Spettabile Scuola Internazionale Superiore di Studi Avanzati Ufficio Affari Generali Via Bonomea n Trieste

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1 ALLEGATO A) Spettabile Scuola Internazionale Superiore di Studi Avanzati Ufficio Affari Generali Via Bonomea n Trieste Oggetto: procedura aperta per l evoluzione del sistema di calcolo HPC della SISSA presso la sede di Via Beirut 2-4 Trieste - CUP G99D Codice Identificativo Gara (CIG) n e - Richiesta di ammissione alla gara Il sottoscritto nato a il, residente in (indicare il Comune), in qualità di dell Impresa con sede legale in prov. ( ), via CAP, (tel. n., telefax n. ), PEC (Posta Elettronica Certificata) con sede operativa in prov. ( ), via CAP, codice fiscale, partita I.V.A., codice attività, n. matricola dell Impresa presso l INPS sede di 1, n. posizione assicurativa territoriale (P.A.T.) presso l INAIL sede di 1 CHIEDE di essere ammesso a partecipare alla gara come: IMPRESA SINGOLA CONSORZIO STABILE; MEMBRO DI R.T.I. 2 CONSORZIO ORDINARIO di tipo verticale orizzontale già costituito da costituirsi 1 Indicare l indirizzo della sede di competenza 2 Raggruppamento Temporaneo di Imprese Timbro e firma del legale rappresentante... 1/7

2 fra le seguenti Imprese (indicare di seguito la ragione sociale, la sede legale di ciascuna Impresa e se capogruppo o mandante): 3 A tal fine, sotto la propria responsabilità, memore delle pene stabilite dall art.496 Codice Penale, combinato con l art.76 del D.P.R. 445/ in caso di dichiarazioni mendaci, DICHIARA ai sensi dell art.46 e 47 del D.P.R. 445/2000: a) di non trovarsi nelle condizioni previste nell art.80, del D.Lgs 50/ e, ad integrazione di quanto dichiarato nella Parte III del DGUE (Documento di Gara Unico Europeo) modulo Allegato B, dichiara: - che non ha presentato documentazione o dichiarazioni non veritiere nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti; - che l impresa non è iscritta nel casellario informatico tenuto dall'osservatorio dell'anac per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti; b) che i soggetti, attualmente in essere o cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara per la procedura in oggetto, per i quali viene resa, la dichiarazione di assenza delle cause di esclusione di cui all art.80 commi 1 e 2 del D.Lgs 50/ mediante la presente dichiarazione e le dichiarazioni rese nella Parte III del DGUE modulo Allegato B, sono i seguenti: - titolare e direttore tecnico per le imprese individuali: - soci e direttori tecnici per le società in nome collettivo; - soci accomandatari e i direttori tecnici per le società in accomandita semplice; - membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali, membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, direttori tecnici e socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza 6 in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio; e si impegna a indicare i nominativi degli stessi al momento della verifica delle dichiazioni rese, che potrà essere fatta anche a campione da parte della SISSA; c) che la dichiarazione relativa all insussistenza delle cause di esclusione di cui all art.80 comma 2 del D.Lgs 50/2016 5, resa mediante sottoscrizione del DGUE modulo Allegato B, è resa anche 3 Qualora risultasse necessario allegare elenchi supplementari, essi devono essere debitamente firmati dal rappresentante legale dell Impresa. 4 D.P.R , n.445 Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa. (Testo A). 5 D.Lgs n.50 Codice dei contratti pubblici 6 Assoluta o relativa. Timbro e firma del legale rappresentante... 2/7

3 per i soggetti sottoposti alla verifica antimafia ai sensi dell art.85 del D.Lgs. 159/ Codice Antimafia e si impegna a indicare i nominativi degli stessi al momento della verifica delle dichiazioni rese, che potrà essere fatta anche a campione da parte della SISSA; d) che l Impresa ha provveduto a tutto quanto prescritto dalle vigenti normative in tema di sicurezza ed igiene del lavoro (D.Lgs 81/ e leggi e norme correlate) ed in particolare ad istituire il servizio di prevenzione e protezione aziendale ed ha nominato il relativo Responsabile, nonché ha provveduto ad effettuare la valutazione dei rischi lavorativi connessi alla propria attività e ad adottare le misure di prevenzione e protezione contro i rischi stessi rendendone edotti i lavoratori; - nel caso di impresa avente sede in uno degli stati dell Unione Europea che l Impresa è in regola con la normativa dell Unione Europea in tema di sicurezza e della salute dei lavoratori durante il lavoro; - nel caso di imprenditori stranieri (extra UE) che l Impresa è in regola con la normativa in vigore nello Stato di appartenenza, in materia di sicurezza e salute dei lavoratori durante il lavoro; (segnare con una X la situazione che si intende dichiarare) e) (solo nel caso in cui nel DGUE sia stata dichiarata l intenzione di ricorrere all avvalimento per i requisiti di cui alle lettere d) ed e) all art.6 del Disciplinare di gara 9 ) ai sensi del comma 1 dell art.89 del D.Lgs 50/ , di allegare al presente documento l originale, o copia autentica, del contratto in virtù del quale l impresa ausiliaria si obbliga a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell appalto e che contiene la specificazione dei requisiti forniti e delle risorse messe a diposizione; (solo nel caso in cui nel DGUE sia stata dichiarata l intenzione di ricorrere all avvalimento per il requisito di cui alla lettera f) dell art.6 del Disciplinare di gara 9 ) ai sensi del comma 1 dell art.89 del D.Lgs 50/ , di allegare al presente documento l originale, o copia autentica, del contratto in virtù del quale l impresa ausiliaria si obbliga a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell appalto e che contiene la specificazione dei requisiti forniti e copia dell attestazione SOA dell impresa ausiliaria; (segnare con una X la/le situazione/i che si intende/intendono dichiarare) f) di aver provveduto alla registrazione presso il sistema AVCpass e allega il documento PASSOE ottenuto dal sistema; 7 D.Lgs n.159 Codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli articoli 1 e 2 della legge 13 agosto 2010, n D.Lgs n.81 Attuazione dell'articolo 1 della legge 3 agosto 2007, n. 123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro. 9 L istituto dell avvalimento può essere utilizzato esclusivamente per i requisiti minimi di partecipazione di cui alle lettere d), e) ed f) dell art.6 del documento Disciplinare di gara. 10 D.Lgs n.50 Codice dei contratti pubblici Timbro e firma del legale rappresentante... 3/7

4 i) di essersi recato sul posto dove dovranno essere effettuati la fornitura e i lavori e di aver preso conoscenza degli edifici, delle aree, delle vie di accesso, dei locali e di tutte le condizioni locali, generali e particolari, nessuna esclusa, rilevanti agli effetti della formulazione dell offerta. Allega apposita attestazione di avvenuto sopralluogo rilasciata dalla SISSA Allegato G degli elaborati di gara; j) di aver preso integrale visione e conoscenza e di accettare in modo pieno ed incondizionato le clausole tutte contenute nel Bando di gara, nel documento Disciplinare di gara, nel Capitolato Speciale d Appalto Fornitura di nodi di calcolo e accessori, nel Capitolato Speciale d Appalto Condizioni Generali e nel Progetto esecutivo relativo ai lavori di ampliamento degli impianti tecnologici; k) che nella redazione dell offerta ha tenuto conto del costo della manodopera e dei costi relativi alla sicurezza; l) di aver preso conoscenza delle condizioni contrattuali, di tutte le condizioni locali, generali e particolari, nessuna esclusa, che possono influire sull esecuzione dell appalto e di aver giudicato l offerta nel suo complesso remunerativa e di avere l attrezzatura e i mezzi necessari per l esecuzione della prestazione oggetto dell appalto; m) che il CCNL applicato al proprio personale è il seguente: ; n) di essere disposta, in caso di aggiudicazione, a dare inizio all appalto anche in pendenza della stipulazione del contratto; o) di assumere a proprio carico tutti gli oneri assicurativi e previdenziali di legge, di osservare le norme vigenti in materia di sicurezza sul lavoro e di retribuzione dei lavoratori dipendenti; p) di aver provveduto al versamento del contributo di Euro 70,00 all Autorità e al tal fine allega la documentazione atta a comprovare tale versamento, come indicato nella all art.10) - Versamento all Autorità Nazionale Anticorruzione del documento Disciplinare di gara ; q) al fine di poter fruire delle riduzioni dell importo della garanzia provvisoria, di cui all art.93, comma 7 del D.Lgs 50/ , dichiara quanto segue (segnare con una X la/le situazione/i che si intende/intendono dichiarare): per fruire della riduzione del 50 per cento di cui al primo periodo del comma 7, che l Impresa è in possesso della certificazione di qualità conforme alle norme europee EN ISO 9000 in corso di validità rilasciata in data da con scadenza e avente numero, di cui allega fotocopia attestando che trattasi di copia conforme all originale, documento in originale; per fruire della riduzione del 50 per cento di cui al secondo periodo del comma 7, che l Impresa è una microimpresa/piccola impresa/media impresa 12 come definita dal DM del Ministero attività produttive 13 ; 11 D.Lgs n.50 Codice dei contratti pubblici 12 Eliminare la voce che NON interessa Timbro e firma del legale rappresentante... 4/7

5 per fruire della riduzione del 30 per cento, di cui al terzo periodo del comma 7 14, che l Impresa è in possesso della registrazione al sistema comunitario di ecogestione e audit (EMAS) in corso di validità rilasciata in data da con scadenza e avente numero, di cui allega fotocopia e dichiara che trattasi di copia conforme all originale, documento in originale; per poter fruire della riduzione del 20 per cento di cui al terzo periodo del comma 7 14, della garanzia provvisoria, l Impresa è in possesso della certificazione ambientale ai sensi della norma UNI EN ISO in corso di validità rilasciata in data da con scadenza e avente numero, di cui allega fotocopia e dichiara che trattasi di copia conforme all originale, documento in originale; per poter fruire della riduzione del 20 per cento di cui al quarto periodo del comma 7 15, l Impresa è in possesso, in relazione ai beni che costituiscano almeno il 50 per cento del valore dei beni oggetto del contratto stesso, del marchio di qualità ecologica dell'unione europea (Ecolabel UE) rilasciato in data con scadenza, di cui allega fotocopia e dichiara che trattasi di copia conforme all originale, documento in originale; per poter fruire della riduzione del 15 per cento di cui al quinto periodo del comma 7 16, alla data di presentazione dell offerta, l Impresa è in possesso: dell inventario di gas ad effetto serra ai sensi della norma UNI EN ISO , di cui allega fotocopia e dichiara che trattasi di copia conforme all originale, allega una dichiarazione dell ente competente circa il possesso dell inventario; di un'impronta climatica (carbon footprint) di prodotto, ai sensi della norma UNIISO/TS di cui allega fotocopia e dichiara che trattasi di copia conforme all originale, allega una dichiarazione dell ente competente circa il possesso dell impronta climatica; per poter fruire della riduzione del 30 per cento di cui al sesto periodo del comma 7 17, l Impresa, alla data di presentazione dell offerta, è in possesso: del rating di legalità e rating d impresa, di cui allega fotocopia e dichiara che trattasi di copia conforme all originale, documento in originale; 13 Riduzione NON cumulabile con la riduzione di cui al primo periodo del comma 7 dell art.93 del D.Lgs 50/2016 (certificazione EN ISO 9000) 14 Riduzione cumulabile con la riduzione di cui al primo periodo del comma 7 dell art.93 del D.Lgs 50/ Riduzione cumulabile con la riduzione di cui al primo e secondo periodo del comma 7 del D.Lgs 50/ Riduzione cumulabile con la riduzione di cui al primo, secondo, terzo e quarto periodo del comma 7 del D.Lgs 50/ Riduzione NON cumulabile con le riduzioni di cui ai periodi primo, secondo, terzo, quarto e quinto del comma 7 del D.Lgs 50/2016. Timbro e firma del legale rappresentante... 5/7

6 del modello organizzativo di cui al D.Lgs. n.231/2001 adottato con delibera di data dal Consiglio di, di cui allega fotocopia e dichiara che trattasi di copia conforme all originale, documento in originale; della certificazione social accountability 8000 rilasciata in data da con scadenza e avente numero di cui allega fotocopia e dichiara che trattasi di copia conforme all originale, documento in originale; di certificazione del sistema di gestione a tutela della sicurezza e della salute dei lavoratori rilasciata in data da con scadenza e avente n. di cui allega fotocopia e dichiara che trattasi di copia conforme all originale, documento in originale; di certificazione OHSAS rilasciata in data da con scadenza e avente numero, di cui allega fotocopia e dichiara che trattasi di copia conforme all originale, documento in originale; di certificazione UNI CEI EN ISO riguardante il sistema di gestione dell'energia rilasciata in data da con scadenza e avente numero, di cui allega fotocopia e dichiara che trattasi di copia conforme all originale, documento in originale; certificazione UNI CEI riguardante la certificazione di operatività in qualità di ESC (Energy Service Company) per l'offerta qualitativa dei servizi energetici rilasciata in data da con scadenza e avente numero, di cui allega fotocopia e dichiara che trattasi di copia conforme all originale, documento in originale; di certificazione ISO riguardante il sistema di gestione della sicurezza delle informazioni rilasciata in data da con scadenza e avente numero, di cui allega fotocopia e dichiara che trattasi di copia conforme all originale, documento in originale; r) che, ai sensi dell art. 76, comma 6 del D.Lgs 50/2016, le comunicazioni relative alla presente gara devono essere effettuate al seguente: indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) o, solo per i concorrenti aventi sede in altri Stati, al seguente indirizzo di posta elettronica ; s) di essere a conoscenza di quanto segue: - che, in caso di presentazione di falsa dichiarazione o falsa documentazione nella presente procedura di gara, la SISSA, ai sensi del comma 12 dell art.80 del D.Lgs 50/2016, ne darà comunicazione all Autorità Nazionale Anticorruzione, la quale potrà disporre l iscrizione Timbro e firma del legale rappresentante... 6/7

7 dell impresa nel casellario informatico, ai fini dell esclusione della stessa dalle procedure di gara e dagli affidamenti di subappalto per un periodo che può arrivare fino a due anni; - di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs 196/ , che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Lì Letto, confermato e sottoscritto 19 Timbro e firma del legale rappresentante dell Impresa Si allega alla presente: - documento PASSOE ottenuto dal sistema AVCpass; - attestazione di avvenuto sopralluogo rilasciata dalla SISSA - Allegato G degli elaborati di gara; - documento comprovante il versamento del contributo di Euro 70,00 indicato all art.10) del documento Disciplinare di gara. Se del caso, si allega inoltre (segnare con una X i documenti allegati alla presente Richiesta di ammissione): copia documentazione attestante il possesso dei requisiti che danno diritto alla riduzione della cauzione provvisoria e dichiarati alla lettera q) della presente dichiarazione; originale o copia autentica del contratto avvalimento. 18 D.Lgs , n.196 Codice in materia di protezione dei dati personali. 19 Allegare fotocopia di un documento d identità in corso di validità del soggetto dichiarante, ai sensi dell art.38 del D.P.R. 445/2000. Timbro e firma del legale rappresentante... 7/7