi La scelta della preparazione nell anziano deve basarsi sulle comorbilità, terapie in corso, grado di collaborazione

30 Conclusioni (2) Il PEG è l unica preparazione intestinale raccomandata: Nei pazienti con insufficienza renale Nei pazienti affetti da malattie infiammatorie croniche intestinali o nel sospetto clinico di queste In caso di colonscopia urgente per ED inferiore, se necessario somministrato con SNG In pazienti sopra i 60 anni, con basso peso corporeo, patologie cardiovascolari, diabete, assunzione di FANS, diuretici, ACE inibitori, sartani Il tempo che dovrebbe intercorre tra l assunzione dell ultima dose di preparazione e la colonscopia non dovrebbe superare le 4 ore Il regime split trova particolare applicazione nelle procedure sul paziente anziano.

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