Colonscopia di screening: la preparazione, la compliance

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1 Colonscopia di screening: la preparazione, la compliance Dr. Nicola Gaffuri Resp. U.F. di Endoscopia Digestiva Humanitas Gavazzeni Bergamo, 1 Giugno 2013

2 DIAGNOSI PRECOCE PREVENZIONE SCREENING CA COLORETTALE < incidenza CCR (20-38%) Riduzione mortalità(15-33%)

3 Sangue occulto fecale Semplice Positività nel 5-6% del totale sensibilità: cancri 50-70%, adenomi 20-40% problema dei falsi positivi e falsi negativi

4 Colonscopia di screening: la preparazione, la compliance GUIDELINE ASGE guideline: the role of endoscopyin the diagnosis, staging, and management of colorectal cancer

5 ASGE : GUIDELINE GOLD STANDARD: PANCOLONSCOPIA great emphasis has been placed on the use of colonoscopy for the early detection and the removal of adenomatous polyps to reduce the incidence and the mortality of CRC Once CRC has developed, colonoscopy also has an important role in the diagnosis and subsequent disease management

6 Linee guida Europee European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis February 2011 First Edition

7 Distribuzione del carcinoma colorettale in base alla sede 6% 33% 10% 26% 25% Chirurgia 2005; 18: 13-11

8 Pancolonscopia Il 5% dei pazienti con carcinoma rettale dimostrato alla biopsia sviluppa un altro tumore sincrono o metacrono,, e il 30% ha dei polipi. E' dunque indispensabile controllare l'intero colon.

9 II LIVELLO DI SCREENING Condivisione di Linee Guida e Protocolli fra ASL ed i Gastroenterologi referenti

10 II LIVELLO DI SCREENING Opportunità derivanti dallo screening: Raccolta dati Definizione e misurazione di Indicatori di qualità e degli Outcomes Standardizzazione del processo diagnostico-terapeutico

11 II LIVELLO DI SCREENING CRITICITA RILEVATE Preparazione alla colonscopia Compliance Tempi di attesa Completezza della colonscopia Sedazione Detection rate delle lesioni Tassi di colonscopie ripetute Follow up

12 II LIVELLO DI SCREENING SOF POSITIVO COLLOQUIO PANCOLONSCOPIA CON EVENTUALE POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA FOLLOW-UP

13 COLLOQUIO Importanza fondamentale Raccolta anamnestica Indicazione o controindicazione a pancolonscopia Informazione sulla procedura Preparazione intestinale Sedazione cosciente Appuntamento entro 21 gg lavorativi

14 RACCOLTA ANAMNESTICA A. Familiare A. patologica remota e prossima Peso e Altezza Terapie in atto (TAO, antiaggreganti, etc) Allergie a farmaci

15 Informazione sulla procedura Impatto Psicologico Rassicurare il paziente Spiegare in dettaglio la procedura Vantaggi Complicanze

16 PREPARAZIONE COLONSCOPIA ESAME AL MATTINO Gentile Signora, Egregio Signore, una buona preparazione consente un esame endoscopico più accurato, pertanto si raccomanda di attenersi alle seguenti modalità. E necessario seguire una dieta senza frutta, verdura, legumi e prodotti integrali per almeno 4 giorni prima dell indagine. Il giorno precedente l esame assumere solo ed esclusivamente dieta liquida: acqua, the, camomilla, brodo (non aggiungere formaggio). Per un adeguata pulizia dell intestino occorre assumere prodotti per la preparazione intestinale a base di MACROGOL POLIETILENGLICOLE, che si acquistano in farmacia dietro prescrizione medica. Tali prodotti devono essere assunti a pieno dosaggio seguendo attentamente le istruzioni riportate sul foglietto illustrativo presente nella confezione. N.B. i dosaggi per la cura della stipsi cronica e per la preparazione alla colonscopia sono diversi. Il contenuto delle buste va diluito in acqua naturale. Si consiglia di conservare la soluzione in frigorifero, perché il freddo ne migliora il gusto. Si raccomanda di non aggiungere alcuna sostanza (zucchero, aromatizzanti o liquidi diversi dall acqua) alla soluzione. Il pomeriggio del giorno antecedente l esame, iniziando alle ore 16.00, bere tutto il preparato, assumendone una tazza da 250 ml ogni quarto d ora. In genere circa un ora o due dopo l inizio dell assunzione inizia l evacuazione. In caso di nausea, rallentare la velocità di assunzione del prodotto, eventualmente praticando una fiala per via intramuscolare di metoclopramide (antivomito). Coloro che non riuscissero a bere tutta la soluzione nel pomeriggio antecedente l esame, possono completare la preparazione il mattino stesso dell esame, bevendo la quantità rimanente almeno tre ore prima dell orario di appuntamento. Per particolari necessità consultare direttamente il medico di base o l endoscopista della struttura presso cui è stato prenotato l appuntamento. NOTA BENE Si ricorda che il/la paziente dovrà essere accompagnato/a da una persona in grado di guidare, comunque da una persona maggiorenne responsabile, in quanto verrà somministrato un sedativo che compromette la guida nelle ore successive l indagine. Portare i referti di esami endoscopici o radiologici (Rx clisma opaco) già eseguiti. IMPORTANTE Se è in cura con farmaci anticoagulanti come Coumadin o Sintrom è necessario rivolgersi al Servizio di Gastroenterologia della struttura presso cui effettuerà l esame per ulteriori indicazioni (035/ o 4966).

17 Sedazione Cosciente SEDAZIONE MODERATA (SEDAZIONE COSCIENTE): depressione farmaco-indotta dello stato di coscienza durante la quale il paziente risponde in maniera finalizzata allo stimolo verbale (solo o accompagnato da un leggero stimolo tattile). Non è richiesto alcun intervento per il mantenimento della pervietà delle vie aeree; sia la respirazione spontanea che la funzione cardiovascolare si mantengono spontaneamente

18 Sedazione Cosciente Benzodiazepine + Oppiacei Antagonisti a disposizione

19 Sedazione Cosciente SEDAZIONE MODERATA (COSCIENTE) monitoraggio continuo SpO2 e frequenza cardiaca (pulsossimetria) valutazione intermittente (ogni 15 min.) frequenza cardiaca, respiratoria e pressione arteriosa cartella di documentazione temporale farmaci e monitoraggi aggiornata ogni 15 minuti

20 Pancolonscopia sensibilità e specificità elevate con pulizia intestinale ottimale >95% raggiungimento del cieco previene > 80% delle neoplasie (stima) protegge per dieci anni riduce l incidenza del CCR nel 77% in pazienti con polipi adenomatosi

21 Pancolonscopia Qualita della pulizia intestinale, l uso della sedazionee alcuni indicatori di struttura determinano l effectivenessdella colonscopia

22 Pancolonscopia Cause di fallimento della pancolonscopia Preparazione intestinale insufficiente Stenosi Difficoltà tecniche Pazienti anziani, sesso femminile, pregressa chirurgia addominale ShahHA, Gastroenterology2007 Intolleranza del paziente

23 Pancolonscopia Neoplasie non diagnosticate dalla colonscopia 2-6% dei carcinomi 0,3-0,9% dei carcinomi a tre anni dopo polipectomia 25% dei piccoli adenomi e 6% degli adenomi >1 cm sfuggono alla prima colonscopia La molteplicità degli adenomi aumenta la probabilità di non identificarli tutti

24 PANCOLONSCOPIA PRO La piu sensibile tra le metodiche disponibili Diagnosi e trattamento in una sola sessione Cost-effective (soprattutto nelle pop. poco complianti) Lungo intervallo di protezione (10 aa) Effettuata con sedazione (alta compliance alla ripetizione) Richiede preparazione intestinale Rischi piu alti rispetto alle altre strategie (perforazione e sanguinamento) Richiesti alti standards di qualità sforzo organizzativo Expertise Alti costi CONTRO Evidenza (indiretta) di prevenzione del CCR

25 Polipi adenomatosi il 95% dei CCR si sviluppano da polipi adenomatosi circa il 10% degli adenomi cancerizzano circa 10 anni per sequenza polipo-cancro prevalenza degli adenomi dopo i 50 anni: circa 25% il 40% degli adenomi si localizza a monte della flessura splenica

26 L adenoma avanzato come markersurrogato di CCR La definizione di adenoma avanzato non è ben definita e varia a seconda degli studi E ragionevole considerare in questa categoria ogni adenoma che presenta le seguenti caratteristiche: diametro > 1 cm numero > 3 significativa componente villosa (> 25%), indipendentemente dalle dimensioni displasia di alto grado cancro invasivo

27 II LIVELLO DI SCREENING Screening colonoscopy studies in the United States have identified adenomas in 25% to 40% of patients more than 50 years old. Prevalence rates of adenomas in colonoscopy screening studies have been consistently over 25% in men and 15% in women more than 50 yearsold. RexD., Gastrointest. Endosc. 2006

28 Storia naturale CCR: effetto della polipectomia endoscopica POLIPECTOMIA ENDOSCOPICA Interruzione sequenza adenoma-carcinoma MUCOSA NORMALE PICCOLO ADENOMA ADENOMA A RISCHIO CARCINOMA AVANZATO ADENOMA CANCERIZZATO

29 Diagnosi endoscopica dei tumori del colon Sede Morfologia Magnificazione e Cromoendoscopia EUS Rettale EMR e dissezione sottomucosa Tatuaggio Istologia

30 CLASSIFICAZIONE DEI POLIPI BENIGNI Polipi iperplastici Adenoma serrato Adenoma peduncolato Adenoma tubulare sessile Adenoma villoso sessile Polipo giovanile FAP (Poliposi adenomatosa familiare) Lipoma, Leiomioma Amartoma Tumore a cellule granulari Nevo rettale Condiloma retto-anale Neurofibroma Polipo fibroepiteliale MALIGNI Carcinoma in situ Adenocarcinoma Tumore a cellule squamose Linfoma Carcinoide Metastatico

31 POLIPI IPERPLASTICI

32 ADENOMA SERRATO

33 POLIPI PEDUNCOLATI

34 ADENOMI TUBULOVILLOSI ADENOMA TUBULARE ADENOMA VILLOSO

35 MORFOLOGIA ADENOCA Piatto Granulare Polipoide Vegetante Ulcerato Infiltrato Stenosante

36 MORFOLOGIA Carcinoidi Spinocellulare

37 MAGNIFICAZIONE Sistema ottico ad alta risoluzione che permette di identificare i più piccoli dettagli di una immagine endoscopica sino alla possibilità di evidenziare aree di mucosa anche di circa 0.1 mm di diametro. La definizione ottenuta e e paragonabile a quella di un microscopio a dissezione o stereomicroscopio

38 MAGNIFICAZIONE Differenziare polipi iperplastici da polipi displasici o neoplastici

39 MAGNIFICAZIONE

40 Cromoendoscopia Tecnica di colorazione della mucosa con coloranti vitali per contrasto. Nata nel 70, oggi associata ai Magnificatori di immagine. Nel colon l indaco l di carminio spruzzato con un catetere bucherellato fa risaltare le lesioni adenomatose. Il Blu di metilene invece aiuta a differenziare le mucose caliciformi da quelle normali: Il citosol di tessuti come il piccolo intestino, colon e metaplasia intestinale lo assorbono mentre displasia e cancro lo assorbono molto poco.

41 Cromoendoscopia

42 Cromoendoscopia Virtuale Una metodica capace di ottenere su vaste aree una immediata colorazione virtuale, col valore aggiunto di poter evidenziare sia i dettagli mucosi superficiali, sia le alterazioni della vascolarizzazione intramucosa.

43 Narrow Band Imaging Gli strumenti dotati di tecnologia NBI possono utilizzare luce bianca tradizionale o luce che, attraverso speciali filtri, viene emessa con due specifiche lunghezze d'onda Questi due tipi di luce sono stati scelti per le caratteristiche ottiche della loro interazione con la mucosa: la luce blu, meno penetrante, enfatizza i dettagli delle creste epiteliali superficiali e la rete capillare superficiale (che appare marrone); la luce verde, più penetrante, aumenta il contrasto della microvascolarizzazione nella porzione profonda della mucosa (che si presenta azzurra)

44 NBI e CVC

45 PIT PATTERN IlPIT corrisponde alla apertura della cripta di Lieberkuhn.. Sulla mucosa le numerose aperture ( pits ) appaiono come un insieme di numerose fossette. ( Kudo ha proposto una classificazione di sei tipi diversi di pit pattern ) Il PATTERN proliferativo, nella parte superiore delle cripte colo-rettali, è ritenuto il più importante indicatore del processo evolutivo.

46 IMPORTANZA della MAGNIFICAZIONE associata alla CROMOENDOSCOPIA IDENTIFICAZIONE dei PRECURSORI del CCR -POLIPI PIATTI ( a sviluppo orizzontale difficilmente visibili ad una endoscopia standard) Differenti PIT-PATTERN PATTERN : -POLIPI IPERPLASTICI - ACF (foci di cripte aberranti) senza displasia - ( pit stellare stellare ) -POLIPI ADENOMATOSI - ACF con displasia - (pit cerebroide )

47 Classificazione del Pit Pattern sec. KUDO

48 Classificazione di Kudo

49 NBI e CVC Non possono sostituirsi all esame istologico,, ma sono estremamente utili per guidare l esecuzione l di biopsie più mirate sulle aree maggiormente alterate, difficilmente identificabili all esplorazione con luce bianca ed a riconoscere i margini di resezione durante le polipectomie.

50 BIOPSIE e Macrobiopsie

51 EUS RETTO Stadiazione prepolipectomia

52 MUCOSECTOMIA Con iniezione salina nella sottomucosa si ottiene il sollevamento della mucosa dalla sottomucosa con esposizione della muscolare propria. L area L sollevata verrà quindi asportata con ansa diatermica Trasformare una lesione PIATTA in una lesione PEDUNCOLIZZATA ovvero in un pseudopolipo che può essere afferrato con un ansa diatermica facilitandone l ASPORTAZIONE ENDOSCOPICA

53 TECNICHE INJECTION, LIFT and CUT CAP ASPIRATION (EMRC) CAP ASPIRATION/LIGATION (EMRL) NEEDLE KNIFE DISSECTION

54 SOSTANZE DA INIETTARE Soluzione fisiologica. Soluzione fisiologica con adrenalina 1 : sino a 1 : Glucosio al 50% Glycerol (10% glicerolo e 5% fruttosio) Acido ialuronico (ideale per la lunga durata del ponfo).

55 EMR Tecniche

56 EMR Tecniche

57 EMR Tecniche

58 Tatuaggio o Clips metalliche Localizzazione della lesione

59 Complicanze COLONSCOPIA Diagnostica Complicanze complessive 0.3% Perforazione colonscopia 0.2% Emorragia 0.09% Polipectomia Complessive dopo polipectomia 2.3% Perforazione dopo polipectomia 0.32% Emorragia dopo polipectomia 1.7%

60 Istologia Adenomi con focolaio di cancerizzazione ben differenziato, infiltrante la sottomucosa, che non presentino segni di invasione vascolare e con margine indenne, possono ritenersi trattati radicalmente con la sola escissione endoscopica Linee guida Aiom 2006

61 Follow up post polipectomia I POLIPI IPERPLASTICI i piccoli polipi iperplasticidistali non comportano un aumentato rischio neoplastico evoluzione di alcuni polipi iperplastici(dimensioni maggiori, colon dx) in adenoma serrato s. della poliposi iperplastica(almeno 5 prossimali al sigma di cui 2 > 1 cm oppure presenza di polipi Iperplasticicon un familiare di I grado affetto dalla sindrome oppure > 30 polipi iperplasticidi qualunque dimensione distribuiti in tutto il colon)

62 Follow up post polipectomia La presenza di soli piccoli polipi iperplastici rettali dovrebbe far giudicare normale una colonscopia, e pertanto suggerire un controllo colonscopicoa 10 anni; il pz. con s. della poliposi iperplasticaèun eccezione e andràsottoposto a followuppiùserrato 2. I pz. con 1-2 adenomi tubulari piccoli (< 1 cm) con displasia a basso grado andranno ricontrollati dopo 5 anni

63 Follow up post polipectomia I pz. con 3-10 adenomi, o qualunque adenoma > 1 cm o con istologia villosa o con displasia di alto grado dovràeffettuare il controllo a 3 anni, sempre che l asportazione non sia stata effettuata con tecnica piece meale che sia stata completa; se la successiva colonscopia di follow up sarà normale o con soli 1-2 adenomi tubulari piccoli con displasia a basso grado, l esame successivo si effettuerà dopo 5 anni

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