ORTOCHERATOLOGIA: EVOLUZIONE DI UNA TECNICA

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1 ORTOCHERATOLOGIA: EVOLUZIONE DI UNA TECNICA Claudio Mannu Docente di Contattologia Istituto Benigno Zaccagnini, Bologna Una metodica della moderna contattologia in costante evoluzione. L ortocheratologia (ortho-k) è un procedimento che rimodella la superficie corneale attraverso lenti a contatto, riguarda un tipo di trattamento sulla superficie corneale individuato nella fisica biomeccanica, cioè dove un mezzo meccanico (lente a contatto) interagisce con un tessuto biologico (cornea) modificandone la forma. L applicazione in ortocheratologia modifica la curvatura corneale riducendo o eliminando temporaneamente l errore rifrattivo dell occhio e, vista la sua reversibilità, è considerata un processo non invasivo per la riduzione della miopia e il controllo della sua progressione. In questi ultimi anni gli ortocheratologisti stanno ottenendo risultati molto incoraggianti anche nel trattamento dell ipermetropia. La procedura si conosce da oltre quaranta anni, quando alcuni applicatori di lenti a contatto rilevavano dopo aver rimosso la lente dalla cornea che i parametri di quest ultima subivano variazioni verso un appiattimento della curva centrale, a questi cambiamenti corrispondevano diminuzioni anche significative della rifrazione del soggetto alla rimozione delle lenti. È stata la scoperta di qualcosa di importante che a oggi è conosciuta in tutto il mondo come ortocheratologia. Jessen fu un pioniere di queste scoperte e decise di eseguire una sostituzione programmata delle lenti a contatto in questi soggetti adeguando di volta in volta le lenti a contatto con le opportune modifiche o sostituendo le lenti, rendendo l applicazione adeguata alla cornea sottostante modificata. È partendo dai lavori di May e Grant che realmente si inizia a considerare la tecnica come un aiuto per adeguare il soggetto miope alle lenti a contatto ottenendo, dopo la rimozione delle stesse, riduzioni nella rifrazione che corrispondono a piccoli cambiamenti della curvatura corneale centrale. Erano gli anni 60, basandomi su uno o due lavori sulla metodica nel 1977 iniziai personalmente ad applicare lenti a contatto seguendo le metodiche spiegate da May e Grant e dal professor Bastien che circa 30 anni fa tenne un seminario in Italia per illustrare nella pratica come si adattano le lenti a contatto rigide con metodo ortocheratologico; ricordo che il sistema era semplice e tutto ciò che si doveva fare era sviluppare manualità nel ritocco delle lenti a contatto in uso per renderle adatte balla cornea sottostante modificata, con il sistema del Prof. Bastien occorrevano un paio di coppie di lenti a contatto, nell arco di 10 mesi ogni paio di lenti veniva modificato nel diametro totale con una riduzione progressiva dello stesso, la profondità saggittale della lente si riduceva ad ogni ritocco rendendo in questo modo la calotta meno profonda con conseguente riallineamento centrale della lente che era leggermente stretta per la cornea modificata. Fig P.O. Professional Optometry Ottobre 2007

2 Fig. 2 Nelle immagini 1 e 2 possiamo osservare una cornea adattata in ortocheratologia con lenti a contatto non a geometria inversa; si nota come la superficie corneale non mostri variazioni evidentissime di forma nonostante la curvatura si sia modificata. In questo caso il soggetto è miope di 2,25 diottrie, non essendo motivato ad adoperare le lenti durante il sonno ha alla sera 10/10 senza nessuna prescrizione, le lenti in questo caso sono adoperate per tre giornate a settimana perché l effetto ottenuto sia mantenuto nei giorni in cui la lente non viene adoperata. La parola ortocheratologia deriva dal greco orthos-keratos-logos e significa studio per una cornea giusta. Gli stessi Jessen, Binder, Kerns e altri rendono più appropriato il termine chiamando questo metodo orthofocus techniques (tecniche di ortofuoco). Orthos vuol dire giusto, esatto, per questo deve essere parso poco appropriato mantenere un termine come cornea giusta che potrebbe far pensare al fatto che ne possa esistere una che non lo è, cioè sbagliata, la tecnica infatti consiste nel controllare le variazioni della curvatura corneale seguendone e controllandone i cambiamenti nel tempo e sostituendo o modificando la lente a contatto di volta in volta. Fino alla fine degli anni 80 la procedura si svolgeva molto lentamente fino a un anno di lavoro, con molte sostituzioni e modifiche sulle lenti a contatto, anche se, se bene eseguita, mostrava risultati stabili fino a 2,50 diottrie di riduzione miopica. I limiti di questa tecnica erano legati al fatto che: 1. era quasi impossibile ottenere riduzioni nella rifrazione oltre le 2,50 diottrie; 2. le lenti a contatto erano usate sempre e solo durante il giorno, l utilizzo notturno non poteva essere preso in considerazione vuoi per il materiale adoperato con ridotta o nulla capacità di trasmettere ossigeno alla cornea, vuoi per il disegno geometrico delle lenti a contatto che poneva dei limiti ristretti ai fattori di appiattimento adoperati oggi attraverso la lente a geometria inversa. Negli anni 80 le aziende produttrici di materia prima iniziano a sviluppare materiali per lenti a contatto con maggiore permeabilità all ossigeno fino ad ottenere lenti a contatto che, per la loro trasmissibilità ai gas possono essere adoperati per lunghi periodi di tempo e utilizzati durante le ore di sonno. L uso della topografia corneale, la combinazione di materiali ad elevata permeabilità all ossigeno e i disegni con la geometria inversa, nell ultimo decennio permettono di perfezionare la tecnica che da tempo prevede l uso delle lenti solo durante il sonno. Nasce l ortocheratologia detta moderna, essa assume nel tempo altri nomi come: PCM - modellamento corneale preciso, EZM - modellamento per eccentricità a zero, o semplicemente CRT che sta per terapia rifrattiva corneale. La tecnica inizia a essere presa in seria considerazione con i suoi pro e contro non solo negli U.S.A dove essa è nata ma anche nel vecchio continente, in Australia, Cina e Giappone. Optometristi di tutto il mondo la praticano con molta sicurezza e competenza, un esercito in aumento si potrebbe dire, nella nostra nazione nascono continuamente centri che praticano la procedura ortocheratologica e la classe medica nutre, ormai da anni, un interesse sempre maggiore verso la procedura. L ortocheratologia (ok) agisce sulla struttura corneale attraverso l uso di lenti a contatto fisicamente rigide, le lenti a contatto (lac) applicate producono cambiamenti nell epitelio corneale trasformandone la struttura e variandone la forma. Le cornee sottoposte a questo trattamento si appiattiscono nella parte centrale creando un menisco negativo che consente al soggetto trattato di correggere la sua ametropia, una sorta di lente naturale, fatta di epitelio insomma. L assottigliamento epiteliale consentito è di 25 micron (generalmente ad ogni diottria da decrementare corrispondono 6 micron sullo schiacciamento dell epitelio) questo forse dà l idea della misura. Quando si dice che l ortocheratologia corregge fino a diottrie significa che la Ottobre 2007 P.O. Professional Optometry 125

3 riduzione miopica non si quantifica dal cambio dei parametri corneali misurati in diottrie o decimi di millimetro, quantificando la cosa in questo modo vorrebbe dire che per trattare una miopia di 6 diottrie bisognerebbe schiacciare l epitelio per 36 micron, e questo non andrebbe bene per la fisiologia della cornea, evidentemente le misure sono considerate diversamente altrimenti certi cambiamenti nella rifrazione non sarebbero possibili, pensiamo al fatto che si lavora a incrementare la riduzione della miopia fino a 8 e anche meno 10 diottrie, in quest ultimo caso lo schiacciamento epiteliale corrisponderebbe a 100 micron, questo spiega il motivo che l azione della lente a contatto a geometria inversa per ridurre la miopia non è data solo dall appiattimento corneale. La lente a contatto deve lavorare ai livelli dei primi tre strati cellulari della struttura epiteliale, cioè in quegli strati dove la cellula epiteliale ha iniziato completamente il suo processo di mutazione non causando pressioni eccessive sulla struttura delle cellule di base che devono stare giovani. Se la lente dovesse lavorare a questo livello si arrecherebbe danno alla struttura di base che comunque continuamente si rigenera, ma diventa facile intaccare la membrana limitante esterna che è il basamento dell epitelio stesso, e questa se intaccata non si rigenera. Applicare con metodo ortocheratologico comporta il fatto che la prima assistenza da fare è quella corneale, l epitelio corneale dovrà supportare il trattamento, per questo la struttura corneale deve essere mantenuta integra specialmente durante l uso notturno che, per quanto sicuro vista la permeabilità dei materiali, deve esserlo altrettanto con un allineamento geometrico esatto che permetta durante le ore di sonno uno scambio del film lacrimale tra lente e cornea. La dinamica della lente a contatto deve assicurare il movimento alla lente durante le fasi di sonno REM, è in quel tempo del sonno che la lente esplica maggiore efficacia nel modellamento, in questo modo si eviteranno fastidiose aderenze della lente sulla cornea che si riscontrano al risveglio. Nelle foto 3 osserviamo la topografia di una cornea prima di essere sottoposta a trattamento. Nella foto 4 la stessa cornea dopo aver rimosso una lente a geometria inversa. Si evidenzia il cambiamento di curvatura e nella topografia Fig. 3 con la cornea modificata il classico anello di potere elevato che raccoglie le cellule epiteliali spostate. L anello in questione sarà presente sempre durante l uso della lente a contatto a geometria inversa L immagine di una lente a contatto a geometria inversa evidenziata in fluorescenza è visibile nella foto 5, si nota la zona centrale di trattamento e immediatamente dopo la zona di ancoraggio (curva inversa) questa zona è anche chiamata riserva o serbatoio lacrimale, a seguire la lac si sviluppa su due curve di allineamento nella cornea intermedia e infine la curva periferica che si solleva al bordo della lente. In questo caso la lente è bene adattata, non crea problemi e produce, una volta rimossa, un acutezza visiva soddisfacente (10/10). Nella zona di trattamento la lente viene calcolata con un sollevamento di 1 micron, l anello fluorescente dovrà avere uno spessore di circa 70 micron, le curve di allineamento in progressione allineano la lente sulla cornea facendo stimare uno spessore del film lacrimale in questa zona di circa 20 micron, la flangia finale deve sollevarsi di circa 100 micron. Una lente a contatto a geometria inversa per l ortocheratologia notturna è costruita con disegni differenti; lenti con curve a progressione sferica o asferica con quattro cinque o sei curve e altri disegni con caratteristiche simili sono proposti da produttori non italiani. La descrizione geometrica di una lente a contatto RGL è la seguente: una zona ottica di circa sei millimetri, ad ametropie inferiori si fanno corrispondere diametri maggiori, mentre maggiore è l ametropia, minore sarà il diametro della zona ottica. La curva inversa è contenuta in circa un millimetro e mezzo di diametro, la curva o curve di allineamento sono contenute in circa due 126 P.O. Professional Optometry Ottobre 2007

4 Fig. 4 millimetri di diametro e la flangia in circa un millimetro di diametro, si deduce che una lente inversa ha un diametro totale di circa dieci millimetri e mezzo. La lente a contatto RGL oggi adoperata per il trattamento ortocheratologico è una lente strutturata da un polimero a elevata permeabilità e con disegno detto a geometria inversa, che quando applicata produce un massaggio corneale in una zona perfettamente centrale della cornea che ha un ampiezza di circa 3,5 millimetri (la zona di trattamento varia in base all ametropia da correggere), per esempio se devo trattare una miopia di tre diottrie e so che per ogni diottria spingo l epitelio di circa 6 micron usando 3,5 mm come zona di trattamento, se voglio ottenere una zona di trattamento maggiore a parità di diottria dovrò adoperare una zona ottica della RGL di misura maggiore, conseguentemente maggiore sarà la zona interessata e più grande sarà la spinta in micron della lente; se la zona ottica che si dovesse adoperare fosse minore lo spostamento cellulare sarebbe meno profondo che adoperando una zona ottica di diametro maggiore. Questa grandezza media della zona di trattamento varia evidentemente da soggetto a soggetto, dipende da vari fattori riguardanti la forma e la grandezza della cornea da trattare o dal tipo di lenti a contatto usate, o ancora da come il lavoro di applicazione delle lenti è stato programmato, o da questi tre fattori combinati insieme. Per ottenere risultati congrui nello svolgimento del lavoro ortocheratologico si hanno a disposizione lenti a contatto con materiali ad altissima trasmissibilità e geometrie inverse ottenute da calcoli precisi ed eseguite in maniera ottimale in alcuni laboratori situati nella penisola. Ad oggi abbiamo in Italia molti specialisti e case costruttrici di lenti a contatto a geometria inversa che soddisfano pienamente le esigenze dell applicatore. Le case costruttrici offrono prodotti di altissima tecnologia e sono supportate tecnicamente da colleghi preparati che attraverso corsi o seminari insegnano la pratica della procedura ortocheratologica. L ortocheratologia è alla portata di tutti ma non è per tutti. Fu il titolo di una mia relazione ad un congresso sul tema, ed i miei colleghi italiani si trovarono d accordo su ciò che espressi in quella occasione. L esperienza dell applicatore selezionerà i candidati, lui solo sceglierà che tipo di lente a contatto adoperare; se questo strumento, la lac, è adoperato correttamente non è importante la sua marca, insomma non è importante chi taglia la calotta da adattare sull occhio. Un prodotto ben progettato, ben eseguito e sopratutto ben adattato si esegue oggi in ogni parte del mondo, è l applicatore che sceglie, lui solo sa come comportarsi nell operare alla procedura. L ortocheratologia è uno strumento prezioso nelle mani dell applicatore, essa risolve non solo il problema della miopia e della sua progressione, ma risulta efficace in altre problematiche legate all irregolarità della cornea. Bisognerebbe fare della tecnica un uso equilibrato, per questo è importante selezionare accuratamente i candidati all ortocheratologia. Per valutare il candidato al trattamento ortocheratologico non esistono procedure standard, per cui ognuno esegue le batterie di test che normalmente fa quando si applicano altri tipi di lenti a contatto prestando particolare attenzione, oltre che alla cornea, anche al film lacrimale e in ogni modo il tecnico applicatore con l esperienza può personalizzare la sequenza dei test da eseguire prima del trattamento. Fig. 5 Ottobre 2007 P.O. Professional Optometry 127

5 Nella mia esperienza si è rivelato molto utile approfondire l aspetto dell anamnesi, ciò mi permise negli anni di impostare meglio i criteri di selezione sui soggetti che si sottoponevano a trattamento ortocheratologico e ottenere risultati ottimali dal trattamento stesso. Attraverso domande che ci pone l ametrope possiamo venire a conoscenza di informazioni che si rivelano utilissime per la riuscita del trattamento, che diventa congruo solo se i risultati soddisfano ciò che si era stabilito con l ametrope al primo incontro. Dico questo in quanto alcuni, sottoposti al trattamento, pur avendo ottenuto risultati eccellenti come acutezze visive eccellenti manifestavano poi segni di insoddisfazione visiva e la maggior parte delle volte abbandonavano il trattamento rivolgendosi ad altri mezzi correttivi. Riuscire a comprendere le motivazioni dell ametrope diventa essenziale, per questo motivo cerco di dare particolare enfasi al fatto di approfondire l anamnesi e comprendere le motivazioni dell ametrope; insomma, credo non siano sufficienti lenti a contatto super moderne e topografi di ultima generazione se prima non ci siamo fatti una chiacchierata con l ametrope che si rivolge a noi, anche se a volte solo per curiosità. La videocheratoscopia computerizzata o topografia corneale è indispensabile per svolgere un lavoro ortocheratologico molto preciso. Il topografo corneale è lo strumento eletto sia per le misure pre-applicative, sia per i controlli che devono essere effettuati durante e dopo che si è portata a termine l applicazione ortocheratologica. Il topografo corneale, analizzando migliaia di punti della superficie corneale rileva la forma della cornea e fornisce una serie di valori visivonumerici che diventano guida nell applicazione ortocheratologica. Questo strumento serve a monitorare il trattamento ortocheratologico, e deve essere usato prima, durante e dopo l applicazione di lenti a contatto a geometria inversa. Fornisce coordinate utili per la progettazione della lente a contatto a geometria inversa atta a risolvere il caso da trattare, è infatti possibile con il topografo corneale simulare l applicazione della RGL sulla base della topografia eseguita anche se nella pratica è indispensabile adoperare un set di prova fornito dalle case costruttrici di questo tipo di lente per appurare nella pratica il funzionamento corretto della lente sull occhio. Per chi è indicata l ortocheratologia? Sia giovani che adulti possono averne beneficio, in entrambi potrebbe essere ritardato l allungamento assiale dell occhio che in genere è manifesto in bambini che fisicamente sono in fase di crescita. In ogni caso il limite di età a questa procedura non esiste, a meno che non vi siano controindicazioni di natura patologica per la quale è sconsigliato l uso delle lenti a contatto rigide di ogni tipologia. L esame schiascopico se ben eseguito rivela molto bene la natura della modificazione corneale. Si pensa che rimandando l applicazione di lenti RGP sui bambini li si privi di un possibile rallentamento della progressione miopica se in loro è fortemente presente la possibilità di incremento dell ametropia durante la crescita. Il trattamento ortocheratologico è indicato per chi pratica sport, dove l uso della lente crea disagi e difficoltà, in soggetti che non vogliono sottoporsi alla chirurgia rifrattiva e devono soddisfare requisiti visivi per impieghi che richiedono abilità visive senza la correzione a contatto (forze di polizia, vigili del fuoco etc.), persone che lavorano in ambienti polverosi o con vapori dove l uso di lenti a contatto potrebbe creare problemi e la lista di persone aventi simili necessità potrebbe aumentare, la formula di Munnerlyn studiata per la chirurgia rifrattiva è una tabella di riferimento utile nell applicazione di ok. Nell ortocheratologia accelerata la lente da applicare viene selezionata attraverso sistemi di calcolo messi a punto negli ultimi anni, il calcolo della lac riveste un importanza notevole per applicare una RGL esatta e risolvere il caso con una sola coppia di lenti a contatto. Una domanda che spesso ci sentiamo fare è se tutti i soggetti possono fare il trattamento, la risposta è no. La procedura applicativa funziona ottimamente fino a sei diottrie di ametropia miopica e fino a -1,50 diottrie di ametropia astigmatica se questa è del tipo secondo la regola, ma questi numeri con gli ultimi studi possono essere elevati. Il modellamento corneale preciso funziona meno bene su cornee molto ripide oppure molto piatte, inoltre bisogna valutare l adattamento soggettivamente in base alla tipologia del disegno corneale e di altre caratteristiche non solo di forma ma anche di struttura come la rigidità corneale. 128 P.O. Professional Optometry Ottobre 2007

6 Nella maggioranza dei casi il modellamento corneale avviene nell arco di tre notti per miopie fino a 2,50 diottrie, sette o otto notti di utilizzo per miopie di entità maggiore (fino a -5.00) o anche venti notti se l ametropia supera le cinque diottrie. Il sistema di adattamento delle lenti a contatto RGL è un applicazione veloce e dinamica, i parametri corneali varieranno molto in fretta, altrettanto velocemente devono essere eseguite le modifiche necessarie alla lente in modo che questa sia immediatamente riadattata sulla superficie corneale con la curvatura modificata. I casi di successo nell adattamento ortocheratologico sono molto alti, ciò è incoraggiante e la maggior parte di miopi, dopo aver provato la procedura esprimono soddisfazione per i risultati ottenuti. Alcuni, vedendo che le cose funzionano, tendono a trascurare le sedute di controllo e questo non è bene, a questo proposito informare accuratamente l ametrope sul rispetto degli appuntamenti riguardo le sedute di controllo è necessario. A questo riguardo rammento l importanza dell anamnesi, se fatta bene è l unico strumento che ci permette di fare un accurata selezione dei candidati alla procedura. Dopo aver effettuato le prove di applicazione e seguito l ametrope durante l adattamento, si passa alla consegna delle lenti a contatto, che manterranno il risultato di appiattimento della curvatura corneale centrale raggiunto nel periodo di adattamento. Il lavoro si completa mediamente in circa due settimane, l ametrope deve poi eseguire i controlli post consegna lenti RGL nei tempi stabiliti dal tecnico applicatore. Bibliografia - Fletcher R, Lupelli L, Rossi G. Lenti a contatto una guida clinica. Ed. Medical Books, Palermo - Mountford J, Ruston D, Trusit D. Orthokeratology, Principles and Practice. Ed. Butterworth - Boost M, Cho P, Lai S. Efficacy of multipurpose solutions for rigid gas permeable lenses. Ed. Ophthalmic Physiol Opt, 2006, 26(5) - Chan B, Cho P, Cheung SW. Repeatability and agreement of two A-scan ultrasonic biometers and IOLMaster in non-orthokeratology subjects and post-orthokeratology children. Ed. Clin Exp Optom, 2006, 89(3): Charman WN et al. Peripheral refraction in orthokeratology patients. Optom Vis Sci, 2006, 83(9): Cheung SW et al. Case report: the occurrence of fibrillary lines in overnight orthokeratology. Ophthalmic Physiol Opt, 2006, 26(5): Hammersmith KM. Diagnosis and management of Acanthamoeba keratitis. Curr Opin Ophthalmol, 2006, 17(4): Hiraoka T et al. Optical quality of the cornea after overnight orthokeratology. Cornea, 2006, 25 Suppl 1: S Ng, LH. Central corneal epitheliopathy in a longterm, overnight orthokeratology lens wearer: a case report. Ed. Optom Vis Sci, 2006, 83(10): Soni PS, Nguyen TT. Overnight orthokeratology experience with XO material. Ed. Eye Contact Lens, 2006, 32(1): Sun X et al. Infectious keratitis related to orthokeratology. Ed. Ophthalmic Physiol Opt, 2006, 26(2): Swarbrick HA. Orthokeratology review and update. Ed. Clin. Exp. Optom, 2006, 89(3): Ying-Cheng L et al. Daytime orthokeratology associated with infectious keratitis by multiple gram-negative bacilli: Burkholderia cepacia, Pseudomonas putida, and Pseudomonas aeruginosa. Ed. Eye Contact Lens, 2006, 32(1): Atti dei congressi Biovision Ottobre 2007 P.O. Professional Optometry 129