7. COMPENSAZIONE OFTALMICA

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1 Capitolo 7 7. COMPENSAZIONE OFTALMICA DELLA PRESBIOPIA 1. L ADDIZIONE Il principio fondante nella correzione oftalmica della presbiopia consiste nell identificare la lente positiva più debole, che sommata algebricamente alla correzione dell ametropia da lontano, sia in grado di fornire visione confortevole alla personale distanza di lavoro. Esistono diversi test nella pratica refrattiva, sia di tipo oggettivo che soggettivo, che consentono di definire con buona precisione il valore di questo potere positivo, che normalmente viene definito addizione per vicino o più semplicemente addizione. Dal punto di vista teorico è possibile calcolare il valore dell addizione applicando alcuni criteri: Il valore accomodativo necessario è facilmente calcolabile operando l inverso della distanza di lavoro dal piano principale degli occhi (o meglio dal piano dell occhiale). L ampiezza accomodativa disponibile è facilmente desumibile, con buona approssimazione dall età del soggetto. Affinché la visione prossimale sia confortevole è necessario utilizzare massimo la metà dell ampiezza accomodativa disponibile. Esempio: Soggetto di 55 anni. Distanza di lavoro richiesta 40 cm. Definire il valore dell addizione. 1 La distanza di lavoro richiesta obbliga ad utilizzare: 2,50dt di accomodazione. 0,4 L ampiezza accomodativa disponibile, relativamente all età del soggetto, può essere calcolata con la formula di Hofstetter: 15 Età 55 AA, nel nostro caso AA D delle 4 4 quali solo la metà sono utilizzabili, quindi 0.75 dt (arr. per eccesso). Pertanto la necessaria addizione da produrre sull occhiale per vicino sarà: 2, ,75dt Ora se il soggetto considerato fosse portatore di un ipermetropia di +1,00 dt la prescrizione per vicino sarà: 1,00 1,75 2,75dt. Invece se l ametropia presente fosse una miopia di -1,00: 1,00 1,75 0,75dt.

2 La compensazione oftalmica della presbiopia 2. LA COMPENSAZIONE CON LENTI MONOFOCALI. La compensazione della presbiopia con l occhiale monofocale prevede due possibilità di realizzo con caratteristiche di utilizzo abbastanza diverse: L occhiale di normali dimensioni Il mezzocchiale La prima soluzione è sicuramente la meno pratica. La montatura di dimensioni normali occupa tutto lo spazio visivo davanti agli occhi e pertanto ogni qualvolta il soggetto sposta l attenzione su punti oggetto posti a distanze diverse (di solito maggiori) da quella di utilizzo, per la quale è stata calcolata l addizione, il mondo appare sfuocato al punto da costringerlo a togliere gli occhiali, per poi di nuovi rimetterli quando vorrà tornare a lavorare alla sua distanza abituale. Tutto questo mettere e togliere risulta talmente difficile da sostenere che prima o poi indurrà il soggetto ad utilizzare l occhiale anche a distanze scorrette, introducendo anomali utilizzi dell accomodazione, con il risultato di accelerare la progressione della presbiopia o l instaurarsi, troppo precoce, di forme di ipermetropia senile. È chiaro che questa soluzione di compensazione della presbiopia non è adatta a nessuno. È pertanto opportuno che l ottico rifugga il più possibile dal proporla a qualsivoglia cliente. Il mezzo occhiale rappresenta il tentativo di risolvere, almeno in parte, i problemi legati alla soluzione precedente. L utilizzo di una montatura tagliata nella parte superiore consente di passare dalla visione vicina attraverso lenti monofocali alla visione lontana senza nulla davanti agli occhi. Questa soluzione non è assente da problemi: 1) Eventuali ametropie da lontano rimangono totalmente non corrette, pertanto, in questi casi, l osservazione dell infinito sopra l occhiale non sarà per niente nitida o quantomeno confortevole. 2) Se utilizzato da un presbite consolidato, distanze appena maggiori di quella calcolata per l addizione saranno percepite sfuocate, provocando nell utilizzatore strane modifiche della postura. Come si usa dire, vengono a mancare le mezze distanze. Questa soluzione, dal punto di vista tecnico può soddisfare soltanto i giovani presbiti emmetropi, ma è talmente penalizzante dal punto di vista estetico, da dover essere anch essa scartata dalla rosa delle possibili proposte da fare al presbite. 3. LA COMPENSAZIONE CON LENTI BIFOCALI Benjamin Franklin (17 gennaio aprile 1790) fu giornalista, pubblicista, autore, filantropo, abolizionista, scienziato, diplomatico e inventore statunitense, nonché uno dei protagonisti della Rivoluzione americana. Affetto da una marcata miopia, trova intollerabile l avvento della presbiopia, che lo costringe, per lavorare, ad un continuo cambio di occhiali. Da uomo geniale, quale egli era, tagliò a metà due lenti: una da lontano e un altra da vicino; quindi le incollò tra loro, usando il balsamo del canadà, un collante che presenta lo stesso indice di rifrazione del vetro. Inserì in una montatura la nuova coppia di lenti, tenendo nella parte superiore la porzione per lontano. Inforcato, l occhiale permetteva al suo geniale inventore di vedere bene sia da lontano che da vicino. Era nato l occhiale bifocale. La lente bifocale ha avuto da allora un evoluzione continua e sono stati proposti diversi metodi di costruzione e varie forme dei segmenti da vicino.

3 Capitolo 7 Per definizione, la lente bifocale possiede due focali. Una per la parte del lontano e una per la parte del vicino. Le due focali corrispondono ai due poteri omologhi. Dall ottica geometrica sappiamo che il potere diottrico di una superficie è definito da: n 1 R Volendo nella stessa lente ottenere due zone con poteri diversi, si potrà far variare l indice di rifrazione del materiale nel passaggio da una zona all altra, ovvero mantenere costante su tutta la lente l indice del materiale e nel punto di passaggio tra le due zone variare il raggio di curvatura. Lenti bifocali a variazione di indice Le lenti che sfruttano la variazione dell indice di rifrazione tra le due zone, a causa della forma assunta da quella da vicino, prendono il nome di bifocali a disco fuso. Il sistema di produzione consiste nel costruire una lente portante sulla cui superficie anteriore viene ricavata una fossetta, entro la quale verrà fuso un disco di materiale di indice di rifrazione maggiore. Il potere della zona per vicino P V è dato dalla somma algebrica : P V = P 2 + P 3 + P 4. Qualora la prescrizione per lontano sia astigmatica, il valore cilindrico deve essere mantenuto anche nella zona del vicino. Allo scopo, la correzione cilindrica viene costruita sulla faccia opposta a quella ove è ricavata la fossetta. Per realizzare la lente fotocromatica è preferibile l utilizzo del sistema a placca, che permette una maggiore uniformità di colorazione, in quanto, usando vetro fotocromatico sia per la lente di base che per la pasticca fusa, si genera quasi sempre una maggior intensità di colorazione nella zona dedicata alla visione vicina. Le forme normalmente prodotte a disco fuso sono: a. Circoletto b. Disco ¾ c. Pantoscopica

4 La compensazione oftalmica della presbiopia Lenti bifocali a variazione di curvatura Vengono usualmente denominate monoblocco. Il materiale ottico usato può essere sia vetroso che resinoso e non esistono limitazioni di indice. L addizione è ottenuta modificando il raggio di curvatura nella zona deputata alla visione vicina. Le forme costruttive possibili sono, oltre a quelle già viste per il disco fuso (circoletto, disco ¾ e pantoscopica) anche l unghia visibile, invisibile e l executive. Nelle forme a circoletto, disco ¾ e pantoscopica la variazione di curvatura. relativa alla zona del vicino è ricavata sulla superficie anteriore della lente, mediante un accorciamento del raggio Nelle forme a unghia visibile, invisibile ed executive le variazioni di curvatura sono ricavate sulla superficie interna della lente, mediante un allungamento del raggio Il salto d immagine. Un problema per nulla trascurabile nasce nel momento in. cui l asse visivo del portatore passa dalla parte del lontano a quella del vicino. In prossimità della zona di separazione si forma un duplice effetto prismatico determinato dalla distanza che separa i centri ottici, quello del lontano e quello del vicino, dalla linea di separazione. I due effetti prismatici si sommano quando i prismi sono accoppiati base/base e apice/apice In un unico caso i due effetti prismatici si sottraggono tra loro, propriamente quando si verifica l accoppiamento base/vertice (lente negativa per lontano e positiva per vicino). In quest ultima occasione, decentrando in maniera opportuna (più uno dell altro) i due centri ottici, si può ottenere la stessa quantità di valore prismatico con l effetto di annullare totalmente il salto d immagine. In verità questa condizione è realizzabile solo con le lenti ad unghia visibile. Nelle lenti a circoletto e a disco ¾ la tecnica costruttiva impone regole che non permettono mai l annullamento del salto d immagine. Esso diventa massimo nelle bifocali ad unghia visibile, a causa dello smusso dello scalino di separazione. Il salto d immagine modifica la localizzazione degli oggetti nello spazio visivo. La differenza di effetti prismatici, introdotti dalle due zone della lente sulla linea di separazione, determina la formazione di una zona cieca tanto più ampia quanto maggiore è il salto d immagine Lo spostamento apparente dell immagine aumenta con: a. L aumento dell addizione b. L aumento della distanza apice-lente c. L aumento della distanza della linea di separazione dai centri ottici. Normalmente il sistema visivo riesce a compensare il salto d immagine attraverso rapidi movimenti saccadici degli occhi, in funzione del fatto che il sistema corticale elimina le immagini percepite durante le saccadi ed elabora solo quelle percepite all inizio e alla fine del movimento.

5 Capitolo 7 Esercizio I: Sia data una lente bifocale ad unghia visibile con potere da lontano φ L = +2,00 e add. 2,50. Il centro ottico da lontano è posizionato 5 mm sopra la linea di separazione e quello da vicino 7 mm sotto. Calcolare il salto d immagine (Si) Si applica la formula di Prentice per entrambi i decentramenti: L hl L 0,5 2,00 1, 00 V hv V 0,7 4,50 3, 15 Si 1,00 3,15 4, 15 L V Esercizio II: Sia data una lente bifocale ad unghia visibile con potere da lontano sf.-2,00 e add. 3,00. Il centro ottico da vicino è posizionato 7 mm sotto la linea di separazione. Calcolare la posizione del centro da lontano rispetto alla linea di separazione, affinché venga annullato il salto d immagine. V hv V 0,7 2,00 1, 4 L 1,4 hl 1,4cm 14mm 1 L Rilevamento della posizione del segmento. La corretta misura dell altezza di montaggio del segmento di separazione sulla montatura scelta dal cliente rappresenta una delle condizioni fondamentali per il buon adattamento alle lenti bifocali. Per fare ciò: 1. si invita il cliente ad indossare correttamente la montatura prescelta. 2. ci si dispone di fronte al soggetto a cira cm di stanza e soprattutto alle stessa altezza oculare, e gli si chiede di fissarci negli occhi 3. con un righello si misura la distanza che intercorre tra il margine ciliare della palpebra inferiore e il punto inferiore interno della montatura la misura così rilevata dovrà essere segnata sulla busta di lavoro a disposizione di chi eseguirà il montaggio delle lenti. Nelle seguenti circostanze l altezza di montaggio deve essere modificata: a. il cliente tende a tenere la testa troppo indietro, l altezza va diminuita b. la statura è molto alta, l altezza va diminuita c. nel presbite emmetrope, l altezza va aumentata d. il cliente è gia portatore soddisfatto di bifocali, non c è motivo di cambiare ne forma, ne l altezza del nuovo bifocale

6 La compensazione oftalmica della presbiopia Misura delle lenti bifocali. La valutazione della potenza per lontano si effettua sempre posizionando la lente sul frontifocometro nel modo usuale: faccia concava appoggiata al supporto. Per lontano si misura quindi il potere frontale posteriore Per definire l addizione si procede in due modi diversi a seconda che la lunetta per vicino sia ricavata sulla faccia esterna o su quella interna. Quando la lunetta è ricavata sulla faccia interna si rileva il potere da vicino sempre con la lente appoggiata con la faccia concava sul supporto. Mentre con la lunetta esterna, va misurato il potere frontale anteriore della lunetta (lente appoggiata con la faccia convessa), quindi si misura il potere frontale anteriore anche della zona del lontano. Operando la differenza tra i due poteri frontali anteriori si ricava il valore dell addizione. 4. LA COMPENSAZIONE CON LENTI PROGRESSIVE La lente progressiva è una lente che sfruttando le diverse posizioni assunte dagli assi visivi, nel passaggio dalla visione per lontano a quella per vicino, permette una percezione distinta degli oggetti posti in varie zone dello spazio. Da tale definizione si comprende quanto sia importante individuare punto per punto quali sono le porzioni di lente che vengono intersecate dagli assi visivi quando passano dalla posizione primaria (assi paralleli) a quella secondaria di convergenza a 33cm. La congiunzione di tutti questi punti chiamasi linea meridiana principale. Partendo dalla semiparte superiore di questa linea, ove sarà posizionato il potere da lontano, man mano che ci si sposta verso il basso, il potere della lente dovrà aumentare senza soluzioni di continuità fino a raggiungere un massimo prestabilito nella semiparte inferiore. Come è ben conosciuto da chi sa di ottica geometrica, la potenza di una superficie rifrangente dipende dall indice di rifrazione del materiale di cui è fatta e dal suo raggio di curvatura. Risulta evidente che, costruendo una lente progressiva, non è possibile agire sull indice di rifrazione; e quindi la variazione di potere potrà essere ottenuta attraverso la costruzione di una superficie a raggio variabile. Una lente multifocale con la zona di progressione costruita attorno alla linea meridiana principale non dovrebbe teoricamente, ma solo teoricamente, creare alcun problema di adattamento. Visto che ciò non è quasi mai vero, è necessario individuare da cosa dipenda la presenza di tutte le sgradevoli sensazioni visive che accompagnano l individuo nei primi giorni d uso del suo occhiale multifocale. Tali cause sono: La standardizzazione della postura. L astigmatismo di superficie. La standardizzazione della postura. Progettare e costruire una lente con progressione di curvatura lungo una linea meridiana, significa stabilire a priori quali dovranno essere le posizioni degli occhi e conseguentemente del capo e del busto che consentano di sfruttare al meglio le potenzialità della lente a tutte le distanze.

7 Capitolo 7 La molteplicità delle professioni, delle abitudini, delle conformazioni fisioanatomiche, delle necessità visive in genere, ovviamente non consente di pensare che possa esistere un unica postura ideale. Pertanto, nonostante gli sforzi dei progettisti, si giunge ad una condizione di compromesso. Sarà l utente che dovrà imparare e modificare alcune sue abitudini posturali per eliminare le anomalie visive indotte dalle superfici progressive. Anche nella più comune attività visiva da vicino: la lettura in posizione seduta, l utilizzo della lente progressiva impone una significativa variazione di postura sia nel campo verticale che in quello orizzontale. Nel campo verticale, infatti, l inclinazione media del capo deve ridursi dagli abituali 45 a non più di 35, di conseguenza l infraduzione degli assi visivi dovrà aumentare di altrettanto. Orizzontalmente, l ampiezza di campo normalmente richiesta è di circa 36 ; una lente progressiva per soddisfare tale ampiezza dovrebbe avere una zona per vicino di circa 18mm di grandezza, cosa questa che nella maggior parte dei casi non avviene; l utente è quindi costretto a ruotare continuamente il capo per seguire nitidamente lo scritto. I necessari adattamenti di postura non sono sempre facilmente assimilabili dai presbiti trattati con lenti multifocali. In molta parte dei casi trattasi di persone, che in ragione dell età, non possiedono un adeguata plasticità del sistema muscolo\scheletrico, e comunque poco disponibili a modificare abitudini consolidate da una vita. Nel proporre la correzione con lenti progressive, è opportuno che vengano anticipate tutte le possibili difficoltà derivanti dalla necessità di mutamento della postura, in modo che non siano una spiacevole scoperta, ma qualcosa di atteso e magari sopravvalutato. Se poi l anamnesi avesse evidenziato particolari abitudini posturali (leggere a letto, guardare la Tv in posizione supina ecc.), è bene non esitare nel proporre, a fianco dell occhiale progressivo, l acquisto di un sussidio monofocale da usare in tali particolari condizioni postutali. L astigmatismo di superficie. Nelle lenti progressive, usualmente, la superficie anteriore è costruita con curvatura variabile, mentre quella interna riporta le curvature necessarie per la compensazione dell ametropia di base. L aumento del raggio di curvatura della superficie esterna produce l incremento di potenza richiesto (addizione).

8 La compensazione oftalmica della presbiopia L effetto, non voluto, ma che risulta impossibile eliminare totalmente, è che ad ogni variazione di curvatura, oltre a corrispondere la voluta variazione sferica del potere, si associa un indesiderata componente cilindrica con un suo preciso orientamento (asse) che va aumentando di valore man mano che ci si allontana dalla linea mediana principale. Questa componente cilindrica, detta astigmatismo di superficie, è più o meno presente su tutta la superficie della lente e, visto che dipende dai progressivi aumenti della curva anteriore, sarà proporzionatamente più elevata nelle addizioni maggiori dove si rendono necessari maggiori e più frequenti mutamenti del raggio di curvatura. Si è riscontrato che, dal punto di vista visuo\percettivo, viene agevolmente tollerata la presenza di astigmatismi di superficie fino a un massimo di 0,50 dt.: le aree della lente che rimangono entro tale valore sono definite aree funzionali (utilizzabili) e corrispondono normalmente alla zona relativa alla linea meridiana principale. Il resto della superficie, interessata da astigmatismi superiori, costituisce l insieme delle così dette aree laterali, dove i valori cilindrici possono anche raggiungere le 3 dt. a. Distribuzione delle aree funzionali e non sulla superficie di una lente progressiva. b. Modifica del valore dell addizione all interno del canale di progressione A complicare ulteriormente la situazione si associa il fatto che tali componenti astigmatiche spesso presentano evidenti variazioni, tra punto e punto, della direzione dell asse. Il risultato percettivo riscontrato dall utilizzatore della lente sono le ben conosciute sensazioni di mare mosso (vertigine, ondulazione dello spazio laterale, ecc.). Riveste fondamentale importanza per l ottico, che deve scegliere la lente più idonea, poter valutare la qualità costruttiva delle lenti a disposizione. Questa valutazione può svolgersi solo avendo a disposizione una serie di grafici che ogni azienda costruttrice dovrebbe fornire. I più usati sono: Le matrici a punti. Viene fotografato un reticolo a cerchi attraverso la lente: la foto mostra le distorsioni introdotte nei vari punti, ma non fornisce nessuna informazione sulla quantità e direzione degli astigmatismi di superficie. La mappa dei vettori. I segmenti indicati sulla mappa sono proporzionali all astigmatismo presente e l orientamento ne definisce l asse.

9 Capitolo 7 La mappa isoastigmatica. Indica la distribuzione dell astigmatismo di superficie mediante linee che congiungono i punti con uguale valore. Questa mappa consente definire bene la qualità dell area del lontano, l ampiezza e la posizione di quella del vicino, la configurazione del corridoio di progressione, l ampiezza e la qualità delle aree laterali. I Plateaux spaziali. Sono la rappresentazione tridimensionale della mappa isoastigmatica senza, però, le indicazioni quantitative. Evoluzione delle lenti progressive A partire dal primo progetto di una superficie progressiva (Aves 1907) e ancor di più dopo il 1959, quando venne presentata sul mercato europeo Varlux, numerosi sono stati i successivi prototipi e realizzazioni sempre più raffinati di lente progressiva. Considerando le geometrie costruttive che man mano sono state proposte, è possibile fornire una classificazione tecnicotemporale della evoluzione della lente progressiva negli ultimi 50 anni. I Generazione. In questa fase le progressioni sono ottenute con il susseguirsi di superfici sferiche, raccordate strettamente in un area centrale, che va a formare il corridoio di progressione ottica a basso astigmatismo di superficie, con una lunghezza variabile tra i 10 e i 16 mm. La presenza di variazioni di curva di tipo sferico produce un veloce incremento degli astigmatismi di superficie appena ci si distanzia dalla linea meridiana centrale. In tal modo l aumento di addizione procura un rapido restringimento della canale utile alla visione. Questi lenti funzionano bene solo peri utilizzi statici, mentre l utilizzo dinamico è caratterizzato da una evidente distorsione dello spazio tale da essere difficilmente tollerata.

10 La compensazione oftalmica della presbiopia Influenza del valore di addizione nella ampiezza delle aree funzionali della lente Inoltre la progressione è distribuita sulla superficie della lente in modo simmetrico. In pratica ogni lente può essere usata sia come destra che sinistra. Alfine di ottenere l adeguato decentramento nasale della zona per vicino la lente viene ruotata nella fase di marcatura. Questa tecnica introduce un evidente disturbo della binocularità nelle lateroversioni, in quanto le aree nasali e tempiali della lente destra non presentano la stessa congruità d immagine di quelle della lente sinistra. II Generazione Nelle lenti di seconda generazione, la necessità di ridurre gli astigmatismi di superficie portò alla progettazione di curve che avevano la caratteristica di diminuire il loro raggio man mano che procedevano verso la periferia (curve non sferiche). Le caratteristiche di queste curve sono tipiche di tutte le lenti asferiche. Derivano dalla famiglia delle coniche, sono infatti ottenute sezionando un cono con un piano non perpendicolare all asse. Nel centro di riferimento da lontano corrisponde l unica curva sferica (cerchio) che si modifica verso l alto in elissi oblate e verso la zona del vicino prima in elissi prolate, quindi in parabole ed infine in iperboli Questa soluzione costruttiva ha il vantaggio, rispetto alla precedente di rendere molto più dolci le zone di raccordo, riservando maggiori spazi alle aree a basso valore di astigmatismo di superficie. Nella sezione verticale l aumento del potere è perfettamente garantito nei termini dell addizione richiesta; nella sezione orizzontale, al di sopra del punto di centraggio da lontano il potere aumenta verso la periferia. Al di sotto del centro per lontano, al contrario, procedendo verso i bordi della lente, il potere diminuisce.

11 Capitolo 7 La variazione orizzontale di potenza Questa variazione di potenza nella sezione orizzontale va considerata con attenzione. Innanzi tutto è da dire che l aumento di potere nella zona periferica del lontano è più modesta della variazione negativa della zona periferica del vicino. Comunque queste variazioni influiscono positivamente nell utilizzo delle aree laterali della lente progressiva. Infatti l osservazione di oggetti posti lateralmente necessita: Di una potenza maggiore nella visione di oggetti a distanza, data la posizione più vicina alla lente di quanto si osserva Di una potenza minore nella visione vicina, data la maggiore distanza dei punti osservati rispetto alla visione centrale. Questi aspetti visivi positivi possono diventare disagi in presenza di una scorretta prescrizione optometrica. In effetti, il concetto che più bassi sono i valori di addizione più confortevole è l uso di lenti progressive induce molti prescrittori a sottocorregere la miopia e a sovracorregere l ipermetropia. Alla luce di quello che si è detto riguardo alla variazione orizzontale dei poteri, nulla potrebbe essere più sbagliato. Infatti un miope sottocorretto da lontano, oltre a non avere una perfetta visione nella zona centrale della lente, ne avrà una ancor peggiore nelle zone laterali. L ipermetrope sovracorretto da lontano sarà continuamente invogliato ad usare le aree laterali per la visione in distanza. e quindi indotto ad assumere strane posture del capo Per quanto riguarda la visione da vicino, visto che il potere positivo dell addizione tende lateralmente a diminuire si è diffusa l idea che nei soggetti che utilizzano le lenti prevalentemente da vicino sia meglio aumentare lievemente, ma comunque oltre il giusto, il valore dell addizione. Per costoro è bene ricordare che un eccesso di addizione provoca: Un aumento dell astigmatismo di superficie su tutta la lente Un restringimento del canale di progressione Una perdita di profondità di fuoco nella zone del vicino Riassumendo, gli effetti immediati che furono resi disponibili con l introduzione delle curve asferiche sono: Maggior controllo degli astigmatismi laterali Aumento dell ampiezza del canale di progressione Leggero aumento del potere periferico della zona del lontano Leggera diminuzione del potere periferico della zona del vicino Tipologie La possibilità di controllare la distribuzione degli astigmatismi di superficie nelle zone laterali attraverso gli incrementi negativi più o meno accentuati delle curve di progressione permise di produrre lenti con diverse concezioni di utilizzo. Le tipologie che si affermarono maggiormente furono due: Lente Hard Lente Soft

12 La compensazione oftalmica della presbiopia Il tipo Hard è una lente che privilegia le due zone funzionali principali: quella del lontano e quella del vicino. Comprimendo molto nelle zone non funzionali gli astigmatismi di superficie si ottiene, infatti, un significativo aumento di ampiezza (facilità di utilizzo) delle due zone principali a scapito, però, del corridoio di progressione che risulta particolarmente breve e stretto. La funzionalità di questo prodotto ricorda un po quella delle lenti bifocali; ad una buona qualità visiva del tutto lontano e del tutto vicino si affianca una difficoltosa gestione dell intermedio. Durante la deambulazione l effetto mare mosso è decisamente evidente. Il tipo Soft è una lente in cui il corridoio di progressione ha una maggior lunghezza e ampiezza, le zone principali sono più sacrificate in ampiezza, l astigmatismo di superficie è distribuito su aree più grandi e quindi il suo gradiente di variazione è molto debole. È una lente che si adatta molto al presbite con necessità visive nel vicino e nell intermedio; risulta essere di facile adattamento e di buon confort. Da questi due concetti costruttivi prendono le mosse i progetti di tutte le più moderne lenti progressive. Ogni costruttore, infatti, tenta di realizzare un prodotto che assommi le caratteristiche positive di entrambe le tipologie al fine di ottenere visione ottimale a tutte le distanze e basso impatto funzionale nella fase di adattamento. La costruzione asimmetrica Uno dei grandi passi avanti compiuti nelle lenti progressive di seconda generazione è stato il passaggio dalla vecchia costruzione simmetrica a quella asimmetrica. Si inizia a pensare le lenti progressive come lente destra e lente sinistra, ben identificate e non intercambiabili. La prima importante innovazione su questa strada fu la creazione di un decentramento dell area del vicino rispetto a quella del lontano, in modo che non fosse più necessario ruotare la lente.

13 Capitolo 7 Tale decentramento prende il nome di inset Il suo valore viene calcolato in base alla variazione che la distanza interpupillare monoculare da lontano subisce quando gli occhi convergono per la visione vicina. Come si ricorderà tale valore oscilla tra i 2 e i 2,5 mm. Le lenti progressive di seconda generazione cominciarono ad essere costruite con un inset fisso di 2,5 mm. L equilibratura dello spessore In tutte le lenti progressive di I e II generazione la progressione è a carico della superficie esterna della lente, mentre il potere da lontano, sia sferico che cilindrico, è ottenuto lavorando la superficie interna. L aumento della curvatura della superficie esterna produce ovviamente una diminuzione sensibile dello spessore al bordo nella zona bassa della lente in evidente contrasto con la parte superiore decisamente più spessa, introducendo problemi non solo di tipo estetico, ma anche di montaggio. Nella tabella seguente sono indicati gli spessori (in millimetri) che una lente progressiva con potere da lontano sf e Ø70 assume al variare dell addizione Valore dell addizione Spessore al centro Spessore al bordo Spessore al bordo alto basso ,2 1,7 1, ,2 2,6 1, ,1 3,6 1,0 Per ovviare a tale difformità si è pensato di costruire la superficie interna decentrata rispetto a quella esterna. Viene così eliminata una porzione di lente corrispondente ad un prisma a base alta. Ciò che residua è una lente a spessori ridotti e omogenei con la zona del lontano non più centrata per effetto della presenza di un prisma verticale a base bassa misurabile nel centro geometrico della lente (2mm sotto la croce di centratura) di valore di 0,4 0,7 dell addizione (vedi tabella succ.). Questa lavorazione è oggi applicata di serie a tutte le lenti positive, mentre per le negative, visto che il guadagno nell assorbimento dello spessore è minimo, molti costruttori lo prevedono solo come lavorazione speciale su richiesta. Add. 0,50-1,0 1,25 1,5-1,75 2,00 2,25-2,5 2,75 3,0-3,25 3,50 Prisma 0,50 0,75 1,00 1,27 1,50 1,75 2,00 2,25

14 La compensazione oftalmica della presbiopia La modifica dei valori di spessori (centrale e al bordo) che si ottengono con l inserimento del prisma di bilanciamento sono esposti nella seguente tabella: Valore dell addizione Spessore al centro Spessore al bordo Spessore al bordo alto basso ,9 1,1 1, ,5 1,3 1, ,0 1,4 1,0 Dal confronto della due tabelle si possono sintetizzare i vantaggi del prisma di alleggerimento Spessori ai bori equilibrati e ridotti Estetica della lente migliore Montaggio migliore Spessore al centro ridotto (per le positive) Peso ridotto III Generazione. La salvaguardia della binocularità Nel più recente periodo viene affrontata la necessità di salvaguardare al massimo la binocularità anche durante l utilizzo della visione laterale. Rispetto alla visione centrale, l osservazione di un punto laterale comporta una rotazione sempre maggiore dell occhio opposto alla direzione di rotazione (es.: se si guarda a destra, l occhio sinistro deve ruotare di più del destro). Pertanto gli assi visivi andranno ad incrociare la lente in zone poste a distanza diversa dalla linea mediana. A queste diverse zone delle due lenti devono essere associate caratteristiche congrue che consentano la corretta fusione delle immagini. Naturalmente anche gli effetti prismatici, naturalmente diversi perché diverso è il decentramento, dovranno essere equilibrati per evitare l insorgenza di forie indotte difficilmente compensabili

15 Capitolo 7 L inset variabile. Nelle lenti progressive l area del vicino è identificata dal circoletto, entro il quale è rilevabile strumentalmente il potere; contemporaneamente, però, quest area non contiene il centro ottico, che rimane posizionato lungo la verticale passante per il centro da lontano. Quindi l area del vicino nelle lenti progressive non è un area centrata, ma bensì un area prismatica orizzontale che assume orientamento a base esterna nelle lenti positive e a base interna in quelle negative, il cui valore dipende dalla potenza in gioco (lontano+addizione). La presenza del prisma costringe il portatore a variare la propria convergenza (in + o in a seconda dell orientamento della base) e quindi gli assi visivi andranno ad interessare una zona diversa da quella prevista ove è garantita sia l assenza di distorsioni che la bontà del potere. Per ovviare a questo inconveniente, le aziende più all avanguardia prevedono la costruzione della lente con la possibilità di variare l inset, aumentandolo nelle lenti positive e diminuendolo in quella negative, con un range di variazione tra 2 e 5mm. L inset variabile ha costituito un primo passo avanti nel concetto di personalizzazione della lente multifocale. Come si è potuto finora vedere, ogni costruttore di lenti progressive standardizza il suo prodotto su una serie di parametri che possano adattarsi alla maggioranza dei potenziali utilizzatori di tali lenti. Più parametri vengono inseriti (visione statica, visione dinamica, inset variabile ecc.) maggiormente la lente, così prodotta, ottiene il gradimento di una sempre maggiore fetta di utenza. L adattarsi bene, con soddisfazione, all occhiale progressivo dipende da quanto la costruzione delle lenti e il relativo montaggio si adattano allo stile di vita e di lavoro di ciascuno. La scelta della montatura, nel suo adattarsi al volto del portatore, gioca un ruolo altrettanto fondamentale. Prendendo sempre più coscienza di questi aspetti, a partire dall anno 2000 alcuni produttori hanno intrapreso una serrata ricerca per costruire lenti progressive sempre più personalizzate e quindi meno invasive per le abituali condizioni visive. La lente viene costruita a partire da una serie di misure e progettata in condizioni di reale utilizzo. La geometria interna e l aumento della parametrizzazione. Tra le varie novità proposte nel recente periodo, una sicuramente significativa è stata quella di realizzare la progressione, non sulla faccia esterna della lente, bensì su quella interna, associandola all eventuale correzione per lontano. I vantaggi ottenuti in termini di comfort di adattamento sono innegabili. La lavorazione progressiva interna, infatti, agendo su una curva di tipo negativo, dovrà produrre un allungamento, e non un accorciamento, dei raggi di curvatura, quindi i raccordi tra le curve risultano essere più dolci e il gradiente più basso. Il mantenere sferica monocurva la faccia esterna non produce fastidiose

16 La compensazione oftalmica della presbiopia variazioni di ingrandimento e per finire, essendo la faccia interna più vicina all occhio, si ottiene un pur lieve incremento del campo visivo. Questa scelta obbliga ad abbandonare la possibilità di costruire un ampia gamma di superfici progressive partendo da un unico semilavorato (come avviene nelle progressioni su faccia esterna), bensì è necessario lavorare e costruire la lente in modo sempre diverso, partendo ogni volta dalle singole prescrizioni. Non essendo più vincolati ad un semilavorato e dovendo in ogni caso costruire, totalmente ogni volta, la lente, permette, a richiesta dell ottico, di inserire nella costruzione tutta una serie di parametri personalizzati sia sulle caratteristiche del futuro utilizzatore sia sulla montatura selezionata. Le personalizzazioni più normalmente richiedibili sono: La distanza interpupillare per un inset variabile. La distanza apice corneale \ lente La dimensione della montatura che determina la corretta posizione della lente davanti all occhio L inclinazione pantoscopica La piegatura del frontale La distanza di lavoro. A scapito di questo notevole processo di personalizzazione, c è da dire che i costi di realizzazione di queste lenti sono talmente elevati da rappresentare, almeno oggi, un prodotto destinato ad un elite di consumatori particolarmente esigenti, ma anche abbienti. Inoltre, il senso di una sempre più raffinata personalizzazione viene a perdersi se i valori parametrizzabili dal costruttore vengono rilevati in modo scorretto e poco affidabile. Progressioni a campo corto. Tra le lenti personalizzate, merita un accenno la progressiva a campo corto (OFFICE) che utilizza campi di visione nitida compresi tra i 40cm e i 2m. Tale prodotto è un adeguata risposta al giovane presbite che richiede solo di poter lavorare in scrivania con serenità e agevolezza. La lente è costruita con le caratteristiche del disegno soft, con addizioni molto contenute (0,75-1,25).

17 Capitolo 7 Il risultato è un prodotto a bassissimo gradiente e con un massimo contenimento degli astigmatismi laterali. Non è pertanto richiesto al portatore alcun sforzo di adattamento. La progressiva a campo corto può senz altro essere considerata, anche per il costo basso, un ottimo veicolo di introduzione all uso futuro di lenti a progressione completa. Variazione della lunghezza del canale di progressione Fino a qualche tempo fa in qualsiasi lente progressiva la lunghezza della progressione oscillava intorno ai 17mm; la qual cosa richiedeva che la montatura scelta garantisse uno spazio verticale sufficiente a contenerne l intero sviluppo, affinché la zona del vicino venisse totalmente sfruttata (min. 22 mm). Con l avvento della moda delle montature verticalmente strette tale necessità non poteva più essere rispettata. Pertanto la maggior parte dei produttori ha inserito nella gamma delle loro lenti progressive la tipologia a canale corto che richiede una altezza di montaggio (croce-bordo inferiore) tra i 16 e 19 mm. È chiaro che le lenti a canale corto presentano degli standard di utilizzo sicuramente un po diversi dalle sorelle tradizionali e quindi è bene, per fare una scelta adeguata, valutare tutte le condizioni in gioco. Canale di progressione lungo: Area del vicino più bassa, ma più larga Ottima utilizzazione alle medie distanze Maggiore influenza sulla postura abituale Maggiore necessità di rotazione degli assi visivi Canale di progressione corto: Maggiore rispetto della postura abituale Rapidità di utilizzo delle zone principali (lontano e vicino) Scarsa performance alle medie distanze Per fare una scelta ragionata dell uno o dell altro prodotto (ammesso che in questa professione esistano regole) può essere utile saper rispondere alle seguenti domande: Il cliente presenta motilità del capo e degli occhi normali?

18 La compensazione oftalmica della presbiopia L utilizzo previsto dell occhiale sarà statico o dinamico? Quale è il grado di riserva accomodativa disponibile? Fatto ciò, le scelte potrebbero essere così articolate: Lente corta adatta: Ai giovani presbiti e presbiti emmetropi. Costoro non abbisognano dell utilizzo del canale di progressione in quanto possiedono ancora una discreta ampiezza accomodativa che permette loro di vedere agevolmente le mezze distanze con il potere da lontano. A chi ha problemi di correzione della postura Ai portatori di bifocali (montate bene). Sono soggetti già abituati alla mancanza dell intermedio Lente lunga adatta: Ai presbiti consolidati, già adattati a lenti progressive A chi svolge prevalentemente lavori di scrivania La scelta della lente. Aver capito che le lenti progressive non sono tutte uguali implica operare, con il giusto discernimento, quale lente proporre e vendere nella varia casistica di presbiti che ci si possono presentare. Gli aspetti che è opportuno tenere in considerazione sono: Attenta analisi del portatore Se possibile, un buon controllo optometrico Un adeguata scelta della montatura Una perfetto montaggio Ampie informazioni e istruzioni al portatore Assistenza postvendita L analisi del portatore Il potenziale cliente di lenti progressive va valutato secondo due linee guida: a. L analisi della prescrizione (il suo difetto visivo) b. L analisi dell individuo L analisi della prescrizione L individuo miope necessita di assoluta e precisa correzione del lontano. L occhiale progressivo dovrà garantire al massimo questa funzione. La prescrizione del lontano dovrà essere il più possibile totale e l area deputata a questa visione dovrà essere la più ampia possibile e quindi assente da disturbi. La visione vicina riveste minore importanza, anche se non deve essere trascurata. Il miope di lieve e media entità normalmente utilizza l occhiale progressivo per la vita di relazione, mentre il lavoro prossimale e ancor più la lettura di svago preferisce svolgerli senza occhiali, ponendo gli oggetti in prossimità del suo punto remoto. La geometria costruttiva che maggiormente si attaglia a tutte queste caratteristiche è quella hard L ipermetrope generalmente giunge alla lente progressiva per risolvere eminentemente i suoi problemi da vicino e alle mezze distanze. Meno attenzione è posta alla visione lontana che normalmente è risolta dall atto accomodativo. La lente ideale è pertanto quella che ottimizza il canale di progressione e la zona del vicino: la geometria Soft. L emmetrope è il cliente più difficile. Abituato ad avere eccellente capacità visiva a tutte le distanze, soffre maggiormente l avvento della presbiopia ed è meno incline di altri a soluzioni di compromesso che non lo riportino ad una visione totalmente confortevole. A costoro è opportuno consigliare in prima battuta la lente a campo corto (Office), che offre un gradiente di potere molto dolce e un eccellente contenimento degli astigmatismi laterali. Una volta utilizzato per un certo periodo questo tipo di correzione, il passaggio alla progressiva totale sarà accettato con notevole facilità.

19 Capitolo 7 Le prescrizioni complesse. È opportuno stabilire subito che non esiste alcun supporto scientifico per definire alcuni difetti visivi incompatibili con l uso di lenti progressive. Esiste, caso mai, il buon senso. Pertanto si può affermare che è meglio evitare l utilizzo di lenti progressive nei casi di elevato (oltre 3 dpt) astigmatismo contro regola di elevata anisometropia di elevata modifica dei valori correttivi L analisi dell individuo. L occupazione e lo stile di vita sono elementi che se conosciuti possono risolvere con grande successo la vendita di un occhiale progressivo. Il soggetto che passa la maggior parte del suo tempo lavorando a scrivania e/o al videoterminale, che normalmente coltiva hobby di tipo statico e casalingo avrà grandi soddisfazioni utilizzando una geometria Soft. Mentre un lavoratore dinamico, poco frequentatore di scrivanie, oppure colui che il tempo libero lo impiega prevalentemente all aria aperta privilegerà soprattutto la buona visione lontana e quindi adatta sarà una lente Hard o meglio ancora una geometria interna. La scelta della montatura. Troppo spesso oggi accade che sia il cliente ad imporre la scelta della montatura, basandosi ovviamente solo su concetti di fashion. Occorre pertanto riaffermare il concetto che un occhiale multifocale è un prodotto ad alta tecnologia, la cui scelta deve seguire precise esigenze tecniche che non sempre si sposano con la moda. Ricordiamo, brevemente, gli aspetti più salienti della scelta: La forma. In una lente progressiva i punti estremi di visione lontano-vicino distano tra di loro dai 13 ai 17mm con un decentramento orizzontale della zona per vicino variabile tra i 2 e i 4,5mm. È necessario quindi che la scelta della forma non penalizzi alcuna di queste caratteristiche, come potrebbe accadere adottando forme a goccia o particolarmente sfuggenti nella parte inferiore od ancora forme eccessivamente corte sull asse longitudinale. La linea rossa indica la forma scosigliata che taglia la zona del vicno Le dimensioni. La condizione ideale consiste nella scelta di una montatura il cui scartamento si avvicini il più possibile alla distanza interpupillare. Ciò consente di ridurre al minimo il diametro della lente con conseguente ottimizzazione degli spessori e dei decentramenti. Adattabilità. La montatura, una volta calzata, deve avere la massima stabilità davanti agli occhi; un occhiale ballerino continua a proporre agli occhi porzioni di lente non congrue con la postura, con conseguente difficoltà di adattamento. Occorre inoltre controllare che la montatura indossata presenti un inclinazione angolare del suo piano frontale di circa 8-12 verso l interno, al fine di mantenere costante la distanza delle lenti dal centro di rotazione

20 La compensazione oftalmica della presbiopia degli occhi quando si passa dal lontano al vicino. L avvolgimento del frontale deve essere intorno ai 5. A questo riguardo si considerino a rischio le montature in acetato prodotte da lastra di spessore inferiore ai 6mm. Tali prodotti infatti, con l uso e anche con il semplice calore del viso tendono a perdere la curvatura inizialmente data dal costruttore. Dopo aver scelto la montatura è necessario rilevare l esatta altezza a cui dovranno essere montate le lenti. Per fare ciò è necessario fissare, con un pennarello, sulla lente di presentazione di ambo gli occhi il punto ove cadono gli assi visivi con lo sguardo in posizione primaria (sguardo all infinito). Tale punto coincide con il centro pupillare. Per non commettere errori è necessario porsi perfettamente di fronte al cliente, in modo che gli occhi dell esaminato e quelli dell esaminatore siano alla stessa altezza. L eventuale disparità di statura costituisce una facile fonte di errore che si può agevolmente evitare eseguendo l operazione da seduti. Come si è detto, durante la marcatura, il cliente, con il capo in posizione eretta, dovrebbe guardare all infinito, ciò non risulta possibile, in quanto il viso dell esaminatore si trova perfettamente di fronte a quello

21 Capitolo 7 del cliente. Per ottenere ugualmente la posizione primaria degli occhi, durante l operazione di marcatura, basta dire al cliente di fissare alternativamente l occhio dell esaminatore omolaterale a quello su cui si sta lavorando Una volta completata l operazione, è bene controllare che i punti segnati siano alla stessa altezza dal bordo inferiore della montatura; se dovessero risultare differenze, si fa calzare di nuovo la montatura e si osserva quale delle due marcature è maggiormente centrata sulla pupilla del cliente e si registra questa misura come altezza definitiva di montaggio per ambo le lenti. Il montaggio. Una volta scelta opportunamente la montatura è necessario definire le dimensioni delle lenti da ordinare affinché siano centrabili con la distanza interpupillare dell utilizzatore. Questa operazione può essere fatta con lo stesso sistema di calcolo che si usa per le monofocali, ma risulta più semplice e maggiormente a prova di errore utilizzare il regolo comparatore, che tutte le aziende produttrici di lenti forniscono. La montatura va appoggiata sul regolo in funzione del ponte. Si imposta in verticale la croce di centraggio in corrispondenza del rilevamento del centro da lontano, segnato sulla lente di presentazione. L operazione deve essere svolta un occhio alla volta e consente di leggere il diametro minimo della lente, utilizzando i cerchi concentrici segnati sul regolo. Attraverso questa procedura è anche verificabile che l area del vicino rimanga interamente e sufficientemente inserita nel cerchio della montatura. Se ciò non fosse, sarà necessario, se possibile, ridurre la lunghezza del canale ovvero indirizzare il cliente verso un ulteriore scelta della montatura. La centratura delle lenti è condizione basilare affinché l occhiale progressivo possa essere ben tollerato. Quando se un utilizzatore dichiara di avere difficoltà ad adattarsi, la prima cosa da fare è controllare il centraggio delle lenti. Per fare ciò si deve essere in grado di ritracciare sulla superficie della lente i punti di centratura lontano e vicino.

22 La compensazione oftalmica della presbiopia A questo scopo, esistono sulla lente due marcature dell addizione, poste nelle zone laterali e distanti tra loro 34 mm. Queste marcature indelebili, facilmente visibili anche a occhio nudo, devono essere messe in corrispondenza a quelle disegnate sul regolo. A questo punto si possono, con un pennarello, ricopiare per trasparenza sulla superficie della lente i punti di centraggio. La consegna dell occhiale Alla consegna dell occhiale devono essere ancora presenti sulle lenti le marcature originarie al fine di poter controllare la corretta posizione dei centri pupillari per lontano e per vicino secondo la procedura scelta per il montaggio. Va inoltre controllato il perfetto assetto della montatura indossata e fornite al cliente tutte le indicazioni per un uso corretto. È buona cosa far eseguire al cliente, con l occhiale indossato, tutte le operazioni visive che abitualmente si fanno nella vita quotidiana: Guardare lontano Leggere uno scritto Camminare Evitare rotazioni repentine del capo Concludendo Il successo di un occhiale progressivo è soprattutto legato all attenzione che si è saputa porre nel valutare la persona alla quale lo abbiamo venduto. Se ne avremo valutato bene l occupazione, lo stile di vita, le abitudini visive, il suo modo di camminare, la sua naturale postura nel leggere Se gli avremo trasmesso tutte le necessarie istruzioni come ad esempio: corretta posizione dell occhiale sul viso evitare osservazioni laterali postura corretta durante il lavoro da vicino e soprattutto se l avremo preavvertito di tutti i possibili disagi che potrà provare nei primi giorni e di cui non si dovrà spaventare, perché destinati a scomparire, è possibile che gli insuccessi nelle vendite di occhiali progressivi rimangano solo un ricordo.