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1 Analisi della funzione visiva secondo il Data: Professionista rilevatore: Raccolta dati Utente Dati Aagnrafici dell'utente in esame Cognome: Nome: Codice Fiscale: Telefono fisso e/o cellulare: Dichiarazioni L'Utente in esame, dichiara di non essere a conoscenza, ad oggi, di diagnosi di patologie importanti, ovvero di anomalie diverse da quelle di origine refrattiva, del suo sistema visivo. Firma: L'Utente in esame, dichiara di avere avuto diagnosticate le seguenti patologie del sistema visivo: Firma:

2 Correzione attualmente in uso in visione da lontano (Se usata) OD visus naturale: sf: cil: asse: visus corretto: OS visus naturale: sf: cil: asse: visus corretto: Se il soggetto non usa correzione da lontano, o è emmetrope, rilevare ugualmente il visus naturale e la distanza del Punto Prossimo (1 ) Punto Prossimo (1 ) cm: (con la correzione di cui sopra) Correzione attualmente in uso in visione da vicino (Se usata) OD sf: cil: asse: note: OS sf: cil: asse: note: Punto Prossimo (1 ) cm: Punto Remoto (2 ) cm: (con la correzione di cui sopra) (1) Il Punto Prossimo è il punto più vicino che il soggetto riesce a vedere nitidamente, al di sotto del quale inizia a perdere nitidezza. (2) Il Punto Remoto è il punto più lontano che il soggetto riesce a vedere nitidamente, al di là del quale inizia a perdere nitidezza.

3 Esame Refrattometrico Test 1 Esame oggettivo in visione da lontano Si consiglia di effettuare questo esame utilizzando un autorefrattometro o altro strumento come ad esempio lo schiascopio. Questo esame è utile ma non indispensabile, per cui è possibile passare direttamente all'esame soggettivo (prova lenti). OD sf: cil: asse: note: OS sf: cil: asse: note: Test 2 Esame soggettivo in visione da lontano Si raccomanda di eseguire questo esame in condizioni di media luminosità, comunque non al buio. E' importante inoltre, nella correzione della miopia, assegnare la sfera più bassa (in valore assoluto) che dia il miglior visus. Questa condizione è vera, quando, aggiungendo sf+0,25 alla miglior correzione dell'occhio in esame, il visus peggiora leggermente. Ovviamente questa verifica va eseguita in visione monoculare, prima in un occhio, poi nell'altro. Distanza in metri dell'ottotipo dall'ametrope : OD sf: cil: asse: visus: note: OS sf: cil: asse: visus: note: Semi distanza interpupillare OD: (in visione da lontano) Semi distanza interpupillare OS: (in visione da lontano)

4 Test 3 Esame Ampiezza Accomodativa e Fusionale (A) Questa misura va eseguita con la correzione da lontano applicata, utilizzando un ottotipo da vicino, prima in visione monoculare, poi in binoculare, misurando le distanze, e annotando i valori rilevati, negli appositi campi. OD Punto Prossimo cm: (con occhio sinistro tappato) OS Punto Prossimo cm: (con occhio destro tappato) OO Punto Prossimo cm: (con i due occhi aperti) Test 4 Esame Ampiezza Accomodativa e Fusionale (B) Sempre con correzione da lontano applicata, occludere l'os, aggiungere sf+3,00 all'od, misurare la distanza del Punto Remoto e annotarla nell'apposito campo. Ripetere la stessa operazione per l'os. OD Punto Remoto cm: OS Punto Remoto cm: (con occhio sinistro tappato) (con occhio destro tappato) Sempre con correzione da lontano e addizione sf+3,00, in ambo gli occhi, preferibilmente riducendo il numero di lenti poste nell'occhiale di prova, fare osservare, in binoculare, un ottotipo per vicino, ad una distanza pari alla distanza del Punto Remoto, chiedere al soggetto di osservare il testo più piccolo per almeno 30 secondi. Il soggetto vede normalmente 1) Rimisurare (in binoculare) il Punto Remoto Punto Remoto cm: 2) Passare al test 5 e quindi al test 6 Il soggetto vede sfuocato 1) Indicare se si: 2) Se si, passare al test 7 Il soggetto vede sdoppiato (Diplopia) 1) Indicare se si: 2) Se si, passare al test 7 Le due condizioni si alternano 1) Indicare se si: 2) Se si, passare al test 7 Se è vera una delle ultime tre condizioni, verificare (sempre in binoculare) se la visione migliora aumentando o diminuendo la distanza, di 5 o più cm e annotare il nuovo Punto Remoto Punto Remoto cm:

5 Test 5 Esame Ampiezza Accomodativa e Fusionale (C) Sempre con correzione da lontano e addizione sf+3,00, in ambo gli occhi, riducendo il numero di lenti poste nell'occhiale di prova, fare osservare, in binoculare, un ottotipo per vicino ad una distanza pari alla distanza del Punto Remoto, chiedere al soggetto di leggere il testo più piccolo per almeno 30 secondi. Inserire in ambo gli occhi dei prismi base tempiale (vedere suggerimento in calce), iniziando da 2,00 dpr per ogni occhio e aumentando il valore del prisma gradualmente fino a quando il soggetto lamenta Diplopia o, più raramente, sfuocatura e annotare il valore massimo, in diottrie prismatiche, usato prima del manifestarsi della diplopia o della sfuocatura. Di norma, si raggiunge la condizione di diplopia o sfuocatura con 4,00 massimo 5,00 dpr base tempiale per ogni occhio. Immettere negli appositi campi il massimo valore prismatico oltre il quale si manifesta diplopia o sfuocatura OD dpr base tempiale: OS dpr base tempiale: Suggerimento: Dal momento che nelle cassette di prova, spesso è presente una sola lente prismatica per diottria, si può procedere come segue: inserire in OD 2,00 dpr base tempiale e in OS 3,00 dpr base tempiale, poi, se si deve aumentare il valore dei prismi, sostutuire la 2,00 dpr dell'od con 4,00 dpr base tempiale, se si deve ancora aumentare il valore dei prismi, sostituire la 3,00 dpr dell'os con 5,00 dpr base tempiale, con questo sistema la differenza del valore del prisma fra i due occhi, è sempre di 1,00 dpr, e quindi accettabile. Si ricorda che la base, se non esplicitamente indicata sulla lente prismatica di prova, si identifica con la parte più spessa della lente stessa. Si raccomanda di fare rilassare il soggetto lasciando trascorrere qualche minuto, senza occhiali, prima di passare al Test 6

6 Test 6 Esame Ampiezza Accomodativa e Fusionale (D) Sempre con correzione da lontano e addizione sf+3,00, in ambo gli occhi, riducendo il numero di lenti poste nell'occhiale di prova, fare osservare, in binoculare, un ottotipo per vicino ad una distanza pari alla distanza del Punto Remoto, chiedere al soggetto di leggere il testo più piccolo per almeno 30 secondi. Inserire in ambo gli occhi dei prismi base nasale (vedere suggerimento in calce), iniziando da 3,00 dpr per ogni occhio e aumentando il valore del prisma gradualmente fino a quando il soggetto lamenta Diplopia o, più raramente, sfuocatura e annotare il valore massimo, in diottrie prismatiche, usato prima del manifestarsi della diplopia o della sfuocatura. Di norma, si raggiunge la condizione di diplopia o sfuocatura con 7,00 massimo 9,00 dpr base nasale per ogni occhio. Immettere negli appositi campi il massimo valore prismatico oltre il quale si manifesta diplopia o sfuocatura OD dpr base nasale: OS dpr base nasale: Suggerimento: Dal momento che nelle cassette di prova, spesso è presente una sola lente prismatica per diottria, si può procedere come segue: inserire in OD 2,00 dpr base nasale e in OS 3,00 dpr base nasale, poi, se si deve aumentare il valore dei prismi, sostutuire la 2,00 dpr dell'od con 4,00 dpr base nasale, se si deve ancora aumentare il valore dei prismi, sostituire la 3,00 dpr dell'os con 5,00 dpr base nasale, con questo sistema la differenza del valore del prisma, fra i due occhi è sempre di 1,00 dpr, e quindi accettabile. Si ricorda che la base, se non esplicitamente indicata sulla lente prismatica di prova, si identifica con la parte più spessa della lente stessa.

7 Test 7 Esame Ampiezza Accomodativa e Fusionale (E) Sempre con correzione da lontano e addizione sf+3,00, in ambo gli occhi, riducendo il numero di lenti poste nell'occhiale di prova, fare osservare, in binoculare, un ottotipo per vicino ad una distanza pari alla distanza del Punto Remoto, chiedere al soggetto di leggere il testo più piccolo per almeno 30 secondi. Il soggetto vede normalmente Il test 7 non si deve eseguire Il soggetto vede sfuocato o sdoppiato 1) Indicare se si: 2) Se si, procedere come di seguito descritto. Inserire in ambo gli occhi dei prismi base nasale (vedere suggerimento in calce), iniziando da 3,00 dpr per ogni occhio e aumentando il valore del prisma gradualmente fino a quando il soggetto non lamenta più Diplopia o sfuocatura. Immettere negli appositi campi il valore prismatico con il quale si riesce ad eliminare la diplopia e la sfuocatura. Continuare come segue: OD dpr base nasale: OS dpr base nasale: Aumentare gradualmente il valore dei Prismi base nasale fino a quando si manifesta nuovamente Diplopia o sfuocatura e annotare nei campi sottostanti, il valore massimo oltre il quale si manifesta Diplopia o sfuocatura OD dpr base nasale: OS dpr base nasale: Se Diplopia o sfuocatura persistono nonostante i prismi, indicarlo nell'apposito campo. Indicare se si: Suggerimento: Dal momento che nelle cassette di prova, spesso è presente una sola lente prismatica per diottria, si può procedere come segue: inserire in OD 2,00 dpr base nasale e in OS 3,00 dpr base nasale, poi, se si deve aumentare il valore dei prismi, sostutuire la 2,00 dpr dell'od con 4,00 dpr base nasale, se si deve ancora aumentare il valore dei prismi, sostituire la 3,00 dpr dell'os con 5,00 dpr base nasale, con questo sistema la differenza del valore del prisma, fra i due occhi è sempre di 1,00 dpr, e quindi accettabile. Si ricorda che la base, se non esplicitamente indicata sulla lente prismatica di prova, si identifica con la parte più spessa della lente stessa.

8 Certificazione di idoneità all'utilizzo degli ausilii visivi realizzati secondo le prescrizioni del Metodo Refocus Data: Timbro del Professionista Certificatore di idoneità: Il Professionista Certificatore, tenuto conto dei dati relativi alla funzionalità del sistema visivo del soggetto esaminato, raccolti e annotati nel presente documento da un Professionista della Visione, nonchè alla luce di eventuali approfondimenti ritenuti utili dallo stesso Professionista Certificatore, dichiara che: Non si evidenziano anomalie del sistema visivo, tali da sconsigliare l'utilizzo degli ausilii visivi realizzati secondo il Metodo Refocus. Si riconosce quindi all'utente in esame, l'idoneita' all'utilizzo dei summensionati ausilii visivi. Firma del Professionista Certificatore:

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